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Optimizaci�n en el tratamiento antimicrobiano de la sepsis y shock s�ptico

 

Optimization in the antimicrobial treatment of sepsis and septic shock

 

Otimiza��o no tratamento antimicrobiano da sepse e choque s�ptico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: diani_2909@hotmail.com

 

 

 

 

 

Ciencias de la Salud ��������������������

Art�culo de Investigacion ��

 

 

 

* Recibido: 25 de mayo de 2022 *Aceptado: 10 de junio de 2022 * Publicado: 22 de Julio de 2022

 

 

 

       I.          M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.� �

     II.          M�ster Universitario en Prevenci�n de Riesgos Laborales, M�dico, Investigador Independiente.

   III.          M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.� �

  IV.          M�dico, Ingeniero comercial y Empresarial Especializaci�n Comercio Exterior, Investigador Independiente, Ecuador. �

 

 

Resumen

La sepsis sigue estando como una causa significativa de morbimortalidad entre los paciente. No obstante han bajado las sepsis obtenidas en la comunidad en pacientes sanos vacunados, se han elevado las sepsis en pacientes con enfermedades de base, comorbilidades, inmunosupresi�n o con procedimientos invasivos, complicando el procedimiento antibi�tico emp�rico inicial que debe individualizarse y adaptarse a cada paciente. Se habla de sepsis cuando existe una disfunci�n org�nica causada por una respuesta mal regulada a la infecci�n. Shock s�ptico es un subnivel de la sepsis de mayor compromiso en el que existe una diferenciaci�n hemodin�mica con hipotensi�n arterial, demanda la aplicaci�n de drogas vasoactivas, y/o presenta hipoperfusi�n tisular a pesar de un ajusto esparcimiento de volumen. La sepsis grave y el shock s�ptico con carencia org�nica m�ltiple relacionada a sepsis simbolizan la principal causa de las infecciones asociadas a mortalidad y siguen siendo el motivo m�s com�n de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de los pa�ses desarrollados. Desde el progreso de los agentes antimicrobianos modernos, los pat�genos bacterianos se han perfeccionado continuamente bajo la presi�n selectiva de esos agentes. Tambi�n el evento de sepsis se ha acrecentado en forma progresiva. A pesar de los significativos adelantos tecnol�gicos y el mayor discernimiento de la fisiopatolog�a de la sepsis, numerosos estudios cl�nicos no han podido comenzar el desarrollo de ning�n f�rmaco nuevo con efectos fructuosos consistentes para esta poblaci�n de pacientes.

Palabras Claves: sepsis; antimicrobiano; infecci�n; tratamiento; hemodin�mica.

 

Summary

Sepsis continues to be a significant cause of morbidity and mortality among patients. However, sepsis obtained in the community in healthy vaccinated patients has decreased, sepsis has increased in patients with underlying diseases, comorbidities, immunosuppression or invasive procedures, complicating the initial empirical antibiotic procedure that must be individualized and adapted to each patient. Sepsis is when there is organic dysfunction caused by a poorly regulated response to infection. Septic shock is a sublevel of sepsis with greater compromise in which there is a hemodynamic differentiation with arterial hypotension, demands the application of vasoactive drugs, and/or presents tissue hypoperfusion despite an adjusted volume spread. Severe sepsis and septic shock with multiple organ failure related to sepsis represent the main cause of infections associated with mortality and continue to be the most common cause of death in intensive care units (ICUs) in developed countries. Since the progress of modern antimicrobial agents, bacterial pathogens have been continually refined under the selective pressure of those agents. The event of sepsis has also increased progressively. Despite significant technological advances and increased insight into the pathophysiology of sepsis, numerous clinical trials have failed to begin the development of any new drug with consistent success in this patient population.

Keywords: sepsis; antimicrobial; infection; treatment; hemodynamics.

 

Resumo

A sepse continua sendo uma causa significativa de morbidade e mortalidade entre os pacientes. No entanto, a sepse obtida na comunidade em pacientes saud�veis ​​vacinados diminuiu, a sepse aumentou em pacientes com doen�as de base, comorbidades, imunossupress�o ou procedimentos invasivos, complicando o procedimento antibi�tico emp�rico inicial que deve ser individualizado e adaptado a cada paciente. A sepse � quando h� disfun��o org�nica causada por uma resposta mal regulada � infec��o. O choque s�ptico � um subn�vel da sepse com maior comprometimento no qual h� diferencia��o hemodin�mica com hipotens�o arterial, demanda a aplica��o de drogas vasoativas e/ou apresenta hipoperfus�o tecidual apesar de uma distribui��o de volume ajustada. A sepse grave e o choque s�ptico com fal�ncia m�ltipla de �rg�os relacionados � sepse representam a principal causa de infec��es associadas � mortalidade e continuam sendo a causa mais comum de morte em unidades de terapia intensiva (UTI) em pa�ses desenvolvidos. Desde o progresso dos agentes antimicrobianos modernos, os pat�genos bacterianos t�m sido continuamente refinados sob a press�o seletiva desses agentes. O evento de sepse tamb�m aumentou progressivamente. Apesar dos avan�os tecnol�gicos significativos e do aumento do conhecimento sobre a fisiopatologia da sepse, v�rios ensaios cl�nicos n�o conseguiram iniciar o desenvolvimento de qualquer novo medicamento com sucesso consistente nessa popula��o de pacientes.

Palavras-chave: sepse; antimicrobiano; infec��o; tratamento; hemodin�mica.

 

Introducci�n

La sepsis es un padecimiento con una prevalencia y mortalidad elevadas y se puede pensar tambi�n como una enfermedad procedente, con un aumento anual de casos. Este acrecentamiento de acontecimiento se debe, principalmente, al aumento de los pacientes de edad avanzada e inmunodeprimidos, al mayor n�mero de cirugias invasivas que se realizan y, en menor grado, al aumento de la resistencia a antibi�ticos por parte de los microorganismos. Presenta mayor mortalidad que el infarto agudo de miocardio y algunas neoplasias malignas como el c�ncer de mama, p�ncreas, pr�stata, colon y recto. Desde hace un par de a�os se disponen de criterios exactos para establecer los diferentes estados de sepsis y as� proporcionar el diagn�stico y tratamiento correctos. Dando como �ltimo paso el de formalizar las actuaciones diagn�sticos y tratamientos para hacer frente a una enfermedad en auge, tratando de disminuir su incidencia y mortalidad (Alonso, 2010).

En el estudio inmunol�gico la sepsis sugiere que este trastorno aparece cuando se activan las v�as inflamatorias sist�micas estimuladas por la infecci�n. La infecci�n inicia una respuesta inmunol�gica que se propaga independientemente de la infecci�n desencadenante subyacente. Este concepto de sepsis queda definido por la existencia simult�nea de infecci�n y s�ndrome de respuesta inflamatoria sist�mica (SRIS), un s�ndrome que solo est� relacionado indirectamente con la infecci�n subyacente (Evans, 2018).

El aumento de la sepsis ocurre como resultado de la se�alizaci�n celular inflamatoria y una respuesta antiinflamatoria, a pesar de la r�pida eliminaci�n del pat�geno por la acci�n bactericida de los antimicrobianos administrados. En este aspecto, la sepsis, la sepsis grave y el shock s�ptico son trastornos relacionados de creciente gravedad que defieren de una fisiopatolog�a subyacente que implica una disfunci�n celular impulsada directamente por mediadores end�genos y lesiones (Alonso, 2010).

La sepsis es una disfunci�n org�nica contenidamente mortal originada por una desregulaci�n de la respuesta del hu�sped a la infecci�n. La sepsis y el shock s�ptico son problemas de salud importantes que afectan a millones de personas cada a�o, matando a uno de cada cuatro. Igual que con el politraumatismo, el infarto agudo de miocardio o el accidente cerebrovascular, la identificaci�n y el manejo tempranos en las primeras horas posteriores a la aparici�n de la sepsis, mejoran los resultados. Se hace notar que estas recomendaciones no pueden reemplazar la capacidad de toma de decisiones del cl�nico cuando se presentan como un conjunto �nico de variables cl�nicas en cada paciente. Estas pautas son apropiadas para el paciente s�ptico hospitalizado (Evans, 2018).

El shock s�ptico es un efecto de la lesi�n celular incitada por los mediadores inflamatorios que por una entidad cl�nica con una patog�nesis y fisiopatolog�a diferentes y distintivas. Si el diagnostico de sepsis es err�neo o truncado, puede exponer la frustraci�n de los tratamientos con inmunomoduladores en los estudios cl�nicos. Una insuficiencia clave de este tipo inmunol�gico de la sepsis es que la generalidad de los pat�genos no puede ser excluida r�pidamente, a pesar de la aplicaci�n de un tratamiento antimicrobiano bactericida. Los pat�genos probablemente perduren en el tiempo manteniendo una enfermedad inflamatoria potencial. Si se inicia un tratamiento inmunomodulador, puede incluso frenar la eliminaci�n de la carga de pat�genos a pesar del uso de antimicrobianos bactericidas (Alonso, 2010).

Optimizaci�n de la eliminaci�n de los pat�genos

El corolario principal de este modelo compuesto/integrador del shock s�ptico es que el factor determinante de los resultados es la eliminaci�n acelerada del pat�geno. En el contexto cl�nico, cada factor tiene un impacto potencial en la velocidad de la eliminaci�n de los pat�genos.

Sepsis

Infecci�n sospechada o documentada cl�nica y/o microbiol�gicamente con uno o m�s de los criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes:

Variables generales:

� Alteraci�n del estado mental.

�� Edema significativo o balance h�drico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas).

� Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes.

Variables inflamatorias:

� Leucocitos > 12.000 � < 4.000.

� N�mero de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras.

�� Prote�na C reactiva > 2 veces el valor normal.

�� Procalcitonina > 2 veces el valor normal.

Otros:

� Saturaci�n de sangre venosa mixta SVO2 > 70%.

�� �ndice card�aco > 3,5 l/min.

Sepsis severa

Sepsis asociada a disfunci�n de �rganos, hipotensi�n o hipoperfusi�n:

Variables de disfunci�n de �rganos:

� Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300).

� Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas.

� Creatinina > 2 mg/dl.

� Alteraciones de la coagulaci�n (INR > 1,5/ TTPA > 60 segundos).

� Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).

� Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl).

�Variables de perfusi�n tisular:

� Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II

Identificaci�n de la sepsis, cl�nica y pruebas complementarias:

El diagn�stico precoz de la sepsis es el primer paso para realizar un tratamiento que permita disminuir su morbimortalidad. Se han descrito diversas herramientas o paquetes sistematizados de screening o diagn�stico precoz de la sepsis, que pueden ayudar a detectarla m�s r�pidamente y con menor variabilidad, aunque ninguna ha demostrado su superioridad, pueden ser una herramienta �til en la alarma y la detecci�n precoz, confirmada luego por el juicio cl�nico. Diversos sistemas de alarma basados en los registros de la historia cl�nica informatizada tambi�n pueden ayudar a este diagn�stico precoz. Las manifestaciones cl�nicas son evolutivas y pueden variar en funci�n del tiempo, del microorganismo causal y de las caracter�sticas del propio paciente. Podemos resumir que todas ellas son consecuencia de alguno de los siguientes hechos: el foco infeccioso, el agente causal, la inflamaci�n sist�mica, la disfunci�n cardiovascular, y la disponibilidad de ox�geno disminuida o el metabolismo tisular alterado.

Hemograma

La leucocitosis, la neutrofilia y el aumento de neutr�filos inmaduros (bandas) se asocian t�picamente con la presencia de infecci�n bacteriana, aunque aisladamente su sensibilidad y especificidad como marcadores de sepsis es baja. En los neonatos y lactantes tambi�n es frecuente la presencia de leucopenia. La presencia de leucopenia y la neutropenia pueden ser signos de mal pron�stico en el paciente s�ptico. La serie roja inicialmente suele ser normal, aunque evolutivamente suele presentarse una anemia. Las plaquetas pueden ser estar aumentadas, ser normales o estar disminuidas por consumo y secuestro vascular. La trombopenia es m�s frecuente en la sepsis grave.

Procalcitonina

�Es el biomarcador m�s utilizado actualmente y que tiene algunas caracter�sticas que lo hacen superior a la PCR. Tiene mayor sensibilidad y especificidad que �sta en el diagn�stico de infecci�n bacteriana y adem�s sus niveles pueden ayudar a distinguir con un buen valor predictivo la sepsis (PCT > 0,5-2-5 ng/ml) de la infecci�n bacteriana localizada o de otras causas no infeccionas de respuesta inflamatoria sist�mica. Se correlaciona con la gravedad y el pron�stico de la sepsis y permite monitorizar la respuesta al tratamiento. Otra ventaja importante es que se eleva de forma m�s precoz (2-6 horas) que la PCR, por lo que es de mayor utilidad en el diagn�stico precoz inicial. Posteriormente es �til como gu�a para la suspensi�n del tratamiento antibi�tico (se sugiere en paciente asintom�tico sin fiebre, con PCT < 0,25-0,5 ng/ml y PCT < 80% del pico m�ximo). Sin embargo, sus valores no se han incorporado al algoritmo diagn�stico o de tratamiento.

Equilibrio �cido - base

El patr�n habitual del equilibrio �cido-base en el ni�o s�ptico es la acidosis metab�lica con disminuci�n del bicarbonato, aumento del EB y disminuci�n compensadora del pCO2. Si se produce afectaci�n del estado de conciencia se puede deteriorar la hiperventilaci�n compensadora y precipitar una acidosis severa.

Lactato La elevaci�n del lactato forma parte de los signos de hipoperfusi�n tisular y puede aumentar (> 2 mmol/L.) en la sepsis grave, aunque no siempre est� elevado en ni�os con hipoperfusi�n tisular por sepsis. Por otra parte, no siempre la causa de su aumento es la hipoxia tisular, hay otros factores implicados. Su nivel (>2-4 mmol/L.) se correlaciona con la gravedad, la evoluci�n de la sepsis, y sirve para valorar la respuesta al tratamiento. El mantener niveles de lactato elevados se asocia con una alta mortalidad, mientras que su descenso en las primeras horas de tratamiento es un signo de buen pron�stico. La muestra de lactato arterial o venoso, debe tomarse y analizarse en las condiciones adecuadas para evitar errores preanal�ticos.

Coagulaci�n

La sepsis puede afectar tambi�n a la coagulaci�n. Los hallazgos pueden ir desde m�nimas alteraciones a la presencia de una Coagulaci�n Intravascular Diseminada (CID). La CID que cursa con formaci�n de fibrina, consumo de plaquetas y factores de coagulaci�n y fibrinolisis aumentada y que se asocia a un peor pron�stico.

Troponina

En varias series de pacientes con sepsis grave o shock s�ptico se han mostrado niveles elevados de troponinas. Sus niveles se correlacionan con la existencia de disfunci�n cardiaca y con el pron�stico aunque no hay suficientes estudios en pediatr�a que permitan estratificar el riesgo en funci�n de los niveles del marcador.

 

P�ptido natriur�tico cerebral (BNP)

Se ha observado unos niveles de BNP en pacientes adultos y pedi�tricos con sepsis, significativamente mayores que en los controles, y adem�s pueden ayudar a distinguir los pacientes con sepsis de los pacientes con alteraci�n hemodin�mica de origen cardiaco.

Pruebas De Imagen:

Radiograf�a simple

�til para el diagn�stico de los focos infecciosos pulmonares, como neumon�as y derrames pleurales. Permite tambi�n valorar el tama�o de la silueta cardiaca o la existencia de edema pulmonar.

Ecograf�a

Nos permite monitorizar a pie de cama la disfunci�n cardiaca asociada al shock s�ptico, y valorar la respuesta a volumen observando la variaci�n del flujo a�rtico m�ximo en ventilaci�n mec�nica, el di�metro y la colapsabilidad de la cava en respiraci�n espont�nea o la valoraci�n del agua extravascular pulmonar. Adem�s puede ser diagn�stica en m�ltiples focos como neumon�as, derrames pleurales, empiemas, abscesos, artritis y otras colecciones y nos permite detectar la evoluci�n del foco pulmonar que es el m�s frecuente.

TAC

Permite la detecci�n de colecciones a diferentes niveles (intracraneal, senos paranasales, cervicales, pulmonar, abdominal, retroperitoneal, p�lvico, o genitourinario). Generalmente es de segunda elecci�n cuando la cl�nica, y la ecograf�a no son concluyentes, ya que implica una mayor irradiaci�n y obliga al traslado del paciente, lo que siempre supone un riesgo en un paciente inestable. Estudio de l�quido cefalorraqu�deo (LCR) Est� indicada en pacientes con signos men�ngeos positivos o con manifestaciones neurol�gicas prominentes respecto a la afectaci�n hemodin�mica o con signos de focalidad neurol�gica, y en el lactante s�ptico, aunque no haya signos cl�nicos de sospecha de meningitis. Est� contraindicada si hay una situaci�n de inestabilidad, si existen signos de hipertensi�n intracraneal u una coagulopat�a grave con una la cifra de plaquetas menor de 50.000/mmo un tiempo de protrombina inferior al 50 % del control.

Shock s�ptico

Hipotensi�n (definida como TAs < 90 mmHg / TAm < 60 mmHg / ca�da de la TAs > 40 mmHg) debida a la sepsis que persiste a pesar de la administraci�n de l�quidos, acompa�ada de alteraciones de la perfusi�n (acidosis metab�lica o hiperlactacidemia) o disfunci�n de �rganos. El shock s�ptico se produce cuando el agente infeccioso, sus toxinas y/o la liberaci�n en la circulaci�n de los mediadores de la inflamaci�n producen una descompensaci�n cardiovascular caracterizada por un shock distributivo con hipotensi�n, disminuci�n de las resistencias vasculares sist�micas y gasto cardiaco elevado con la consiguiente alteraci�n del metabolismo y muerte celular a nivel de diversos �rganos que lleva a la muerte o al s�ndrome de disfunci�n multiorg�nico. Se puede considerar que este grupo de s�ndromes definidos con los anteriores criterios son un continuum de diversos estadios de una misma enfermedad. La sepsis severa y el shock s�ptico son el resultado de la evoluci�n de una infecci�n y un s�ndrome de respuesta inflamatoria sist�mico en un organismo que no es capaz de neutralizar el proceso inflamatorio e infeccioso. Pero debemos considerar que estas definiciones son producto de una falta de concreci�n en la cl�nica y decididas por consenso, con las limitaciones que esto conlleva.

Determinantes antimicrobianos de la eliminaci�n del pat�geno en el shock s�ptico

1. Tratamiento antimicrobiano precoz

a. Iniciar la terapia microbiana apropiada

�b. Aseg�rese de iniciar el tratamiento con un m�ximo de rapidez (evitar los retrasos)

c. Utilizar una dosis de ataque cuando sea posible

�2. Potencia antimicrobiana

�a. Asegurar el poder bactericida del antimicrobiano

b. Optimizar los �ndices farmacocin�ticos

�i. Agentes dependientes del tiempo.

�ii. Agentes dependientes de la concentraci�n

c. Utilizar el tratamiento combinado con antimicrobianos con diferentes mecanismos de acci�n

3. Tratamientos complementarios

�a. Control de la fuente Esta revisi�n se ocupa de los principios para optimizar los antimicrobianos, basados en la r�pida reducci�n de la carga bacteriana, en particular la terapia combinada como la relacionada con el shock s�ptico.

Tratamiento antimicrobiano precoz

Los 3 pilares del tratamiento antibi�tico efectivo son:

� El tratamiento antimicrobiano emp�rico inicial apropiado.

� La administraci�n precoz sin demora.

� Alcanzar los niveles terap�uticos tan pronto como sea posible idealmente luego de la primera dosis). La aplicaci�n de estos 3 principios reducir� la carga microbiana disminuyendo el riesgo de shock irreversible y muerte. Este enfoque est� basado en el famoso dictado de Paul Ehrlich: �Frapper fort et frapper vite� golpear fuerte y golpear r�pido establecido en el 17th International Congress of Medicine in 1913.

Tratamiento antimicrobiano emp�rico apropiado

Aunque los datos de la sepsis sin shock son inconsistentes, los antibi�ticos emp�ricos deben cubrir todos los pat�genos razonablemente probables, ya que la imposibilidad de iniciar la terapia con el antibi�tico espec�fico al cual el pat�geno es sensible se asocia con un gran aumento de la mortalidad, especialmente en el shock s�ptico. A menudo, el tratamiento antimicrobiano iniciado es inadecuado (15-35%), aumentando as� el riesgo de muerte. Los datos recientes muestran que el tratamiento antimicrobiano emp�rico inapropiado disminuye 5 veces la supervivencia de las personas con infecciones graves acompa�adas de shock s�ptico. Para ampliar el espectro de cobertura de la terapia antimicrobiana emp�rica, en los primeros d�as se deben indicar antibi�ticos combinados, por lo menos en los pacientes con shock s�ptico. Sin embargo, si es posible, en las primeras 72 horas la terapia combinada emp�rica debe ser ajustada a un r�gimen m�s reducido, para reducir al m�nimo la presi�n de selecci�n en los organismos resistentes. No hay estudios que indiquen que el uso precoz de antibi�ticos de espectro reducido sea perjudicial, tanto si se ha llegado a identificar al organismo como si el paciente est� respondiendo cl�nicamente bien. Al contrario, algunos estudios han comprobado que la atenuaci�n del tratamiento antimicrobiano se asocia con mejores resultados.

Retraso del inicio de los antimicrobianos

�El retraso en el inicio de la terapia antimicrobiana apropiada tiene un papel importante en la determinaci�n de la mortalidad por infecciones de alto riesgo, particularmente con una estrecha asociaci�n con el shock s�ptico. Los retrasos se asocian solo de manera inconsistente con la mortalidad por bacteriemia/candidemia y sepsis sin shock. Un importante an�lisis retrospectivo de shock s�ptico mostr� que el �nico predictor m�s potente de la supervivencia es el retraso en la administraci�n inicial de un antimicrobiano efectivo. Cada hora de retraso de la administraci�n antimicrobiana apropiada en las primeras 6 horas que siguen a la hipotensi�n documentada disminuye un 7,6% la supervivencia. A pesar de estos hallazgos, el lapso medio para iniciar el tratamiento antimicrobiana apropiado en el shock s�ptico fue de 6 horas (aunque actualmente estos datos son obsoletos).

Estudios retrospectivos adicionales de bacteriemia humana/candidemia, shock s�ptico, neumon�a adquirida en la comunidad, neumon�a adquirida en el hospital, infecciones quir�rgicas y meningitis con sepsis han confirmado que la mortalidad en estas condiciones s�pticas se incrementa con el retraso significativo de la administraci�n de antimicrobianos. El impacto de la precocidad de la administraci�n antimicrobiana emp�rica apropiada comparado con el de otros tratamientos, como los l�quidos de reanimaci�n, indica que las deficiencias remediables m�s pronunciadas (y el mayor potencial para mejorar en los cuidados) pueden recaer en la administraci�n precoz de los antibi�ticos adecuados. En vista de estos datos, ante la sospecha cl�nica de infecci�n y en presencia de hipotensi�n persistente, se debe iniciar lo antes posible la administraci�n intravenosa de antimicrobianos de amplio espectro. La obtenci�n de pruebas de laboratorio o cultivos no debe retrasar el inicio del tratamiento antimicrobiano.

Dosis de ataque

El elemento principal del tratamiento del shock s�ptico es el tratamiento antibi�tico precoz apropiado, pero la eliminaci�n de los pat�genos no comenzar� hasta que los antimicrobianos alcancen sus niveles terap�uticos en la circulaci�n. El volumen de distribuci�n notablemente aumentado que tienen muchos antimicrobianos (β lact�micos, aminogluc�sidos, vancomicina, teicoplanina y colistina) puede impedir que las dosis est�ndar iniciales de los antimicrobianos alcancen niveles terap�uticos. Muchas publicaciones sugieren que las dosis de ataque de algunos antimicrobianos pueden mejorar los resultados cl�nicos.

Potencia del tratamiento antimicrobiano

Seg�n el dictado de Ehrlich, para optimizar el tratamiento de las infecciones graves, el primer principio es actuar con agresividad (�golpear fuerte�). Este principio tiene muchas implicancias en lo que respecta a la estrategia con antimicrobianos. Son preferibles los reg�menes antimicrobianos muy potentes que favorecen la eliminaci�n m�s r�pida de los pat�genos. Los autores tambi�n sostienen que un requisito para el tratamiento ideal es la optimizaci�n farmacocin�tica de la dosificaci�n antimicrobiana. Adem�s de haberse demostrado que en algunos modelos de infecci�n la terapia combinada acelera la eliminaci�n de los pat�genos, este principio implica que el resultado deber�a ser una supervivencia m�s prolongada. En el caso del shock s�ptico, cuanto m�s r�pida sea la eliminaci�n de los pat�genos menor ser� la liberaci�n de mediadores end�genos, mientras que la resoluci�n de la inestabilidad hemodin�mica tambi�n ser� m�s r�pida y mejorar� la supervivencia.

Tratamiento bactericida versus tratamiento bacteriost�tico

�Aunque por definici�n la terapia bactericida debe eliminar m�s r�pidamente a los pat�genos, los estudios cl�nicos a menudo muestran que en la mayor�a de las infecciones, el tratamiento bactericida no supera cl�nicamente a la terapia bacteriost�tica. Los datos con respecto a este tema en el shock s�ptico son muy escasos. El estudio m�s conocido que ha abordado la importancia de la acci�n bactericida en las infecciones con riesgo de vida es el estudio cl�sico de la meningitis bacteriana, realizado por Lepper y col. en 1951. Este estudio mostr� resultados inferiores con el bacteriost�tico clortetraciclina que con la penicilina, un f�rmaco bactericida. En los �ltimos a�os son pocos los estudios que han comparado la eficacia de los agentes bactericidas reconocidos con los agentes bacteriost�ticos en las infecciones graves que pueden estar asociadas a la sepsis y el shock s�ptico.

Agentes bactericidas dependientes del tiempo

Para los antibi�ticos β lact�micos, el par�metro del impacto farmacocin�tico clave para optimizar la eliminaci�n de los pat�genos es que el tiempo fraccionario sea mayor que la concentraci�n inhibitoria m�nima (Tf >CIM) del pat�geno. Hay relativamente pocos estudios que han examinado el papel de Tf >CIM en las infecciones graves en seres humanos. Los estudios indican que Tf >CIM elevado (>60-100%) se asocia con una mejor erradicaci�n y cura cl�nica de la bacteriana. La infusi�n continua de ciertos antibi�ticos que generan un Tf >CIM 100% para los pat�genos sensibles, comparada con la administraci�n intermitente (con piperacilina-tazobactam, meropenem, ceftazidima) result� en una mejor curaci�n cl�nica, hospitalizaci�n m�s corta y menor mortalidad en el subgrupo de pacientes m�s graves, muchos de los cuales habr�an tenido un shock s�ptico. Se han publicado al menos 2 metaan�lisis de la infusi�n continua de β lact�micos en la infecci�n humana y no se hallaron beneficios globales; sin embargo, ambos metaan�lisis arrojaron perspectivas intrigantes.

Cada estudio coment� sobre la tendencia hacia mayores efectos beneficiosos en los pacientes con un riesgo elevado de mortalidad basal, �una observaci�n que es congruente con nuestra hip�tesis sobre el beneficio en la mortalidad derivado de la optimizaci�n del impacto farmacocin�tico mediante las estrategias de dosificaci�n, principalmente en el shock s�ptico. En su conjunto, estos datos avalan el uso de dosis diarias elevadas a intervalos cortos o infusiones prolongadas y continuas, cuando sea posible. Estos datos tambi�n sugieren la necesidad de estudios del tratamiento con β-lact�micos en infusi�n continua para los pacientes con shock s�ptico de riesgo m�s elevado, quienes son los que tienen m�s probabilidades de beneficiarse.

Agentes bactericidas dependientes de la concentraci�n

Para las fluoroquinolonas y los aminogluc�sidos, el par�metro clave para optimizar la eliminaci�n de los pat�genos es el �rea bajo la curva dividida por la CIM del pat�geno normalizado a 24 horas (AUC24/CIM) aunque la relaci�n pico/concentraci�n m�xima dividida por la CIM (Cmax/CIM) es un valor estrechamente relacionado.

El paradigma cl�sico: predominancia de la microbiolog�a

El shock s�ptico deriva del modelo cl�sico en el cual la infecci�n es el elemento motriz fundamental de la sepsis. El proceso s�ptico comienza en un foco de infecci�n donde el organismo se replica, aumentando la carga microbiana con el tiempo. Los pat�genos liberan endotoxinas y exotoxinas (carga t�xica), que estimulan la producci�n end�gena de mediadores de la cascada inflamatoria. El aspecto central del paradigma microbiol�gico es que la carga microbiana genera respuestas m�s all� de la infecci�n. Por lo tanto, la eliminaci�n de la infecci�n subyacente deber�a inhibir la cascada inflamatoria y limitar la lesi�n tisular y la disfunci�n org�nica. Este modelo es la base de la terapia antimicrobiana est�ndar de la sepsis y el shock s�ptico.

 

Conclusi�n

El pilar del tratamiento de los pacientes cr�ticamente enfermos con sepsis y shock s�ptico es el tratamiento antiinfeccioso. La elecci�n correcta del tratamiento antimicrobiano emp�rico inicial es importante para conseguir un resultado positivo. La selecci�n �ptima de los antibi�ticos obedece de la epidemiolog�a de la firmeza local como as� de los factores de riesgo individuales para la resistencia bacteriana, incluyendo tambi�n el uso reciente de antibi�ticos, hospitalizaci�n previa y colonizaci�n o contagio previo con cepas resistentes. En la actualidad se reconoce que es muy importante la rapidez con la que se inici� la antibioticoterapia apropiada para brindar una buena atenci�n a los pacientes con infecciones que ponen en riesgo la vida, incluyendo el shock s�ptico.

Por otra parte, puede ser �til propagar la propiedad bactericida mediante la optimizaci�n farmacocin�tica y la terapia combinada. Varios estudios han intentado responder al interrogante de si la terapia combinada mejora los resultados en los pacientes con shock s�ptico, comparada con la monoterapia. Los datos revisados indican que la pregunta acerca de si la terapia combinada es beneficiosa puede ser anticuada.

La terapia combinada es �til bajo ciertas circunstancias, muchos especialistas apoyar�an su utilizaci�n para las infecciones por pseudomonas graves y para la sepsis neutrop�nica. Por otra parte, en situaciones en las que hay un nivel importante de resistencia bacteriana a m�ltiples f�rmacos, el uso de la terapia combinada puede estar justificado, para asegurarse de que los probables pat�genos son sensibles al menos a un antibi�tico.

El compuesto para el shock s�ptico, en el que la patog�nesis est� relacionada con la carga microbiana, refleja con precisi�n la fisiopatolog�a de la progresi�n de la enfermedad, concluyen los autores, solo se requieren unos pocos d�as de tratamiento combinado para la estabilizaci�n hemodin�mica y, generalmente, la identificaci�n del organismo. Una vez alcanzada la estabilizaci�n hemodin�mica, la carga microbiana se reduce a un umbral subcr�tico que ya no deber�a dejar al paciente en riesgo de una lesi�n irreversible. A la espera de la publicaci�n de ensayos aleatorizados apropiados, para los pacientes con shock s�ptico es aconsejable una estrategia de varios d�as de tratamiento combinado.

 

Referencias

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