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Desarrollo del s�ndrome de Guillain Barr� asociado a la infecci�n de Sars-Cov-2

 

Development of Guillain Barr� syndrome associated with Sars-Cov-2 infection

 

Desenvolvimento da s�ndrome de Guillain Barr� associada � infec��o por Sars-Cov-2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: jenifervargas603@gmail.com

 

 

Ciencias de la Salud ���

Art�culo de Revisi�n

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* Recibido: 23 de mayo de 2022 *Aceptado: 12 de junio de 2022 * Publicado: 11 de julio de 2022

 

 

 

1. Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
2. Hospital General Docente Ambato, Ecuador.

Resumen

Desde el reporte de los primeros casos del s�ndrome respiratorio agudo sist�mico SARS-COV-2 hemos evidenciado una serie de repercusiones tanto en el �mbito social, econ�mico y de la salud ya que ha presentado complicaciones a estos niveles. Sin embargo, el estudio de las diferentes repercusiones a nivel de salud ha sido estudiadas a medida que se han observado asociaciones entre los casos positivos para la infecci�n del SARS-COV-2 y otras afecciones. Estas asociaciones no solo han sido observadas a nivel de sistema respiratorio, sino que, los mecanismos de patog�nesis utilizados por el agente infectante han afectado a otros �rganos y sistemas tal cual es el sistema nervioso central. Una de las asociaciones vinculadas a la infecci�n por SARS-COV-2 ha sido la observada entre los pacientes que han sido infectados y han desarrollado manifestaciones cl�nicas de la infecci�n y los que han desarrollado sintomatolog�a que es diagnosticada como s�ndrome de Guillian Barr�. En cuanto a las manifestaciones neurol�gicas del virus el s�ndrome Guillian Barr� ha sido uno de los obst�culos m�s grandes para la ciencia debido a su falta de conocimiento sobre su fisiopatolog�a en cuanto a la detecci�n de la infecci�n directa del sistema nervioso central o por mecanismo inmunol�gicos, manifestaciones cl�nicas caracter�sticas, diagn�stico y tratamiento oportuno, con el fin de generar un mejor pronostico a largo plazo para el paciente.

Palabras Clave: S�ndrome de Guillian Barr�; infecci�n SARS-CoV-2; COVID-19; polirradiculoneuropat�a; debilitamiento muscular; mimetismo molecular; infecci�n retr�grada.

 

Abstract

Since the report of the first cases of SARS-COV-2 systemic acute respiratory syndrome, we have evidenced a series of repercussions in the social, economic and health spheres, since it has presented complications at these levels. However, the study of the different repercussions at the health level has been studied as associations have been observed between positive cases for SARS-COV-2 infection and other conditions. These associations have not only been observed at the level of the respiratory system, but also the pathogenesis mechanisms used by the infecting agent have affected other organs and systems such as the central nervous system. One of the associations linked to SARS-COV-2 infection has been observed between patients who have been infected and have developed clinical manifestations of the infection and those who have developed symptoms that are diagnosed as Guillian Barr� syndrome. Regarding the neurological manifestations of the virus, Guillian Barr� syndrome has been one of the greatest obstacles for science due to its lack of knowledge about its pathophysiology in terms of detecting direct infection of the central nervous system or by immunological mechanisms. characteristic clinical manifestations, diagnosis and timely treatment, in order to generate a better long-term prognosis for the patient.

Keywords: Guillian Barr� syndrome; SARS-CoV-2 infection; COVID-19; polyradiculoneuropathy; muscle weakening; molecular mimicry; retrograde infection.

 

Resumo

Desde o relato dos primeiros casos de s�ndrome respirat�ria aguda sist�mica SARS-COV-2, evidenciamos uma s�rie de repercuss�es nas esferas social, econ�mica e de sa�de, uma vez que apresentou complica��es nestes n�veis. No entanto, o estudo das diferentes repercuss�es ao n�vel da sa�de tem vindo a ser estudado � medida que se observam associa��es entre casos positivos para infe��o por SARS-COV-2 e outras condi��es. Estas associa��es t�m sido observadas n�o s� ao n�vel do sistema respirat�rio, como tamb�m os mecanismos de patog�nese utilizados pelo agente infeccioso t�m afectado outros �rg�os e sistemas como o sistema nervoso central. Uma das associa��es ligadas � infec��o por SARS-COV-2 foi observada entre pacientes que foram infectados e desenvolveram manifesta��es cl�nicas da infec��o e aqueles que desenvolveram sintomas diagnosticados como s�ndrome de Guillian Barr�. Em rela��o �s manifesta��es neurol�gicas do v�rus, a s�ndrome de Guillian Barr� tem sido um dos maiores obst�culos para a ci�ncia devido ao desconhecimento de sua fisiopatologia em termos de detec��o de infec��o direta do sistema nervoso central ou por mecanismos imunol�gicos. manifesta��es cl�nicas caracter�sticas, diagn�stico e tratamento oportuno, a fim de gerar um melhor progn�stico a longo prazo para o paciente.

Palavras-chave: s�ndrome de Guillian Barr�; infec��o por SARS-CoV-2; COVID-19; polirradiculoneuropatia; enfraquecimento muscular; mimetismo molecular; infec��o retr�grada.

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Introducci�n

Desde el 31 de diciembre del 2019 en el cual fuer�n reportados de forma oficial los primeros casos de la enfermedad por coranavirus 2019 (Coronavirus Infection Disease 2019 -COVID-19) (1) el planeta� ha atravesado una pandemia generada por el virus s�ndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) (1) comenz� como un brote zoon�tico, sin embargo, por su propagaci�n de persona a persona a trav�s de aerosoles gener� una pandemia mundial que se caracterizaba al inicio por tener una presentaci�n netamente respiratoria (1,2), sin embargo en el transcurso de la pandemia se han visto variantes que han causado da�o a nivel del sistema neurol�gico. (3,4)

Seg�n a la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) y la Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS) han reportado cerca de 99 millones de casos en el mundo, de los cuales 39,1 millones se encuentran en Am�rica del Sur, con una prevalencia en Ecuador de 535 414, planteando as� una r�pida progresi�n a trav�s del planeta. Se caracteriza por generar afectaci�n del tracto respiratorio superior e inferior generando en los peores casos s�ndrome de dificultad respiratoria aguda y la muerte (1,2),

Sin embargo, actualmente se han documentado varios casos de afectaci�n neurol�gica causadas por virus s�ndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-COV-2) estas afectaciones a nivel del sistema nervioso central ocasionan encefalopat�as y s�ndromes neuroinflamatorios y a nivel del sistema nervioso perif�rico se presenta principalmente el s�ndrome de Guillain Barr�, el cual es el m�s prevalente, por lo que se han postulado diferentes hip�tesis que ayuden a entender este fen�meno, estas hip�tesis platean efectos directos del virus sobre el sistema nervioso, enfermedad inmunomediada y complicaciones neurol�gicas. (5,6)

El s�ndrome de Guillain Barr� (SGB) se define como una �Polirradiculoneuropat�a� la cual es la afectaci�n de las c�lulas nerviosas del nervio perif�rico generando as� injuria mediada por inmuno-complejos, suele presentar una r�pida progresi�n manifest�ndose de forma t�pica con debilitamiento sim�trico de la musculatura de forma ascendente, hiporreflexia y afectaci�n de los pares craneales. Su etiolog�a y fisiopatogen�a en la actualidad no se conoce por completo, sin embargo, desde su descubrimiento hace m�s que un siglo se han planteado varias hip�tesis como el �mimetismo molecular� el cual genera diferentes tipos de anticuerpos que son los responsables de las diferentes variantes generalizadas del s�ndrome como son: polineuropat�a desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP), neuropat�a axonal motora aguda (AMAN) y neuropat�a axonal motora y sensorial aguda� (MSAN) y dentro de las presentaciones localizadas encontramos al s�ndrome Miller Fisher (MFS) y la variante far�ngea-cervical-braquial. (7,8)

El diagn�stico de SGB se basa en los hallazgos cl�nicos y para-cl�nicos combinados como la realizaci�n de una historia cl�nica completa que indague en la cronolog�a de los s�ntomas, la forma de presentaci�n y antecedentes infecciosos ya que se caracteriza por manifestarse despu�s de una� infecci�n respiratoria o gastrointestinal, adem�s se debe integrar el an�lisis de l�quido cefalorraqu�deo y estudios electrofisiol�gicos los cuales confirmaran la sospecha cl�nica de una neuropat�a, en algunas ocasiones nos ayudan a demostrar su etiolog�a y determinar el tipo de variante. El pron�stico a largo plazo es de SGB es bueno especialmente en edades pedi�tricas en comparaci�n con pacientes adultos, ya que se ha demostrado que los infantes responden mejor al tratamiento por su capacidad de regeneraci�n celular (9,10).

El tratamiento se basa principalmente en terapia inmunomoduladora y manejo sintom�tico, se emplea principalmente inmunoglobulinas intravenosas y plasmaf�resis, con el objetivo principal de eliminar elementos inmunol�gicos como autoanticuerpos, elementos del complemento, citocinas para evitar el da�o neuronal. Adem�s, la terapia suele apoyarse sintom�ticamente con antibi�ticos o antivirales en caso de identificarse el agente etiol�gico y analgesia. (11)

Al presente art�culo se ha venido planteando una posible relaci�n entre el s�ndrome de Guillain Barr� y la infecci�n por SARS-COV-2 en pacientes con la enfermedad activa o con antecedentes de la misma, sin embargo, su relaci�n fisiopatol�gica y cl�nica no est� claramente establecida, por lo que el presente art�culo cient�fico se centra en identificar su probable correspondencia a trav�s de una revisi�n bibliograf�a, con el objetivo de evitar complicaciones graves a corto y largo plazo o incluso la muerte en este tipo de pacientes que generalmente suelen ser infradiagnosticados por su estado general grave o por la historia natural de la enfermedad incierta.

 

Metodolog�a

El presente art�culo cient�fico consiste en una revisi�n bibliogr�fica de recursos literarios disponobles en en bases de datos y grupos editoriales como Scopus, PubMed, The Cochranre, OVID�Wolters Kluwer, DynaMed Plus, Medline, SciELO, JAMA, OMS, OPS, Medscape, UpToDate, Springer.

La b�squeda incluy� art�culos de todas las regiones geogr�ficas, grupos etarios, etnias y g�neros; la estrategia empleada se bas� en palabras claves como �Association of Guillain Barre syndrome and COVID-19 disease�, �Guillain Barre syndrome�, �SARS-COV-2 infection�, en combinaci�n con filtros por el a�o de publicaci�n siendo 2020 y 2022 los a�os empleados debido al surgimiento de esta patolog�a.

La b�squeda incluy� art�culos de todas las regiones geogr�ficas, grupos etarios, etnias y g�neros; la estrategia empleada se bas� en palabras claves como �Association of Guillain Barre syndrome and COVID-19 disease�, �Guillain Barre syndrome�, �SARS-COV-2 infection�, en combinaci�n con filtros por el a�o de publicaci�n siendo 2020 � 2022.

Dentro de los criterios de inclusi�n se a�adieron art�culos de revisi�n literaria, metaan�lisis, revisiones sistem�ticas, estudios de cohorte e informes de casos cl�nicos que muestran la asociaci�n del s�ndrome de Guillian Barr� y COVID-19, se excluyeron aquellos informes de casos que reportan variantes aisladas del s�ndrome, el desarrollo del s�ndrome de Guillian Barr� post vacuna y las manifestaciones neurol�gicas en general de la infecci�n de SARS-COV-2 debido a que son temas extensos que se deber�an abordar de manera individualizada por sus extensi�n e importancia. Los resultados primarios arrojados son la asociaci�n del SGB y la infecci�n por SARS-COV-2 ya sea activa, como antecedente o post infecciosa; los resultados secundarios obtenidos se basan en las caracter�sticas cl�nicas neurol�gicas, diagn�stico serol�gico y estudios de electrodiagn�stico, los factores de riesgo y el pron�stico del SGB asociado al SARS-CoV-2.

Nuestra b�squeda arrojo como resultados preliminares 225 art�culos de los cuales luego de analizar la tem�tica, filtrar informaci�n, leer detenidamente t�tulos y res�menes se recuperaron 69 art�culos que mostraban la posible asociaci�n del s�ndrome de Guillian Barr� con la infecci�n de SARS-COV-2. Aplicando los respectivos criterios de inclusi�n y exclusi�n, se estudiaron 43 archivos que incluyen revisiones bibliogr�ficas, reportes e informes de casos cl�nicos, de todas las regiones del mundo y con una poblaci�n adulta. (7,11)

Los art�culos elegibles se revisaron por texto completo y se realiz� un resumen narrativo, el cual se centr� en la fisiopatolog�a de la probable asociaci�n, manifestaciones cl�nicas comunes, diagn�stico y evoluci�n cl�nica de la patolog�a.

 

Revisi�n bibliogr�fica

El SGB se define como una polirradiculoneuropat�a inmuno-mediada aguda o subaguda secundaria a procesos inflamatorios o infecciosos que desencadenan da�o del nervio perif�rico principalmente axonal con afectaci�n de la vaina de mielina provocando as� fallas en la conducci�n nerviosa, generando as� un cuadro de debilidad progresiva de manera caracter�stica. La etiolog�a del s�ndrome durante varios a�os se ha venido estudiando y en la actualidad se ha planteado la posible relaci�n con el virus SARS-COV-2, el cual es un virus de ARN que es el encargado de generar la enfermedad COVID-19 que provoca� un trastorno sist�mico, el cual fue detectado por primera vez en Wuhan- China en el a�o 2019 dando as� origen a una pandemia, que se ha contenido a trav�s de medidas para frenar la transmisi�n del virus (12,13)

Luego de indagar durante los primeros meses de pandemia sobre las manifestaciones respiratorias del SARS-COV-2, se han ido vinculando varios informes de casos cl�nicos actualizados que plantean la relaci�n entre el SGB y COVID-19, por lo que se han venido identificando manifestaciones neurol�gicas aisladas que se salen del patr�n de afectaci�n respiratorio o intestinal que se desencadenan probablemente por mecanismos inmunol�gicos. (13�15)

 

Epidemiologia

En el mundo se han reportado varios casos cl�nicos de SGB que muestran correlaci�n directa con el virus de SAR-COV-2� en todas las regiones del mundo iniciando por el lugar de posible origen del virus como es Wuhan-China, pa�ses de toda Asia (16�19) regiones de Europa (17,20�25), Am�rica (17�19,26) y �frica occidental (19), estas condiciones han tenido un impacto en la incidencia del SGB,� seg�n datos anteriores a la pandemia la incidencia era de 1:100 000 habitantes, actualmente la incidencia se estima en 2:100 000 habitantes (27), no obstante,� la prevalencia del SGB aumentada en 0,15 % entre la poblaci�n con COVID‐19. (28).

Dentro de la edad de presentaci�n del SGB aislado se presenta por picos siendo el primero entre los 15 y 35 a�os, y el segundo a la edad de 50 y 70 a�os, por los diferentes factores de riesgo presentes en esa edad como son la exposici�n a organismos infecciosos, vacunaci�n y el riego gen�tico el cual no se describe claramente. Se presenta principalmente en hombres con una incidencia de 1,5:1 por cada mujer. (9,29,30). De la recopilaci�n bibliogr�fica se reporta que el 68% de los infectados son hombres y el 32% son mujeres lo que representa que m�s de dos tercios de la poblaci�n estudiada pertenecen a este g�nero. Los grupos etarios no var�an considerablemente ya que no se visualiz� en los resultados primarios casos cl�nicos que relacionen edades pedi�tricas debido a la falta de informaci�n concreta sobre el tema. La edad promedio es de 53.7 a�os siento predominantes pacientes que se encuentran en la cuarta y quinta d�cada de su vida.

La recopilaron de la revisi�n bibliogr�fica sobre las caracter�sticas demogr�ficas de los pacientes presentados como son edad, sexo, relaci�n con la infecci�n y caracter�sticas cl�nicas que se muestran en la tabla 1, la cual reporta una muestra de 125 pacientes que cursaron con un cuadro cl�nico compatible con s�ndrome de Guillian Barr� asociado a para-infecci�n o post-infecci�n de SARS-COV-2.

 

Etiopatogenia�

Agentes etiol�gicos como Campylobacter jejuni, Citomegalovirus, virus Zika,� virus de Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae y virus de la hepatitis E (VHE) han sido asociados al desarrollo de SGB con una variedad de estudios; dependiendo del agente causal se puede identificar si existe afectaci�n generalizada o local, presentaciones cl�nicas, periodo de latencia promedio hasta el inicio de los s�ntomas de SGB y distribuci�n en zonas globales. Por ejemplo el Campylobacter jejuni se lo ha asociado principalmente con el SGB de tipo axonal y motor, mientras que en el contexto de la distribuci�n geogr�fica el virus de la hepatitis E es prevalente en las zonas de Pa�ses es Bajos y Bangladesh en donde se ha evidenciado la asociaci�n con mayor incidencia entre VHE y SGB en estas zonas. Otro agente etiol�gico viral asociado al desarrollo del SGB� es el coronavirus del s�ndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) el cual es gen�ticamente similar al SARS-CoV-2 por lo que se asocia mecanismos an�logos para su desarrollo (31�33)

En cuanto al desarrollo del SGB en pacientes con infecci�n de SARS-COV-2, se han planteado varias hip�tesis con relaci�n al desarrollo de s�ntomas neurol�gicos, los cuales pueden ser desencadenados por mecanismos inmunol�gicos o una complicaci�n de la infecci�n por mecanismos externos como por ejemplo tormenta de citocinas, hipercoagulabilidad secundaria y neurotropismo. (27,28)

Se han planteado varios mecanismos inmunol�gicos en los cuales los anticuerpos (Ac) son producidos �nicamente por las c�lulas B y estos son generados por una presentaci�n previa de los ant�genos por medio de las c�lulas dendriticas, las c�lulas T en espec�fico las Th2 son las que act�an como efectoras al unirse los Ace. En el caso de SARS-COV-2 los anticuerpos se unen a los receptores de superficie que se� encuentran en el nervio perif�rico espec�ficamente con los gangli�sidos en las membranas superficiales de las neuronas sensoriales y motoras generando la reacci�n cruzada inmunol�gica, estas membranas act�an como receptores para los anticuerpos antigangli�sidos que� la actividad inhibitoria del complemento de las� neuronas y los convierten en blancos que destrucci�n, generando una hiperproducci�n de interleucina-6 (IL-6) que provoca una reacci�n autoinmune que da�a la vaina de mielina y/o axones (34�36) Se han planteado varios mecanismos patol�gicos relacionados como el mimetismo molecular en el que se genera una reacci�n cruzada inmunol�gica por parte de los anticuerpos espec�ficos contra el SARS-COV-2 que son producidos por las interacciones entre las c�lulas T y B contra los ant�genos del nervio perif�rico espec�ficamente con los gangli�sidos en las membranas superficiales de las neuronas sensoriales y motoras, estas membranas act�an como receptores para los anticuerpos antigangli�sidos neutralizan la actividad inhibitoria del complemento de las neuronas y los convierten en blancos que destrucci�n, generando una hiperproducci�n de interleucina-6 que provoca una reacci�n autoinmune que da�a la vaina de mielina y/o axones. (34�36) Sin embargo, en varios estudios no se han presenciado la existencia de anticuerpos antigangli�sidos por lo que su mecanismo inmunol�gico es algo controversial. Mientras que otra hip�tesis plantea la infecci�n directa del sistema nervioso a trav�s de la sangre o v�as neuronales retrogradas de los agentes infecciosos, a pesar de esto, los estudios de l�quido cefalorraqu�deo no respaldan la presencia del virus, pero necesariamente no se descarta, ya que su comportamiento en cuanto a carga viral va disminuyendo a medida que los s�ntomas neurol�gicos se presentan. Otras hip�tesis son la hipoxia sist�mica generada por la neumon�a provocada por el SARS-COV-2, o la capacidad del virus de unirse con ACE 2, la cual se encuentra dentro del sistema nervioso, generando as� acumulaci�n de sustancias toxicas, proinflamatorias que causar�an da�o al nervio perif�rico y desarrollar�a la sintomatolog�a del SGB. (36,37)

La asociaci�n del SGB con COVID-19 ya sea como complicaci�n posterior o como sintomatolog�a neurol�gica ya ha sido corroborada por varios estudios, a pesar de esto sus mecanismos patol�gicos son desconocidos hasta la actualidad.�

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 1: Caracter�sticas demogr�ficas de 17 art�culos de reportes de casos cl�nicos

 

 

Manifestaciones cl�nicas

El SGB se manifiesta de forma principal por s�ntomas sensitivo-motores como debilidad en las extremidades que se caracteriza por progresar de manera sim�trica y ascendente desde la parte distal de las piernas de manera proximal proximal. Sin embargo, se puede encontrar diferentes patrones de presentaciones at�picas como la diplej�a facial aislada, ptosis o progresi�n desde extremidades proximales. Los s�ntomas pueden ser leves o graves dependiendo del nervio afectado y la progresi�n como por ejemplo paraparesias y cuadriparesias, en casos de insuficiencia respiratoria existe afectaci�n del nervio fr�nico generando as� un alto �ndice de mortalidad. Puede acompa�arse de dolor muscular, parestesias, hiporreflexia o arreflexia y s�ntomas disauton�micos. Durante el contexto de la pandemia se ha venido estudiando el comportamiento de este s�ndrome, el cual muestra debilitamiento de extremidades, d�ficit sensorial y afectaci�n en la marcha como s�ntomas cardinales. Este cuadro cl�nico se encuentra asociado con un antecedente de s�ntomas de infecci�n respiratoria como fiebre, disnea, tos, cefalea, anosmia; lo cual nos indica la presencia de agentes infecciosos inmunoestimuladores responsables del inicio del cuadro cl�nico neurol�gico. (9,38)

En la tabla 2 se muestran las caracter�sticas cl�nicas m�s prevalentes en el SGB encontradas la debilidad muscular (103 pacientes), parestesias (5 pacientes), diplej�a facial (36 pacientes), ataxia de la marcha (81 pacientes); en 26 casos cl�nicos se encontr� sintomatolog�a disautinomica, la cual provoc� la necesidad de ventilaci�n mec�nica. Para el examen f�sico en todos casos cl�nicos se emple� la escala Medical Research Council con el fin de evaluar la fuerza de las extremidades tanto inferiores como superiores evidenciando valores desde 2/5 hasta 3/5 en piernas y pies y de 4/5 en brazos y manos, adem�s se demostr� arreflexia o hiporreflexia en 95 pacientes, d�ficit sectorial primordialmente t�ctil en 95 pacientes.� Dentro de las manifestaciones de COVID-19 la m�s predominantes son fiebre, cefalea, tos seca y anosmia.

Cabe recalcar que durante la pandemia se ha visto una mayor predilecci�n por afectaci�n de los nervios craneales en asociaci�n con una neuropat�a perif�rica desmielinizante en un 47% en estudios realizados previamente, sin embargo, en nuestro estudio no se encuentra este tipo de asociaci�n por lo que se planea realizar estudios m�s profundos para correlacionar este fen�meno. (39)

 

Tabla 2: Manifestaciones cl�nicas de 17 art�culos de reportes de casos cl�nicos.

 

Las manifestaciones m�s comunes de pacientes seropositivos para SARS-COV-2 al momento del ingreso hospitalario con cuadros cl�nicos t�picos de SGB son tos seca, fiebre, disgenesia y anosmia en 33 pacientes de los 125 pacientes revisados en los estudio son los que presentan confirmaci�n ya sea activa o como antecedente de la infecci�n, por el contrario existen pacientes asintom�ticos con relaci�n al cuadro cl�nico de COVID-19 como es el caso de 1 paciente, los pacientes que presenten s�ntomas neurol�gicos concurrentes con s�ntomas respiratorios son categorizando como un cuadro cl�nico como para-infeccioso generado por una respuesta hiperinflamatoria generalizada, sin embargo la presentaci�n t�pica del SGB es post-infecciosa con antecedentes de un cuadro cl�nico respiratorio con un tiempo de la aparici�n de los s�ntomas neurol�gicos de aproximadamente 13 � 3 d�as despu�s de la resoluci�n del cuadro cl�nico respiratorio,. (36)

 

Ex�menes complementarios

Fundamentalmente el diagn�stico del SGB es cl�nico, sin embargo, se emplea varias pruebas complementarias que nos ayudan a identificar la naturaleza y la gravedad de la infecci�n, se emplean� desde marcadores inflamatorios como velocidad de sedimentaci�n globular, prote�na C reactiva, procalcitonina, lactato deshidrogenasa y dimero D, los cuales se encuentran alterados por respuestas inflamatorias ante el agente causal o la presencia de trastornos de coagulaci�n lo cual podr�a complicar el estado cr�tico del paciente, ya que se han realizado varios estudios que demuestran que el virus de SARS-COV-2 presenta estados protromb�ticos. (40)

La infecci�n activa del virus de SARS-COV-2 se confirma mediante hisopados nasofar�ngeos con la reacci�n en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (PCR-RT), la mayor�a de los pacientes observados en estudios previos muestran un antecedente de infecci�n de SARS-COV-2 con una prueba PCR-RT positiva. Al momento de realizar una punci�n lumbar con una t�cnica est�ril se obtiene� l�quido cefalorraqu�deo, en el cual se realizan estudios citol�gicos y citoqu�micos en los que esperamos evidenciar una disociaci�n albuminocitol�gica la cual representa niveles elevados de prote�nas con niveles normales de gl�bulos blancos, sin embargo no es una prueba confirmatoria por si sola, ya que se debe corroborar con la cl�nica debido a que existen casos en los que los niveles de gl�bulos blancos se encuentran levemente elevados y no certifican infecci�n directa del sistema nervioso, salvo si la concentraci�n est� por encima de ≥ 50 c�lulas/microlitro, por lo que en estos casos se deber� detectar la presencia del virus SARS-COV-2 en LCR mediante PCR-RT o identificar alg�n otro agente causal. (9,41,42)

Los estudios de im�genes m�s empleados son las radiograf�as, tomograf�a axial computarizada de t�rax con el fin de identificar patrones alveolares o intersticiales propios de la enfermedad de COVID-19 como son las im�genes con opacidad en vidrio deslustrado;� adem�s la tomograf�a axial computarizada y resonancia magn�tica de cerebro y columna vertebral con alteraci�n a nivel de los nervios craneales nos ayudan a realizar un diagn�stico diferencial con otras patolog�as que presentan manifestaciones neurol�gicas como son la� esclerosis m�ltiple, encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis aguda y enfermedad cerebro vascular, que est�n asociadas a COVID-19. (40,43)�

Las pruebas de electro diagn�stico se realizan con el fin de identificar la variable y respaldar el diagn�stico, se recomienda que se realicen despu�s de 2 semanas del inicio de los s�ntomas ya que la alteraci�n en las ondas de conducci�n nerviosa suele ser m�s pronunciada, el resultado m�s prevalente es la ausencia de ondas F y la disminuci�n de las amplitudes del potencial de acci�n del m�sculo que son pruebas confirmatorias de SGB. Dentro de los patrones m�s prevalentes de la asociaci�n del s�ndrome de Guillian Barr� y SARS-COV-2 encontramos la polineuropat�a desmielinizante inflamatoria aguda (AIDP), seguidas de neuropat�a axonal sensorial motora aguda (AMSAN) , S�ndrome de Miller Fisher (MFS)� y neuropat�a axonal motora aguda (AMAN); esta prevalencia se puede explicar por la naturaleza de los s�ntomas considerando que existe mayor prevalencia de afectaci�n de nervios craneales por la diplej�a facial y el d�ficit sensorial que presentan los pacientes. (9,40,44)

Se enfatiza que la realizaci�n de estas pruebas no debe retrasar el tratamiento teniendo en cuenta que ninguna mejora el pron�stico del paciente dado que este puede empeorar a largo plazo, a pesar de esto para calcular el pron�stico se emplean escalas como Erasmus GBS Outcome Score modificado (mEGOS), el cual orienta sobre la probabilidad del paciente que no pueda caminar de forma independiente a los 6 meses de la presentaci�n cl�nica del s�ndrome de Guillian Barr�. (44)

 

Tratamiento

El tratamiento de esta asociaci�n se basa en terapia inmunomoduladora y manejo sintom�tico, el cual fue planteado pre pandemia, se emplean inmunoglobulinas intravenosas a raz�n de 2 g/kg (dosis total) o como 0,4 g/kg IV una vez al d�a durante 5 d�as, este tratamiento es recomendado por la Academia Estadounidense de Neurolog�a como primera l�nea debido a que generalmente est� disponible en la mayor�a de unidades de salud presenta menos eventos adversos y su administraci�n es por v�a perif�rica, La plasmaf�resis se emplea como tratamiento de segunda l�nea en pacientes que presentan falta de deambulaci�n al cabo de 4 semanas del inicio de los s�ntomas, si existe un empeoramiento de los s�ntomas� al cabo de� 2 semanas del inicio del cuadro cl�nico y� la presencia de s�ntomas severos en ni�os; se utiliza de 1 a 1,5 vol�menes plasm�ticos totales (TPV) usando alb�mina como l�quido de reemplazo cada dos d�as para 5 a 6 tratamientos durante 10 a 14 d�as. La terapia se encarga de eliminar factores humorales como autoanticuerpos, complejos inmunol�gicos, citocinas y otros mediadores inflamatorios que causan da�o axonal al nervio perif�rico. (9,45)

El manejo sintom�tico se basa principalmente en la vigilancia estricta de sistema respiratorio debido al alto riesgo de desarrollo de insuficiencia respiratoria, la cual necesitara apoyo ventilatorio en caso de presentarse hipercapnia, hipoxia, dificultad respiratoria, se debe incorporar el manejo del dolor, la a profilaxis para la trombosis venosa profunda y las �lceras por dec�bito, monitorizar disfunci�n gastrointestinal y de la vejiga. (9,45)

 

Conclusi�n

La revisi�n bibliogr�fica nos muestra una relaci�n directa entre las manifestaciones cl�nicas t�picas del s�ndrome de Guillian Barr� y el antecedente de infecci�n del virus de SARS-COV-2, debido a que todos los pacientes expuestos en esta revisi�n presentan un antecedente o manifestaciones cl�nicas concordantes con la infecci�n del virus SARS-COV-2, posteriormente los cuales progresan con la presentaci�n de manifestaciones neurol�gicas como debilidad ascendente y sim�trica de las extremidades, diplej�a, parestesias, d�ficit sensorial y al examen f�sico de corrobora la disminuci�n de la fuerza a trav�s de la escala MRC y la presencia de hiporreflexia o arreflexia. El diagnostico de este s�ndrome al inicio es principalmente cl�nico y de descarte a partir de una hip�tesis diagnostica basada en un cuadro cl�nico t�pico de debilidad de la musculatura de tipo ascendente, indagando siempre en antecedentes cl�nicos de infecci�n, medicamentos o intoxicaciones que podr�an ser causantes del desarrollo de la fisiopatolog�a y de las manifestaciones cl�nicas.

Sin embargo, para realizar un diagn�stico confirmatorio, la literatura estudiada nos indica que se� realizan pruebas complementarias en las cuales se rechazan la infecci�n activa por la presencia de la disociaci�n albumino citol�gica en el l�quido c�falo raqu�deo obtenido por punci�n lumbar� sustentando as� la hip�tesis de que dicha asociaci�n es provocada principalmente por mecanismos inmunol�gicos, adem�s los estudios electrofisiol�gicos en los que se demuestran una disminuci�n de la velocidad de conducci�n del musculo esquel�tico nos explica el porqu� de las manifestaciones cl�nicas y nos genera informaci�n adicional sobre el tipo de SGB al que se est� enfrentando el paciente y su posible pronostico a futuro, debido a que el tratamiento en todos los subtipos mencionados en esta revisi�n bibliograf�a se tratan de manera similar. El tratamiento que se plantea no cambia mucho con respecto al planteado en la literatura prepandemia ya que el objetivo de este es disminuir los mecanismos inmunol�gicos por lo que se emplea inmunoglobulinas o plasmaf�resis y es muy importante el manejo sintom�tico para recuperar las funciones del paciente a largo plazo.

El sistema de salud de nuestro pa�s debe implementar una vigilancia epidemiol�gica m�s severa con respecto a la asociaci�n de esta enfermedad, debido a que actualmente en el mundo se han ido publicando varios informes de reportes de casos en los cuales confirman esta relaci�n, a pesar de esto se deben realizar m�s estudios de cohorte y controles a gran escala con el fin de identificar y establecer de manera inequ�voca al virus SARS-COV-2 como causante del S�ndrome de Guillian Barr�.�

Las limitaciones de nuestra revisi�n bibliogr�fica incluye la escases de datos estad�sticos y la gran variabilidad de los resultados debido al corto seguimiento, la variabilidad cl�nica de cada caso cl�nico, la falta de empleo de pruebas diagn�sticos para confirmaci�n de la presencia del virus en el sistema nervioso, o la realizaci�n de un diagn�stico diferencial con respecto al antecedente de infecci�n respiratoria debido a que el virus SARS-COV-2 no es el �nico pat�geno que causa s�ntomas respiratorios y desarrolla el SGB. Estas limitaciones est�n relacionadas con la presencia de una emergencia sanitaria a nivel mundial lo que limita la utilizaci�n de pruebas diagn�sticas y el empleo de recursos para pacientes con mejor pron�stico de vida. ��

 

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� 2022 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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