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Caso clnico: Tricobezoar gstrico en el Hospital General San Juan de la
ciudad de Riobamba
Clinical case: Gastric tricobezoar at the San
Juan General Hospital in the city of Riobamba
Caso
clnico: Tricobezoar gstrico no Hospital Geral San Juan da cidade de
Riobamba
Correspondencia: zapata-karla3898@unesum.edu.ec
Ciencias
de la Salud
Artculos
de investigacin
*Recibido: 16 de julio de 2021
*Aceptado: 30 de agosto de 2021 * Publicado: 30 de septiembre de 2021
I.
Docente Escuela Superior Politcnica de Chimborazo, Ecuador.
II.
Mdico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
III.
Mdico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
IV.
Mdico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
V.
Mdico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
Resumen
Los bezoares un tipo
de obstruccin inusual, son acmulos de sustancias no absorbibles como cabello
o fibras poco comunes que se acumulan en cualquier segmento del tracto gastrointestinal,
de manera cotidiana se encuentran en fondo gstrico; de existir prolongacin en
alguna porcin del intestinal delgado se denomina sndrome de Rapunzel. El origen de los bezoares en nios es por el
acumulo de sustancias como cabello de muecos, cepillos, mientras que el origen
en la adolescencia se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, esto se
adapta a trastornos mentales como tricotilomana, tricofagia y dismotilidad
gstrica. Se presenta caso clnico de mujer de 15 aos de edad con trastorno de
ansiedad de un ao de evolucin y con tricotilomana,
quien present dolor abdominal, nausea y vomito por varias ocasiones, adems de
anorexia y perdida de peso marcada. Bajo estudios se
determina obstruccin intestinal con efecto de masa sobre estructuras
adyacentes, para su resolucin se requiri ciruga laparoscpica.
Palabras claves: Tricobezoar;
obstruccin intestinal; tricotilomana; sndrome de rapunzel; obstruccin gstrica.
Abstract
Bezoars, an unusual
type of obstruction, are accumulations of non-absorbable substances such as
hair or unusual fibers that accumulate in any segment of the gastrointestinal
tract. They are found in the gastric fundus on a daily basis; If there is a
prolongation in any portion of the small intestine, it is called Rapunzel
syndrome. The origin of bezoars in children is due to the accumulation of
substances such as doll hair, brushes, while the origin in adolescence occurs
more frequently in women, this is adapted to mental disorders such as
trichotillomania, trichophagia and gastric dysmotility. A clinical case is presented of a 15-year-old
woman with anxiety disorder of one year of evolution and with trichotillomania,
who presented abdominal pain, nausea and vomiting on several occasions, in
addition to anorexia and marked weight loss. Under studies, intestinal
obstruction with a mass effect on adjacent structures was determined.
Laparoscopic surgery was required for its resolution.
Keywords: Trichobezoar; intestinal
obstruction; trichotillomania; rapunzel syndrome;
gastric obstruction.
Resumo
Bezoares, um tipo incomum de obstruo, so acmulos de substncias no absorvveis, como cabelo ou fibras incomuns, que se acumulam em qualquer segmento do trato
gastrointestinal. Eles so encontrados no fundo do estmago diariamente; Se houver um prolongamento em qualquer parte do intestino
delgado, denominado sndrome de Rapunzel. A origem dos bezoares em crianas se deve ao acmulo de substncias como cabelos de boneca, escovas, enquanto a origem na adolescncia
ocorre com mais frequncia nas mulheres, esta se adapta a transtornos mentais como tricotilomania, tricofagia e dismotilidade gstrica. apresentado
o caso clnico de uma mulher
de 15 anos com transtorno de ansiedade de um ano de evoluo e com tricotilomania, que apresentou dores abdominais,
nuseas e vmitos em
diversos momentos, alm de anorexia e emagrecimento acentuado. Nos estudos,
foi determinada a obstruo
intestinal com efeito de massa nas estruturas
adjacentes, sendo necessria a cirurgia
laparoscpica para sua resoluo.
Palavras-chave: Trichobezoar; obstruo intestinal; tricotilomania;
sndrome de rapunzel; obstruo
gstrica.
Introduccin
El termino bezoar fue derivado de las palabras
badzher del rabe, padzhar
del persa y beluzaar del hebreo con el significado de
antdoto o anti veneno
El bezoar dependiendo de su composicin se
adjunta su clasificacin, halobezoar (por sustancias
orgnicas); amilobezoar (restos de almidn); Tricobezoar (pelo); pero los acmulos pueden ser fibras de
coco, papeles, resinas, fibras de nsperos, lacas, alquitran
y otros estos son ms comunes en pacientes que tienen como antecedentes de
vagotoma, reseccin gstrica, estasis gstrico y asociado a trastornos
psicolgicos. (3-5)
Una complicacin de los tricobezoar
gstricos es el sndrome de Rapunzel, descrito de
esta manera evocado al cuento de los hermanos Wilhelm y Jacobo Grima de 1912 y
acuado el termino en 1968 por Vaighan
y Cols ya que se podra observar la presencia de
cabello en el estomago y muchas extensiones que nacen
del bezoar gstrico hacia el intestino delgado, produciendo en algn momento un
sndrome pilrico, ulceras de presin y en casos complejos se evidencia
perforaciones.
Epidemiolgicamente se presenta los casos
diagnosticados en un 90% de los casos son de sexo femenino, en edad menores de
30 aos, con mayor afectacin en etapas adolescentes; los tricobezoares
depende del habito de la tricofagia,
el tiempo de evolucin, la longitud y la cantidad de cabello ingerido; la
coloracin negra del cabello se produce por la desnaturalizacin por la
influencia del jugo gstrico. (7-11)
Se presenta el caso clnico de una mujer
adolescente de 15 aos de edad portadora de tricobezoar
gstrica.
Caso clnico
Mujer de 15 aos de edad, nace y reside en
Achupallas, de identificacin tnica mestiza, estado civil soltera, de
instruccin bachiller, actualmente se desempea como estudiante, de religin
catlica, grupo sanguneo desconocido para ella. Con antecedente de ansiedad
diagnosticada hace un ao con tratamiento conductivo conductual por dos
ocasiones, adems de tricofagia hace 6 meses, desde
aproximadamente 2 meses inicia con dolor abdominal de tipo clico acompaado de
nausea y vmito adems de prdida de peso progresivo, hace 24 horas presenta
dolor abdominal de gran intensidad, de tipo clico, acompaado de nausea que
llega al vmito por varias ocasiones, a la exploracin fsica; cabeza con reas
de alopecia, abdomen suave, depresible, doloroso a la
palpacin en epigastrio y mesogastrio, se palpa masa
mvil, ruidos hidroareos presentes. Dentro de los
estudios paraclnicos se evidencia anemia hipocrmica,
microctica, trombocitosis,
se realiza tomografa simple de abdomen con hallazgo de masa heterognea de
aproximadamente 15 cm de longitud por 6 cm de espesor correlacionada con tricobezoar la misma que ejerce efecto de masa sobre
estructuras adyacentes, especialmente sobre pncreas y tercera porcin del
duodeno. Se realiza estudio endoscpico con hallazgo en fondo gstrico se
evidencia lesiones erosivas diseminadas, infiltrado hemorrgico subepitelial; en cuerpo gstrico se observa una gran
estructura compleja de restos alimentarios y cabello de aproximadamente 14 cm,
se dirige hacia antro pilrico. Se realiza gastrostoma mas
extraccin de tricobezoar laparoscpica, se realiza
diresis de pfannenstiel de aproximadamente 10 cm
para extraccin manual de tricobezoar, se coloca
sonda nasogstrica y drenaje de Jackson Pratt en
corredera parietocolica izquierda. Paciente con
cuadro clnico quirrgico de adecuada evolucin que permanece seis das
hospitalizada; posterior a su alta hospitalaria el seguimiento quirrgico ha
sido adecuado no obstante el acompaamiento psiquitrico y psicolgico por
falta de adherencia al tratamiento por la paciente, se mantiene con tricofagia en menor frecuencia.
Evaluacin psicolgica de la paciente:
proveniente de rea rural, con nivel socioeconmico bajo, dependiente de
actividad agrcola, poco colaboradora, se evidencia disminucin del tono de
lenguaje, timidez, autoestima baja, ambiente familiar funcional, limitado
desenvolvimiento social, refiere tener tricofagia con
aproximadamente tres aos de evolucin.
Evaluacin Diagnostica
Imagen 1: Tomografia simple de abdomen
Imagen 2: Endoscopia digestiva - fondo
gstrico
Imagen
3: Endoscopia digestiva alta - cuerpo gstrico
Imagen
4: Acceso laparoscpico de fondo gstrico
Imagen 5: Remocin de tricobezoar
en fondo gstrico
Imagen 6: Tricobezoar extrado
Seguimiento y resultados
Posterior a procedimiento quirrgico
laparoscpico, como parte del proceso se coloca drenaje aspirativo
de Jackson Pratt en flanco derecho para drenaje de
seguridad, se mantiene con sonda nasogstrica para evitar distensibilidad
gstrica. Se inicia tolerancia oral a las setenta y dos horas post quirrgicas
por el riesgo de dehiscencias. Cumple antibioticoterapia
a doble esquema de antibitico a base de ceftriaxona
y metronidazol, inhibidor de bomba de protones,
analgsico y antiemtico.
Se mantiene con leucocitosis de importancia
con desvi a la izquierda, adems de presentar un incremento en protena C
reactiva, posterior a procedimiento quirrgico valorada por el servicio de
psiquiatra con instauracin de tratamiento antidepresivo a base de fluoxetina y quetiapina, luego de
cinco das de hospitalizacin presenta adecuada tolerancia oral a dieta blanda,
se retira sonda nasogstrica sin complicaciones, con paraclnicos dentro de
parmetros normales, con evolucin adecuada por lo que se decide alta hospitalaria.
Discusin
Las manifestaciones clnicas que se
presentaron en nuestro caso coinciden con los porcentajes que se evidencia en
la literatura mdica, siendo el sntoma ms comn en un 70% palpacin de masa
en epigastrio, y dolor abdominal 37% de los casos, adems de nuseas y vmitos
en un 32%. (12-15).
El diagnostico primero se debe encontrar por
su cuadro clnico, aunque es usual que sugiera una obstruccin intestinal, es
poco probable realizar el diagnostico con radiografa de abdomen ya que se
evidencia una imagen heterognea que puede simular un estmago lleno, en la
ecografa se observa una banda ancha que deja una sombra acstica posterior en
el estmago, la Tomografa de abdomen contrastada tiene una alta especificidad,
pero el GOLD estndar sigue siendo la endoscopia digestiva ya que permite determinar la composicin de un bezoar y es
til para tomar muestras y en ocasiones
es teraputica. Los tricobezoares ocurren
principalmente en el sexo femenino 90 % de todos los pacientes que sufren esta
patologa. (16-26)
En nuestro caso la paciente es adolescente, de
sexo femenino, con antecedentes de cuadro de depresin de aproximadamente 3
aos de evolucin, adems de tener problemas sociales y familiares que fueron
determinantes en su conducta para que desencadenara en el tricobezoar.
Aunque los tricobezoar son causas raras, siempre son
de alta sospecha en las pacientes adolescentes sin cambios significativos en
sus exmenes paraclnicos, adems de ser determinado por cuadros pseudo obstructivos y que de antecedente presente algn
tipo de trastorno psiquitrico.
Su incidencia es del 0.3% de manera
endoscpica superior, es importante determinar que inicialmente no se presenta
sintomatologa, es de difcil manejo por su poca incidencia, del 50% de los
casos detectados de bezoares durante el examen fsico, o la entrevista
evidencia tricofagia para determinar su
origen como se ha mencionado por varias ocasiones los trastornos psiquitricos
son su principal causa, en el examen fsico se debe tratar de evidenciar las
placas de alopecia por eso que su tratamiento es multidisciplinario. Se debe
considerar el tratamiento laparoscpico es de mayor facilidad, con una
probabilidad de xito y recuperacin postquirrgica de mejor evolucin, ahora
se cuenta con tratamientos novedosos como la ingesta de bebidas hidrocarbonadas
para que se desintegre, no se sabe ni la dosis ni el volumen ptimo para la
desintegracin, otros tratamientos que se menciona en la bibliografa es el uso
de papana por su actividad proteoltica. (27-30)
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2021 por los autores. Este artculo es de acceso abierto y distribuido segn
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