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Principales factores relacionados a la esteatohepatitis no alcoh�lica y su progresi�n a hepatopat�a cr�nica

 

Main factors related to non-alcoholic steatohepatitis and its progression to chronic liver disease

 

Principais fatores relacionados � esteato-hepatite n�o alco�lica e sua progress�o para doen�a hep�tica cr�nica

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ellamuca6112@uta.edu.ec

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de mayo de 2022 *Aceptado: 12 de junio de 2022 * Publicado: 18 de julio de 2022

 

1. Interno Rotativo de la Carrera de Medicina, Ecuador.
2. M�dico tratante en el servicio de Gastroenterolog�a del Hospital Docente Ambato y Docente en la Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
3. Docente de la Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.

Resumen

La esteatohepatitis no alcoh�lica (EHNA) es una entidad muy com�n en la poblaci�n, puede no ser detectada de manera oportuna progresando a fibrosis, cirrosis e incluso c�ncer hep�tico. La EHNA, es una complicaci�n necro inflamatoria de una esteatosis hep�tica (EH) previa persistente; etiol�gicamente se asocia con la interacci�n de factores ambientales y gen�ticos, en donde resalta la obesidad. La presencia de s�ntomas inespec�ficos ha provocado que sea catalogada como una patolog�a silente. El aumento moderado de las transaminasas o la detecci�n de infiltraci�n grasa en la ecograf�a abdominal suelen ser hallazgos incidentales que provocan su diagn�stico. Objetivo: Describir los principales factores relacionados a la esteatohepatitis no alcoh�lica y su progresi�n a hepatopat�a cr�nica. Metodolog�a es una revisi�n bibliogr�fica descriptiva sobre los factores de riesgo en la EHNA y su progresi�n en diferentes bases, como PubMed, Medline, New England Journal of Medicine y revistas de mediano y alto impacto como Scielo y revistas m�dicas de diferentes pa�ses. En conclusi�n, se destaca que, un cambio en el estilo de vida es fundamental en el manejo conjunto, ya que pocos f�rmacos tienen una evidencia clara para ser utilizados en esta patolog�a.

Palabras Clave: Esteatosis hep�tica simple; Esteatohepatitis; Hepatopat�a cr�nica; obesidad; factores de riesgo.

 

Abstract

Non-alcoholic steatohepatitis (NASH) is a very common entity in the population, it may not be detected in a timely manner, progressing to fibrosis, cirrhosis and even liver cancer. NASH is a necro-inflammatory complication of previous persistent hepatic steatosis (HE); etiologically it is associated with the interaction of environmental and genetic factors, where obesity stands out. The presence of nonspecific symptoms has caused it to be classified as a silent pathology. The moderate increase in transaminases or the detection of fatty infiltration on abdominal ultrasound are usually incidental findings that lead to its diagnosis. Objective: To describe the main factors related to non-alcoholic steatohepatitis and its progression to chronic liver disease. Methodology is a descriptive literature review on risk factors in NASH and its progression in different databases, such as PubMed, Medline, New England Journal of Medicine and medium and high impact journals such as Scielo and medical journals from different countries. In conclusion, it is highlighted that a change in lifestyle is essential in joint management, since few drugs have clear evidence to be used in this pathology.

Keywords: Simple hepatic steatosis; Steatohepatitis; Chronic liver disease; obesity; risk factor's.

 

Resumo

A esteato-hepatite n�o alco�lica (EHNA) � uma entidade muito comum na popula��o, podendo n�o ser detectada em tempo h�bil, evoluindo para fibrose, cirrose e at� c�ncer de f�gado. NASH � uma complica��o necro-inflamat�ria de esteatose hep�tica persistente pr�via (HE); etiologicamente est� associada � intera��o de fatores ambientais e gen�ticos, onde se destaca a obesidade. A presen�a de sintomas inespec�ficos fez com que fosse classificada como uma patologia silenciosa. O aumento moderado das transaminases ou a detec��o de infiltra��o gordurosa na ultrassonografia abdominal geralmente s�o achados incidentais que levam ao seu diagn�stico. Objetivo: Descrever os principais fatores relacionados � esteatohepatite n�o alco�lica e sua progress�o para doen�a hep�tica cr�nica. A metodologia � uma revis�o descritiva da literatura sobre fatores de risco em NASH e sua progress�o em diferentes bases de dados, como PubMed, Medline, New England Journal of Medicine e peri�dicos de m�dio e alto impacto como Scielo e peri�dicos m�dicos de diversos pa�ses. Em conclus�o, destaca-se que a mudan�a no estilo de vida � essencial no manejo conjunto, visto que poucos medicamentos possuem evid�ncias claras para serem utilizados nesta patologia.

Palavras-chave: Esteatose hep�tica simples; Esteatohepatite; Doen�a hep�tica cr�nica; obesidade; Fatores de risco.

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Introducci�n

La EHNA, es la acumulaci�n de grasa en el h�gado (esteatosis), que provoca inflamaci�n del tejido hep�tico y es la causa m�s com�n de progresi�n a la enfermedad del h�gado graso no alcoh�lica (EHGNA) la cual es considerada la enfermedad hep�tica cr�nica. Su etiolog�a se debe a la interacci�n de factores ambientales y gen�ticos, en combinaci�n con factores de riesgo como la obesidad, hipertensi�n arterial o diabetes. (1) (2)

Desde el punto de vista epidemiol�gico la incidencia ha incrementado r�pidamente a nivel mundial, la prevalencia es de aproximadamente el 25% en donde se destaca el sud este Asi�tico que presenta aproximadamente el 42% de la poblaci�n. Entre el 2005 y 2015 se desarroll� un estudio que involucraba a varios pa�ses de Am�rica de Sur donde se demostr� que el 4.6% de la poblaci�n presentaba carcinoma hepatocelular (CHC), secundaria a EHNA y el 14.6 % era debido a cirrosis criptog�nica. (3)

La esteatosis hep�tica se manifiesta con resistencia a la insulina lo que genera reducci�n del efecto antilipol�tico e incrementa la lip�lisis aumentando as�, el flujo de �cidos grasos libres hacia el h�gado y provocando de esta manera el aumento de la lipog�nesis y la resterificaci�n con lo que se reduce de inmediato la oxidaci�n de los �cidos grasos logrando una acumulaci�n de triglic�ridos y la disminuci�n de su exportaci�n. La acumulaci�n excesiva de triglic�ridos tiene como consecuencia la aparici�n de esteatosis hep�tica no alcoh�lica, responsable de generar lipotoxicidad y un estr�s oxidativo. (4)(5)

Dentro de los factores de riesgo que desencadena EHNA son la edad, el estilo de vida el �ndice de masa corporal (IMC), etnia, s�ndrome metab�lico, la dieta, factores gen�ticos, son algunos factores que determina la progresi�n a EHNA, los cuales si nos son detectados de manera oportuna ser�n un factor importante en la progresi�n a hepatopat�as cr�nicas. (6)

Cl�nicamente la EHNA es mal catalogada como una enfermedad silente o asintom�tica debido a que en ocasiones se presenta con s�ntomas muy inespec�ficos como cansancio o dolor en la parte superior derecha del abdomen, lo que afecta la calidad de vida de los pacientes y su aspecto social y emocional. (7)(8) (9)

El EHGNA puede desencadenar una r�pida progresi�n a CHC, actualmente es la cuarta causa principal de muerte por c�ncer mundialmente, generalmente se presenta en pacientes con una edad media de 73 a�os aproximadamente. El CHC relacionado con el EHGNA se puede desarrollar en ausencia de cirrosis hep�tica, lo que no ocurre en otras hepatopat�as. (3)

Para el diagnostico de EHNA, el cual se sospecha por hallazgos incidentales del aumento moderado de las transaminasas o la detecci�n de infiltraci�n grasa en la ecograf�a abdominal que suelen ser solicitados por otra causa. (10)

Existen scores indirectos de diagn�stico para esteatosis hep�tica como el Steato test, Fatty liver index (FLI), NAFLD liver fast score, Lipid accumulation producto (LAP), Hepatic steatosis index (HSI), y para determinar el �ndice de fibrosis hep�tica con el NAFLD fibrosis score (NFS) y FIB-4 SCORE, los cuales son �ndices que ayudan para su diagn�stico.� (6)

Sin embargo, el gold est�ndar para el diagn�stico de EHNA es la biopsia, pero su uso es reducido debido a que es un m�todo invasivo que no est� exento de complicaciones como la hemorragia y la perforaci�n. Tambi�n se considera a la ecograf�a abdominal por ser un m�todo m�s accesible no invasivo y de bajo costo econ�mico, teniendo en cuenta que su resultado es operador dependiente, influye la calidad del equipo y no permite cuantificar la infiltraci�n grasa. Existen m�todos diagn�sticos m�s especializados elastografia (ecograf�a y resonancia), as� como la tomograf�a axial computarizada abdominal(TAC), � la resonancia magn�tica (RM); consideradas estas �ltimas de mayor especificidad .(2)(11) (12)

El principal objetivo terap�utico de la EHNA es reducir la resistencia a la insulina para evitar problemas cardiovasculares en �rganos diana y eventos cl�nicos patol�gicos ya que impiden la supervivencia prolongada en las personas. La mejor prevenci�n es cambiar el estilo de vida �(13)

 

Metodolog�a

Dise�o: Se realiz� una revisi�n sistem�tica de documentos bibliogr�ficos dedicados a gastroenterolog�a, endocrinolog�a y estudios cient�ficos.

Estrategia de b�squeda: Se llev� a cabo una b�squeda en internet en bibliotecas virtuales de documentos y art�culos cient�ficos para la obtenci�n de estudios originales. Se consultaron diferentes bases de datos como PubMed, Medline, New England Journal of Medicine y revistas de mediano y alto impacto como Scielo y revistas m�dicas de diferentes pa�ses. Como criterios de inclusi�n se tomaron en consideraci�n documentos durante los �ltimos 5 a�os hasta la actualidad.

Extracci�n de datos: Los registros iniciales obtenidos tras la combinaci�n de diversas palabras claves oscilaron entre 30 y 35 estudios, se excluyeron 6 que no fueron relevantes para esta revisi�n. Finalmente se seleccionaron 29 documentos entre revisiones sistem�ticas, estudios originales, art�culos cient�ficos y gu�as de pr�ctica cl�nica.

 

Discusi�n

Definici�n

La esteatohepatitis no alcoh�lica (EHNA), es la acumulaci�n de grasa en el h�gado (esteatosis), que provoca inflamaci�n del tejido hep�tico y es la causa m�s com�n de progresi�n a la enfermedad del h�gado graso no alcoh�lica (EHGNA) la cual es considerada la enfermedad hep�tica cr�nica. Su etiolog�a se debe a la interacci�n de factores ambientales y gen�ticos, en combinaci�n con factores de riesgo como la obesidad, hipertensi�n arterial o diabetes (1) (2)

 

Epidemiologia

Se estima que la incidencia de EHNA aumente hasta un 56 % en los pr�ximos 10 a�os La incidencia de CHC relacionado con EHGNA est� incrementado de manera r�pida a nivel mundial, presenta una prevalencia aproximadamente del 25%, destaca el sud este Asi�tico en donde se presenta el 42%. Se estima un incremento en diferentes pa�ses industrializados. En la poblaci�n de Am�rica se estima que 30.1 millones de personas adultas presentan obesidad con esteatosis hep�tica, de estos 8.6 millones desarrollan esteatohepatitis confirmada por biopsia. (3) (14). Entre el 2005 y 2015 se desarroll� un estudio que involucraban varios pa�ses de Am�rica de Sur donde se demostr� que el 4.6% de la poblaci�n presentaba CHC secundaria a EHNA y el 14.6 % era debido a cirrosis criptog�nica. (3)

En estudios realizados es evidente la prevalencia de obesidad y dislipidemia a predominio de hipertrigliceridemia siendo un factor clave en la patogenia de la diabetes tipo 2, tambi�n se lo considera un factor de riesgo de severidad por la enfermedad de h�gado graso no alcoh�lico, as� como de desarrollo de complicaciones de la misma diabetes mellitus tipo 2 bajo la teor�a actual que relaciona la esteatosis hep�tica y diabetes mellitus bajo la ya conocida teor�a de los "m�ltiples hits", este hecho apoya fuertemente el concepto vigente de que la EHNA influye en la homeostasis de la glucosa y que podr�a ser el punto de partida de nuevas investigaciones que permitan implementar medidas de intervenci�n m�s �ptimas para disminuir la progresi�n a esteatohepatitis y cirrosis, as� como, lograr el retraso de la progresi�n y severidad de la Diabetes Mellitus tipo 2 definir� de reciente inicio en pacientes con esteatosis hep�tica no alcoh�lica.(15)

Las tasas de incidencia de CHC se hicieron m�s elevadas con un seguimiento m�s prolongado y el alto riesgo relativo, persisti� despu�s de ajustar las caracter�sticas de la raza y el s�ndrome metab�lico. El riesgo de CHC fue mayor en hombres y pacientes mayores, mientras que, fue significativamente menor en mujeres y pacientes menores de 45 a�os en el momento del �ndice EHGNA. Hubo un efecto de raza significativo donde los hispanos ten�an un riesgo m�s alto y Afroamericanos ten�an un riesgo m�s bajo de desarrollar CHC que los blancos. El riesgo absoluto de CHC fue el m�s alto entre los hispanos mayores, con una incidencia anual de 0,93 por 1000 a�os-persona en este subgrupo de pacientes. Esta disparidad racial persisti� en pacientes con EHGNA con o sin cirrosis. (16)

Existe una fuerte asociaci�n entre EHGNA y la enfermedad arterial coronaria, ya que la enfermedad cardiovascular ha sido identificada como la causa m�s com�n de muerte en pacientes con EHGNA con fibrosis hep�tica avanzada. Al evaluar 12 estudios con un total de 42.410 pacientes se encuentra que hay una mayor prevalencia de arterosclerosis subcl�nica en sujetos con EHGNA en comparaci�n con sujetos sin esteatosis hep�tica, ya que datos han demostrado la transcripci�n de varios genes que podr�an ser responsables de EHNA sugiriendo una mayor gravedad (17)

 

Fisiopatolog�a

La EHNA es una manifestaci�n de la progresi�n de la EH, cuya fisiopatolog�a se basa al inicio principalmente con la resistencia a la insulina lo que genera una reducci�n del efecto antilipol�tico de la misma e incrementa la lip�lisis aumentando as� el flujo de �cido grasos libres hacia el h�gado y provocando un incremento de lipog�nesis y la reesterificaci�n, con esto, se reduce de inmediato la oxidaci�n de los �cidos grasos y se logra una acumulaci�n de triglic�ridos y disminuci�n de su exportaci�n. La acumulaci�n excesiva de triglic�ridos tiene como consecuencia la aparici�n de esteatosis hep�tica no alcoh�lica, responsable de generar lipotoxicidad y un estr�s oxidativo lo que en algunos casos desencadena una inflamaci�n cr�nica y EHNA. (4)(5).

Las caracter�sticas histol�gicas espec�ficas de esta progresi�n son la inflamaci�n lobulillar con distinto da�o hepatocelular, predominando en la zona 3. Tambi�n se ha observado el incremento en la expresi�n del citocromo 2 EI (CYP2E1) una familia del citocrome P450, que act�an en la s�ntesis de colesterol, esteroides y otro l�pidos, originando un aumento en la producci�n de radicales libres que indicen a la lipoperoxidaci�n de los l�pidos de la membrana del hepatocito y un decremento en la expresi�n del glutati�n, la oxidaci�n origina la acumulaci�n de especies reactivas de ox�geno(ROS) provocando una progresi�n de esteatosis hep�tica siempre a EHNA (4)

Adicionalmente una de las consecuencias de la esteatohepatitis es padecer enfermedad cardiovascular no tradicional, la cual fisiopatol�gicamente experimentan hiperuricemia, hipoadiponectinemia e hipovitaminosis D, que pueden contribuir a la elevaci�n de marcadores inflamatorios circulantes como la prote�na C reactiva, interleucina 6 (IL6), factor de necrosis tumoral (TNF)-α y otras prote�nas hep�ticas de fase aguda, factores procoagulantes (fibrin�geno y plasmin�geno inhibidor del activador-1) y mol�culas de adhesi�n (prote�na de adhesi�n vascular-1) que probablemente se sintetizan en el h�gado, especialmente en presencia de EHNA.(18)

 

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de EHNA existen los modificables y no modificables, de los cuales la edad y el estilo de vida y el �ndice de masa corporal (IMC) pueden modificar su prevalencia.(4)

 

Gordon XT, Imbeth PL. iMedPub Journals Enfermedad Hep�tica Grasa No Alcoh�lica : Tom�s Rodr�guez Y�nez 1 , Perspectiva General y Riesgo Cardiovascular Almanza Non-alcoholic Fatty Liver Disease : General Mart�nez �vila 2 , Juan Camilo Resumen Introducci�n. 2021;1�7.

 

La edad es un factor de riesgo muy importante en EHNA, especialmente en personas de 40 a 49 a�os que tienen mayor riesgo de padecer una enfermedad progresiva por ser un a poblaci�n joven. (12)

Estudios han demostrado que una variante del alelo I148M del gen PNPLA3 en personas homocig�ticas tienden a tener mayores niveles de grasa en el h�gado constituy�ndose un modificar gen�tico de la esteatosis en el h�gado y factor de riesgo para el desarrollo de EHNA, fibrosis y CHC. (12)

El IMC es un indicador de sobrepeso y obesidad que son factores claves que aumentan el riesgo tanto para la identificaci�n de EHGNA y su progresi�n a EHNA. Es importante conocer que el IMC alto, la diabetes, y la hipertensi�n contribuyen al desarrollo de EHNA. (12)

Los estilos de vida modernos son un pilar fundamental para el desarrollo de EHNA ya que en ellos se destaca malos h�bitos alimentarios, la composici�n de los alimentos y la poca actividad f�sica que realizan las personas. (19) �(20)

En cuanto a la asociaci�n de EHNA con otras enfermedades, se ha demostrado que en personas hispanas y asi�ticas son m�s prevalentes. Otros factores de riesgo en orden de importancia son la diabetes tipo 2 en quienes la prevalencia se eleva al 70 % y dislipidemia llega al 80%.(6)�� (12)

La enfermedad del h�gado graso asociada a disfunci�n metab�lica (MAFLD), se utiliza para describir de mejor manera a la enfermedad hep�tica asociada con la disfunci�n metab�lica, la cual se encuentra relacionada� en gran parte con el sobrepeso y la obesidad, existe la posibilidad de que un paciente delgado pueda desarrollarlo, su prevalencia es de entre un 6 al 20%, un estudio reciente de 1000 biopsias hep�ticas con MAFLD demostr� que la gravedad histol�gica de la enfermedad en pacientes con IMC < 23 kg/m2 no fue diferente a aquellos con un IMC > 25 kg/m2 (21)

El s�ndrome metab�lico, por lo tanto, debe tenerse en cuenta a la hora de la prevenci�n de la EHNA. Sus criterios deben ser al menos 2 anomal�as metab�licas como: Circunferencia de cintura > 102 en hombre y > 88 en mujeres, presi�n arterial > 130/85, triglic�ridos plasm�ticos > 150 mg/dl, colesterol- HDL plasm�tico <40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres, prediabetes (glucosa e ayudas 100 a 125 mg/dl, glucosa de 2 horas de 140 a 199mg/dl) o HbA1c de 5.7 % a 6.4 %, resistencia a la insulina >2.5 y prote�na C reactiva >2 mg/l, para el diagn�stico de EHNA. (22) (23)(21)

La EHGNA puede desencadenar una r�pida progresi�n a (CHC) y actualmente es la cuarta causa principal de muerte asociada a neoplasias en todo el mundo, generalmente se presenta en pacientes con una edad media de 73 a�os aproximadamente. Es importante tener en consideraci�n que el CHC relacionado con el EHGNA se puede desarrollar en ausencia de cirrosis hep�tica, lo que no ocurre en otras hepatopat�as. (3)

La tasa de progresi�n de la EHNA a cirrosis o CHC es baja pero existe una elevada prevalencia de h�gado graso �en la poblaci�n general,� en los pacientes con alg�n grado de obesidad y Diabetes tipo 2 , la EH Y EHNA se a transformado en la primera causa de cirrosis y CHC en pa�ses desarrollados. (6)

La presencia de EHNA parece tener mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en pacientes con EH en comparaci�n con aquellos que presentan esteatosis siempre, siendo as� considerada la causa de muerte extrahep�tica la presencia de fibrosis en estadio temprano, la cual va incrementando su mortalidad conforme va avanzando los estadios de la fibrosis especialmente en presencia de cirrosis.(13) (18)�

 

Manifestaciones cl�nicas

Cl�nicamente la EHNA ha sido durante a�os mal catalogada como una enfermedad silente o asintom�tica debido a que en ocasiones puede presentarse con s�ntomas muy inespec�ficos entre los cuales podemos describir al cansancio o al dolor en la parte superior derecha del abdomen lo que afecta evidentemente la calidad de vida de los pacientes, su aspecto social y su salud emocional. (7)(8) (9)

 

Evaluaci�n inicial cuando se sospecha de EHNA

Las gu�as de manejo de esta proponen que la evaluaci�n inicial debe ser utilizando los siguientes par�metros de la historia cl�nica muy validos en la atenci�n de primer nivel.(6)

La ingesta de alcohol, Historia personas y familia de diabetes, hipertensi�n y enfermedades cardiovasculares, infecciones virales B y/o C, e ingesta de f�rmacos de riesgo. Valorar en el examen f�sico el �ndice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal y cambios en el peso corporal se ha convertido en uno de los par�metros fundamentales al momento de evaluar a estos pacientes. (6)

 

Estudios complementarios de diagnostico

M�todos no invasivos

Laboratorio

No hay determinantes espec�ficos que permitan identificar esteatosis, sin embargo, el glutamato-piruvato transaminasa (TGP), se ha utilizado como screening para el diagn�stico. Las transaminasas no son marcadores confiables para EHNA ya que pueden mostrar par�metros normales aun en presencia de fibrosis avanzada.� La relaci�n de las transaminasas TGO/TGP sea mayor a 0.8 se sospecha estadios avanzados de fibrosis, en ocasiones existe la elevaci�n de enzimas y prote�nas tales como GT, α 2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoprote�na A y TIMP1, pero ninguno es marcador especifico de EHGNA.(6)

Las citoquinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral (TNF)-α e interleucina 6 (IL-6), se encuentran elevados en pacientes con EHNA en relaci�n con aquellos que presentan h�gado graso sin inflamaci�n. (6)

Los citokeratina 18 (CK18), son productos de degradaci�n de la apoptosis de los hepatocitos mediada por caspasa 3, se han determinado como biomarcadores de esteatohepatitis en pacientes con EHGNA con alta sensibilidad y especificidad.(6)

 

�ndices de esteatosis hep�tica

Los mas importantes que permiten cuantificas y diagnosticas la esteatosis son los siguientes.

SteatoTest: Comprende 6 par�metros como; α 2 macroglobulina, haptoglobina, apolipoprote�na A, GGT, bilirrubina y TGP m�s IMC, colesterol total, triglic�ridos y glucemia sexo y edad, cuando el valor es de 0.3 tiene una sensibilidad mayor a 85% para enfermedad h�gado graso. (6)

Fatty liver index (FLI): Se toman en cuenta par�metros como IMC, circunferencia de cintura, triglic�ridos y GGT, un puntaje menor a 30 se descarta esteatosis con una sensibilidad de 87% y un puntaje mayor a 60 se considera la presencia de esteatosis en un 86%. (6)

NAFLD liver fast score: Incluyen 5 par�metros; S�ndrome metab�lico, diabetes mellitus tipo 2, insulina de ayuno, TGP Y ratio TGO/TGP. Valores -0.640 es un predictor del aumento de grasa hep�tica. Con sensibilidad del 86% y especificidad 71%. (6)

Lipid accumulation producto (LAP): Incluyen 3 par�metros como; circunferencia de cintura, triglic�ridos y g�nero, que predicen la presencia de esteatosis severa. (6)

Hepatic steatosis index (HSI): Basado en 3 par�metros como: ratio TGO/TGP, IMC y diabetes, cuando el valor es menor a 30 tiene una sensibilidad de 93% para el diagn�stico de esteatosis. (6)

�ndices de esteatohepatitis no alcoh�lica

Se han propuesto varios modelos predictivos combinando tantos par�metros cl�nicos y de laboratorio para el diagn�stico de EHNA, dentro de los cuales podemos mencionar NASH diagnostics, Nice Model, HAIR y el NASH score, pero actualmente no han sido validados ya que los estudios se han realizados en poblaciones muy peque�as y seleccionadas. (6)

 

�ndices de fibrosis hep�tica

El NAFLD fibrosis score (NFS), uno de los mejores validados, en los cuales incluyen 6 par�metros como son; edad, IMC, presencia o ausencia de hiperglucemia, recuento de plaquetas, albumina y ratio TGO/TGP), los cuales fueron asociados con la presencia de fibrosis severa en pacientes con EHNA confirmada con biopsia, valores mayores a 0.67 predispone a fibrosis avanzada con una sensibilidad del 33% y especificidad del 98%.(6)

Otras de las alternativas es el FIB-4 Una de las alternativas para el diagn�stico de fibrosis hep�tica se logra con el an�lisis de los resultados de laboratorio, nos centraremos en el FIB-4 SCORE. Inicialmente este m�todo fue considerado para cuantificar el nivel de fibrosis hep�tica en pacientes.(16)

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Formula: Kanwal F. Risk of Hepatocellular Cancer in Patients With Non-Alcoholic.

Para determinar la gravedad de la fibrosis hep�tica en EHNA se utilizan los resultados de transaminasas y plaquetas con un intervalo de 6 meses en cada toma de muestras, un criterio importante dentro de la aplicaci�n de esta f�rmula es que en aquellas personas que han sido diagnosticadas de CHC hace 1 a�o no se pueden tomar en consideraci�n esos valores con la finalidad de evitar confusiones diagnosticas relacionadas con CHC. Si en un mismo a�o se han realizado m�ltiples pruebas lo indicado es calcular la mediana para definir el valor anual de las pruebas solicitadas. (16)

Para la valoraci�n del resultado se utiliza el punto de corte ≥2.67 ya que la evidencia ha demostrado su alto nivel predictivo en cuanto a la presencia de fibrosis o cirrosis en pacientes con EHGNA, sin embargo los valores pueden cambiar con el tiempo, es por ello que se considera un FIB-4 persistentemente alto si los valores son >2 puntos; cabe recalcar que si los valores obtenidos son� >2.67� durante el seguimiento o son el resultado de una sola prueba diagn�stica es muy probable que el paciente pertenezca al 95% de personas que pueden� desarrollar CHC. (16)

 

 

Im�genes

Tambi�n son m�todos no invasivos que permiten valorar de madera cualitativa y cuantitativa la grasa hep�tica. Entre ellos se encuentra la ecograf�a, la tomograf�a, la resonancia y la elastrograf�a

La severidad de la esteatosis hep�tica es valorable por medio de la ecograf�a abdominal este m�todo diagnostico al ser no invasivo presenta una alta disponibilidad y bajo costo econ�mico, su sensibilidad es del 89% y su especificidad es del 93%, pese a todo lo mencionado una de sus limitaciones es que requiere de personal capacitado, sumado a esto cuando un paciente es obeso, tanto la cirrosis como la fibrosos hep�tica pueden se pueden presentar de maneras similares, por lo tanto se recomienda el uso de m�todos diagn�sticos m�s especializados como la tomograf�a axial computarizada abdominal(TAC) o la resonancia magn�tica ya que estas permitir�n un diagn�stico adecuado.(2)(11) (12)

La evaluaci�n de EHNA y fibrosis, se puede evaluar mediante la elastografia transitoria (FibroScan) m�todo que se realizada con pulso ultrasonogr�fico, y consta de una sonda emisora-receptora que emite dos tipos de ondas: una onda puls�til vibratoria que penetra en el tejido hep�tico y una onda de ultrasonidos que capta la velocidad a la que se propaga la primera onda. Estudios han demostrado una alta sensibilidad de 88,9 a 100% y especificidad de 75 a 100%. La FibroScan incluye una nueva tecnolog�a conocida como medici�n de controlled attenuation parameter (CAP) que ayuda a determinar la severidad de EH, actuando en la reducci�n de la amplitud de ultrasonido que puede ser estimada ya que esta es amplificada a trav�s del tejido hep�tico para estimar la rigidez hep�tica. La velocidad est� reducida cuando hay infiltraci�n grasa. La elastograf�a con RM es superior a la elastograf�a transitoria para evaluar fibrosis y tiene la ventaja de que sus resultados no se ven afectados por la obesidad. Tiene muy alto costo y baja disponibilidad. (6)

 

M�todo invasivo

Actualmente el Gold est�ndar para el diagn�stico de infiltrado graso en el h�gado es la biopsia, sin embargo, al ser un m�todo invasivo su uso es reducido. (12)

La biopsia hep�tica puede proporcionar informaci�n cl�nicamente �til en EHGNA, incluidas las caracter�sticas y la gravedad de esteatohepatitis no alcoh�lica y la estadificaci�n de la fibrosis. En los casos en los que no se haya establecido fibrosis o cirrosis avanzada a trav�s de histolog�a o im�genes, las pruebas no invasivas ofrecen la oportunidad de identificar pacientes con fibrosis grave que los coloca en un riesgo de CHC lo suficientemente alto como para justificar la vigilancia de CHC.(24)

 

Tratamiento no farmacol�gico

El consumo regular de cafe�na en el caf� se asoci� significativamente con una reducci�n de la fibrosis hep�tica de EHGNA, el efecto beneficioso del caf� se basa en reducir las enzimas hep�ticas (GGT, ALT) debido a que la cafe�na modifica las v�as de se�alizaci�n que conducen a la disminuci�n de la actividad del factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF), considerada un importante estimulador de la fibrosis hep�tica, se cree que muchos de los efectos antioxidantes citoprotectores del caf� son independientes de la cafe�na real.(25)

 

Tratamiento farmacol�gico

El principal objetivo terap�utico de la EHGNA es reducir la resistencia a la insulina y con ello evitar problemas cardiovasculares en los �rganos diana, y eventos cl�nicos patol�gicos, por tanto se recomienda el inicio de farmacoterapia cuando el paciente presenta EHNA o factores de riesgo para h�gado graso no alcoh�lico, como DM tipo 2 o valores de ALT elevados; como primera l�nea de tratamiento se utiliza la vitamina E y pioglitazona, este �ltimo logra reducir el riesgo de fibrosis ya que altera la evoluci�n natural de la enfermedad sin embargo, los efectos adversos de su ingesta incluyen edema de miembros inferiores y ganancia de peso de m�ximo 3,1 Kg, en el caso de los pacientes diab�ticos se considera su uso de forma precoz tras el inicio de la terapia con metformina.(26)(27)

El uso de vitamina E se recomienda sobre todo cuando los cambios en el estilo de vida no son favorables y se ha demostrado que tiene un efecto eficaz en la histolog�a hep�tica y en la reducci�n de enzimas hep�ticas, el uso de an�logos del p�ptido similar al glucag�n tipo 1 (GLP-1) es otra alternativa para tratar ambas patolog�as ya que promueve la secreci�n de insulina y disminuye valores de glucag�n pospandrial adem�s de reducir la producci�n de glucosa a nivel hep�tico y propagar la p�rdida de peso, tambi�n se recomienda el uso de estatinas para disminuir el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular sobre todo en pacientes con dislipidemias y en caso de que las transaminasas s�ricas se dupliquen despu�s de tres meses del inicio del tratamiento.(26)

Otros estudios indican que aquellos pacientes que recibieron 25 mg de �cido obetic�lico en comparaci�n con los que recibieron un placebo mostraron una mejor�a en el EHNA de al menos dos puntos sin empeoramiento de la fibrosis lo que evita la progresi�n de la enfermedad evaluada. (28)

 

Prevenci�n

Es importante en pacientes diab�ticos de reciente diagn�stico establecer precozmente la presencia de EHNA y a partir de ello incidir en un control m�s estricto no solo de los niveles de glicemia sino tambi�n de la actividad f�sica, la alimentaci�n saludable y h�bitos de vida positivos. En cuanto al cuidado hep�tico es de vital importancia evitar subir de peso y no aumentar la grasa abdominal, sobre todo, se aconseja efectuar dos veces por a�o una prueba de laboratorio para analizar la funci�n hep�tica, para as� evitar una progresi�n m�s r�pida e irreversible de la EHNA y por ende disminuir la progresi�n a esteatohepatitis, cirrosis y un mayor riesgo de hepatocarcinoma.(15)

Es importante mejorar las practicas medicas con respecto a la evaluaci�n del riesgo de CHC entre los pacientes con EHGNA y las estrategias de detecci�n y vigilancia adecuadas. La detecci�n de un paciente con CHC est� determinada por su nivel de riesgo, tomando en cuenta la edad del paciente, la salud general, el estado funcional y la disposici�n y capacidad para cumplir con la evaluaci�n de detecci�n y determinar si es candidato apropiado para el tratamiento. Se debe ofrecer la detecci�n de CHC a los pacientes con cirrosis de diversas etiolog�as cuando el riesgo de CHC es aproximadamente ≥1,5 % por a�o, como se ha observado con la cirrosis EHNA.(24)

Estudios han demostrado que es necesario una reducci�n del 5% del peso corporal para evidenciar mejor�as en la actividad de la EHNA en el h�gado, en caso de padecer fibrosis mejorar�a su cuadro con reducci�n de m�s del 10%. Varios estudios han demostrado que existe una relaci�n directamente proporcional entre la p�rdida de peso y la mejor�a en la histolog�a hep�tica y por ende una mejor�a en la funci�n del h�gado, de esta manera va a ocurrir el control gluc�mico que se espera en el tratamiento no farmacol�gico. (13)

Es importante la realizaci�n de ejercicio de manera diaria ya que mejora la salud cardiovascular y contribuye a la p�rdida de peso, adem�s de esto se debe recomendar al paciente dejar el h�bito de fumar ya que esto puede asociarse al desarrollo de fibrosis hep�tica de la mano con el aumento de la resistencia a la insulina.(26)

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Es fundamental el papel de los m�dicos en atenci�n de primer nivel ya que ayudaran al diagn�stico y control de factores de riesgo de EHNA, por lo que es esencial mejorar la formaci�n para tomar conciencia sobre la magnitud del problema y proporcionar a los centros de salud con m�s m�todos diagnosticas no invasivas que ayuden a confirmar las sospecha y comenzar con un abordaje inicial, de igual manera proponer opciones terap�uticas encaminadas a una vida m�s saludable para la reducci�n de peso en pacientes con sobrepeso y evitar con ello posibles complicaciones propias de la enfermedad. (29)

Aquellos pacientes de bajo riesgo los controles se los puede realizar en atenci�n primaria, teniendo un control de la respuesta al tratamiento, factores de riesgo metab�licos y cardiovasculares, y realizando evaluaciones de fibrosis hep�tica mediante las diferentes escalas como el score FIB-4 cada 3 a�os y con ello reducir la incidencia de progresi�n a fibrosis. En caso de detectar progresi�n referir a una atenci�n de segundo nivel por parte del especialista.(19)

 

Conclusiones

La EHNA es de alta prevalencia y se ha relacionado con factores de riesgo principalmente la obesidad y el s�ndrome metab�lico entre otros por lo que es fundamental su sospecha ante valores elevados de transaminasas o la detecci�n de infiltraci�n grasa hep�tica, hallazgos que generalmente son incidentales.� Todo esto radica en la necesidad de conocer las principales herramientas no invasivas de diagn�stico temprano, lo que tiene un impacto en la disminuci�n de la morbimortalidad de pacientes que la padecen, como tambi�n en su progresi�n hacia a hepatopat�a cr�nica, cirrosis hep�tica y c�ncer hepatocelular.

Lo �ndices de evaluaci�n como el NALD y FIB-4 han demostrado buena correlaci�n con las t�cnicas mas complejas debido a su bajo costo amplia disponibilidad en la evaluaci�n inicial de estos pacientes. Los estudios de imagen como la ecograf�a tambi�n son �tiles sin embargo en que caso que esta sea negativa y la sospecha de EHNA se debe complementar con m�todos diagn�sticos como la resonancia elastograf�a sin embargo su uso es limitado por su poca disponibilidad y alto costo

La biopsia hep�tica que es el gold est�ndar que debe ser indicado en situaciones puntuales debido a ser un m�todo invasivo que conlleva ciertos riesgos.

Finalmente identificar a los pacientes con factores de riesgo para esteatohepatitis e intervenir de manera temprana, nos hace participes de la necesidad de implementar medidas tempranas como el cambio en el estilo de vida que lleva a disminuci�n de la morbimortalidad de nuestros pacientes. �

 

 

 

 

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).