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Evaluaci�n de la condici�n f�sica y capacidad funcional en pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas en el �rea de neumolog�a del hospital general guasmo sur

 

Assessment of the physical condition and functional capacity in patients with chronic respiratory diseases in the pneumology area of the guasmo sur general hospital

 

Avalia��o da condi��o f�sica e da capacidade funcional em pacientes com doen�as respirat�rias cr�nicas na �rea de pneumologia do hospital geral guasmo sur

 

 

 

Stefanie Del Roc�o Tutiven-S�nchez ^I

stefytutiven@gmail.com

https://orcid.org/0000-0001-8985-1669

 

Isabel Odila Grijalva-Grijalva ^II

Isabel.grijalva@cu.ucsg.edu.ec

https://orcid.org/0000-0003-4491-4149

 

Correspondencia: stefytutiven@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culos de investigaci�n

 

 

*Recibido: 16 de junio de 2021 *Aceptado: 31 de julio de 2021 * Publicado: 17 de agosto de 2021

 

                               I.            Licenciada en Terapia F�sica, Universidad Cat�lica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.

                            II.            Mag�ster en Salud P�blica, Doctora en Medicina y Cirugia, Universidad Cat�lica de Santiago de Guayaquil, Ecuador.

 

Resumen

Introducci�n: La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) seg�n su base de datos del 2017 considera a las patolog�as respiratorias como la tercera causa de muerte a nivel mundial y reporta que el n�mero de defunciones es de 3.9 millones aproximadamente. Objetivo: Determinar la condici�n f�sica y capacidad funcional en los pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas en el �rea de Neumolog�a del Hospital General Guasmo Sur. Material y m�todos: El alcance de la investigaci�n es observacional, descriptivo con dise�o no experimental y de corte transversal. Los instrumentos empleados para recolecci�n de datos fueron el test muscular de Daniels, Test de Borg, la antropometr�a y la pulsioximetria. La muestra est� compuesta por 86 pacientes que cumpl�an con los criterios de inclusi�n y exclusi�n. Resultados: La distribuci�n por edad y sexo corresponde a 35-64 a�os con 43% en el sexo masculino y 42% en el sexo femenino. La tuberculosis con el 37% fue la patolog�a respiratoria cr�nica m�s frecuente. Con la escala de Borg se evalu� a la disnea y fatiga muscular, obteniendo resultados entre los niveles leves (0-3) en 48% por disnea y 59% por fatiga. En el test de Daniels se observa el predominio del grado 3 en los grupos musculares, excepto en el grupo de cadera, muslo y pierna el 2% dentro del nivel 1. Conclusi�n: Se considera necesario la elaboraci�n de un plan de acondicionamiento basado en bandas terap�uticas para mejorar el funcionamiento f�sico de los pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas.

Palabras claves: Patolog�as respiratorias cr�nicas; Test muscular de Daniels; Test de Borg.

 

Abstract

Introduction: The World Health Organization (WHO) according to its 2017 database considers respiratory diseases as the third cause of death worldwide and reports that the number of deaths is approximately 3.9 million. Objective: To determine the physical condition and functional capacity in patients with chronic respiratory diseases in the Pneumology Area of the General Guasmo Sur Hospital. Material and methods: The scope of the research is observational, descriptive with a non-experimental and cross-sectional design. The instruments used for data collection were the Daniels muscle test, the Borg test, anthropometry, and pulse oximetry. The sample is made up of 86 patients who met the inclusion and exclusion criteria. Results: The distribution by age and sex corresponds to 35-64 years with 43% in males and 42% in females. Tuberculosis with 37% was the most frequent chronic respiratory disease. With the Borg scale, dyspnea and muscle fatigue were evaluated, obtaining results between mild levels (0-3) in 48% for dyspnea and 59% for fatigue. In the Daniels test, the predominance of grade 3 is observed in the muscle groups, except in the hip, thigh and leg group, 2% within level 1. Conclusion: The development of a conditioning plan based on therapeutic bands is considered necessary to improve the physical functioning of patients with chronic respiratory diseases.

Keywords: Chronic respiratory diseases; Daniels muscle test; Borg test.

 

Resumo

Introdu��o: A Organiza��o Mundial da Sa�de (OMS), segundo seu banco de dados de 2017, considera as doen�as respirat�rias como a terceira causa de morte no mundo e informa que o n�mero de �bitos � de aproximadamente 3,9 milh�es. Objetivo: Determinar a condi��o f�sica e a capacidade funcional de pacientes com doen�as respirat�rias cr�nicas na �rea de Pneumologia do Hospital Geral Guasmo Sur. Material e m�todos: O escopo da pesquisa � observacional, descritivo, com desenho n�o experimental e transversal. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram o teste muscular de Daniels, o teste de Borg, a antropometria e a oximetria de pulso. A amostra � composta por 86 pacientes que atenderam aos crit�rios de inclus�o e exclus�o. Resultados: A distribui��o por idade e sexo corresponde a 35-64 anos sendo 43% no sexo masculino e 42% no feminino. A tuberculose com 37% foi a doen�a respirat�ria cr�nica mais frequente. Com a escala de Borg foram avaliadas dispneia e fadiga muscular, obtendo-se resultados entre n�veis leves (0-3) em 48% para dispneia e 59% para fadiga. No teste de Daniels, a predomin�ncia do grau 3 � observada nos grupos musculares, exceto no grupo quadril, coxa e perna, 2% dentro do n�vel 1. Conclus�o: O desenvolvimento de um plano de condicionamento baseado em bandas terap�uticas � considerado necess�rio para melhorar o funcionamento f�sico de pacientes com doen�as respirat�rias cr�nicas.

Palavras-chave: Doen�as respirat�rias cr�nicas; teste muscular de Daniels; teste de Borg.

 

Introducci�n

Las patolog�as respiratorias son consideradas la tercera causa de muerte y discapacidad en el mundo. Seg�n la base de datos de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), aproximadamente 65 millones de personas sufren de enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica (EPOC) y el n�mero de defunciones es de 3,9 millones durante el a�o. En los ni�os, la enfermedad cr�nica respiratoria m�s com�n es el asma con el 14% a nivel mundial. (1)

En la Revista �British Medical Journal� se realiz� un an�lisis de datos de 195 pa�ses en el 2014, se reporta que en las �ltimas tres d�cadas se ha producido un aumento de muertes o discapacidades por enfermedades respiratorias cr�nicas; adem�s, se reporta que en las regiones m�s pobres existe una mayor prevalencia de las patolog�as por factores como el envejecimiento, tabaquismo, contaminaci�n ambiental o trastornos alimenticios. (2)

En Ecuador las principales causas de muerte entre los a�os 2018-2020 fueron las enfermedades a nivel respiratorio principalmente influenza, neumon�a y patolog�as cr�nicas de v�as a�reas inferiores. La influenza y la neumon�a afectan a ambos sexos y de acuerdo a las edades, en el a�o 2019 ocuparon el cuarto lugar de decesos en adultos mayores, el sexto lugar en los adolescentes y el tercer lugar en los ni�os. Las provincias que presentan un mayor �ndice de patolog�as respiratorias cr�nicas corresponden a Pichincha, Azuay, Chimborazo, Loja, Cotopaxi, Imbabura, Ca�ar, Carchi y el Oro. (3)

Las enfermedades respiratorias se caracterizan por manifestaciones a nivel pulmonar y musculo-esquel�ticas que alteran la ventilaci�n pulmonar y limitan el aumento de los requerimientos ventilatorios necesarios para realizar actividades f�sicas provocando disnea y fatiga, lo que predispone a los pacientes a un estilo de vida sedentario o inactivo. (4)

Un aspecto muy importante para la intervenci�n de los pacientes con estas patolog�as ser� la acci�n de la fisioterapia, que a trav�s de una valoraci�n completa y adecuada, el profesional de salud puede determinar la t�cnica apropiada y que le traer� los mejores beneficios a su paciente. (5)

La actividad f�sica es menor en los pacientes respiratorios y va disminuyendo de acuerdo a la gravedad de la enfermedad. La disminuci�n de la condici�n f�sica y capacidad funcional es un predictor de mortalidad y complicaciones, por lo que debe valorarse estos aspectos para emplear estrategias terap�uticas adecuadas de acuerdo a las necesidades individuales y evitar el gasto excesivo de recursos sanitarios. (6)

Es importante que cada uno de los pacientes con alguna enfermedad respiratoria cr�nica conozcan acerca de sus posibilidades y limitaciones por su condici�n, aprendan a monitorear su evoluci�n y que consideren realizar las t�cnicas de rehabilitaci�n f�sica para potenciaci�n muscular que le beneficiara a su salud a corto y largo plazo, mejorando su calidad de vida y evitando complicaciones musculo-esquel�ticas. (7)

En enero del 2019 se registraron 100 pacientes en el �rea de Neumolog�a del Hospital General Guasmo Sur con diversas patolog�as respiratorias en estadio cr�nico que comprometen su condicion f�sica y capacidad funcional por lo que resulta un impedimento para realizar ejercicios o actividades cotidianas. (8)

El presente art�culo tiene la finalidad de identificar la condici�n f�sica y capacidad funcional a trav�s de escalas de evaluaci�n para dise�ar un plan fisioterap�utico que consiste en el empleo de bandas el�sticas para evitar complicaciones m�sculo-esquel�ticas debido a la inactividad f�sica de los pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas del Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil-Ecuador durante el a�o 2019. La muestra de estudio est� compuesta por 86 pacientes respiratorios del �rea de neumolog�a que fueron evaluados con el Test� muscular de Daniels y el Test de esfuerzo de Borg.

 

Objetivo

Determinar la condici�n f�sica y capacidad funcional en los pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas en el �rea de Neumolog�a del Hospital General Guasmo Sur.

 

 

Materiales/m�todos

El presente trabajo investigativo es de alcance descriptivo observacional de enfoque cuantitativo con un dise�o no experimental de corte transversal, se apoy� en una base de datos num�ricos y aplicaci�n de test o escalas para determinar el nivel f�sico y la capacidad funcional para responder los objetivos planteados. Los instrumentos utilizados en este art�culo fueron la antropometr�a, pulsioximetr�a, test muscular de Daniels y la escala de Borg.

El test de Daniels permitir� identificar la capacidad de contracci�n muscular ante una resistencia externa a trav�s de una puntuaci�n de 0 a 5, la evaluaci�n de la fuerza del m�sculo se realizar� a trav�s de un movimiento articular y el puntaje asignado depende de la experticia del profesional; el otro instrumento empleado es la escala de Borg que permite medir el esfuerzo o la intensidad de una persona al realizar alguna actividad o ejercicio f�sico, cuenta con 10 niveles (0-10) de percepci�n subjetiva, ambas escalas permiten la recolecci�n de datos de los pacientes.

La poblaci�n del estudio est� compuesta por 100 pacientes con patolog�as respiratorias atendidos en el �rea de Neumolog�a del Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil, con la aplicaci�n de criterios de inclusi�n y exclusi�n se determina la muestra, estableciendo que 86 pacientes corresponden al grupo etario de 18-85 a�os y se procede a aplicar los instrumentos de la investigaci�n.�

El trabajo fue realizado en el Hospital General Guasmo Sur en el a�o 2019 a cargo de un grupo de profesionales de la Carrera de Terapia F�sica de la Universidad Cat�lica Santiago de Guayaquil , con la autorizaci�n previa de la instituci�n para desarrollar el estudio. Se realiz� el examen f�sico empleando la observaci�n de los pacientes respiratorios para determinar la muestra.

La interpretaci�n de datos se realiz� por estad�stica descriptiva; se expresa de forma porcentual, la distribuci�n de acuerdo a la edad seg�n el sexo, patolog�a respiratoria de mayor prevalencia y los datos num�ricos obtenidos por las escalas o test.

 

Resultados

En los 86 pacientes del estudio se realiza la distribuci�n de acuerdo al grupo etario y sexo, se observa el rango de 35 a 64 a�os predomina en ambos sexos, con el 43% (n=26) en el sexo masculino y el 42% (n=11) en el sexo femenino. Se identific� que el promedio de edad en el sexo masculino es de 50 a�os y en el sexo femenino es de 51 a�os, que como promedio total de edades ser�a de 50 a�os. (Gr�fico 1)���

 

 

 

 

 

 

 

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Gr�fico 1: Distribuci�n de poblaci�n seg�n el grupo etario y sexo

 

En los pacientes del estudio se realiza la distribuci�n de la poblaci�n de acuerdo a la patolog�a respiratoria cr�nica, observ�ndose con mayor prevalencia a la tuberculosis con el 37% (n=32), seguida de neumon�a con el 15% (n=13). Las patolog�as como hipertensi�n pulmonar, derrame pleural, fibrosis pulmonar y EPOC se evidenciaron en el 10% (n=9 de cada condici�n) y por �ltimo el asma, enfisema pulmonar, neumot�rax y bronquiectasia cada una con el 2% (n=2 casos de cada condici�n). (Gr�fico 2)���

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Gr�fico 2: Distribuci�n de poblaci�n seg�n las patolog�as respiratorias cr�nicas

 

De acuerdo a los criterios valorados en el Test de Borg se puede establecer el nivel de disnea y fatiga en la muestra de estudio, se puede evidenciar una mayor prevalencia de pacientes en los niveles leves (0-3) de 48% con respecto a disnea y el 59% acerca de la fatiga, seguido de los niveles moderados (4-7) con el 40% de disnea y 28% corresponde a fatiga, por ultimo los niveles graves (8-10) con el 13% para la disnea y el 13% para fatiga.(Gr�fico 3)���

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Gr�fico 3: Resultados de disnea y fatiga muscular mediante la Escala de Borg

En los 86 pacientes del estudio con la aplicaci�n de la prueba muscular de Daniels se evaluaron grupos musculares en diferentes porcentajes de los pacientes y se determin� el grado de mayor prevalencia de acuerdo la escala de valoraci�n de fuerza de Daniels (0-5), seg�n los resultados obtenidos se puede encasillar a los pacientes dentro del grado 3 que implica movimiento total de los m�sculos contra la gravedad pero no contra alguna resistencia. Se evidencia la fuerza muscular de la cadera, muslo y pierna con 2% respectivamente en el grado 1 que es uno de los m�s bajos, indicativo de que existe contracci�n pero no movimiento. (Gr�fico 4)���

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Gr�fico 4: Resultados de fuerza muscular mediante el Test de Daniels

Discusi�n

La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) en el 2017 report� que 545 millones de personas en el mundo sufren de enfermedades respiratorias cr�nicas como asma, EPOC y patolog�as pulmonares intersticiales. El Servicio de Neumolog�a del Hospital de La Princesa de Madrid-Espa�a en su estudio de �Prevalencia y carga sanitaria mundial atribuible a enfermedades respiratorias cr�nicas en el periodo 1990-2017� concluye que efectivamente 545 millones de personas presentan alguna afecci�n respiratoria cr�nica lo que representa el 7.4% de la poblaci�n mundial por lo que se considera la tercera causa de mortalidad detr�s de las patolog�as cardiovasculares y el c�ncer. (9)

Sobre la distribuci�n de acuerdo al grupo etario y sexo, en el presente estudio se determin� el rango de 35-64 a�os con una mayor prevalencia y con una frecuencia similar para ambos sexos; lo que concuerda con el estudio realizado por Cola L. en el 2016 en Quito-Ecuador denominado �An�lisis de disnea seg�n escala de Borg en pacientes con diagn�stico de enfermedad respiratoria cr�nica en el Hospital de Especialidades de Fuerzas Armadas N�1� se evidencia una distribuci�n de porcentajes similares para ambos sexos, pero en la edad predomina el rango de 81-90 a�os, en varios estudios se observa que la mayor�a de patolog�as respiratorias afectan a los adultos mayores. (10)

La patolog�a respiratoria cr�nica m�s frecuente en los pacientes respiratorios cr�nicos del estudio fue la tuberculosis; lo que coincide con el informe realizado en el 2016 por la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) donde reporta que Ecuador ocupa el sexto lugar de pa�ses con mayor cifra de casos de tuberculosis en Am�rica, con el 65% de casos distribuidos principalmente en Guayas, Manab�, Santa Elena y Esmeraldas; se menciona como factores predisponentes de esta patolog�a: bajos ingresos econ�micos, condiciones de hacinamiento y acceso limitado de servicios b�sicos. (11)

Mediante la aplicaci�n del Test de Borg se estableci� el nivel de disnea y fatiga en los 86 pacientes del estudio, se evidencia que corresponden principalmente a los niveles leves (0-3) de disnea y fatiga muscular; estos resultados concuerdan con los obtenidos por el estudio de Cola L. en el 2016, donde se aplic� la escala de Borg en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica, observ�ndose los niveles ligeros e intensos (2-5) con respecto a la disnea. El autor menciona que el grado de disnea depender� de la evoluci�n de la enfermedad, por lo que es importante un diagn�stico oportuno de la enfermedad respiratoria cr�nica para implementar alguna terapia que mejore la calidad de vida de estos pacientes. (12)

Con la prueba muscular de Daniels se pudo establecer el grado de valoraci�n de fuerza en algunos grupos musculares de los pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas, se pudo encasillar a los pacientes en el grado 3 que se relaciona al movimiento total de m�sculos contra la gravedad pero no frente a la resistencia. No se encontr� un estudio que aplique la prueba de Daniels, pero en la investigaci�n realizada por Quispe E. y Rosas M. en el 2018 sobre la fuerza muscular respiratoria y la distancia recorrida en pacientes con enfermedades respiratorias cr�nicas, se observa la aplicaci�n de la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M) que obtuvo una medida del Pim�x (fuerza muscular respiratoria) en 74,51 � 27,45 y en DR (distancia recorrida) 453,03 � 146,70; estos autores manifiestan que implementar un plan de rehabilitaci�n respiratoria o un entrenamiento muscular puede mejorar la distancia recorrida y la fuerza muscular. (13)

 

Conclusiones

�         Fue posible valorar la condici�n f�sica y la capacidad funcional en pacientes con enfermedades respiratorias cr�nicas a trav�s de la aplicaci�n de instrumentos como el Test de Daniels y la escala de Borg, para lo cual previamente se realiz� una distribuci�n de acuerdo al grupo etario y el sexo observ�ndose que el rango de 35-64 a�os es el de mayor prevalencia en el 43% (26 pacientes) del sexo masculino y con el 42% (11 pacientes) en el sexo femenino.�

�         En los 86 pacientes del estudio se determin� la patolog�a respiratoria cr�nica de mayor frecuencia, encontrando que el mayor n�mero de casos correspond�an a tuberculosis en el 37% (32 pacientes) y en segundo lugar, la neumon�a en el 15% (13 pacientes).

�         Mediante la escala de Borg de acuerdo a niveles (0-10) se identific� la disnea por esfuerzo y la fatiga muscular, en los pacientes del estudio se observ� una mayor prevalencia dentro de los niveles leves (0-3) de 48% (41 pacientes) con relaci�n a disnea y de 59% (51 pacientes) con respecto a la fatiga muscular.

�         Con la aplicaci�n del Test de Daniels para valorar la fuerza muscular, mediante la evaluaci�n de varios grupos musculares se pudo establecer el predominio del grado 3 de la escala que significa que existe movimiento en contra de la gravedad pero no con alguna resistencia y el grupo muscular de cadera, muslo y pierna present� el 2% en el nivel 1 que significa la contracci�n del m�sculo pero sin actividad o movimiento.

�         Con los resultados obtenidos de los instrumentos aplicados, surge la elaboraci�n de un plan de acondicionamiento f�sico con la finalidad de mejorar la actividad y el funcionamiento f�sico de los pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas.

 

Recomendaciones

�         Incorporar actividades f�sicas controladas y supervisadas por un fisioterapeuta a pacientes con enfermedades respiratorias cr�nicas dentro de sus indicaciones m�dicas.

�         Socializar en las salas de espera del establecimiento de salud sobre la importancia del ejercicio f�sico en la terapia de los pacientes con patolog�as respiratorias cr�nicas.

�         Dise�ar un plan de ejercicios de entrenamiento muscular con bandas terap�uticas dirigido a pacientes con enfermedades respiratorias con la finalidad de mejorar su condici�n f�sico y capacidad funcional.

�         Emplear todas las medidas o normas de bioseguridad para la evaluaci�n del estado f�sico de los pacientes respiratorios cr�nicos.

�         Es recomendable que se realice un estudio que se enfoque en determinar la condici�n f�sica y capacidad funcional previa a la aplicaci�n del plan de acondicionamiento f�sico que emplea bandas terap�uticas y que se realice una post-evaluaci�n para analizar los resultados.

 

 

Referencias

1.      Foro de las Sociedades Respiratorias Internacionales (FIRS). El impacto mundial de la Enfermedad Respiratoria [Internet]. 2017. Disponible en: https://www.who.int/gard/publications/The_Global_Impact_of_Respiratory_Disease_ES.pdf

2.      British Medical Journal (BMJ). Las enfermedades pulmonares causan m�s muertes y discapacidades en todo el mundo en los �ltimos 30 a�os [Internet]. infosalud.com. 2020. Disponible en: https://www.infosalus.com/salud-investigacion/noticia-enfermedades-pulmonares-causan-mas-muertes-discapacidades-todo-mundo-ultimos-30-anos-20200220081442.html

3.      Quiroz G. La influenza y la neumon�a ocupan el cuarto lugar de causa de muerte en Ecuador [Internet]. El Comercio. 2020. Disponible en: https://www.elcomercio.com/tendencias/sociedad/influenza-neumonia-muerte-ecuador-coronavirus.html

4.      Torres R, C�spedes C, Vilar� J. Evaluaci�n de la actividad f�sica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica. Revista M�dica Chile-Scielo [Internet]. diciembre de 2017;145(12). Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872017001201588

5.      Cejudo P, Ortega F, M�rquez E. Rehabilitaci�n respiratoria [Internet]. 2016. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/EB04-12%20rehabilitacion.pdf

6.      Ar�valo J. Rehabilitaci�n pulmonar, ejercicio y actividad f�sica [Internet]. 2016. Disponible en: https://epocsite.net/monografias/rehabilitacion-pulmonar-ejercicio-y-actividad-fisica/

7.      Blas L, Castillo D, Lacalzada O. Ejercicio aer�bico y de fuerza en personas con enfermedad pulmonar obstructiva: Estudio de caso. Redalyc. 2017;13(2):1-15.

8.      Cede�o R, Monroy A. Evaluaci�n de la condici�n f�sica y capacidad funcional en pacientes con patolog�a respiratorias cr�nicas en el �rea de Neumolog�a del Hospital General Guasmo Sur [Internet] [Tesis de grado]. [Guayaquil-Ecuador]: Universidad Cat�lica Santiago de Guayaquil; 2019. Disponible en: http://repositorio.ucsg.edu.ec/bitstream/3317/12629/1/T-UCSG-PRE-MED-TERA-184.pdf

9.      Soriano J. Prevalencia y carga sanitaria mundial atribuible a enfermedades respiratorias cr�nicas durante el periodo 1990-2017 [Internet]. 2020. Disponible en: https://www.efesalud.com/545-millones-personas-soportan-enfermedad-respiratoria-cronica/

10.  Cruz J, Fulgencio G. Valoraci�n del paciente con disnea. Escalas de medici�n [Internet]. 2015 p. Disponible en: https://www.neumosur.net/files/publicaciones/ebook/21-DISNEA-Neumologia-3_ed.pdf

11.  Gonz�lez M. El ejercicio respiratorio y su influencia en el tratamiento de tuberculosis en pacientes en el Hospital IESS [Internet] [Tesis de grado]. [Babahoyo, Los R�os-Ecuador]: Universidad T�cnica de Babahoyo; 2018. Disponible en: http://dspace.utb.edu.ec/bitstream/handle/49000/3938/P-UTB-FCS-TERRE-000046.pdf?sequence=1

12.  Cola L. An�lisis de disnea seg�n escala de Borg en pacientes con diagn�stico de enfermedad respiratoria cr�nica en el Hospital de Especialidades de Fuerzas Armadas N�1 [Internet] [Tesis de grado]. [Quito-Ecuador]: Pontificia Universidad Cat�lica del Ecuador; 2016. Disponible en: http://repositorio.puce.edu.ec/bitstream/handle/22000/12514/TRABAJO%20DE%20DISERTACI%C3%93N%20FINAL.pdf?sequence=1&isAllowed=y

13.  Quispe E, Rosas M. Fuerza muscular respiratoria y su relaci�n con la distancia recorrida en pacientes con enfermedades respiratorias cr�nicas [Internet] [Tesis de grado]. [Lima-Per�]: Universidad Privada Norbert Wiener; 2018. Disponible en: http://repositorio.uwiener.edu.pe/xmlui/bitstream/handle/123456789/2960/TESIS%20Quispe%20Emily%20-%20Rosas%20Milagros.pdf?sequence=3&isAllowed=y

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

� 2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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