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Calidad de las notas de enfermer�a en el
Hospital Vicente Corral Moscoso
Quality of nursing
notes at Vicente Corral Moscoso Hospital
Qualidade das notas de enfermagem
no Hospital Vicente Corral Moscoso
|
|
|
|
|
Correspondencia:
rm.castillo@uta.edu.ec
Ciencias de la Salud
Art�culos de investigaci�n
*Recibido: 16
de junio de 2021 *Aceptado: 31 de julio
de 2021 * Publicado: 24 de agosto de
2021
I.
Docente
de la Carrera de Enfermer�a, Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
II.
Docente
de la Carrera de Enfermer�a, Universidad Cuenca, Ecuador.
III.
Docente
de la Carrera de Enfermer�a, Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
IV.
Docente
de la Carrera de Enfermer�a, Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
V.
Docente
de la Carrera de Enfermer�a, Universidad T�cnica de Ambato, Ecuador.
Resumen
El presente
estudio, titulado calidad de las notas de enfermer�a en el hospital Vicente
Corral Moscoso, se llev� a cabo. Con el objetivo: determinar la calidad de las
notas de enfermer�a registradas en las historias cl�nicas de los pacientes
egresados del servicio de medicina en el hospital Vicente Corral Moscoso:
Corresponde a un estudio observacional descriptivo, transversal y
retrospectivo. El estudio incluy� a 220 HC de egresados, que cumplieron con los
criterios de inclusi�n. La recolecci�n de datos se hizo a trav�s de la
observaci�n y an�lisis de contenido de las notas de enfermer�a registradas por
enfermeras durante el periodo de estudio. En cuanto al an�lisis de la
estructura de las notas de enfermer�a, los hallazgos revelan un nivel de
calidad no eficiente, teniendo en cuenta que entre el 90 al 100% de historias
cl�nicas evidencian notas de enfermer�a: incompletas, inexactas, inconsistentes
e intrascendentes. Se evidencian notas de enfermer�a ilegibles, y, falta de
ortograf�a. Respecto al contenido, en el 100% de historias cl�nicas se
evidencian notas de enfermer�a carentes de informaci�n respecto a la valoraci�n
integral del paciente, de las intervenciones de enfermer�a, y de las respuestas
humanas conforme a su evoluci�n. No se registra la comunicaci�n o interacci�n
con los pacientes, comentarios o consultas, ni aspectos relacionados con la
informaci�n o educaci�n personalizada. Finalmente se concluye que el 100% de
historias cl�nicas evidencian notas de enfermer�a, en un nivel de calidad no
eficientes.
Palabras
claves: Calidad; Notas de Enfermer�a; Egresados.
Abstract
The present study, entitled quality of nursing notes
at the Vicente Corral Moscoso hospital, was carried out. With the objective: to determine the
quality of the nursing notes registered in the medical records of the patients
discharged from the medicine service at the Vicente Corral Moscoso
hospital: It corresponds to a descriptive, cross-sectional and retrospective
observational study. The study included 220 HC of graduates, who met the
inclusion criteria. Data collection was done through
observation and content analysis of the nursing notes recorded by nurses during
the study period. Regarding the analysis of the structure of the nursing notes,
the findings reveal an inefficient level of quality, taking into account that
between 90 to 100% of medical records show nursing notes: incomplete,
inaccurate, inconsistent and inconsequential. Illegible nursing notes are
evidenced, and, misspelling. Regarding the content, 100% of medical records
show nursing notes lacking information regarding the comprehensive assessment
of the patient, nursing interventions, and human responses according to their
evolution. Communication or interaction with patients, comments or queries, or
aspects related to information or personalized education are
not recorded. Finally, it is concluded that
100% of medical records show nursing notes, at a non-efficient quality level.
Keywords: Quality; Nursing Notes; Graduates.
Resumo
Realizou-se
o presente estudo, intitulado qualidade
das anota��es de enfermagem
do hospital Vicente Corral Moscoso. Com o objetivo: verificar a qualidade
das anota��es de enfermagem
registradas nos prontu�rios dos pacientes egressos do servi�o de medicina
do hospital Vicente Corral Moscoso: Corresponde a um estudo observacional descritivo,
transversal e retrospectivo. Participaram do estudo 220 HC de egressos, que atenderam aos crit�rios
de inclus�o. A coleta de dados foi
realizada por meio da observa��o
e an�lise de conte�do das anota��es de enfermagem
registradas pelos enfermeiros no per�odo do estudo. Em rela��o
� an�lise da estrutura das anota��es de enfermagem, os achados revelam um n�vel de qualidade
ineficiente, tendo em vista
que entre 90 a 100% dos prontu�rios apresentam anota��es de enfermagem: incompletas, imprecisas, inconsistentes e
inconsequentes. Notas de enfermagem ileg�veis s�o evidenciadas e,
erros ortogr�ficos. Quanto ao
conte�do, 100% dos prontu�rios
apresentam anota��es de enfermagem sem informa��es sobre a avalia��o abrangente do paciente, interven��es
de enfermagem e respostas
humanas de acordo com sua evolu��o. A comunica��o ou intera��o com os pacientes, coment�rios ou d�vidas, ou aspectos relacionados
� informa��o ou educa��o personalizada n�o s�o registrados. Por fim, conclui-se que 100% dos prontu�rios apresentam anota��es de enfermagem, em n�vel de qualidade
n�o eficiente.
Palavras-chave:
Qualidade; Notas de enfermagem;
Graduados.
Introducci�n
El registro de las notas de enfermer�a es
la herramienta pr�ctica que expresa de forma escrita el acto de cuidar1. Las
notas evidencian el trabajo realizado por el personal de enfermer�a, adem�s
sirven como fuente de informaci�n y comunicaci�n, por ello deben cumplir con
todos los requisitos exigidos en el marco de la calidad. Es indiscutible que
las anotaciones de enfermer�a son un valioso recurso para la continuidad de la
atenci�n al paciente y familia, as� tambi�n constituyen una base de datos para
investigaciones cient�ficas que permitan generar nuevo conocimiento y como
instrumento legal tanto para el paciente como para el personal, para ello se
hace preciso garantizar la calidad de las anotaciones de enfermer�a2; es desde
este contexto que el presente estudio cobra relevancia, a�n m�s teniendo en
cuenta, que en el �mbito de estudio no se han llevado a cabo estudios de esta
naturaleza. Relevancia profesional, porque nos permitir�, plantear estrategias
que fortalezcan el rol profesional en el cuidado integral del paciente que se
evidencie a trav�s de sus acciones debidamente planificadas y registradas;
relevancia pr�ctica, porque se promover� el registro de anotaciones de
enfermer�a de calidad, y as� beneficiar a la pr�ctica de enfermer�a, a trav�s
de un instrumento de� comunicaci�n entre
los profesionales en enfermer�a y otros miembros del equipo de salud;
relevancia cient�fica, porque el presente estudio pondr� al alcance las
evidencias cient�ficas, que se generen, adem�s se constituyen en una
oportunidad de afianzamiento te�rico y de reflexi�n, que permita delimitar
orientaciones para que el personal de enfermer�a pueda operacionalizar
en su �rea de trabajo; relevancia social, porque beneficiara al paciente y
familia, contribuyendo a una evoluci�n favorable por la oportunidad de las
intervenciones que redunde en la satisfacci�n del usuario, y en el prestigio
profesional e institucional. Adem�s, los resultados de la presente
investigaci�n servir�n de referente para otras investigaciones en esta l�nea, y
haciendo uso de otros dise�os metodol�gicos.
M�todo
De acuerdo con la fuente de informaci�n:
Investigaci�n de Campo3. De acuerdo con el nivel de medici�n y an�lisis de
informaci�n: Investigaci�n cuantitativa, descriptiva3. De acuerdo con el objeto
de estudio: B�sica3. De acuerdo con su ubicaci�n temporal: Transversal. De
acuerdo con su direccionalidad: �Retrospectiva. Corresponde a un estudio de
dise�o observacional. La Poblaci�n constituida por las Historias Cl�nicas de
pacientes egresados del servicio de medicina que documentan notas de enfermer�a
realizadas por enfermeras del hospital Las Mercedes de Paita y que seg�n datos
estad�sticos correspondieron a 244 HC de pacientes egresados durante el segundo
semestre 2020. En cuanto a la muestra para efecto del presente estudio no ha
sido consider�, Como objeto de estudio, siempre que cumplieran con los
criterios de inclusi�n establecido. La muestra incluyo
a 220 historias cl�nicas de pacientes. La t�cnica e Instrumento utilizada para
la recolecci�n de datos: fue de observaci�n y an�lisis documentario de las
notas de enfermer�a registradas por enfermeras en la historia cl�nica de
pacientes hospitalizados en el servicio de medicina. Instrumento:� una gu�a de cotejo,
la cual consta de dos dimensiones: estructura y contenido. Cada dimensi�n
consta de cuatro indicadores los cuales nos permitieron evaluar la calidad de
las notas de enfermer�a. El indicador significancia consta de cuatro �tems,
precisi�n consta de cinco �tems, claridad consta de ocho; concisi�n consta de cuatro
�tems; valoraci�n del paciente consta de cuatro �tems; las intervenciones
constan de tres �tems; la interacci�n consta de tres �tems y por �ltimo
educaci�n e informaci�n consta de tres �tems. Cada uno tiene su respectivo
puntaje. Siendo el objetivo del instrumento obtener informaci�n en relaci�n con
las notas de enfermer�a registradas por enfermeras en las historias cl�nicas
del servicio de Medicina del hospital Vicente Corral Moscoso del 01 de julio a
31 de diciembre 2020. En cuanto a su estructura se consideraron eficientes
cuando valorando todas sus caracter�sticas se obtuvo un puntaje global de
30-38, medianamente eficientes cuando el puntaje global fue de 19-29 y no eficientes cuando el puntaje global obtenido fue menor de
18. En cuanto a su contenido se consider� Eficiente cuando de manera global se
obtuvo un puntaje de 27-30, medianamente eficientes cuando se obtuvo un puntaje
global de 17-26 y no adecuado cuando se obtuvo un puntaje global de 0-16. De
manera general, se considerar�n notas eficientes a aquellas notas con un
puntaje global de 57-68. Medianamente eficientes a aquellas notas con un
puntaje global de 36-56, y no eficientes cuando se alcanz� un puntaje global
menor de 36. Procedimientos y an�lisis estad�sticos: una vez aprobado el Proyecto,
se solicitaron los permisos a las autoridades pertinentes para seleccionar,
revisar las historias cl�nicas y recoger la informaci�n acorde al tama�o de
muestra, variables de estudio, y criterios de inclusi�n. Los datos una vez
recolectados, fueron, haciendo uso de la estad�stica descriptiva. La
informaci�n se visualiza en tablas y gr�ficos y/o figuras con distribuci�n
porcentual de las variables de estudio.
Resultados y
an�lisis de datos
Tabla 1: Calidad de las
notas de enfermer�a seg�n su estructura, en el servicio de Medicina del
Hospital Vicente Corral Moscoso
Dimensiones |
N� |
% |
|
Estructura |
No eficiente |
215 |
97,7% |
Poco eficiente |
5 |
2,3% |
|
Eficiente |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Significancia |
Baja |
199 |
90,5% |
Media |
16 |
7,3% |
|
Alta |
5 |
2,3% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Precisi�n |
No |
220 |
100,0% |
Si |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Claridad |
No |
200 |
90,9% |
Si |
20 |
9,1% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Concisi�n |
No |
189 |
85,9% |
Si |
31 |
14,1% |
|
Total |
220 |
100,0% |
Tabla 2: Cumplimiento de
los aspectos relacionados a la estructura de las anotaciones de enfermer�a en
el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral Moscoso
Aspectos |
No |
Si |
Total |
|||
N� |
% |
N� |
% |
N� |
% |
|
Significancia |
|
|
|
|
|
|
1.
Registra hechos
trascendentales del estado de salud del paciente. |
199 |
90,5% |
21 |
9,5% |
220 |
100,0% |
2.
Se centra en los problemas o acontecimientos significativos |
200 |
90,9% |
20 |
9,1% |
220 |
100,0% |
3.
Registra problemas,
capacidades y limitaciones del paciente. |
218 |
99,1% |
2 |
0,9% |
220 |
100,0% |
4.
Registra hechos nuevos,
no repetitivos |
214 |
97,3% |
6 |
2,7% |
220 |
100,0% |
Precisi�n |
|
|
|
|
|
|
5.
Realiza anotaciones de
acuerdo con la observaci�n exacta, en lugar de opiniones e interpretaciones |
216 |
98,2% |
4 |
1,8% |
220 |
100,0% |
6.
Realiza la descripci�n
secuencial y temporal de los acontecimientos |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
7.
Expresa sus observaciones
en t�rminos cuantificables. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
8.
Describe los hallazgos de
manera meticulosa: tipo, forma, tama�o y aspecto. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
9.
Anota las palabras de
paciente entre comillas. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
10.Registra de diagn�stico de enfermer�a |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Claridad |
|
|
|
|
|
|
11.Usa letra legible |
209 |
95,0% |
11 |
5,0% |
220 |
100,0% |
12.Registra las anotaciones sin tachaduras y /o enmendaduras |
179 |
81,4% |
41 |
18,6% |
220 |
100,0% |
13.Utiliza la regla correcta en caso corrija errores. No uso de corrector |
179 |
81,4% |
41 |
18,6% |
220 |
100,0% |
14.Utiliza siglas de uso com�n. |
200 |
90,9% |
20 |
9,1% |
220 |
100,0% |
15.Tiene ortograf�a correcta. |
200 |
90,9% |
20 |
9,1% |
220 |
100,0% |
16.Usa tinta de acuerdo con el turno azul(diurno)- rojo(nocturno) |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
220 |
100,0% |
17.Registra fecha y hora. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
18.Coloca firma y N� de colegiatura |
3 |
1,4% |
217 |
98,6% |
220 |
100,0% |
Concisi�n |
|
|
|
|
|
|
19.Redacta notas breves |
187 |
85,0% |
33 |
15,0% |
220 |
100,0% |
20.Registra anotaciones sin utilizar palabras innecesarias |
187 |
85,0% |
33 |
15,0% |
220 |
100,0% |
21.Anota acciones m�s relevantes y coherentes. |
189 |
85,9% |
31 |
14,1% |
220 |
100,0% |
22.Las notas son ordenadas. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Tabla 3: Calidad de las
notas de enfermer�a seg�n su contenido en el servicio de Medicina del Hospital
Vicente Corral Moscoso
Dimensiones |
N� |
% |
|
Contenido |
No eficiente |
220 |
100,0% |
Poco eficiente |
0 |
0,0% |
|
Eficiente |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Valoraci�n del paciente |
Nula |
220 |
100,0% |
Parcial |
0 |
0,0% |
|
Integral |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Intervenciones |
No adecuada |
220 |
100,0% |
Adecuada |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
Interacci�n |
No |
220 |
100,0% |
Si |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
|
|
|
|
|
Educaci�n e informaci�n |
No |
220 |
100,0% |
Si |
0 |
0,0% |
|
Total |
220 |
100,0% |
Tabla 4. Cumplimiento de
los aspectos relacionados al contenido de las notas de enfermer�a en el
servicio de Medicina en el Hospital Vicente Corral Moscoso
Aspectos |
No |
Si |
Total |
|||
N� |
% |
N� |
% |
N� |
% |
|
Valoraci�n del paciente |
|
|
|
|
|
|
23.Realiza valoraci�n del paciente en su turno |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
24.Realiza la valoraci�n f�sica del paciente con una secuencia C�falo
Caudal, registrando objetivamente el estado general del paciente. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
25.Valora el componente emocional del paciente, registrando expresiones
no verbales del paciente, familia o acompa�ante, tales como tristeza, llanto
etc. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
26.Registra el progreso del paciente y/o variaciones en su estado |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Intervenciones |
|
|
|
|
|
|
27.Registra intervenciones de enfermer�a independientes, como cuidados de
la piel. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
28.Registra intervenciones de enfermer�a dependientes, como tratamientos
prescritos por el m�dico |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
29.Registra procedimientos y eventos especiales, como transfusiones
sangu�neas |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Interacci�n |
|
|
|
|
|
|
30.Evidencia comunicaci�n terap�utica con el paciente. |
219 |
99,5% |
1 |
0,5% |
220 |
100,0% |
31.Registra interrogantes y/o respuestas del paciente |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
32.Registra comentarios del cliente sobre la atenci�n recibida. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Educaci�n e informaci�n |
|
|
|
|
|
|
33.Registra pautas educativas brindadas al paciente relacionadas con el
auto cuidado. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
34.Registra informaci�n administrativa solicitada por el paciente,
familia o acompa�ante |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
35.Registra pautas educativas brindadas al paciente relacionadas con
medidas preventivas. |
220 |
100,0% |
0 |
0,0% |
220 |
100,0% |
Tabla 5: Calidad de las
notas de enfermer�a en el servicio de Medicina del Hospital Vicente Corral
Moscoso
Anotaciones de enfermer�a |
N� |
% |
No
eficientes |
220 |
100,0% |
Poco
eficientes |
0 |
0,0% |
Eficientes |
0 |
0,0% |
Total |
220 |
100,0% |
Discusi�n
La profesi�n de enfermer�a en el Ecuador
avanza al comp�s de la evoluci�n de la ciencia, la tecnolog�a, el aporte de las
ciencias sociales y humanas, bas�ndose su ejercicio en la atenci�n de la
persona, familia y comunidad, cuidando las necesidades humanas fundamentales
asumiendo plena responsabilidad �tica y legal4.�
De ah� que ante el avance cient�fico tecnol�gico se exige en el marco de
la competitividad que el profesional elabore y/o valore los registros que cuenta
con evidencia objetiva que permita reformular, mejorar o generar nuevos
registros que garanticen el trabajo de Enfermer�a en el marco de la ley del
Enfermero.
Los registros constituyen una herramienta
de gesti�n del cuidado en el cual se anotan los cuidados que la Enfermera
proporciona diariamente a los pacientes, constituyendo un medio para evaluar la
calidad de la prestaci�n del cuidado y desarrollo de la profesi�n; toda vez que
puede ser utilizado como evidencia en caso de demandas legales de cualquier
tipo; es desde este contexto que se desarroll� la presente investigaci�n, con
el� objetivo de determinar la calidad de
las notas de enfermer�a registradas en las historias cl�nicas de los pacientes
egresados del servicio de medicina del hospital Vicente Corral Moscoso, para lo
cual, se consider� la revisi�n de 244 HC de pacientes correspondientes a
egresados durante el segundo semestre 2020, las mismas que en funci�n a los
criterios de inclusi�n ascendieron a 220. Dichas historias cl�nicas fueron
analizadas a trav�s de una lista de chequeo, y cuyos hallazgos m�s relevantes,
se detallan a continuaci�n.
Establecer la calidad de las notas de
enfermar�a seg�n su estructura, se tienen las tables
1,2 y la Figura 1, donde se aprecia que casi la totalidad de notas de
enfermer�a registradas por los profesionales de enfermer�a no re�nen las
caracter�sticas estandarizadas para notas de calidad eficiente. Entre el 90 al
99,5% de historias cl�nicas evidencian notas de enfermer�a donde se omite el
registro de hechos trascendentales o acontecimientos significativos. En el 98,5
al 100% de HC, se aprecia que los profesionales de enfermer�a no describen los
hechos en forma secuencial y meticulosa, as� como tampoco describen las
respuestas humanas con precisi�n. Del 80 al 100% de HC evidencian notas de
enfermer�a ilegibles, y poco claras. Se omite la fecha y hora, y se evidencia
falta de ortograf�a. De igual manera las notas revelan no ser concisas
apreci�ndose repetici�n de palabras innecesarias. Los �nicos aspectos en que
destacan como eficientes son el nombre y registro de colegiatura, as� como el
uso de color de tinta para el registro de los hechos, seg�n corresponda al d�a
y a la noche. Los presentes resultados son coherentes con los obtenidos por
Carranco G, EC.4, en un estudio llevado a cabo en el hospital San Vicente de
Paul del Ecuador, con el objetivo de determinar los factores que influyen en la
calidad de los registros de enfermer�a, donde los principales resultados
muestran que los registros de enfermer�a en su mayor�a contienen enmendaduras,
uso de corrector, la firma es ilegible y no colocan el sello; el 88.5% no
reporta actividades pendientes; as� mismo guardan similitud con los resultados
obtenidos por Amabilia S, M5., en Guatemala, donde
los principales hallazgos muestran que del total de 85 Historias Cl�nicas
revisadas, el 62% de las notas no evidencian precisi�n, en cuanto a dar una
visi�n global del paciente el 67% de notas no cumplieron con este criterio;
solo el 51% de las notas fueron redactadas en orden l�gico.� El 97% de errores en la transcripci�n fueron
corregidos de manera inadecuada; de igual manera son similares con los
obtenidos en Juliaca por Gavino Ch, MD y Quispe. M N6, en su estudio preexperimental orientado a determinar la eficacia del
programa de anotaciones para mejorar la calidad t�cnica de las anotaciones de
Enfermer�a, en el servicio de Medicina, Pediatr�a y Cirug�a del Hospital III Es
Salud. Al analizar los resultados del pretest, se
presenta 4.1531 que representa una calidad baja en su dimensi�n estructura; sin
embargo los presentes resultados difieren con los obtenidos por Crisp�n P, MA7,
en su investigaci�n sobre calidad de las notas de enfermer�a en el hospital
regional Hermilio Valdiz�n
Medrano de Hu�nuco, donde los resultados respecto a la dimensi�n estructura
revelan que el 57,5% de notas presentaron un nivel de calidad bueno; siendo
este resultado estad�sticamente predominante [X2 = 4,500; p = 0,034]; as� mismo
difieren con los obtenidos por Alarc�n P, MF8., en su estudio orientado a
determinar la calidad de las notas de enfermer�a en la unidad de cuidados
intensivos- Hospital Hip�lito Unanue de Tacna, donde
los resultados en cuanto a la� dimensi�n
estructura, revelan que el 87% de los Profesionales de Enfermer�a de la Unidad
de Cuidados Intensivos tienen una buena calidad en el registro de las Notas de
Enfermer�a.
El registro de enfermer�a es la herramienta
a trav�s de la cual se eval�a el nivel de la calidad t�cnico-cient�fica,
humana, �tica y la responsabilidad del profesional de enfermer�a que refleja no
s�lo su pr�ctica, sino tambi�n el suplemento de los deberes del colectivo
respecto al usuario9. La calidad de las notas de enfermer�a es uno de los temas
que interesa al profesional, no solo para plasmar su desempe�o profesional en
un documento de car�cter legal sino fundamentalmente porque se convierte en un
referencial importante de la forma como el cliente recibe el cuidado de
enfermer�a, ah� su manejo en los procesos de auditor�a10.� Las Anotaciones de Enfermer�a son parte de
los registros existentes en enfermer�a, en la que prescriben actividades
importantes comprendidas desde la fase de planificaci�n, ejecuci�n o
implementaci�n del proceso de enfermer�a. Evidenciando las respuestas del
paciente a su atenci�n como su progreso hacia los resultados los que deber�n
ser registrados11. Las normas que se establecen para la correcta anotaci�n de
registros en la documentaci�n son: Deben estar escritos de forma objetiva, sin
prejuicio, juicio de valor u opciones personales; se deben evitar las
generalizaciones y t�rminos vagos; debe ser clara y concisa, se escribir� de
forma legible; ser�n correctas ortogr�fica y gramaticalmente. Se usar�n solo
las abreviaturas de uso com�n; las descripciones e interpretaciones de los
datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas9.
Caracterizar la calidad de las notas de
enfermar�a seg�n su contenido, se tienen las tablas 3,4 y figura 2, cuyos
hallazgos revelan notas no eficientes. En el 100%� de historias cl�nicas se evidencian notas de
enfermer�a carentes de informaci�n� respecto
a valoraci�n integral del paciente, se omite el registro de las intervenciones
en el cuidado profesional� y
procedimientos de enfermer�a, as� como eventos contingenciales,
no se registra como queda el paciente, o lo que queda pendiente al finalizar el
turno; no se registra la comunicaci�n o interacci�n con los pacientes,
comentarios o consultas, ni aspectos relacionados con la informaci�n o
educaci�n personalizada.
En cuanto a esta dimensi�n, los resultados
son similares a los obtenidos por Amabilia S, M5., en
Guatemala, donde si bien el 83% de las notas registran como se recibe al
paciente; el 91% de las notas no registran los tratamientos y medicamentos
administrados durante el turno; el 87% de las notas no registran las reacciones
que present� el paciente; el 83% de las notas no registran lo que refiere el
paciente; solo el 55% de las notas registran como queda el paciente al final
del turno; y, solo en el 55% de las notas se registr�� lo que queda pendiente de realizarle al
paciente; tambi�n son concordantes con los resultados encontrados por Gavino
Ch, MD y Quispe. M N6, quienes llevaron a cabo un estudio preexperimental
orientado a determinar la eficacia del programa de anotaciones para mejorar la
calidad t�cnica de las anotaciones de Enfermer�a, en el servicio de Medicina,
Pediatr�a y Cirug�a del Hospital III Es Salud, Juliaca. Al analizar los
resultados del pretest, se observa� 3.7652 lo que indica una baja calidad t�cnica
en su dimensi�n contenido; sin embargo los presentes resultados difieren con
los obtenidos por Crisp�n P, MA7, en su investigaci�n sobre calidad de las
notas de enfermer�a en el hospital regional Hermilio Valdiz�n Medrano de Hu�nuco, donde los resultados en cuanto
a la dimensi�n contenido de las notas de Enfermer�a, se evidenci� que el 53,5%
de notas evaluadas tuvieron un nivel de calidad bueno; as� mismo difieren con
los obtenidos por Alarc�n P, MF8., en su trabajo orientado a determinar la
calidad de las notas de enfermer�a en la unidad de cuidados intensivos-
Hospital Hip�lito Unanue de Tacna, donde se evidencia
que en cuanto a contenido, el 100% formula adecuadamente los diagn�sticos de
enfermer�a y el 95.7% utiliza etiquetas diagnosticadas de la NANDA al
establecer los tipos de diagn�sticos de enfermer�a. Asimismo, el 100% de las
Notas de Enfermer�a presenta planeamiento en el formato establecido de acuerdo
con sus diagn�sticos, establecen prioridad en un 100%, El 100% registran en sus
notas de enfermer�a las intervenciones en forma adecuada y oportuna, El 100% de
las Notas de Enfermer�a consideran evaluaci�n de las Intervenciones de
Enfermer�a en base a los Resultados Esperados (NOC).
Las anotaciones de enfermer�a deben
reflejar el resultado de las intervenciones realizadas por el profesional, con
el fin de integrar en un documento la informaci�n completa de la valoraci�n
terap�utica y cuidados espec�ficos de forma oportuna y veraz del tiempo
dedicado a la atenci�n directa y cuidado integral en las diferentes �reas,
sociales, f�sicas, emocionales y espirituales11. El registro que realiza el
personal de enfermer�a sobre el paciente constituye un medio de comunicaci�n y
una metodolog�a de acci�n, donde se describe el tratamiento, evoluci�n,
valoraci�n del paciente y evaluaciones de las intervenciones de enfermer�a,
durante un determinado turno de trabajo. Por ello el registro es indispensable
y permanente sobre la informaci�n relativa al paciente para coordinar los
cuidados a la vez que disminuye la posibilidad de error respecto a un plan
terap�utico en particular9.� En el
registro de cuidado debe consignarse toda la informaci�n relativa al paciente y
resumir todos los procedimientos realizados al mismo, con el fin de facilitar
el seguimiento por parte de otros colegas; de ah� el rigor de su contenido y
veracidad, que toma gran importancia al intentar describir el problema del
paciente, orientar la terap�utica, poseer un contenido cient�fico
investigativo, adquirir car�cter docente, ser un importante elemento
administrativo y finalmente tener implicaciones legales2.
Para contribuir con la continuidad del
cuidado brindado al paciente y familia, la enfermera asume la responsabilidad
de elaborar las anotaciones de enfermer�a con el objetivo de comunicar
oportunamente los problemas, necesidades y respuestas frente al tratamiento
m�dico y de enfermer�a, por ello deben ser evaluadas peri�dicamente a fin de
evidenciar resultados en cuanto a su confiabilidad, oportunidad y validez
cient�fica para prever riesgos en la evoluci�n del estado de salud del paciente
y la participaci�n de la familia12
Los presentes resultados guardan similitud
con los obtenidos por Cede�o EJ y Guaranga I, DC13., en su investigaci�n sobre
Calidad de los registros de enfermer�a en los servicios de Emergencia, Cirug�a,
Medicina Interna, Pediatr�a y UCI, del hospital Abel Gilbert Pont�n de
Guatemala. Los resultados muestran que el 89% no cumplen con las normas para
registro correcto de los formularios. El 100% de historias cl�nicas no cumpli�
con reportes de enfermer�a de calidad en el formulario 005, evidenci�ndose la falta
de conocimientos sobre normas de registros de enfermer�a; de igual modo, son
coherentes con un estudio llevado a cabo en nuestro pa�s, por Quispe P, EC., en
el a�o 2017, titulado Calidad de notas de enfermer�a de la Unidad de
tratamientos intermedios del instituto Nacional de Enfermedades Neopl�sicas
2016, llegando a los siguientes resultados: se observ� que de las historias
cl�nicas estudiadas el� 97% son de mala
calidad, el 3% de reglar calidad y el 0% son de buena calidad; as� mismo
guardan similitud con los obtenidos por�
Ch�vez E14, en su investigaci�n sobre caracter�sticas de las notas� de enfermer�a de los Hospitales del distrito
de Bagua, donde los resultados evidencian que del 100% de las notas de
enfermer�a del Hospital de Apoyo Gustavo La Natta
Lujan (MINSA), el 69.6% se encuentran mayormente incompletas, solo el 30.4%,
m�nimamente incompletas y ninguna (0%) se encuentra completa; mientras que en
el Hospital 1 H�roes del Cenepa� Es Salud, del 100% de las notas de
enfermer�a, el 64% son mayormente incompletas, el 36% (28) m�nimamente
incompletas y ninguna (0%) est� completa, similares porcentajes se evidencian
en cuanto a las caracter�sticas de estructura y contenido; no obstante difieren
con los resultados obtenidos en el Hospital Militar de Lima, por Fuster� J, KE., en su tesis titulada �Anotaciones de
Enfermer�a cl�nica en las unidades hospitalarias de Medicina y Cirug�a del
Hospital Militar Central 2016. Esta investigaci�n obtuvo los siguientes
resultados: se observa que �nicamente con el 52,2% presentan un regular nivel
de calidad de notas de enfermer�a en los registros cl�nicos; asimismo
resultados muestran el 28,9% presentan un buen nivel de calidad de notas de
enfermer�a y el solo 18,9% presentan un mal nivel de calidad de notas de enfermer�a
en los registros cl�nicos; del mismo modo difiere con los resultados obtenidos
por Crisp�n P, MA15, en su investigaci�n sobre calidad de las notas de
enfermer�a en el hospital regional Hermilio Valdiz�n Medrano de Hu�nuco, donde de manera general se evidencia
que el 65,5% de las notas de Enfermer�a evaluadas tuvieron un nivel de calidad
bueno; siendo este resultado estad�sticamente significativo [X2 = 19,222; p =
0,000].� Tambi�n difiere con los
resultados obtenidos por Alarc�n P, MF16., en su trabajo orientado a determinar
la calidad de las notas de enfermer�a en la unidad de cuidados intensivos-
Hospital Hip�lito Unanue de Tacna, llegando a
concluir que el 93.5% de los Profesionales de Enfermer�a de la Unidad de
Cuidados Intensivos tienen una buena calidad en el registro de las Notas de
Enfermer�a, 6,5% con regular calidad. Los registros de enfermer�a son
actualmente m�s importantes que nunca, debido al aumento de las situaciones
m�dico-legales, frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del
trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y oportuno17. Los
registros de las notas de enfermer�a son de gran importancia tanto para el
enriquecimiento de la disciplina, como en el mantenimiento de las actividades
propias del �rea, es al paciente a quien se le satisfacen sus necesidades por
medio de las intervenciones de cuidado integral y finalmente para la
instituci�n prestadora de servicios para brindar una atenci�n de calidad y
calidez, ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se
encuentra laborando el profesional de enfermer�a. Todos los registros deben
evidenciarse en la historia cl�nica18.
Florence Nightingale
en su libro Notas de enfermer�a refleja la explicaci�n cient�fica de las notas
como un instrumento de acercamiento del y para el cuidado humano19, incorpora
el proceso de comunicaci�n desde una mirada compleja, y ubica el acto de cuidar
como necesidad de percibir el flujo de informaci�n que permita la acci�n
responsable de un equipo de trabajo. En este sentido, la nota de enfermer�a
tiene m�ltiples finalidades; la primordial es enfatizar la atenci�n de cuidado
desde el rol asistencial, aparte de la ayuda que les brinda a los campos de la
docencia, investigaci�n, administraci�n, calidad y gesti�n de cuidado; sin
olvidar los �mbitos legales, y la contribuci�n que realiza al crecimiento y
desarrollo de la profesi�n y fomento del apoyo al equipo interdisciplinario20.
Conclusiones
�
De manera general se concluye que las notas de
enfermer�a de los egresados conformantes de la poblaci�n de estudio evidencian
un nivel de calidad no eficiente.
�
En cuanto al an�lisis de la estructura de las notas
de enfermer�a, los hallazgos revelan un predominio significativo de un nivel de
calidad no eficiente,
�
Respecto al contenido, el total de las historias
cl�nicas evidencian notas de enfermer�a en un nivel de calidad no eficiente.
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�
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