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Protocolo de Infecci�n de V�as Urinarias

 

Urinary Tract Infection Protocol

 

Protocolo de Infec��o do Trato Urin�rio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mherrera@ucacue.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de junio de 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 26 de agosto de 2022

 

1. Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
2. Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
3. Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.
4. Universidad Cat�lica de Cuenca, Ecuador.

Resumen

El objetivo general de esta indagaci�n es proponer un marco uniforme de evaluaci�n sobre el diagn�stico, ex�menes complementarios� y tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU) en la edad pedi�trica. Metodolog�a: este estudio se enmarc� dentro de un enfoque cualitativo, de tipo de investigaci�n documental y de car�cter descriptivo. El m�todo empleado fue el inductivo. La b�squeda de informaci�n se realiz� v�a online para acceder a la revisi�n de gu�as de pr�cticas; b�squeda de bases de datos electr�nicos;� adopci�n selectiva de gu�as de pr�ctica cl�nicas internacionales; revisi�n de cl�nicas basadas en la Evidencia, entre otras, y de revistas indexadas como Scielo, Elsevier, otras. Resultado: La infecci�n del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas m�s frecuentes en la edad pedi�trica, considerada una patolog�a potencialmente grave, sobre todo en menores de 1 a�o; con un pico en la lactancia y el otro entre los 2 y 4 a�os (en el momento del entrenamiento en control de esf�nteres de muchos ni�os). Es m�s frecuente en ni�as que en varones. El conocimiento sobre los factores de riesgo, junto con ciertas consideraciones de valoraci�n cl�nica y epidemiologia, son esenciales para encaminar las estrategias preventivas de las infecciones urinarias. Conclusi�n: Con el diagn�stico,� tratamiento precoz y seguimiento de las ITU� se evitar�a la aparici�n de complicaciones: cicatrices renales, insuficiencia renal� e hipertensi�n arterial, derivaci�n� a la especialidad.

Palabras Clave: Protocolos; infecci�n de v�as urinarias; infancia; prevenci�n; complicaciones.

 

Abstract

The general objective of this investigation is to propose a uniform evaluation framework on the diagnosis, complementary examinations and treatment of urinary tract infections (UTI) in the pediatric age. Methodology: this study was framed within a qualitative approach, documentary research type and descriptive. The method used was the inductive one. The search for information was carried out online to access the review of practice guides; search of electronic databases; selective adoption of international clinical practice guidelines; review of evidence-based clinics, among others, and indexed journals such as Scielo, Elsevier, others. Result: Urinary tract infection (UTI) is one of the most frequent bacterial infections in children, considered a potentially serious pathology, especially in children under 1 year of age; with a peak in infancy and the other between 2 and 4 years (at the time of toilet training for many children). It is more common in girls than in boys. Knowledge about risk factors, together with certain considerations of clinical assessment and epidemiology, are essential to guide preventive strategies for urinary tract infections. Conclusion: With the diagnosis, early treatment and follow-up of UTI, the appearance of complications would be avoided: renal scars, renal failure and arterial hypertension, referral to the specialty.

Keywords: Protocols; urinary tract infection; childhood; prevention; complications.

 

Resumo

O objetivo geral desta investiga��o � propor um quadro de avalia��o uniforme no diagn�stico, exames complementares e tratamento das infec��es do trato urin�rio (ITU) na idade pedi�trica. Metodologia: este estudo foi enquadrado numa abordagem qualitativa, do tipo pesquisa documental e descritiva. O m�todo utilizado foi o indutivo. A busca de informa��es foi realizada online para acesso � revis�o de guias de pr�tica; pesquisa de bases de dados eletr�nicas; ado��o seletiva de diretrizes internacionais de pr�tica cl�nica; revis�o de cl�nicas baseadas em evid�ncias, entre outras, e revistas indexadas como Scielo, Elsevier, outras. Resultado: A infec��o do trato urin�rio (ITU) � uma das infec��es bacterianas mais frequentes em crian�as, considerada uma patologia potencialmente grave, principalmente em crian�as menores de 1 ano; com um pico na inf�ncia e outro entre 2 e 4 anos (no momento do treinamento esfincteriano para muitas crian�as). � mais comum em meninas do que em meninos. O conhecimento sobre os fatores de risco, juntamente com algumas considera��es de avalia��o cl�nica e epidemiologia, s�o essenciais para orientar estrat�gias preventivas de infec��es do trato urin�rio. Conclus�o: Com o diagn�stico, tratamento precoce e acompanhamento da ITU, evitar-se-ia o aparecimento de complica��es: cicatrizes renais, insufici�ncia renal e hipertens�o arterial, encaminhamento � especialidade.

Palavras-chave: Protocolos; infec��o das vias urin�rias; inf�ncia; preven��o; complica��es.

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Introducci�n

La infecci�n del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas m�s frecuentes en la edad pedi�trica, considerada una patolog�a potencialmente grave, sobre todo en menores de 1 a�o; su incidencia es dif�cil de precisar, ya que en muchas ocasiones presenta sintomatolog�a inespec�fica, lo que hace que pueda pasar desapercibida [1][2] Es m�s frecuente en mujeres, el pico etario de ITU es bimodal, con un pico en la lactancia y el otro entre los 2 y 4 a�os (en el momento del entrenamiento en control de esf�nteres de muchos ni�os) [3].

La Sociedad Europea de Urolog�a Pedi�trica define la ITU como un grupo heterog�neo de condiciones con etiolog�as diferentes que tienen por denominador com�n la presencia de microorganismos en el tracto urinario, cuando este es habitualmente est�ril, pat�genos que provocan una respuesta inflamatoria ocasionando signos y s�ntomas urinarios y sist�micos [1]. En los primeros tres meses de vida, la ITU es m�s frecuente en varones, con aumento progresivo de la incidencia en ni�as, siendo m�s frecuente en estas a partir del a�o de vida. La recurrencia de ITU tras un primer episodio es frecuente, sobre todo en los 3-6 meses posteriores [2].

Existe una alta asociaci�n de ITU con anormalidades urol�gicas: as� tenemos que en el primer� a�o de vida hasta en un 50% de las ITU se asocian a alteraciones nefro-urol�gicas, mientras que en� menores de dos a�os esta asociaci�n est� entre el 30% a 40%;� con reflujo de varios grados entre el 8 al 52%;� y en ni�as escolares con ITU recurrente esta asociaci�n,� est� entre el 20% al 25% [4].

La sintomatolog�a de una infecci�n de v�as urinarias es muy variada y depende de la edad de presentaci�n.� En lactantes y ni�os peque�os, los s�ntomas suelen ser inespec�ficos, mientras que en ni�os mayores, la presencia de sintomatolog�a espec�fica del aparato urinario es m�s frecuente [1].���� �����������

El conocimiento sobre los factores de riesgo, junto con ciertas consideraciones de valoraci�n cl�nica y epidemiologia, son esenciales para encaminar las estrategias preventivas de las infecciones urinarias [5]. La forma de recolectar la muestra, la interpretaci�n de la misma, los estudios de im�genes, as� como el seguimiento y profilaxis, a�n siguen siendo tema de discusi�n hasta la actualidad.

Hechas las consideraciones anteriores, se tiene que el objetivo general de esta indagaci�n es Proponer un marco uniforme de evaluaci�n sobre el diagn�stico, ex�menes complementarios� y tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU) en la edad pedi�trica.

 

Desarrollo

Etiolog�a

La infecci�n del tracto urinario es una patolog�a frecuente los infantes, ocurre cuando las bacterias (g�rmenes) entran en la vejiga urinaria o en los ri�ones. La v�a habitual de llegada de microorganismos al aparato urinario es la ascendente, a partir de g�rmenes del intestino que colonizan la uretra o la zona perineal, salvo en el periodo neonatal o circunstancias concretas en las que puede producirse por v�a hemat�gena [6] La mayor�a de las infecciones del tracto urinario (ITU) afectan a la parte inferior del tracto urinario, compuesta por la uretra y la vejiga. Este tipo de infecci�n se llama cistitis [7]. Cuando la infecci�n se extiende hacia partes m�s altas del tracto urinario, ascendiendo por los ur�teres hasta los ri�ones, se llama pielonefritis y suele ser m�s grave [7].

Los principales microorganismos causantes de infecci�n urinaria tanto alta como baja son de origen bacteriano [8]; la colonizaci�n, invasi�n y multiplicaci�n, en la v�a urinaria de microorganismos pat�genos especialmente bacterias que habitualmente provienen de la regi�n perineal (v�a ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de infecci�n por v�a sist�mica (v�a hemat�gena) o directa (cirug�a e instrumentaci�n urol�gica, trauma abdominal). Una vez en la v�a urinaria, el germen debe ser capaz de reproducirse y provocar una respuesta inflamatoria local a nivel del uroepitelio o, a�n sist�mica en aquellos casos que comprometen al par�nquima renal [9] (Moriy�n, Petit de Molero, Coronel, Ariza, Arias, & Orta, 2011).

La Escherichia coli (E. coli) es la causa del 85-90% de las ITU, en el mundo [10] [4]. El 10-15% restante se distribuye entre Klebsiela sp (1-8%), Proteus (0,5-6%), Enterobacter sp (0,5-6 %), Enterococcus y Pseudomona sp. (Esta �ltima generalmente asociada a malformaciones de las v�as urinarias, vejiga neurog�nica e instrumentaci�n)� [11]. En Reci�n Nacidos (RN) es posible encontrar Estreptococo grupo B, en mujeres adolescentes, Staphilococcus saprophyticus (2-5%) y en ni�as y adolescentes sexualmente activas es frecuente el hallazgo de Staphylococcus epidermidis [4] [12].

 

Clasificaci�n

La clasificaci�n de las infecciones de las v�as urinarias deprende del sitio de infecci�n, episodios, s�ntomas y complicaciones [13]. De esta forma dependiendo del sitio de infecci�n o localizaci�n anat�mica, se tiene: a) ITU alta o Pielonefritis y; b) ITU baja o Cistitis. De acuerdo con el episodio: a) primer episodio;� b) ITU recurrente y; c) reca�da.� En cuanto a los s�ntomas: a) bacteriuria asintom�tica y, b) ITU sintom�tica.

Como de indic� en el apartado anterior las infecciones del tracto urinario de acuerdo con el sitio de infecci�n o localizaci�n anatomica, se clasifican en: ITU alta o Pielonefritis, es un tipo de infecci�n que compromete el par�nquima y el sistema colector renal y se refleja por un cuadro caracterizado por signos de infecci�n aguda, as� como fiebre mayor de 38,5 grados y/o factores de inflamaci�n elevados [14] [15] [16]. Asociada con s�ntomas sist�micos, dolor abdominal, malestar general, n�useas, emesis y diarrea ocasional. Es m�s frecuente en menores de dos a�os y puede ser complicada [2].

Respecto a la ITU baja o Cistitis es una infecci�n limitada a la vejiga y a la uretra, caracterizados por s�ntomas miccionales (disuria, polaquiuria, orina turbia y molestias abdominales bajas), sin alza t�rmica sin riesgo de lesi�n del par�nquima renal, m�s frecuente en ni�as mayores de 2 a�os [14] [15].

Con respecto a la clasificaci�n por episodio, existen algunos factores patog�nicos que favorecen la aparici�n de episodios de bacteriuria o infecci�n urinaria; ninguno de ellos es m�s importante que los otros [17]. Habitualmente, en ni�os con tracto urinario normal y tras presentar una primera ITU febril, sobre todo en el caso de varones menores de un a�o y con prepucio no retra�ble, se recomienda el seguimiento de los pacientes durante el primer a�o de evoluci�n, instaurando medidas generales de prevenci�n, junto a los criterios de derivaci�n al especialista para realizar el seguimiento [6]

Por otra parte, con consideradas ITU recurrentes, cuando el paciente presenta tres episodios o m�s de cistitis, dos o m�s episodios de pielonefritis aguda o un episodio de pielonefritis adem�s de cistitis en un periodo de un a�o [14] [15]. La reca�da, se asocia al aislamiento del mismo pat�geno a pesar del manejo antibi�tico adecuado. Por su parte, la reinfecci�n es el aislamiento de un germen diferente despu�s de dos semanas del tratamiento inicial [2] [16].

De acuerdo con los s�ntomas, se tiene la bacteriuria asintom�tica, definida como� un hallazgo incidental en un ni�o por lo dem�s sano y asintom�tico con un recuento significativo de colonias bacterianas en el urocultivo [14] [2] salvo en determinadas circunstancias de riesgo, ya que no producen una disminuci�n significativa del n�mero de recurrencias de la bacteriuria ni hay evidencia de que la favorezca la aparici�n de cicatrices renales o tenga influencia en la funci�n o el crecimiento renal, ni en la evoluci�n del reflujo vesicoureteral [18].

Las formas sintom�ticas de las ITU se presentan como cistitis, pielonefritis aguda, nefron�a lobar aguda y la formaci�n de abscesos renales [19]. Estas dos �ltimas formas, si bien no son frecuentes, son graves [20].

�Seg�n los factores� las ITU pueden ser: no complicadas y no complicadas. Las ITU no complicada, generalmente afecta al tracto urinario bajo, morfolog�a y funci�n renal normal. Pacientes inmunocompetentes, mayores de 2 a�os, sin fiebre o fiebre menor 38�C, s�ntomas miccionales, normohidratado, buen estado general y generalmente reactantes de fase aguda negativos [13] Por otra parte, las ITU complicada, en menores de 2 a�os, principalmente en reci�n nacidos con s�ntomas de pielonefritis, fiebre mayor 38.5�C, t�xicos, deshidratados. Malformaciones urinarias, alteraci�n mec�nica o funcional renal y falta de respuesta al tratamiento despu�s de horas de haberlo iniciado [5] [13].

 

Pielonefritis, ITU Atipica

Seg�n [14] se le da este nombre a una pielonefritis con mala evoluci�n cl�nica y que est� asociada a alteraciones anat�micas o funcionales de la v�a urinaria como:

• Falta de respuesta al tratamiento antibi�tico en 48 horas
• Masa abdominal o vesical
• Aumento de la creatinina
• Infecci�n por germen no E. Coli.
• ITU resistente a tratamientos previos o antecedente de nefrouropat�a.
• Sepsis.

Conocer las clasificaciones es importante, ya que la presencia de pielonefritis aguda puede tener secuelas, tales como: cicatrices renales o da�o renal progresivo, mientras que la cistouretritis, por lo general, es una condici�n benigna [15]

 

S�ndrome de Eliminaci�n Disfuncional

Comprende una de las manifestaciones cl�nicas de disfunci�n vesical se presenta como incontinencia e incluso a veces como enuresis. La incontinencia en general puede clasificarse seg�n la fase de la micci�n en la que se produzca la alteraci�n [21]. Sin embargo, las que se relacionan con el SME son las que ocurren en la fase de vaciamiento, principalmente disfunci�n detrusor-esfinteriana, la vejiga floja, y la vejiga neurog�nica no neurog�nica [21] o s�ndrome de Hinman [22]. En estos pacientes la infecci�n urinaria (ITU) se asocia hasta en un 60%, y reflujo vesicoureteral (RVU) hasta en un 30% [23].

Factores de Riesgo

Dentro de los factores asociados a las infecciones del tracto urinario (ITU) se mencionan, entre otros:

• La edad, siendo m�s frecuente a menor edad.
• El sexo, con alta incidencia en los varones en el primer a�o de vida (fimosis) [15], para posteriormente ser preponderante en las mujeres (uretra corta) [24].
• Estre�imiento y s�ndrome de eliminaci�n disfuncional: se considera anormal menos de 4 micciones por d�a y de 3 deposiciones a la semana. Los h�bitos miccionales o de higiene poco adecuados (retenci�n urinaria, mala t�cnica de limpieza perineal) [2].
• Colonizaci�n fecal y perineal.
• Hipercalciuria: se recomienda su determinaci�n en infecciones urinarias recurrentes.
• Presencia de alteraciones anat�micas o funcionales del tracto urinario,� la presencia de Reflujo V�sico Ureteral� (RVU) es premonitorio de Infecciones Urinarias a repetici�n [2].
• Uropat�a obstructiva y vejiga neurog�nica [2].
• Polimorfismos en el factor de crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento B1[2].
• Fenotipo sangu�neo p1: mayor tendencia a ser portador de E. coli P fimbrias (+), favorecen su adhesi�n al endotelio urinario [2].
• Presencia de sondas o cat�teres [2]
• Estados de inmunodepresi�n [2]
• Actividad sexual o abuso sexual [2]
• Embarazo [2].
•  

Manifestaciones Cl�nicas Seg�n Edad������

Los s�ntomas y signos dependen de la edad del paciente y de la localizaci�n de la infecci�n.

Reci�n Nacido

Los signos y s�ntomas son muy inespec�ficos: alza t�rmica, rechazo alimenticio, ictericia, hipoglucemia, astenia, etc. orient�ndonos a un s�ndrome s�ptico o como s�ndrome febril sin foco [14] [4] [25].

 

Lactantes y Ni�os Menores de Dos A�os

Presentan s�ntomas y signos inespec�ficos: irritabilidad, mal olor de la orina, fiebre, v�mito, diarrea, anorexia, mal incremento pondo-estatural, etc. Ni�os y ni�as menores de dos a�os con fiebre sin foco, 5% al 8% de tiene ITU.� En lactantes y ni�os sin fiebre, no existen signos ni s�ntomas espec�ficos de ITU [14] [4].

Ni�os de Edad Escolar y Adolescentes

Si se trata de una Pielonefritis o ITU alta: fiebre, alteraci�n del estado general, dolor lumbar, disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, hematuria, etc [14] [4][25]. ITU bajo o Cistitis: disuria, poliaquiuria, hematuria, tenesmo vesical, etc. no existir� alza t�rmica.

 

Tabla 1. Manifestaciones cl�nicas seg�n la edad

Fuente: [26]

 

Hallazgos de laboratorio����

Para establecer el diagn�stico de ITU se debe tomar en consideraci�n algunos par�metros de laboratorio, entre los cuales destacan el examen general de orina, la interpretaci�n de las tiras reactiva y el urocultivo, considerado como el �est�ndar de oro� para establecer el diagn�stico [13].

Por otro lado, para conocer la afectaci�n del par�nquima renal, se disponen de otras pruebas que pueden ser de utilidad:

• En la anal�tica sangu�nea, el aumento conjunto de PCT (procalcitonina) > 0,85 ng/ml y PCR (prote�na C reactiva) > 35 mg/L apoya la presencia de da�o parenquimatoso, siendo improbable si la PCT es < 0,5 ng/ml y/o la PCR < 20 mg/L y VSG < 10 mm/h [26].
• La disminuci�n de la osmolaridad urinaria m�xima en la sospecha de ITU sugiere da�o parenquimatoso [1].

 

Examen Elemental de Orina

La recogida de la orina mediante una t�cnica lo m�s est�ril posible es fundamental ante la sospecha de ITU para evitar procedimientos posteriores innecesarios.

La elecci�n de la t�cnica de recolecci�n de la orina depender� de si el paciente es incontinente o continente, as� como de la gravedad de la cl�nica de presentaci�n. Cuanto m�s importante sea la cl�nica, menor riesgo de contaminaci�n debe tener la t�cnica. Por otro lado, el punto de corte necesario para considerar el cultivo positivo variar� en funci�n de la t�cnica empleada: cuanto m�s est�ril sea la t�cnica el punto de corte ser� m�s bajo. Por todo ello, muchos autores recomiendan confirmar el resultado positivo de una t�cnica poco est�ril con una t�cnica m�s fiable.

 

Tabla 2: T�cnicas de recogida de Orina

Fuente: Sociedad Espa�ola de Pediatr�a 2017

 

La Academia Americana de Pediatr�a (AAP) recomienda en el lactante menor de dos a�os que no controla esf�nteres la recolecci�n de la muestra de orina para el uroan�lisis y el urocultivo mediante dos m�todos: punci�n suprap�bica y cateterismo vesical transuretral [2].

En el examen general de orina se debe reconocer la esterasa leucocitaria, reducci�n de nitratos a nitritos, cuenta de c�lulas inflamatorias (m�s de 10 c�lulas) y presencia de bacterias. Debido a que el resultado del cultivo de orina puede tardar entre 48-72 horas, es posible apoyarse de otras pruebas complementarias que ayuden en la toma de decisiones. Entre ellas, la realizaci�n de una tira reactiva de orina o un sedimento urinario son de gran utilidad:

En la tira reactiva, mide varios componentes en la orina, incluyendo glucosa, prote�nas, leucocitos y nitritos.� La detecci�n de los �ltimos dos puede indicar una ITU.� Sin embargo, la tirilla reactiva es solo una prueba de tamizaje; si es positiva se debe enviar una muestra para un examen de orina completo, tinci�n Gram y cultivo bacteriano. Si la tirilla reactiva es negativa, por lo general no se llevan a cabo pruebas adicionales.� Su sensibilidad es de solo 85 a 90%, de modo que entre el 10 y el 15% de las ITU no ser�n detectadas.

La positividad de nitritos y esterasa leucocitaria en combinaci�n aumenta la probabilidad de ITU, y la negatividad de ambos par�metros aumenta el valor predictivo negativo hasta un 96-100%, aunque no permiten una seguridad diagn�stica completa.

Cuando combinamos tira reactiva con estudio microsc�pico alcanzamos una sensibilidad del 99 al 100% (leucocituria o nitrituria o bacteriuria) con una especificidad del 70 al 80% [27].

Urocultivo: Solo de muestras de orina adecuadamente tomadas y su positividad depender� de la forma de dicha recolecci�n. Siendo el examen que confirmar� el diagn�stico de ITU.

El examen de orina y cultivo a las 48 de iniciado el tratamiento hospitalizado, se deber�a hacer solo si hay mala respuesta al tratamiento (es decir aun febril) con sospecha de resistencia antibi�tica o germen no habitual) [28] Siendo tambi�n innecesario el mostrar su esterilizaci�n al t�rmino del tratamiento. [25]

Hemocultivo: Bacteriemia ocurre en el 4 al 9% de los pacientes con ITU y su resultado no altera el tratamiento, ya que casi siempre el micro organismo es el mismo del urocultivo, por lo que no se deber�a realizar de rutina en ni�os mayores de 2 a�os.

La ausencia de piuria en presencia de bacteriuria significativa, puede ocurrir en los siguientes casos [29]:

• ITU temprana (antes de desarrollar la respuesta inflamatoria)
• Contaminaci�n bacteriana de la muestra de orina.
• Colonizaci�n del tracto urinario (Bacteriuria asintom�tica)

 

Hallazgos Radiol�gicos�������

Los estudios de im�genes deben ser tomados para:

• Diagnosticar malformaciones del tracto urinario (Ecograf�a renal y vesical) [4] [25] [26].
• Diagnosticar Reflujo V�sico Ureteral ( Uretrocistograf�a Miccional) [4] [26]
• Localizar el nivel de la infecci�n (Cintigrama renal con DMSA tomado hasta los 14 d�as de iniciado el cuadro).[4] [26]
• Evaluar secuelas (cicatrices renales) con DMSA a los 6 a 12 meses de la infecci�n. Se considera anormal si existe una reducci�n de la funci�n relativa de un ri��n (>10%) frente al contralateral y/o una captaci�n del trazado disminuida o ausente en la corteza [14]

 

Ecograf�a Renal

1.- El ultrasonido renal y vesical es �til para el diagn�stico de malformaciones renales, no es �til para determinar RVU [13].

Indicaciones:

� APP (academia americana de pediatr�a): recomiendan despu�s del 1� IVU febril 2-24 meses, y en toda itu recurrente.�

2.- La Cistouretrograf�a es el est�ndar de oro para diagnosticar reflujo vesicoureteral. Tiene la desventaja de ser un m�todo invasivo, expone a los pacientes a radiaci�n, m�s costoso.

Indicaciones:

� Gu�as NICE: recomiendan ni�os < 6 meses con ITU at�pica o recurrente. Ni�os 6 meses-3 a�os con IVU at�pica o recurrente. Con malformaciones renales por USG renal o historia de RVU.

� APP: recomiendan 2-24 meses despu�s del 2� ITU febril o despu�s del 1� ITU febril con malformaciones renales o RVU grave.

3.- DMSA se indica para el diagn�stico de cicatrices renales.

Indicaciones:

Gu�as NICE y APP, no lo recomiendan despu�s del 1� ITU febril de rutina.

� NICE: 4-6 meses despu�s de ITU recurrente.

� APP: no lo incluye en sus recomendaciones.

Criterios de Ingreso:

1.�������� Todo paciente menor de 2 meses [4] [24] [26]

2.�������� Con sepsis cl�nica o potencial bacteremia [4] [26]

3.�������� Pacientes con v�mito o incapaz de tolerar la v�a oral [4] [26]

4.�������� Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio [23]

5.�������� Pacientes con inmunosupresi�n [4]

6.�������� Falta de adecuado control ambulatorio [4]��

Tratamiento

Tratamiento Hospitalario

Los objetivos fundamentales del diagn�stico y tratamiento de esta patolog�a van encaminados a obtener una mejor�a cl�nica, evitar la diseminaci�n de la infecci�n, evitar las recidivas y documentar la integridad de las v�as urinarias [4] [26]

Reci�n Nacido:

�Menor de 7 d�as:

Ampicilina + Gentamicina

Cefalosporinas de tercera generaci�n (Cefotaxima o Ceftriaxona)

� Mayores de 7 d�as:

Ampicilina + Gentamicina

� Lactante Mayor 1 Mes y Ni�os:

Primera elecci�n:

Cefalosporinas de tercera generaci�n y aminogluc�sidos

Segunda elecci�n:

Ampicilina y gentamicina

Gentamicina

Cefalosporinas tercera o cuarta generaci�n

Dosis:

Ampicilina 100 mg/kg/d�a IV cada 6 horas

Gentamicina 7.5 mg/kg/d�a IV cada 8 horas

Cefotaxima 150 mg/kg/d�a IV cada 6 u 8 horas

Ceftriaxona 50 to 75 mg/kg/d�a IV por d�a

Cefepime 100 mg/kg/d�a cada 12 horas

Continuar hasta que se evidencie mejor�a cl�nica y tolere l�quidos orales y medicaci�n. Cambio de esquema seg�n urocultivo. Pasar a v�a oral cuando se compruebe una buena respuesta cl�nica, afebril 24 horas o seg�n antibiograma. La duraci�n total del tratamiento es de 10-14 d�as

La Academia Americana de Pediatr�a (AAP) autoriz�, en caso de ITU� por pseudomona o� bacterias gram negativas multi-resistente� en ni�os de 1 a 7 a�os� a� la ciprofloxacino de 20 a 30mg/k/d�a, vo. O ev cada 24h [14].

 

Principios activos:

Ampicilina:

Presentaciones: Ampicilina frasco � polvo para inyecci�n 0.5 y 1 g.

Posolog�a: Ni�os de menos de 6 a�os 100 a 200 mg/kg/d�a, cada 6 horas

Neonatos < 7 d�as 50 mg/kg/d�a, IV, cada 12 horas > 7 d�as 50 mg/kg/d�a IV, cada 6 - 8 horas > 1 mes: 50 mg/kg / d�a IV, cada 6 horas

Precauci�n: El uso de este medicamento est� contraindicado en personas con antecedentes de hipersensibilidad a cualquier penicilina. Tambi�n est� contra�indicada Ampicilina en infecciones ocasionadas por organismos productores de penicilinasa. En pacientes sensibles a cefalosporinas. En pacientes con mononucleosis infecciosa y otras enfermedades virales; as� como en pacientes con leucemia.

Efectos indeseables: Como con otras penicilinas, se puede esperar que las reacciones adversas se limiten esencialmente a fen�menos de sensibilidad.

Gastrointestinales: Glositis, estomatitis, n�usea, v�mito, enterocolitis, colitis seudomembranosa y diarrea.

Local: Tromboflebitis.

H�gado: Se ha observado un ligero aumento de los valores de la transaminasa glutamico�oxalac�tica s�rica (SGOT), pero se desconoce el significado de este descubrimiento.

Sistemas hem�tico y linf�tico: Se ha reportado anemia, trombocitopenia, p�rpura trombocitop�nica, eosinofilia, leucopenia y agranulocitosis durante la terapia con penicilinas.

Estas reacciones son, por lo general, reversibles al suspender el tratamiento, y se atribuyen a fen�menos de hipersensibilidad. Otras reacciones secundarias reportadas con el uso de Ampicilina son estridor lar�ngeo y fiebre alta. En algunas ocasiones los pacientes se pueden quejar de dolor en la boca y lengua, como ocurre con cualquier preparaci�n oral de penicilina.

El uso prolongado de antibi�ticos puede favorecer la proliferaci�n de organismos no susceptibles, incluyendo los hongos. En caso de que ocurra una sobreinfecci�n, se deben tomar las medidas apropiadas. El tratamiento con Ampicilina no excluye la necesidad de procedimientos quir�rgicos, en particular en infecciones por estafilococos.

Principio Activo:

Cefotaxima: Presentaci�n: Frasco ampolla 1 g de cefotaxima s�dica

Posolog�a: En reci�n nacidos 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante las 24 horas.

Para la inyecci�n IV se diluye el contenido del frasco ampolla en 4 ml de agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por infusi�n continua durante 30 �60 minutos. No se recomienda la v�a IM en menores de 30 semanas.

Precauci�n: Aunque la cefotaxima se excreta en la leche maternal en peque�as cantidades, no se han observado efectos indeseables en los lactantes de madres que reciben el antibi�tico. Cada gramo de cefotaxima contiene alrededor de 2.09 mmol de sodio.

La vida media es aumentada en reci�n nacidos y en pacientes con severo da�o renal, y es necesaria una reducci�n en la dosis, reduciendo a la mitad la posolog�a sin alterar la frecuencia de administraci�n.

Efectos indeseables: Las cefalosporinas de tercera generaci�n tienen el potencial para presentar reacciones de hipersensibilidad a veces graves y tambi�n producir la colonizaci�n e infecci�n con g�rmenes resistentes.

Principios activo:�

Gentamicina: Presentaci�n: Soluci�n inyectable� 20 y 80 mg.

Posolog�a: En adultos 80 mg, 3 veces al d�a; en ni�os 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas���������������������������� ���������������������

Duraci�n: 7 a 14 d�as.

Precauciones: Antibioticoterapia inicial durante 72 horas; inicio previa toma de muestra para urocultivo.

Si el paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias agregar un segundo antibi�tico.

Si pasadas las 72 horas persiste la fiebre, se debe sospechar la presencia de pat�geno resistente o anormalidades del tracto urinario o urolitiasis; para los dos �ltimos casos solicitar ecograf�a de ri��n y vejiga.

Efectos indeseables: Puede producir afectaci�n renal o auditiva.

Principio Activo:

Amikacina: Presentaci�n: Soluci�n para inyecci�n 100 - 1000 mg/2 ml

Posolog�a y Forma de Administraci�n: Ni�os 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis m�xima: 1.5 g/d�a. Duraci�n de tratamiento: 7 a 10 d�as.

Precauciones: Si el tratamiento es prolongado puede existir incidencia baja� de nefrotoxicidad u ototoxicidad, el riesgo es mayor en pacientes con insuficiencia renal, en aquellos que reciben altas dosis por lo que es necesario monitorizaci�n y ajuste de dosis. En Prematuros y neonatos debido a la inmadurez renal que puede prolongar la semivida plasm�tica de estos f�rmacos.

Efectos Indeseables: ototoxicidad, nefrotoxicidad, fiebre medicamentosa, nausea, v�mitos.

Principios activos:

Ceftriaxona: Presentaci�n: Ceftriaxona polvo para inyecci�n 1 g.

Posolog�a: Lactantes y ni�os: 50 a 75 mg/kg/d�a divididos cada 12 a 24 h

Adultos 1 a 2 g IV o IM cada d�a. Duraci�n 7 a 14 d�as

Precauciones: usar con cautela en individuos con enfermedades de ves�cula biliar, v�as biliares, h�gado o p�ncreas, o en personas con antecedente de colitis o hipersensibilidad a penicilina.

Efectos indeseables:

Sistema nervioso central: fiebre, escalofr�os, cefalea, mareo

Dermatol�gicas: exantema, prurito

Gastrointestinales: diarrea, n�usea, v�mito, lodo biliar; colelitiasis, colitis seudomembranosa

Genitourinarias: vaginitis, cilindruria

Hematol�gicas: eosinofilia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, trombocitosis, hemorragia, neutropenia

Hep�ticas: elevaci�n transitoria de enzimas hep�ticas, ictericia, hiperbilirrubinemia

Locales: dolor en el sitio de la inyecci�n

Renales: aumento de nitr�geno ureico en sangre y creatinina s�rica

Principio activo:

Ciprofloxacina: Presentaci�n: Tabletas de 100 y 250 mg.

Posolog�a: IVU complicada o pielonefritis

IV: 18 a 30 mg/kg/d�a divididos cada 8 h, por 10 a 21 d�as; dosis m�xima: 1 200 mg/d�a

Oral: 20 a 40 mg/kg/d�a divididos cada 12 h, por 10 a 21 d�as; dosis m�xima: 1 500 mg/d�a�

Duraci�n: Ciprofloxacina se puede administrar hasta 7 - 10 d�as en las recidivas; en IVU altas puede prolongarse por 14 d�as.�����

Precauciones: La ciprofloxacina no se recomienda en ni�os ni en adolescentes en edad de crecimiento, por el potencial peligro de artropat�as, sin embargo en casos de excepci�n puede emplearse durante el menor tiempo posible. Contraindicado en pacientes con antecedentes de lesiones de tend�n secundarias al uso de quinolonas.

Descontinuar al menor signo de dolor o inflamaci�n en las extremidades, tambi�n en pacientes con antecedentes de epilepsia o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe administrar abundantes l�quidos por el peligro de cristaluria y evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al importante porcentaje de resistencia de los g�rmenes infectantes de v�as urinarias a los antimicrobianos usuales, antes de iniciar el tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma.

 

Tratamiento Ambulatorio�

ITU baja (cistitis): [4]

● Cefalosporinas primera generaci�n: sin anomal�as genitourinarias

Cefuroxima 30 mg/kg/d�a cada 12 horas

Cefadroxilo 50mg/Kg/d�a cada 8-12 horas

�Cefalosporinas segunda o tercera generaci�n: probabilidad afectaci�n renal, inmunodeficiencia.

Cefixime 16 mg/kg en primer d�a, seguido 8 mg/kg una vez al d�a

Cefdinir 14 mg/kg una vez al d�a

Ceftibuten 9 mg/kg una vez al d�a

En las ITUs afebriles, no son necesarios tratamientos tan prolongados siendo suficiente de 3 a 5 d�as, excepto en menores de dos a�os o en infecciones recurrentes en donde el periodo recomendable es de 7 a 10 d�as.

Principio Activo:

Cefadroxilo: Presentaci�n: C�psulas de 500 mg y 1g, suspensi�n oral de 250 mg/5 ml para preparar 50 ml

Posolog�a: Ni�os: La dosis diaria recomendada en ni�os es de 25 a 50 mg/kg/d�a en dosis divididas cada 12 horas.

Efectos Indeseables: Colitis pseudomembranosa, diarrea, fiebre, prurito, rash, urticaria, angioedema, candidiasis genital, vaginitis, artralgia, neutropenia transitoria, elevaci�n de transaminasas. Hipersensibilidad a cefalosporinas.

Profilaxis �����

La indicaci�n de profilaxis antibi�tica en los pacientes con Infecci�n Urinaria, ha causada controversia en estos a�os, pero la evidencia nos demuestra que: NO parece justificada la profilaxis prolongada en ITU t�picas, en los casos de RVU de bajo grado e incluso en lesi�n renal aguda sin RVU [4] [26] Debiendo considerarse su uso al mayor riesgo de resistencia bacteriana [30].

�Existe controversia para el uso de antibi�ticos como profilaxis ante IVU.4 Las indicaciones para el uso prolongado de antibi�ticos como profilaxis se debe considerar en pacientes con IVU con alto riesgo de da�o renal: RVU severo, pielonefritis recurrente, obstrucci�n del tracto urinario (megauretero, valvas uretrales) [2].

La mejor profilaxis seg�n la mayor�a de los art�culos actuales es el adiestramiento a los padres para que tengan una alta sospecha de ITU en pacientes febriles sin foco, en los que deben tomarse un examen de orina con la t�cnica adecuada para cada edad y siempre con urocultivo.

Indicaciones:

���������� En ni�os menores de 2 a�os con ITU febril hasta completar los estudios [4] [24]

���������� En ni�os de cualquier edad con RVU grado IV �V [4] [24]

���������� En ni�os menores de 2 a�os con ITU At�pica [4]

���������� En ni�os con ITU Recurrente hasta completar el estudio [24]

Se realizar� con control cl�nico y examen orina con cultivo cada 3 a 6 meses y por 1 a 2 a�os principalmente en ni�os menores de dos a�os y con ITU febril (en los que m�s podr�amos encontrar da�o renal) [4]

Los m�s indicados para la profilaxisu son los antibi�ticos que alcancen buena concentraci�n en� orina vesical y que no modifiquen la flora urogenital en la prolongaci�n de su uso, siendo los m�s indicados los nitrofuranos y el trimetropinsulfa, dejando las cefalosporina de primera generaci�n para los menores de 2 meses en los que no podemos utilizar los primeros y no por tiempos muy prolongados [24]

Por resistencia demostrada a TMP en estudios publicados considerarse el uso de Cefalexina.

Cefalexina 30m/kg/d�a

 

 

 

Malformaciones Nefrourologicas en Ni�os [31]:

Diversos trabajos se�alan que en el reci�n nacido vivo (RN) se presentan malformaciones nefrourologicas hasta en 5%; localizadas en ri��n y v�as urinarias. Las anormalidades del tracto genito-urinario son una de las m�s frecuentes del organismo.

Malformaciones renales:

1. Malformaciones� de numero: la agenesia renal bilateral, incompatible con la vida, 1 cada 4000 � 10000 nacimientos. La agenesia unilateral� 1 cada 2000 nacimientos, m�s frecuente en lado izquierdo; se asocia en el var�n a criptorquidia y en la mujer a �tero bicorne y septo vaginal, o s�ndrome de VATER. Se confirma con ecograf�a y gamagraf�a renal. Ri�ones supernumerarios� raros, deformes y patol�gicos, requieren extirpaci�n.

2. Malformaciones de posici�n: la malrotaci�n renal afecta al eje vertical y se puede asociar a ectopia o fusi�n.� Ri��n ect�pico es el que se encuentra fuera de la fosa renal desde la ubicaci�n intrator�cica hasta la pelvis; puede haber otras malformaciones asociadas como hidronefrosis o reflujo vesico-ureteral.

3. Anomal�as de forma: ri��n en herradura 1 cada 400 � 500 RN. Poco frecuente en el sexo femenino. Pueden ser asintom�ticos o diagnosticarse por ITU recurrente, dolor o masa abdominal, se asocia a� reflujo vesico-ureteral. La fusi�n renal se asocia a ectopia renal cruzada, dos ri�ones fusionados en el mismo lado, se asocia a ITU, hipertensi�n y� reflujo vesico-ureteral.

4. Anomal�as de tama�o: ri��n aplasico: n�dulo fibroso, no funcionante. Ri��n hipopl�sico disminuido de volumen, puede asociarse a hipertensi�n y displasia renal.

5. Anomal�as de estructura: ri��n fetal, �rgano funcionalmente normal, lobulado, asintom�tico, presente en 5% de la poblaci�n. Anomal�as qu�sticas del ri��n: en la displasia renal multiqu�stica todo el par�nquima esta sustituido por quistes, ri��n no funcionante (ecograf�a y renograma), tiende a reabsorberse, algunos pueden tener degeneraci�n tumoral 39-40. Enfermedad poliqu�stica renal presencia de quistes en la zona cortical, se asocia a poliquistosis hep�tica, evoluciona a la insuficiencia renal. Los quistes medulares (ri��n de esponja) se asocian a ITU, litiasis y hematuria. Los quistes corticales pueden ser solitarios (m�s frecuente) o m�ltiples, son asintom�ticos. Cistoadenoma es parecido al tumor de Wilms, requiere ser confirmado. La enfermedad microqu�stica es una forma de s�ndrome nefr�tico cong�nito.

 

 

Malformaciones de las V�as Urinarias:

1. Duplicaci�n p�lvica y ureteral: m�s frecuente en ni�as; puede ser una duplicaci�n parcial: la pelvis y el ur�ter superior est�n divididos; o ser completa; as�, el ur�ter superior se asocia a anomal�as de implantaci�n, obstrucci�n, ureterocele o reflujo.

2. Ectopia ureteral: cuando aboca el ur�ter a un sitio distinto a la vejiga: vagina o pr�stata

3. Megaureter obstructivo primario: alteraci�n neuromuscular que produce falta de peristaltismo, produci�ndose un �reservorio de orina� en el ur�ter.

4. Obstrucci�n pielo-ureteral - OPU: frecuente en la infancia, provoca dilataci�n de pelvis y c�lices (hidronefrosis), con obstrucci�n� a nivel de uni�n del ur�ter y pelvis renal.

5. Anomal�as de la uni�n uretero-vesical: ureterocele (dilataci�n qu�stica del extremo inferior del ur�ter dentro de la vejiga) y reflujo vesico-ureteral (flujo retrogrado de la orina de la vejiga al ur�ter� hacia el ri��n, durante la micci�n) [28]

Malformaciones de Vejiga y Uretra:

1. Extrofia vesical: 1 en 10000 � 50000 RN vivos, se asocia a otras malformaciones renales, pelvis, recto y ano. Hay un d�ficit en la pared anterior del abdomen exponi�ndose la vejiga abierta. Requiere m�ltiples cirug�as para la reparaci�n completa.

2. Duplicaci�n vesical o septum en el interior: se presentan con dificultad para la micci�n, ITU o pueden ser asintom�ticas.

3. Valvas de uretra posterior: producen obstrucci�n de la uretra con gran dilaci�n en la vejiga, ur�teres, pelvis y c�lices renal. Gran afectaci�n de los dos ri�ones, est� recomendada una intervenci�n intrauterina para descomprimirlos, habr� deterioro progresivo de la funci�n renal.���������

Reflujo Vesico-Ureteral - RVU������

RVU es el flujo retrogrado de orina desde la vejiga a los ur�teres hacia el ri��n, puede ser primario (cong�nito) o secundario a malformaciones. RVU primario es la anomal�a m�s com�n con una malformaci�n del ur�ter a la entrada a la vejiga. Se asocia a displasia renal.

Est� presente en 1% en ni�os asintom�ticos y 35 - 45% en ni�os con ITU febril. 10% de las dilataciones renales corresponden a reflujo. La mayor incidencia se produce entre el mes y los 3 a�os de edad. Hay una tendencia familiar al RVU. 30% de hermanos presentan reflujo y 66% en hijos de padres con antecedente de reflujo. La prevalencia de RVU disminuye con la edad. La intensidad del reflujo va de acuerdo al nivel de la orina refluyente dentro del ur�ter.

La importancia del RVU est� en que la vejiga se vuelve a llenar de orina desde los ur�teres, este vaciado incompleto predispone a ITU, adem�s la presi�n de la orina en la papilas renales contribuye al da�o renal (nefropat�a por reflujo).

El RVU + ITU pueden llevar a da�o renal progresivo (nefropat�a por reflujo).

El RVU no tiene ninguna caracter�stica que permita identificarlo de manera cl�nica, se confirma su presencia en el estudio de ITU. En general los lactantes con ITU febril frecuentemente tienen asociado RVU. Los ni�os con Displasia Renal se asocian a RVU con o sin ITU. Las ni�as mayores con ITU bajas a repetici�n presentan trastornos de disfunci�n vesical asociado a RVU.

El diagn�stico oportuno de RVU tiene como meta preservar la funci�n renal, prevenir el riesgo de hipertensi�n arterial tard�a e insuficiencia renal. Un RN con �dilataci�n renal prenatal� requiere estudio para confirmar la presencia de RVU. El m�todo de imagen para diagn�stico de RVU es la cistouretrografia miccional seriada (CUMS) con una especificidad del 100%, permite confirmar el RVU, determinar el grado, valorar vejiga y uretra.

RVU grado I y II en la mayor�a de casos (m�s de 80%) va hacia la resoluci�n espontanea al crecer el ni�o. Grado III 50%, grados IV y V es menos probable que ocurra. El tratamiento conservador va orientado a medidas de higiene, educaci�n del patr�n miccional, antibi�ticos profil�cticos seg�n el caso, medidas para evitar el estre�imiento, anticolin�rgicos en caso de vejiga inestable, m�s los controles con urocultivo cada 2-3 meses.

En el tratamiento quir�rgico la circuncisi�n debe considerarse y en el caso del ur�ter se realizar� un reimplante ureteral en RVU grado IV y V en ni�os mayores de 2 a 3 a�os. En ITU persistente, en ni�os mayores de 6 a�os o en adolescentes con RVU, independiente del grado, con riesgo de infecci�n urinaria en el embarazo.

Una alternativa terap�utica puede ser la colocaci�n de un gel viscoso (tefl�n u otros) bajo el meato ureteral� para mantenerlo cerrado, por v�a endosc�pica (cistoscopia).

 

Referencia a otras Especialidades

A Nefrolog�a Pedi�trica: [4] [26]

� Presencia de alteraci�n en DMSA que evidencien cicatriz renal y riesgo de desarrollar insuficiencia renal� e Hipertensi�n Arterial

� Pacientes con alteraciones nefro-urol�gicas

� Pacientes con RVU grado grados IV y V

� Pacientes con ITU recurrente.�

A Cirug�a Pedi�trica o Urolog�a Infantil:

� Pacientes con RVU grado grados IV y V para tratamiento quir�rgico.

� Paciente con Malformaciones� cong�nitas nefro-urol�gicas.�������

 

Pron�stico����

El pron�stico en general es bueno si es un ni�o grande y un solo evento de ITU.

Se debe tener en cuenta la� edad (a menor edad mayor probabilidad de da�o renal), adem�s el g�nero, tipo de ITU (ITU alta o at�pica) malformaciones urol�gicas asociadas, presencia de RVU (8 - 52%) y su recurrencia.[4] [26]

El verdadero impacto actual de la ITU, m�s si es recurrente, es la secuela a mediano y largo plazo como son la� Hipertensi�n Arterial y la Insuficiencia Renal.

 

Conclusiones

La infecci�n del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas m�s frecuentes en la edad pedi�trica, considerada una patolog�a potencialmente grave, sobre todo en menores de 1 a�o; su incidencia es dif�cil de precisar, ya que en muchas ocasiones presenta sintomatolog�a inespec�fica, lo que hace que pueda pasar desapercibida. Es m�s frecuente en ni�as que en varones.

Para establecer el diagn�stico de ITU se debe tomar en consideraci�n algunos par�metros de laboratorio, entre los cuales destacan el examen general de orina, la interpretaci�n de las tiras reactiva y el urocultivo, considerado como el �est�ndar de oro�

El conocimiento sobre los factores de riesgo, junto con ciertas consideraciones de valoraci�n cl�nica y epidemiologia, son esenciales para encaminar las estrategias preventivas de las infecciones urinarias

La mejor profilaxis seg�n la mayor�a de los art�culos actuales es el adiestramiento a los padres para que tengan una alta sospecha de ITU en pacientes febriles sin foco, en los que deben tomarse un examen de orina con la t�cnica adecuada para cada edad y siempre con urocultivo.

Los objetivos fundamentales del diagn�stico y tratamiento de esta patolog�a van encaminados a obtener una mejor�a cl�nica, evitar la diseminaci�n de la infecci�n, evitar las recidivas y documentar la integridad de las v�as urinarias. �

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