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Nuevas perspectivas en COVID-19 y embarazo:� revisi�n de la bibliograf�a

 

New perspectives on COVID-19 and pregnancy: review of the literature

 

Novas perspectivas sobre COVID-19 e gravidez: revis�o da literatura

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: marguello9594@uta.edu.ec

 

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de mayo de 2022 *Aceptado: 12 de junio de 2022 * Publicado: 25 de julio de 2022

 

1. Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad T�cnica de Ambato (UTA), Ecuador

Resumen

La enfermedad por coronavirus del 2019 o Covid-19 ha sido la causa de una pandemia global que ha afectado a millones de habitantes, por lo que es necesario estudiar su accionar en los grupos vulnerables como es el caso de las pacientes embarazadas; a pesar de que la literatura aun es limitada para este tema en espec�fico, se ha recabado informaci�n a trav�s de los principales portales de bibliotecas cient�ficas de todo el mundo que estuvieran disponibles en internet, logrando esclarecer en base a los estudios publicados que s� existen cambios entre una gestante y la poblaci�n en general, pues hay aumento del riesgo de complicaciones graves, en dependencia del trimestre en el que se d� la infecci�n, como aborto espontaneo, parto prematuro debido riesgo que se eleva al ser sometida a ces�rea por lo que se reservar� solo para aquellas madres que presenten riesgo inminente de descompensaci�n org�nica o de parto prematuro, el manejo estar� enfocado a las necesidades maternas, tanto psicol�gicas como de terminaci�n del embarazo, de ingreso a cuidados intensivos y ventilaci�n mec�nica. La terap�utica a�n no existe un tratamiento estandarizado pero existe efectividad de determinados antivirales y corticoides.

Palabras clave: gestantes; Covid-19; infecci�n por coronavirus; protocolos de tratamiento.

 

Abstract

The 2019 coronavirus disease or Covid-19 has been the cause of a global pandemic that has affected millions of inhabitants, so it is necessary to study its actions in vulnerable groups, such as pregnant patients; Despite the fact that the literature is still limited on this specific topic, information has been collected through the main portals of scientific libraries around the world that were available on the Internet, managing to clarify based on published studies that there are changes between a pregnant woman and the general population, since there is an increased risk of serious complications, depending on the trimester in which the infection occurs, such as spontaneous abortion, premature birth due to the risk that rises when undergoing a cesarean section, which is why will be reserved only for those mothers who present an imminent risk of organic decompensation or premature birth, the management will be focused on the maternal needs, both psychological and termination of pregnancy, admission to intensive care and mechanical ventilation. Therapeutic There is still no standardized treatment but there is effectiveness of certain antivirals and corticosteroids.

Keywords: pregnant women; Covid-19; coronavirus infection; treatment protocols.

Resumo

A doen�a do coronav�rus de 2019 ou Covid-19 foi a causa de uma pandemia global que afetou milh�es de habitantes, por isso � necess�rio estudar suas a��es em grupos vulner�veis, como pacientes gr�vidas; Apesar da literatura ainda ser limitada para esse tema espec�fico, informa��es foram coletadas atrav�s dos principais portais de bibliotecas cient�ficas do mundo que estavam dispon�veis na Internet, conseguindo esclarecer com base em estudos publicados que existem mudan�as. mulher e a popula��o em geral, uma vez que h� um risco aumentado de complica��es graves, dependendo do trimestre em que a infec��o ocorre, como aborto espont�neo, parto prematuro devido ao risco que aumenta ao se submeter � cesariana, raz�o pela qual ser� reservado apenas para aquelas m�es que apresentam risco iminente de descompensa��o org�nica ou parto prematuro, o manejo ser� focado nas necessidades maternas, tanto psicol�gicas quanto de interrup��o da gravidez, interna��o em terapia intensiva e ventila��o mec�nica. Terap�utica Ainda n�o existe um tratamento padronizado, mas h� efic�cia de alguns antivirais e corticoster�ides.

Palavras-chave: gestantes; Covid19; cont�gio do coronav�rus; protocolos de tratamento.

 

Abstract

The 2019 coronavirus disease or Covid-19 has been the cause of a global pandemic that affected millions of people. It is necessary to study its actions in vulnerable groups, such as pregnant patients. Even though the literature is still limited on this specific topic, information has been collected through the leading portals of scientific libraries around the world that were available on the Internet, based on published studies that there are changes between a pregnant women and the general population. There is an increased risk of serious complications, depending on the trimester in which the infection occurs. There is a higher risk of spontaneous abortion in mothers with exposure during the first trimester while in infected women during the third trimester. The risk of premature delivery is more significant due to the increased chances of maternal clinical decompensation, which rise even more when having a cesarean delivery.

Keywords: pregnant women, Covid-19, coronavirus infection, treatment protocols

 

 

Introducci�n

En diciembre del 2019, en la ciudad de Wuhan provincia de Hubei, China se reportaron los primeros casos de una enfermedad respiratoria de origen desconocido (1). Posteriores estudios identificaron que el agente causal de las afecciones era un tipo de virus respiratorio del orden de los Nidovirales, de la familia Coronaviridae (2). El agente causal identificado fue denominado como nuevo coronavirus 2019 (2019-nCoV)(1,2).

Posterior al brote originado en China, el pat�geno se expandi� por el resto de los pa�ses del mundo hasta que el 30 de enero del 2020 la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) declar� a la enfermedad causada por el 2019-nCoV (COVID19) como epidemia y, posteriormente el 11 de marzo del mismo a�o se la catalog� como pandemia(3).

Diferentes estudios epidemiol�gicos han mostrado que los s�ntomas m�s comunes al inicio de la enfermedad de COVID-19 son: fiebre, tos y fatiga, mientras que otros s�ntomas incluyen producci�n de esputo, dolor de cabeza, hemoptisis, diarrea, disnea y linfopenia (4).

Actualmente se han reportado alrededor de 552 millones de casos confirmados y cerca de 6 millones de decesos en todo el mundo y en Ecuador el n�mero de fallecidos es de aproximadamente 35.747, y alrededor de 915.679 personas fueron infectadas por el virus sin tener consecuencias mortales, cifras que se obtuvieron de la plataforma virtual para rastreo de casos en tiempo real en el momento de la redacci�n de este art�culo (5).�

Las principales caracter�sticas patog�nicas de este virus se le atribuyen a la presencia de 3 prote�nas ubicadas a nivel de la cubierta celular: de espiga (S), membrana (M) y envoltura (E); mientras que otras con el nombre de nucleoc�pside (N) se encuentran a nivel del n�cleo a manera de guardianes que resguardan el ARN viral (6)

Al igual que con otras patolog�as, existen grupos que por sus caracter�sticas presentan mayor riesgo que la poblaci�n general, como es el caso de adultos mayores, personas con comorbilidades y mujeres gestantes (7).

En este �ltimo apartado las mujeres embarazadas representan un colectivo de particular inter�s debido a la susceptibilidad que presentan frente a infecciones respiratorias. Existe una fuerte evidencia cient�fica que muestra cambios fisiol�gicos en el sistema inmunol�gico y cardiopulmonar (p. ej., elevaci�n e inmovilizaci�n del diafragma, aumento del consumo de ox�geno, edema de la mucosa del tracto respiratorio y disminuci�n de la capacidad pulmonar residual), que pueden generar una predisposici�n a la hipoxia (8).

Datos de la pandemia de influenza de 1918 mostraron que si bien existi� una tasa de mortalidad del 2.6 % en la poblaci�n general, un 37 % de las muertes fueron de mujeres embarazadas (9). Otros reportes m�s actuales como el de Jamieson et al., (2009) mostraron que mujeres embarazadas ten�an un mayor riesgo de complicaciones por la infecci�n por el virus de la influenza pand�mica H1N1 en 2009, y esto se acompa�� de una mayor tasa de ingresos hospitalarios comparado con la poblaci�n general (10).

Es as� que, estudios se han centrado en analizar la infecci�n de COVID-19 en mujeres gestantes y las medidas que se pueden adoptar en esta condici�n, dado que muchas mujeres han adquirido la infecci�n durante el curso o el t�rmino de su gestaci�n� (11).� Sin embargo, con la aparici�n de nuevas variantes y aplicaci�n de las vacunas su comportamiento es heterog�neo en funci�n de la respuesta inmunitaria de la gestante hospedadora (12)

La afectaci�n a mujeres embarazadas alcanz� una seroprevalencia de 14% para SARS-CoV2 durante estudios realizados en Espa�a (13). Pese a que alrededor del 20% de los casos se presentan como cursos� asintom�ticos, el porcentaje restante ser� el foco de estudio de este documento (14).

�En Ecuador no se ha logrado establecer el porcentaje de afectaci�n a las gestantes debido al subdiagn�stico de la enfermedad y a su vez a la falta de realizaci�n de estudios epidemiol�gicos enfocados a este grupo poblacional.

�La importancia de profundizar pr�cticas de manejo adecuadas para las mujeres embarazadas se basa en sus caracter�sticas anat�micas. Pues inicialmente este proceso fisiol�gico ya demanda mayor cantidad de ox�geno por la inmovilizaci�n diafragm�tica que induce el �tero gr�vido. Dichas necesidades al coexistir con una infecci�n por Covid 19 alteran la capacidad funcional y el volumen residual pulmonar (15). Adem�s, crea incapacidad para eliminar secreciones pulmonares de forma efectiva favoreciendo la sobreinfecci�n. Dej�ndolas� vulnerables a s�ndromes de consolidaci�n y sus complicaciones.(16). Afortunadamente gran parte de ellas pudieron llevar parte de su embarazo dentro de sus domicilios esperando a terminar el aislamiento, mientras que hubo gestantes que requirieron ingreso hospitalario, habitaciones con presi�n positiva e inclusive ventilaci�n mec�nica para poder compensar el cuadro respiratorio.

El accionar medico debe ir enfocado a una detecci�n precoz y manejo oportuno de la infecci�n respiratoria y de sus efectos en el embarazo a fin de evitar las complicaciones mencionadas, reduciendo al menor porcentaje posible las secuelas tanto en la madre como en el feto.

M�todos

La presente revisi�n bibliogr�fica se estructur� con datos basados en variables cualitativas como: definici�n, epidemiolog�a, factores de riesgo, manejo y tratamiento de la gestante con Covid-19, adem�s de variables cuantitativas en tasas de prevalencia y los cambios desde el establecimiento pand�mico.

La b�squeda de informaci�n se realiz� en plataformas cient�ficas en ingl�s y espa�ol mediante el uso de operadores booleanos (�AND�, �OR�, �NOT�) junto a palabras claves como:� Virus SARS Cov-2, pandemic, Covid-19, pregnant, risk factors, managmen, treatment. Mediante este rastreo se consiguieron un total de 27 documentos entre art�culos cient�ficos, presentaciones de series de casos y gu�as de manejo.

Embarazo y Covid-19

La infecci�n en embarazadas presenta un aumento importante del riesgo de tener un curso severo de la enfermedad (17,18). Siendo as�, que estudios presentados en Wuhan, China, el porcentaje de complicaciones graves lleg� incluso al 8% de las gestantes, (19)� en contraste con la poblaci�n general de China que requirieron ingreso a cuidados intensivos debido a dichas complicaciones graves con un porcentaje del 5% de los pacientes que se asemeja a estudios hechos en Estados Unidos� (18,20,21).

El embarazo al ser un proceso din�mico y continuamente variable a lo largo de nueve meses tambi�n presenta ciertos cambios en cuanto al momento de la infecci�n por Covid -19. A pesar de que aun hacen falta mayor cantidad de estudios profundizados, se ha logrado recabar informaci�n suficiente para poder diferenciar cada etapa y su relaci�n con el virus, siendo puntos cr�ticos el primer y tercer trimestre (22).

Primer trimestre

Los embarazos no son reconocidos durante el primer mes, excepto por los embarazos altamente planificados. En el mejor de los casos el m�dico revisar� el embarazo inicialmente entre las 8 y 10 semanas de gestaci�n (23) sin mencionar que el primer estudio ecogr�fico se realizar� entre las 11 y 14 semanas, de acuerdo a gu�as de control prenatal (24).�

Razones por la que estad�sticas para la afectaci�n de SARS-CoV-2 en esta etapa son escasas. Sin embargo, a medida que avanza el primer trimestre se puede disponer de mayor cantidad de evidencias cient�ficas.

Siendo as� que un estudio retrospectivo realizado en el sur de California encontr� que los reci�n nacidos mostraban mayores afectaciones mientras m�s temprano era la infecci�n por el virus en sus madres. Pues determinaron que de 2203 embarazos con complicaciones importantes, el 27% tuvo exposici�n en los primeros meses su concepci�n (25).

El primer trimestre de gestaci�n tambi�n ha sido relacionado con un alto �ndice de abortos espont�neos pues en un estudio realizado en gestantes de la ciudad de Hubei de un total de 118 embarazadas 9 tuvieron abortos espont�neos durante los tres primeros meses de gestaci�n representando un porcentaje de 8% (19).

 

Tercer trimestre

El �ltimo trimestre representa la recta final del embarazo. Aqu� ya se han formado la gran mayor�a de estructuras fetales y se espera que logre el tama�o y peso adecuados para enfrentarse a la vida extrauterina. Por lo que la exposici�n a factores maternos externos podr�a frenar o modificar esta maduraci�n corporal (26).

Un estudio que recab� a 2567 embarazos, la mayor�a fueron identificados dentro del tercer trimestre de gestaci�n (73.9%). Aqu� se demostr� que la principal diferencia entre los partos habituales y aquellos con madres infectadas por Covid-19 radicaba en el aumento de partos prematuros, pues del total de casos, la prematuridad se present� en el 21,8% de los embarazos, todos antes de haber culminado la semana 37 de gestaci�n (27).

Otra complicaci�n frecuente del tercer trimestre es la restricci�n del crecimiento intrauterino, alteraci�n que se puede comprobar mientras a�n se mantiene el embarazo o a su vez al recibir al neonato, pues debido al compromiso respiratorio materno prolongado se establece un estado de hipoperfusi�n fetal que induce a la producci�n de potentes vasoconstrictores como la endotelina -1 que disminuyen el suministro de ox�geno placentario y por ende al feto. (8,26).

Las principales indicaciones para la terminaci�n del embarazo fueron atribuidas directamente al coronavirus, destacando neumon�as maternas graves, riesgo de deterioro cl�nico repentino y necesidad de ingreso a cuidados intensivos de la gestante. Mientras que las indicaciones obst�tricas y los casos espont�neos ocuparon una menor cantidad de pacientes (27).

 

 

Factores de riesgo obst�trico y COVID-19

La infecci�n por COVID-19 representa un riesgo para un embarazo de bajo riesgo. Por lo tanto, para un embarazo con comorbilidades y factores de riesgo este virus es realmente un peligro inminente (21).�

Se reconocen como amenazas para las gestantes a diversas condiciones tanto de su esfera org�nica como psicol�gica y social. Algunos ejemplos son: alteraciones del �ndice de masa corporal, antecedentes gineco obst�tricos, diabetes, hipertensi�n, consumo de cigarrillos o alcohol habitualmente, edad, violencia intrafamiliar e inclusive se ha considerado como factores de susceptibilidad a la baja escolaridad y a condiciones sanitarias precarias (21,28,29).

En el contexto de la infecci�n por este virus cobra vital importancia la presencia de comorbilidades asociadas al aparato respiratorio como: asma, enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica y apnea obstructiva del sue�o. De igual manera el compromiso cardiaco por enfermedades como hipertensi�n arterial cr�nica y miocardiopat�as se ha visto que declina el curso de la enfermedad pues son los dos principales sitios de afecci�n del virus de acuerdo a estudios realizados en mujeres con Covid-19 severo y critico (22).

Consideraciones especiales

Parto vaginal o ces�rea, otra de las tantas interrogantes que requer�an ser resueltas por la ciencia para que todo el embarazo culmine de la mejor manera posible. Un estudio realizado en 96 maternidades de Espa�a compar� la relaci�n entre partos eut�cicos de mujeres contagiadas y su condici�n general posterior, haci�ndolo de igual manera con partos dist�cicos y su respuesta postoperatoria (30).

El estudio determin� que aquellas mujeres del primer grupo no presentaron resultados adversos graves luego de tener a sus bebes, mientras que, del segundo grupo, el 13,5% requiri� ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Seg�n sus estimaciones el 4.9% de las mujeres con parto vaginal presentaron cierto deterioro cl�nico. As� mismo en mujeres sometidas a ces�rea se observ� que el� 21.6%� present� detrimento org�nico, demostrando que el procedimiento por si solo representa mayor riesgo de deterioro cl�nico,� posiblemente asociado al estr�s fisiol�gico que impone una intervenci�n quir�rgica mayor (30).

 

 

 

Manejo

La primera protecci�n para las gestantes es evitar sitios concurridos a fin de tener la m�nima posibilidad de exposici�n al virus (27).

Debido a que las gestantes presentan mayor probabilidad de descompensaci�n es importante que el personal m�dico y de enfermer�a tenga entrenamiento en administrar oxigeno suplementario y ventilaci�n mec�nica en caso de necesidad s�bita pues el riesgo de requerirlo es tres veces mayor al de una mujer no gestante y 4 veces en caso de que la paciente sea mayor de 35 a�os (18).

Las mujeres embarazadas que tengan condiciones cl�nicas reservadas requieren terminaci�n del embarazo, incluso si conlleva a un parto prematuro. Debido a que la ventilaci�n y la hemodinamia mejora una vez se haya descomprimido la cavidad abdominal por el �tero gr�vido (27).

Por lo tanto quienes vayan a ser sometidas a un parto instrumentado requerir�n tener disponibilidad de atenci�n a cuidados intensivos inmediata tanto de adultos como neonatales en caso de� respuesta desfavorable posterior (21).

Adem�s del manejo m�dico, las gestantes infectadas requieren soporte psicol�gico, debido a la labilidad emocional que atraviesan al sentirse en riesgo junto a sus hijos, por ello el personal de salud ha de entregar humanidad a cada una de sus pacientes(31).

 

Tratamiento

Hasta ahora no existe un tratamiento que se considere como el est�ndar para iniciar una terap�utica, sino que se trata de manera sintom�tica.

Los antivirales como el Ritonavir se ha considerado una opci�n de tratamiento en casos de covid-19 severo y cr�tico sin embargo no han arrojado mayores resultados en comparaci�n con pacientes que no recibieron antivirales por lo que no se aconseja su uso dentro del esquema de tratamiento.� Mientras que otros antivirales como el Camostato y Umifenovir que ofrecen nuevas v�as de control del virus pero que a�n est�n en estudios. El antiviral que ha sido autorizado por la FDA y la Uni�n Europea es el Remdesivir debido a que acorta los d�as de estancia hospitalaria en pacientes gestantes con curso severo de la enfermedad (32).

El uso de esteroides sist�micos no se recomienda de uso cotidiano si no que se reserva para aquellos casos de Covid-19 severos y cr�ticos o en caso de requerir maduraci�n pulmonar fetal. La primera opci�n a utilizar es la prednisolona en lugar de la dexametasona pues tiene amplia metabolizaci�n en la placenta por lo que la cantidad resultante al feto es m�nima (33).

 

Conclusiones

La pandemia por Coronavirus del 2019 ha enfrentado al sistema de salud de todo el mundo a retos nunca experimentados con las gestantes. Pues su riesgo de complicaciones graves es mayor frente a la poblaci�n general, en dependencia del trimestre en el que se d� la infecci�n, habr� mayor riesgo de aborto espontaneo en aquellas madres con exposici�n durante el primer trimestre mientras que en mujeres infectadas durante el tercer trimestre es mayor el riesgo de parto prematuro debido a incremento de las posibilidades de descompensaci�n cl�nica materna, mismas que se elevan a�n m�s al ser sometida a ces�rea por lo que se reservar� solo para aquellas madres que presenten riesgo inminente de descompensaci�n org�nica o de parto prematuro. El manejo estar� enfocado a las necesidades maternas, tanto psicol�gicas como de terminaci�n del embarazo, de ingreso a cuidados intensivos y ventilaci�n mec�nica. La terap�utica a�n no existe un tratamiento estandarizado, pero existe efectividad de determinados antivirales y corticoides.��

 

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