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Abordaje cl�nico de ni�o con masa testicular, reporte de caso

 

Clinical approach to a boy with testicular mass, case report

 

Abordagem cl�nica de menino com massa testicular, relato de caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: balto-2000@hotmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de mayo de 2022 *Aceptado: 12 de junio de 2022 * Publicado: 25 de julio de 2022

 

1. Pediatra Hematolog�a, Docente Universidad Nacional de Chimborazo, Facultad de Salud P�blica, Terapia F�sica y Deportiva, Hospital pedi�trico Alfonso Villagomez, Ecuador.
2. M�dico Internista, Docente de la Carrera de Medicina, Facultad de Salud P�blica, Escuela Superior Polit�cnica de Chimborazo, Riobamba, Ecuador.
3. Cirujano Pediatra, Hospital Pedi�trico Alfonso Villag�mez, Ecuador.
4. M�dico Residente, Hospital Pedi�trico Alfonso Villag�mez, Ecuador.

Resumen

Introducci�n: las masas testiculares en los ni�os son un desaf�o en la b�squeda de un diagn�stico diferencial en el paciente pedi�trico y esto hace dif�cil al encontrarse con una pobre anamnesis. Objetivo: compartir la experiencia cl�nica y de medios auxiliares para el diagn�stico y tratamiento de tumores o masas testiculares en la edad pedi�trica. M�todo: reporte de caso de un paciente escolar de 9 a�os de edad. Resultados: los pacientes con una masa testicular orientan a sospechar en una enfermedad tumoral benigna con buen pron�stico con un diagn�stico cl�nico oportuno orientado en una buena anamnesis y su tratamiento en la resecci�n quir�rgico. Conclusiones: las masas testiculares son poco frecuentes, pero se presentan en edad pedi�trica con una evoluci�n satisfactoria en el paciente, teniendo como pilar importante el manejo multidisciplinario.

Palabras Clave: test�culo; tumor; pediatr�a; diagn�stico.

 

Abstract

Introduction: testicular masses in children are a challenge in the search for a differential diagnosis in pediatric patients and this makes it difficult to find a poor history. Objective: to share the clinical experience and auxiliary means for the diagnosis and treatment of testicular tumors or masses in the pediatric age. Method: case report of a 9-year-old school patient. Results: patients with a testicular mass lead to suspect a benign tumor with a good prognosis with a timely clinical diagnosis based on a good anamnesis and its treatment in surgical resection. Conclusions: testicular masses are rare, but they occur in pediatric age with a satisfactory evolution in the patient, having multidisciplinary management as an important pillar.

Keywords: testicle; tumor; pediatrics; diagnosis.

 

Resumo

Introdu��o: as massas testiculares em crian�as s�o um desafio na busca do diagn�stico diferencial em pacientes pedi�tricos e isso dificulta encontrar uma hist�ria ruim. Objetivo: compartilhar a experi�ncia cl�nica e meios auxiliares para o diagn�stico e tratamento de tumores ou massas testiculares na idade pedi�trica. M�todo: relato de caso de uma paciente escolar de 9 anos. Resultados: pacientes com massa testicular levam a suspeitar de tumor benigno com bom progn�stico com diagn�stico cl�nico oportuno baseado em boa anamnese e seu tratamento em ressec��o cir�rgica. Conclus�es: as massas testiculares s�o raras, mas ocorrem em idade pedi�trica com evolu��o satisfat�ria no paciente, tendo o manejo multidisciplinar como importante pilar.

Palavras-chave: test�culo; tumor; pediatria; diagn�stico.

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Introducci�n

El abordaje de las masas testicular en la edad pedi�trica es un desaf�o para los m�dicos generales en la consulta m�dica de la consulta donde se encuentran en una encrucijada sobre su abordaje, Los tumores testiculares y para testiculares aunque se presentan en menor frecuencia seg�n la literatura resultan hasta el 2% de las neoplasias s�lidas en los ni�os y literaturas reportan una incidencia que se estima que en 0,5-2 por cada 100.000 menores de 18 a�os; el reporte de la histopatolog�a frecuentemente son benignos y expresan una baja tasa de mortalidad con alta sobrevivencia a los 5 a�os libre de eventos.^1,5

Al recordar la embriolog�a de los �rganos genitales masculinos el m�dico general debe recordar que su origen es mesenquimatoso esto es un dato de mucho inter�s ya que se ha observado en la literatura internacional que los tumores testiculares provienen de c�lulas germinales y en menor proporci�n de origen estromal provenientes de c�lulas de Leydig o de Sertoli. ^3,4,5

Cl�nicamente cuando el medico palpa la bolsa escrotal y el test�culo en general se suelen presentar como una masa testicular indolora, dura y de evoluci�n cr�nica, la cual puede estar acompa�ada en un 20% a hidrocele. Aunque podemos encontrar en el pre y transquirurgico ocasionalmente� habr� sangrado intratumoral y dolor escrotal^2,3,6

Para el diagn�stico resulta de vital importancia el abordaje de antecedentes personales - familiares, la exploraci�n f�sica minuciosa, valorar ex�menes serol�gicos que incluyan marcadores tumorales los cuales son punto clave para la conducta y el pron�stico de la enfermedad; entre los estudios de imagen el ultrasonido escrotal ha demostrado ser el de elecci�n.^2,6

Hoy en d�a, dada la alta incidencia de tumores benignos en la infancia, es posible realizar un manejo quir�rgico conservador, siendo el procedimiento electivo la tumorectomia. En la adolescencia y adultez el tratamiento debe ser m�s radical. Independientemente del procedimiento se recomienda valoraci�n por Oncolog�a Pedi�trica y hacer biopsia intraoperatoria para confirmar su benignidad.^1,3,6

El presente art�culo tiene como objetivo compartir un caso cl�nico para que el m�dico general tenga elementos importantes para realizar un abordaje cl�nico al encontrarse con un paciente con masa testicular.

El caso trata de un paciente ingresado en el Hospital Pedi�trico Alfonso Villag�mez Rom�n de la ciudad de Riobamba por una masa testicular, por medio del cual se comparte la conducta a seguir ante una tumoraci�n testicular en pacientes pedi�tricos, as� como impulsar a la revisi�n de la literatura publicada, para as�, adquirir un conocimiento actualizado y lograr abordaje diagn�stico y terap�utico acertado por parte de los m�dicos y todos los profesionales de salud que est�n inmiscuidos en la atenci�n directa de pacientes pedi�tricos con este tipo de enfermedad.

 

Caso cl�nico

Antecedentes Perinatales

Paciente masculino de 9 a�os de edad, procedente y residente en la ciudad de Riobamba, con historial prenatal 6 controles prenatales, 3 ecograf�as sin malformaciones cong�nitas aparente, no enfermedades en el embarazo, nace por v�a ces�rea por hidramnios y macrocefalia, a t�rmino con buen test de Apgar, sin asfixia, egresado como bebe sano, lactancia materna.

 

Antecedentes patol�gicos y familiares

Inmunizaciones completas, cirug�as previas si por hernia umbilical reparada, sin datos de alergias, c�ncer de test�culo en t�o paterno. No refiere contacto con personas sospechosas o confirmadas de Covid 19.

 

Cuadro cl�nico

Acude por cuadro cl�nico caracterizado por 15 d�as de evoluci�n de presentar una masa en test�culo izquierdo unilateral, indolora, de consistencia dura, que se acompa�a de edema escrotal, por lo que madre administra ibuprofeno v�a oral y coloca pa�os de agua fr�a; con lo que mejora sintomatolog�a y acude donde ur�logo quien env�a a realizar una Ecograf�a doopler testicular, y Resonancia Magn�tica simple y contrastada de pelvis, adem�s de ex�menes de laboratorio de gabinete y marcadores tumorales. Con lo que acude para valoraci�n m�dica en el Hospital Pedi�trico Alfonso Villag�mez.

 

Exploraci�n f�sica

Consciente, afebril, con signos vitales en par�metros normales, despierto, orientado hidratado. Con Silverman Anderson 0 puntos. Normocefalo, pupilas isocoricas reactivas a la luz, orejas bien implantadas, fosas nasales permeables, Boca mucosas h�medas, orofaringe no eritema no exudados, am�gdalas normo tr�ficas. Cuello m�vil con adenopat�as anterolaterales menor a 1 cm no dolorosas. T�rax sim�trico, expansible, coraz�n r�tmico no soplos, pulmones campos ventilados murmullo vesicular conservado. Abdomen suave depresible RHA presentes no masas, no hepatomegalia, no dolor a la palpaci�n. Inguinogenital: Bolsa testicular leve edema, no dolor, se palpa masa en extremo superior de test�culo izquierdo de aproximadamente 0.5 x 0.5 cm, indolora, sin cambios locales. Extremidades, tono, fuerza, no edemas, llenado capilar menor a 2 segundos, sin frialdad distal.

 

Ex�menes de laboratorio

Biometr�a hem�tica: Leucocitos: 6.59, Neutr�filos: 54.6, Linfocitos: 36,3%, Hemoglobina 14.7, Hematocrito 40.9, Plaquetas 297.000. Qu�mica sangu�nea: Glucosa 82 mg/dl. Coagulaci�n: TP 11.8, TTP 21,3, INR 0.98. Marcadores Tumorales: B-HCG: 1.0; Alfafetoproteina. 10.6; CEA: 0.82 Elemental y microsc�pico de orina: Color amarillo, densidad 1020, aspecto ligero turbio, pH 5.0. Qu�mico: Leucocitos, nitritos, prote�nas, glucosa, cetonas, sangre, bilirrubinas: Negativos. Microsc�pico: Cel. Epiteliales: 0-2 xc, piocitos: 0-1 xc, bacterias +. GRAM: Cocos Gram Positivos 0-1 XC.� EMO no patol�gico.

ECOGRAFIA TESTICULAR: se describe un di�metro de la cabeza del epid�dimo izquierdo de 12 mm con una imagen hiperecogenica en su tercio inferior de 6 mm, correlacionando con posible tumor adenomatoide epididimario. Ver figura 1

 

 

 

 

 

 

 

 

figura 1 ECOGRAFIATESTICULAR

 

RESONANCIA MAGN�TICA SIMPLE Y CONTRASTADA DE PELVIS: se evidencia lesi�n hiperintensa de 7 mm localizada en la cabeza del epid�dimo izquierdo, en relaci�n con teratoma vs quiste epidermoide testicular. ver figura 2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

figura 2 RESONANCIA MAGN�TICA SIMPLE Y CONTRASTADA DE PELVIS

 

 

Evoluci�n

Paciente es valorada por M�dico Pediatra, Medico Cirujana y onc�logo pediatra con los resultados de marcadores tumorales y estudios de im�genes se procedi� a realizar la cirug�a y se envi� tejido a histopatolog�a para confirmar diagn�stico.

 

Discusi�n

El Hospital Pedi�trico Alfonso Villag�mez de Riobamba es considerado el centro de atenci�n para este grupo de edad dentro y fuera de la provincia de Chimborazo, donde en general la incidencia de masas escrotales es baja, acorde con la literatura que indica que la aparici�n de tumores testiculares y paratesticulares es de 0,5-2 por 100.000 menores de 18 a�os. Siendo m�s frecuente entre los 2 y 4 a�os, con un descenso progresivo de incidencia hasta los 15 a�os. ^7,10

Est� bien definido en diversos estudios cient�ficos la coexistencia de factores de riesgo que predisponen a la aparici�n de esta patolog�a. Entre ellos el antecedente de criptorquidia, s�ndrome de Klinefelter, tumor contralateral, infertilidad, y como en nuestro paciente el tener un familiar de primer grado con c�ncer testicular. Por lo cual es fundamental realizar una historia cl�nica adecuada.^5,6

Publicaciones recientes ponen de manifiesto que en el estudio de masas escrotales son m�s frecuentes los tumores benignos, hasta en un 75%. Dentro de los cuales el teratoma ocupa el primer lugar, seguido en orden decreciente de frecuencia por el tumor del saco vitelino, quiste epidermoide, tumores de c�lulas de Leydig y sertoli y tumores indiferenciados mixtos. ^2,4,11-13

Sin embargo, aunque menos frecuente es necesario descartar en todo paciente un tumor maligno, siendo el del saco vitelino el m�s com�n de este grupo. Se extienden v�a linf�tica y hemat�gena, llegando a menudo al pulm�n. ^3,4,8

Seg�n su estirpe celular se clasifican:

• C�lulas germinales: teratoma (50%), tumor del saco vitelino (15%) y quistes epidermoides (14%).
• C�lulas del estroma: tumor de c�lulas de la granulosa tipo juvenil (5%), tumor de c�lulas de Leydig (4%), tumor de c�lulas de Sertoli (3%).
• Mixtos: gonadoblastomas (1%) ^2,3,10,13

La medicina basada en evidencia muestra que cl�nicamente los tumores sean benignos o malignos tienen una presentaci�n similar hasta en el 90% de los casos, y como en nuestro paciente, los padres acuden con su ni�o a la consulta del m�dico general y pediatra por una masa escrotal indolora de evoluci�n cr�nica. Menos del 10% refiere dolor testicular y cuando este aparece, suele estar en relaci�n con etapas avanzadas donde hay hemorragia o necrosis testicular. Cuando el medico hace el examen f�sico inspeccionara una bosa escrotal de mayor tama�o, y palpara una masa s�lida de consistencia p�trea, indolora sin signos de inflamaci�n, no se debe olvidar la revisi�n de ambos test�culos, para diferenciar los contenidos escrotales.� En el 20% de los tumores testiculares existe hidrocele. ^1-4,7,10

Por lo descrito, la semiolog�a medica resulta trascendental; una anamnesis e historia cl�nica completa acompa�ada de una exploraci�n f�sica minuciosa har� posible el diagn�stico diferencial con otras patolog�as de origen traum�tico o inflamatorio, como las torsiones testiculares, orquiepididimitis, hidroceles o hernias inguinales, etc., que se esclarecer� con el apoyo de ex�menes de imagen y marcadores tumorales en sangre.

El primer estudio de imagen usado en nuestro medio fue la ecograf�a Doppler. Seg�n la literatura es el estudio de primera instancia con cerca del 100% de sensibilidad para detectar neoplasias testiculares, en la que los tumores benignos aparecen como masas bien definidas, de bordes delimitados y poca vascularizaci�n. Los quistes epidermoides como lesiones intratesticulares bien delimitadas, con un �rea central hipoecog�nica rodeada de un halo hiperecog�nico. Y los tumores malignos y del saco vitelino tienen una apariencia m�s s�lida, hipoecoica y homog�nea. ^2,3,8

Es as� que el estudio ecogr�fico del paciente refleja una masa a nivel de epid�dimo izquierdo de caracter�sticas benignas sugestiva de neoplasia adenomatoide. Por lo que para su mejor diferenciaci�n se decide realizar una Resonancia magn�tica de pelvis, que reitera la presencia de dicha masa con caracter�sticas de benignidad y en relaci�n con teratoma vs quiste epidermoide testicular.

Previo a la realizaci�n de cirug�a diagnostica y terap�utica, siguiendo las gu�as internacionales actuales, se obtuvo la medici�n de marcadores tumorales: AFP, β-hCG y la LDH. Los cuales son �tiles no solo para el diagn�stico al orientar el tipo histol�gico y la conducta de tratamiento, sino tambi�n es �til para evaluar la evoluci�n posquir�rgica. ^3,4,7,8,11

La AFP es un marcador sintetizado por el saco vitelino, con una vida media de 5-7 d�as. Casi siempre esta elevada en tumores con malignidad como el del saco vitelino y en carcinomas embrionarios, aunque tambi�n lo hace en los teratomas, pero en menor rango; normalmente tras un mes de la extirpaci�n completa del tumor, sus niveles se normalizan (<20 ng/ml), cuando esto no ocurre indica la presencia de met�stasis o recurrencias. La β-hCG, con una vida media de 24-36h, es secretada por el sincitiotrofoblasto de la placenta y por algunos tumores, como el coriocarcinoma y gonadoblastoma. La LDH es poco espec�fica, indica da�o tisular y aparecer� elevada sobre todo en los pacientes con enfermedad metast�sica.^3,4,7,8

 

En nuestro paciente los marcadores tumorales fueron negativos

Diversos estudios prueban que la cirug�a, (tumorectom�a u orquidectom�a) por v�a inguinal, debe ser realizada como tratamiento inicial y �sta confirmara finalmente el diagn�stico por medio del estudio anatomo patol�gico de la neoplasia testicular o paratesticular. ^4,11

El tipo de cirug�a depender� del tipo histol�gico, as� como de la estadificaci�n del tumor.^3,7 Actualmente, debido a la alta tasa de benignidad la ciencia ha demostrado que la cirug�a conservadora o tumorectom�a, es el est�ndar de tratamiento de tumores testiculares en pacientes prep�beres ^1,6,11-13.

 

Conclusi�n

Hoy en d�a los estudios han demostrado que los tumores testiculares son entidades poco frecuentes en pacientes pedi�tricos y aunque no todos, en su gran mayor�a benignos. Por lo cual, es fundamental su amplio conocimiento para iniciar un completo y ordenado abordaje cl�nico, partiendo desde la historia cl�nica - examen f�sico hasta la valoraci�n con pruebas serol�gicas, de imagen e histopatol�gicas que logren un diagn�stico acertado y orienten el mejor manejo terap�utico de los mismos. De esta manera, con el presente reporte de caso cl�nico y revisi�n de su literatura, los m�dicos generales del Hospital Pedi�trico Alfonso Villag�mez Rom�n tienen las herramientas y elementos necesarios que gu�en su actuar frente a pacientes con una masa testicular.

 

 

 

 

Referencias

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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