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Impacto En La Salud Mental Del Personal De Enfermer�a En un Hospital General por Covid-19

 

Impact On The Mental Health Of The Nursing Staff At The Hospital general for Covid-19

 

Impacto na sa�de mental do pessoal de enfermagem no Hospital geral para Covid-19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: gprocel3@utmachala.edu.ec

 

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de junio de 2022 *Aceptado: 12 de julio de 2022 * Publicado: 12 de agosto de 2022

 

       I.          Estudiante de la carrera de enfermer�a de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

      II.          Estudiante de la carrera de enfermer�a de la Universidad T�cnica de Machala, Puerto Bol�var, Ecuador.

    III.          Mag�ster en Enfermer�a Cl�nico Quir�rgico, Licenciada en Enfermer�a, Docente en la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.

 

 

Resumen

Ante la m�s reciente pandemia declarada en el a�o 2020 a causa del coronavirus, descubierto en china a fines del a�o 2019, y debido a las m�ltiples medidas de seguridad que adoptaron los pa�ses en todo el mundo ha llegado a generar consecuencias en la salud mental de la poblaci�n, especialmente en el personal de salud que laboro en primera l�nea. La presente investigaci�n est� enfocada en el impacto que el SARS-COV2 ha tenido en la salud mental del personal de enfermer�a en el Hospital Te�filo D�vila debido a los cambios psicosociales que se han presentado (1). Esta investigaci�n fue realizada para evaluar los efectos psicosociales en el personal de enfermer�a que est�n en primera l�nea ante el SARS-COV2. Para su realizaci�n se aplic� una encuesta de 16 preguntas sobre �impacto de la salud mental ante la pandemia de covid -19� en el hospital Te�filo D�vila al personal de enfermer�a que labora especialmente en el �rea de cl�nica, se escogi� esta �rea como relevante ya que fueron quienes atendieron pacientes covid durante todo el periodo de pandemia (2). En los resultados obtenidos se reflej� que el personal de enfermer�a, durante la pandemia, present� alteraciones psicol�gicas como ansiedad, depresi�n, angustia y p�nico. Adem�s, se lleg� a desarrollar problemas som�ticos, debido al exceso de horas laborales que se origin� por el aumento de pacientes atendidos en el Hospital Te�filo D�vila.

Palabras Clave: Salud Mental; Pandemia; Covid-19; Brote; Sars-Cov 2.

 

Abstract

In the face of the most recent pandemic declared in 2020 due to the coronavirus, discovered in China at the end of 2019, and due to the multiple security measures adopted by countries around the world, it has come to generate consequences for the mental health of the population, especially in the health personnel who work in the front line. This research is focused on the impact that SARS-COV2 has had on the mental health of nursing staff at the Te�filo D�vila Hospital due to the psychosocial changes that have occurred (1). This research was carried out to evaluate the psychosocial effects on nursing staff who are on the front line against SARS-COV2. To carry it out, a survey of 16 questions was applied on the "impact of mental health in the face of the covid -19 pandemic" at the Te�filo D�vila hospital to the nursing staff who work especially in the clinical area, this area was chosen as relevant since who were the ones who cared for covid patients throughout the pandemic period (2). The results obtained showed that the nursing staff, during the pandemic, presented psychological alterations such as anxiety, depression, anguish and panic. In addition, somatic problems developed due to excessive working hours caused by the increase in patients treated at the Te�filo D�vila Hospital.

Keywords: Mental Health; Pandemic; Covid-19; Outbreak; Sars-Cov 2.

 

Resumo

Diante da mais recente pandemia declarada em 2020 devido ao coronav�rus, descoberto na China no final de 2019, e devido �s m�ltiplas medidas de seguran�a adotadas por pa�ses ao redor do mundo, passou a gerar consequ�ncias para a sa�de mental dos da popula��o, especialmente nos profissionais de sa�de que atuam na linha de frente. Esta pesquisa est� focada no impacto que o SARS-COV2 teve na sa�de mental da equipe de enfermagem do Hospital Te�filo D�vila devido �s mudan�as psicossociais ocorridas (1). Esta pesquisa foi realizada para avaliar os efeitos psicossociais na equipe de enfermagem que est� na linha de frente contra o SARS-COV2. Para realiz�-lo, foi aplicado um levantamento de 16 perguntas sobre o �impacto da sa�de mental diante da pandemia de covid-19� no hospital Te�filo D�vila aos profissionais de enfermagem que atuam especialmente na �rea cl�nica, essa �rea foi escolhida t�o relevante desde quem foram os que cuidaram de pacientes de covid durante todo o per�odo de pandemia (2). Os resultados obtidos mostraram que a equipe de enfermagem, durante a pandemia, apresentou altera��es psicol�gicas como ansiedade, depress�o, ang�stia e p�nico. Al�m disso, surgiram problemas som�ticos devido ao excesso de horas de trabalho causado pelo aumento de pacientes atendidos no Hospital Te�filo D�vila.

Palavras-chave: Sa�de Mental; Pandemia; Covid19; Surto; SARS-CoV-2.

 

Introducci�n

Los trastornos mentales no se enfocan en un grupo determinado, es global y su afecci�n contempla a toda la poblaci�n mundial. De acuerdo con varios estudios realizados por la OMS; el 10% de la poblaci�n adulta que constituye cerca de 450 millones de personas corre el riesgo de llegar a presentar en un momento de su vida enfermedades neuropsiqui�tricas.

Es importante reconocer que la salud mental es una parte fundamental de la salud del individuo, y debido a la pandemia por covid-19 ha desarrollado mayor relevancia. El COVID-19 se ha convertido en un factor estresante para todas las personas alrededor del mundo afectando la salud mental especialmente del personal de salud quienes son los responsables directos de brindar cuidados por lo que el personal desarrollar� en un momento de su vida temor, ansiedad trayendo consigo agobiantes de la salud. Los profesionales del �rea de salud siempre se encuentran expuestos a factores por las tareas que realizan diariamente, esto es algo que se han venido dando incluso antes de la actual pandemia por la enfermedad COVID -19, por lo general se debe a las altas cargas de trabajo, al bajo apoyo social, a las diferentes demandas emocionales y f�sicas, al desequilibrio que existe entre el esfuerzo y recompensa, al liderazgo negativo y a la violencia laboral, etc. Estas son situaciones qu� afectan la salud mental de los profesionales sanitarios (3) (4).

En el mundo hay aproximadamente 28 millones de profesionales de enfermer�a, de los cuales 8,4 millones corresponden al 30%, los cuales trabajan en la Regi�n de las Am�ricas. El 56% de estos profesionales de salud, representan la fuerza laboral total de salud, la cual se encuentra constituida por dentistas, enfermeros, farmac�uticos, m�dicos y parteras, por otro lado, un porcentaje menor al promedio mundial, estimando el 59% en otros pa�ses. M�s del 80% de los profesionales de enfermer�a se encuentran en pa�ses cuyas poblaciones juntas, representan a la mitad de la poblaci�n mundial.

A nivel mundial se estima una escasez de 5,9 millones de profesionales, y se calcula que el 89% (5,3 millones) de este d�ficit se concentra en los pa�ses de ingresos bajos y medianos-bajos (5) (6).

El COVID-19 se ha convertido en un factor estresante para todas las personas alrededor del mundo, afectando la salud mental especialmente del personal de salud, puesto que, tanto el temor como la ansiedad que se relaciona con esta patolog�a puede causar agobiantes y adem�s produce emociones fuertes que afectan la salud mental de los trabajadores de la salud, puesto que, la pandemia COVID-19 ha causado s�ntomas psic�ticos en el personal de la salud debido habido falta de conocimientos en cuanto a la evoluci�n de la enfermedad por lo cual los niveles de ansiedad han aumentado (7).

Es com�n que despu�s de afrontar toda esta exposici�n se lleguen a desestabilizar emocionalmente, sucumbiendo a sus miedos, dolor y consternaci�n de las personas que cuidan. A esto se suma la creciente preocupaci�n de los investigadores, educadores y empleadores por cuestiones relacionadas con la salud mental en su ambiente laboral, cuyos puntos de vista brindan consenso acerca del aumento acelerado de los trastornos mentales o la angustia psicol�gica que presentan los profesionales. Por lo tanto, articular las condiciones de salud mental, sociales y ocupacionales se vuelve imperativo e importante (8).

Dentro de las definiciones de salud mental est� englobadas el bienestar propio, subjetivo, de competencia, adem�s de dependencia intergeneracional, junto con la afirmaci�n de destreza de ejecutarse de manera intelectual y emocional. Otra de las definiciones con la cual se la reconoce, es el completo bienestar en la que los seres humanos aceptan sus destrezas, en la que reconocen poder sobrellevar el estr�s b�sico de la vida, laburar de manera eficiente y beneficiaria, adem�s de aportar a sus comunidades (9) (10).

Con el surgimiento de la pandemia es evidente que todos estos factores han ido aumentando de una u otra manera, e incluso se han a�adido otros estresores causados por situaciones propias de la epidemia.� Sobre la situaci�n la Organizaci�n Internacional del Trabajo (OIT), en la cual destaca que entre los principales factores psicosociales estresores que surgieron durante esta pandemia se encuentran aquellos profesionales que est�n en la primera l�nea de emergencia, es decir el personal sanitario, personal de laboratorio, los empleados de limpieza, polic�as, militares, los cuales presentan un temor por el bienestar de la familia, compa�eros y propia. Situaciones como falta de equipo de protecci�n personal, el aislamiento, el poco apoyo social y la variaci�n de los protocolos de seguridad establecidos son elementos que aportan a que se produzca un estr�s negativo, estado de �nimo bajo, fatiga, depresi�n, ansiedad e incluso llegar a presentar otros efectos graves de la salud mental (11).

A�adido a esto la incertidumbre y desconocimiento acerca del virus, su mecanismo de contagio, resistencia y la afectaci�n, son variables que aumentan los niveles de estr�s y preocupaci�n de los trabajadores, al igual que la llegada de la vacuna, a la disponibilidad de dichos recursos, equipos, la �tica en la toma de decisiones, el distanciamiento social, todo esto afecta mentalmente no s�lo al trabajador si no a la sociedad en s�.

A�adido a esto la incertidumbre y desconocimiento acerca del virus, su mecanismo de contagio, resistencia y la afectaci�n, son variables que aumentan los niveles de estr�s y preocupaci�n de los trabajadores, al igual que la llegada de la vacuna, a la disponibilidad de dichos recursos, equipos, la �tica en la toma de decisiones, el distanciamiento social, todo esto afecta mentalmente no s�lo al trabajador si no a la sociedad en s� (12) (13).

Ya que, el personal siente que no se puede enfrentar ante algo desconocido, no obstante, a esto se le suma el estr�s por carga laboral debido a la gran demanda de pacientes que se han presentado por la pandemia en donde el personal de salud ha presenciado situaciones inimaginables que van desde presenciar cuadros cl�nicos graves hasta� la falta de insumos e implemento necesarios para salvaguardar su salud y la de sus familiares (14).

Los trastornos m�s comunes que la poblaci�n en general desarrollan son ansiedad, depresi�n y trastorno de conducta, presentes en pa�ses en evoluci�n e incluso en aquellos ya desarrollados, en anteriores estudios� se estima� que m�s del 25% de los seres humanos presentan uno � m�s trastornos mentales en el transcurso de toda su vida, trastornos tales como la ansiedad y depresi�n son consecuencias de estar frente a una pandemia,� por lo cual el presente trabajo tiene como objetivo determinar los factores que influyen en el impacto emocional del personal de enfermer�a del HTD y c�mo afecta esto en su vida laboral y personal (15).

 

Salud mental y su importancia en el en el personal de salud en el contexto pandemia

En la lucha contra el COVID-19, los profesionales de la salud se enfrentan a una tremenda presi�n debido al alto riesgo de infecci�n y la falta de medidas de protecci�n adecuadas para evitar una posible contaminaci�n, aislamiento, aumento de las demandas laborales, frustraci�n y per�odos de tiempo prolongados. provocando conduce a la fatiga, la falta de contacto con los familiares y el trato con pacientes que expresan emociones negativas.

El personal responsable de los recursos humanos en el servicio de salud debe ser consciente de las posibles consecuencias mentales de esta situaci�n. En la etapa inicial de una emergencia de salud, el personal m�dico mostrar� depresi�n, ansiedad y s�ntomas similares al TEPT, que no solo afectan la atenci�n y la toma de decisiones (la principal herramienta en la lucha contra el COVID-19), sino que tambi�n afectan su felicidad (16) (17).

Trayendo consigo un desgaste emocional que se da como respuesta a un estado psicol�gico negativo provocado por el trabajo tambi�n conocido como s�ndrome de burnout.

 

 

 

 

El s�ndrome de burnout y su importancia en el contexto de la pandemia

Los trastornos de ansiedad, depresi�n o estr�s han sido caso de estudio en la pandemia COVID-19, es evidente que no se habla de la salud mental en los trabajadores de salud ante el actual problema que tenemos.

Por lo general el s�ndrome de burnout o m�s conocido como desgaste emocional se da como respuesta a un estado psicol�gico negativo provocado por el trabajo y hace poco la OMS lo defini� como: �un s�ndrome que resulta de estresores cr�nicos del trabajo que no han sido afrontados exitosamente.� Se encuentra caracterizado por tres dimensiones:� 1) sentimientos de deterioro de energ�a o agotamiento 2) distanciamiento mental del trabajo o sentimientos negativos o indiferencia relacionada�� al�� trabajo; 3) eficacia profesional reducida. El burnout se refiere espec�ficamente a un fen�meno del contexto ocupacional y no debe ser aplicado para describir experiencias en otras �reas de la vida� (18).

Cada d�a se reconoce m�s esta teor�a puesto que se relaciona los s�ntomas de agotamiento por el trabajo hacia las personas pueden ser suficientes para considerar que estamos frente a un caso de burnout. Esto coincide con el bienestar psicol�gico del, donde aporta que los sentimientos en relaci�n con los efectos por el trabajo forman dimensiones de bipolaridad: alta y baja; y agradabilidad y des agradabilidad.

Burnout no es una enfermedad, m�s bien se la considera como unas consecuencias de los efectos que tienen sobre los trastornos de la salud mental y el bienestar de la persona, aunque tambi�n existe deterioro en los sistemas musculo esquel�tico, respiratorio, cardiovascular e inmunol�gico, al igual existe un menor desempe�o en el �mbito laboral por parte del personal de salud tales como el ausentismo, errores por parte del personal que causa que los paciente tarden m�s d�as en recuperarse, entre otros errores (19).

 

Materiales y M�todos

Se realiz� un estudio no experimental, descriptivo, de corte transversal en el cual vamos a analizar datos cuantificables con el fin de analizar el impacto en la salud mental del personal de enfermer�a, en la cual se realizaron encuestas direccionadas al personal de enfermer�a que trabaj� durante la pandemia SARS-COV2 en el hospital Te�filo D�vila, es decir una muestra de 23 Profesionales en la atenci�n asistencial entre profesionales de enfermer�a.

 

Resultados

�Figura� 1: Edad de los encuestados relacionada con el sexo

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Encuesta realizada a enfermeros/as

 

AN�LISIS E INTERPRETACI�N. ��� De acuerdo con nuestros profesionales encuestados, 18 son mujeres de las cuales 13 de ellas corresponden a las edades de 26 a 35 a�os, 2 de 36 a 45 a�os y 3 de 46 a 65 a�os, y tan solo 5 profesionales de salud encuestados son hombres lo cual comprenden edades de 26 a 35 a�os.

Esto nos indica que de acuerdo con la poblaci�n encuestadas hay m�s mujeres laborando en el hospital Te�filo D�vila y la edad que m�s predomina son de 26 a 35, lo cual de acuerdo con los estudios encontrados presentan mayor riesgo de desarrollar complicaciones por covid-19, y por lo tanto presentar un alto distr�s psicol�gico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figura� 2: �Ha sentido usted rechazo de su c�rculo social por el simple hecho de trabajar en un centro de salud?

�Cu�nto tiempo tienen trabajando en el hospital Te�filo D�vila?

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: Encuesta realizada a enfermeros/as

 

AN�LISIS E INTERPRETACI�N. � De acuerdo con los resultados de los 23 encuestados 10 profesionales manifestaron haber sentido rechazo de parte de su c�rculo social por miedo a enfermarse por covid-19 por el hecho de trabajar en un hospital que atend�a las urgencias por SARS COVD 2, y 13 personas manifestaron que no sintieron ning�n tipo de rechazo social. Del total de los encuestados la mayor�a de ellos, correspondiente a 9 personas llevan laborando de 1 a 5 a�os, en la cual fueron contratados por la necesidad de personal de salud frente a la pandemia actual.

 

Figura 3: �Presenta usted alguna patolog�a? Si su respuesta es s�, indique cual.

Durante la pandemia por sars cov2 �Cu�l de las siguientes alteraciones psicol�gicas ha presentado?

Fuente: Encuesta realizada a enfermeros/as

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AN�LISIS E INTERPRETACI�N. - de los profesionales encuestados, 5 personas manifestaron que padecen enfermedades tales como, diabetes mellitus, glaucoma e hipertensi�n y 18 de ellos manifiestan no padecer ninguna patolog�a que afecte su desempe�o laboral, sin embargo, debido a la pandemia por covid-19, 20 del total de los profesionales de salud encuestados presentaron distintas alteraciones psicol�gicas, en la cual la ansiedad es la de mayor predominio.

 

Figura 3: �Sabe usted que es la salud mental?

�Considera usted que el riesgo de poder contagiar a sus familiares con sars cov2 ha afectado a su salud mental?

Fuente: Encuesta realizada a enfermeros/as

 

AN�LISIS E INTERPRETACI�N. -� El total de los profesionales encuestados, manifiesta tener conocimiento acerca de lo que es la salud mental, en la cual 19 de ellos, consideran que al verse expuesto ante el covid-19 ha afectado su salud mental ya que viven con el miedo contaste de llegar a contagiar a alg�n miembro de su familia. Y tan solo 4 de ellos no ve expuesta su salud mental, ya que no consideran un riesgo para su familia.

 

 

 

 

 

 

Figura 4: Ha sentido que a menudo podr�a estar contagiado aun si no ha presentado s�ntomas relacionados con sars cov2

��Considera usted que la pandemia por sars cov2 ha afectado la salud mental de sus familiares?

Fuente: Encesta realizada a enfermeros/as

 

AN�LISIS E INTERPRETACI�N. -� 19 personas del total de los encuestados consideraron estar contagiados incluso aun sin haber desarrollado s�ntomas relacionados al covid-19 debido a encontrarse en constate exposici�n, y esto ha repercutido en su familia ya que 20 personas manifestaron que de una u otra manera la salud mental de su familia se ha visto afectada.

 

Figura 6: �Usted o alguna persona de su �rea de trabajo considera que ha tenido problemas som�ticos a causa de sars cov2?

�Considera usted que el exceso de horas laborales debido a la actual pandemia ha perjudicado su salud mental?

Fuente: Encuesta realizada a enfermeros/as

 

AN�LISIS E INTERPRETACI�N. � 17 personas enunciaron que si han padecido problemas som�ticos debido al covid-19 ya que las cargas laborales aumentaron debido a la acreciente de paciente infectados, y con ellos aumentaron las horas laborales lo cual llego a afectar significativamente su salud mental y esto se ve reflejado en la mayor�a de los profesionales encuestados.�

 

Figura 5: �Cree usted que puede quedar secuelas psicol�gicas despu�s de haber sido diagnosticado y superado el sars cov2?

� Si contesto que si a la anterior pregunta �Qu� tipo de secuela cree usted que pueden

Fuente: Encuesta realizada a enfermeros/as

 

AN�LISIS E INTERPRETACI�N. -� 22 personas respondieron que llegaron a presentar secuelas psicol�gicas despu�s de haber padecido covid-19. En la que 11 personas creen que la mayor de las secuelas que se presentan es el miedo y la angustia de volver a re infectarse ya que consideran a esta unas de las enfermedades m�s graves y dif�ciles de superar en la actualidad.

 

 

 

 

 

 

Figura 8: �Tiene usted hijos?

Si su respuesta anterior fe si �Considera usted que la salud mental de sus hijos se ha visto afectada debido al covid19?

Fuente: Encuesta realizada a enfermeros/as

 

AN�LISIS E INTERPRETACI�N. - 13 de los 17 profesionales de salud que tienen hijos consideran que el covid-19 ha afectado la salud mental de los mismos, debido a la ausencia de sus padres por exceso de horas laborales. Otra de sus causas es debido al confinamiento y al temor constante de que sus padres lleguen a presentar esta enfermedad, todo esto ha sido manifestado por los 17 profesionales, padres de familia con los que se dialog� durante la aplicaci�n de la encuesta.

 

Discusi�n

De acuerdo al presente estudio la mayor�a de profesionales de enfermer�a que comprenden edades entre 26 a 35 a�os,� tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones por covid-19, adem�s de presentar en gran medida alteraciones psicol�gicas debido a la exposici�n de primera l�nea con pacientes con SARS COV 2. A s� mismo, un estudio realizado por Antonio Vargas, en el cual indica que las personas de 18 a 30 y 60 a�os de edad presentan un alto riesgo de padecer distr�s psicol�gico, debido a que existen cifras altas de mortalidad en la poblaci�n adulta y adulta mayor, es entendible que este grupo de edades tengan un gran impacto psicol�gico (20).

Arturo Ju�rez Garc�a, en un art�culo publicado en el a�o 2020, indic� que los profesionales de enfermer�a durante la pandemia se encontraron sometidos a una sobrecarga de labores, provocaron en los profesionales un deterioro de energ�a y agotamiento,� adem�s una eficacia profesional reducida, lo cual coincide con nuestro estudio en la que se demuestra que debido al aumento de la� carga laboral que se origin� debido en la pandemia, desarrollo en el personal de enfermer�a problemas som�ticos y� afecto significativamente su salud mental (19).

Franklin Escobar C�rdoba en su art�culo publicado en una revista colombiana, identific� factores de distr�s psicol�gicos en los profesionales de enfermer�a, tales como, la percepci�n de tener el riesgo de adquirir esta enfermedad, y el miedo de atender a pacientes con covid-19. Este estudio concuerda con nuestra investigaci�n en la que se evidencia que 22 de los 23 profesionales encuestados aseguran presentar secuelas psicol�gicas despu�s de haber sido diagnosticado y superado el covid-19 y como consecuencia de ello, tienen miedo, angustia, ansiedad e insomnio, de tener el riesgo de contagiar a un miembro de su familia al saber que tendr�n que d�a a d�a cuidar a pacientes con tal enfermedad (21).

 

Conclusi�n

Finalmente, bas�ndonos en nuestros fundamentos anteriores, logramos concluir que, por consecuencia de la pandemia por SARS-COV-2 los profesionales de salud, espec�ficamente el personal de enfermer�a que labora en el hospital general Te�filo D�vila, desarrollaron s�ntomas como, miedo, angustia, ansiedad e insomnio, provocando de tal manera problemas som�ticos y alteraciones psicol�gicas, en la cual su salud mental se vio afectada de forma negativa, ya que estuvieron sometidos a distintitos factores que acrecientan las posibilidades de padecer trastornos mentales, el m�s significativo dentro de esta investigaci�n es la sobrecarga laboral a la que estuvieron expuestos.

Otra de las causas que contribuyo a la afectaci�n de la salud mental de los profesionales de enfermer�a, fue el estar en contacto continuo con pacientes con SARS COV-2, esto desarrollo en ellos un permanente miedo a contagiarse, y como secuencia� contagiar a sus hijos y familiares cercanos, ya que al inicio de la presente pandemia se desconoc�a cual era� la magnitud de afectaci�n, el diagn�stico diferencial, el tratamiento y rehabilitaci�n oportuna del virus, sum�ndole adem�s la falta de preparaci�n del personal de enfermer�a para hacer frente a esta pandemia por SARS COV-2. Del mismo modo es sabio preguntarse si �hace falta en el personal de enfermer�a una preparaci�n f�sica y psicol�gica m�s amplia para enfrentar eventos catastr�ficos no prevenibles como la pandemia por SARS COV-2? Por esto, es de suma relevancia acercarse a estudios que se enfoquen en la evaluaci�n y cuidado de la salud mental de los profesionales de salud.

 

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).