Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

Sndrome inflamatorio multisistmico y Covid-19 en nios: Riesgo de Morbimortalidad

 

Multisystem inflammatory syndrome and Covid-19 in children: Morbimortality Risk

 

Sndrome inflamatria multissistmica e Covid-19 em crianas: risco de morbidade e mortalidade

 

 

Andy Alexander Santana-Caicedo I

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-6469-8431

 

Marilyn Mariuxi Posligua-Posligua II

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-2048-0123

 

Marieta Aza-Menndez III

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-5601-6621

 

Correspondencia: [email protected]

Ciencias de la salud

Artculo de revisin

 

 

*Recibido: 27 de mayo de 2021 *Aceptado: 25 de junio de 2021 * Publicado: 02 de julio de 2021

                               I.            Egresado, Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Ecuador.

                            II.            Egresada, Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Ecuador.

                         III.            Magister en Educacin Informtica, Carrera de Laboratorio Clnico, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab, Jipijapa, Ecuador.


Resumen

El presente estudio tubo la finalidad de analizar la fisiopatologa del Sndrome Inflamatorio Multisistmico (SIM) en nios con COVID-19 y la frecuencia de morbimortalidad asociada, este sndrome es una enfermedad que representa un problema de salud pblica a nivel internacional, an se desconoce la causa y el posible vnculo que existe entre esta enfermedad con el COVID-19 por lo tanto fue prioridad revisar la epidemiologa en varios pases ya que afecta principalmente a los nios que son ms vulnerables si no se tiene en cuenta estos criterios del SIM. Para la metodologa de este estudio se utilizaron bases de datos cientficas como PubMed, SciELO y Elsevier; adems se utilizaron los trminos booleanos y trminos MESH para una mejor bsqueda, se aadieron los artculos que cumplieron con los criterios de inclusin en idioma ingls y espaol. Se encontr que los nios con este Sndrome presentaron infeccin anterior siendo positivos por RT-PCR para el SARS-CoV-2 y la mayora son positivos en pruebas de anticuerpos, por lo tanto, se concluye que el Sndrome Inflamatorio Multisistmico se asocia al COVID-19, los datos recopilados indican que esta enfermedad se ha desencadenado a raz del aumento excesivo de contagios por la COVID-19 manifestndose como un proceso posinfeccioso.

Palabras clave: Fisiopatologa; Sndrome inflamatorio multisistmico; COVID-19; epidemiologa; sintomatologa; frecuencia morbimortalidad.

 

Abstract

The present study had the purpose of analyzing the pathophysiology of the Multisystemic Inflammatory Syndrome (SIM) in children with COVID-19 and the frequency of associated morbidity and mortality, this syndrome is a disease that represents a public health problem at the international level, the cause and the possible link between this disease and COVID-19, therefore, it was a priority to review the epidemiology in several countries since it mainly affects children who are more vulnerable if these SIM criteria are not taken into account. Scientific databases such as PubMed, SciELO and Elsevier were used for the methodology of this study; In addition, Boolean terms and MESH terms were used for a better search. Articles that met the inclusion criteria in English and Spanish were added. It was found that children with this syndrome had a previous infection being positive by RT-PCR for SARS-CoV-2 and most are positive in antibody tests, therefore, it is concluded that the Multisystemic Inflammatory Syndrome is associated with COVID- 19, the data collected indicates that this disease has been triggered as a result of the excessive increase in infections by COVID-19 manifesting itself as a post-infectious process.

Keywords: Pathophysiology; Multisystemic inflammatory syndrome; COVID-19; epidemiology; symptomatology; morbidity and mortality rate.

 

Resumo

O presente estudo teve como objetivo analisar a fisiopatologia da Sndrome Inflamatria Multissistmica (SIM) em crianas com COVID-19 e a frequncia de morbimortalidade associada, esta sndrome uma doena que representa um problema de sade pblica em nvel internacional, a A causa e a possvel ligao dessa doena com a COVID-19, portanto, era prioritrio revisar a epidemiologia em vrios pases, uma vez que afeta principalmente crianas mais vulnerveis se esses critrios do SIM no forem levados em considerao. Bases de dados cientficas como PubMed, SciELO e Elsevier foram utilizadas para a metodologia deste estudo; Alm disso, os termos booleanos e os termos MESH foram utilizados para uma melhor busca, foram acrescentados os artigos que atenderam aos critrios de incluso em ingls e espanhol. Constatou-se que as crianas com essa sndrome apresentavam infeco prvia sendo positivo por RT-PCR para SARS-CoV-2 e a maioria positivo em testes de anticorpos, portanto, conclui-se que a Sndrome Inflamatria Multissistmica est associada ao COVID-19, o os dados coletados indicam que essa doena foi desencadeada pelo aumento excessivo de infeces por COVID-19 manifestando-se cmo um processo ps-infeccioso.

Palavras-chave: Fisiopatologia; Sndrome inflamatria multissistmica; COVID-19; epidemiologia; sntomas; frequncia de morbidade e mortalidade.

 

Introduccin

Desde que se declar la pandemia por SARS-COV2, la afectacin en pacientes peditricos es la menos frecuente a diferencia de los adultos, el nivel de afeccin es ms elevada teniendo en cuenta las patologas que esta puede causar, a pesar de esta informacin a mediados del mes de abril del 2020 en pases de Europa se report un nuevo Sndrome Inflamatorio Multisistmico (SIM), en pacientes peditricos con cuadros clnicos muy variables y asociado al SARS- COV-2, esta enfermedad muestra caractersticas clnicas muy similares al sndrome del shock toxico (SST) y a la enfermedad Kawasaki (EK), el cual fue de gran inters para tener ideas claras para su diagnstico oportuno y evitar afectaciones con un curso clnico elevado (1).

Con el avance de la pandemia declarada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se ha resaltado que el SARS-CoV-2 cursa un cuadro clnico de manera leve a moderado en nios. Pese a ello se han reportado casos de nios con caractersticas clnicas del sndrome hiperinflamatorio en pacientes sanos o con comorbilidades que manifiestan infeccin reciente o actual por COVID-19, nombrado por el Centro de Control y Prevencin de las Enfermedades (CDC) como Sndrome Inflamatorio Multisistmico asociado al COVID-19 (2).Con mayor incremento de casos en nios tanto en Europa como Estados Unidos (3).

El contagio por COVID- 19, se presenta de menos magnitud en pacientes peditricos, no obstante, con el pasar de los das surgieron nuevas evidencias, debido a la manifestacin de un nuevo SIM en nios con relacin al SARS-CoV-2, que presenta manifestaciones muy similares al EK, la cual ha sido de gran preocupacin a nivel mundial, por lo que puede conllevar al no actuar y confundirlo con otras enfermedades (4).

Los sntomas ms frecuentas del SIM son dolor a nivel del abdomen, dolor de cabeza, vomito, gastroenteritis, nocin de confusin, tambin hay que tener en cuenta que en casos se presentan con manifestaciones cardiacas con presentacin de miocarditis, siendo participe de niveles altos en factores de coagulacin debido a la asociacin de insuficiencia cardiaca y de los marcadores inflamatorios, las presentaciones respiratorios en algunos de los pacientes peditricos suelen estar ausentes y la sintomatologa se presenta en algunas ocasiones de manera leve (4).

En muchos casos del SIM, los nios no presentaron antecedentes de la enfermedad con sintomatologa leve, as como al contacto directo a exposicin por COVID-19, en los infantes se ha presentado con sntomas diferentes, dentro del cuadro clnico los pacientes presentan dolor abdominal, temperatura alta, conjuntivitis, diarrea, problemas respiratorios y cardiolgicos, para ello se realiz exmenes completos demostrando un resultado anmico con aumento de linfocitos y neutrfilos con valores altos en PCR, procalcitonina, dmero d, con una duracin de 4 a 15 das (5).

Adems, se ha manifestado fiebre constante mayor a 38,5 C, edema perifrico, exantema variable, hipotensin, shock, dolor abdominal, diarrea y dificultad respiratoria, a pesar de que esta ltima no es de mayor manifestacin muchos de los pacientes han requerido asistencia respiratoria, pero en menor proporcin y en los hallazgos del ecocardiograma se evidencia disfuncin ventricular, anomalas de las arterias coronarias y el estado inflamatorio tambin es evidente. Los nios con este sndrome se han recuperado, pero a pesar de esto, existen reportes de fallecimientos, aunque la mayora de los nios son negativos por PCR para SARS-CoV-2, estos son positivos para anticuerpos IgG, lo cual respalda la hiptesis es que se trate de un proceso inflamatorio retardado (6).

 

Metodologa

En el presente trabajo investigativo de diseo documental, se desarroll una bsqueda de artculos basados en las palabras clave o trminos MESH (en idiomas ingls y espaol) como: Sndrome Inflamatorio Multisistmico, SARS-COV-2, COVID-19, epidemiologia, sintomatologa, frecuencia morbimortalidad, que se encontraban disponibles en las bases de datos cientficas PubMed, SciELO, y Elsevier. Los criterios de inclusin utilizados en este trabajo fueron: artculos publicados durante el ao 2020 en idiomas espaol, ingls. Los datos utilizados para esta investigacin incluyen artculos que abordan la fisiopatologa del Sndrome Inflamatorio multisistmico, en pacientes peditricos que son ms vulnerables a padecer esta enfermedad.

 

Resultados

Sintomatologa clnica y los hallazgos de laboratorios en pacientes que presentan Sndrome Inflamatorio Multisistmico.

 

Tabla 1: Sintomatologa clnica en pacientes con Sndrome Inflamatorio Multisistmico.

Autor

Pas

Edad

Sintomatologa clnica

Dufort y col. (7)

New-York -EEUU

0-12 aos

 

Presentaciones dermatolgicas o mucocutneos que incluyen ciertas caractersticas generales como: erupcin cutnea, conjuntivitis, manos o pies hinchados y cambios en las mucosas.

Gruber y col. (8)

New-York -EEUU

4-11 aos

Fiebre, dolor abdominal (emesis o diarrea). Exantema, enfermedad mucocutnea e hipotensin, complicaciones respiratorias como derrame pleural y neumona con presentaciones leves.

Deza y col. (9)

Michigan-EEUU

6 aos

Dolor de garganta, fiebre recurrente, vmitos, reduccin de la ingesta oral, erupcin maculopapular blanqueable en todas las extremidades, dificultad respiratoria, presin arterial baja.

Cirks y col. (10)

EEUU

11 aos

Tos seca, dolor del tobillo bilateral, diarrea no sanguinolenta, conjuntivitis, hinchazn, congestin nasal, dolor de pecho, disnea, enrojecimiento de manos y pies, dolor de cuello con cambios neurolgicos.

Jiang y col. (11)

Reino Unido

0-10 aos

Fiebre y marcadores inflamatorios elevados, afectaciones de rganos multisistmico (cardaca, renal, respiratoria, hematolgica, gastrointestinal, dermatolgica y neuronal).

Godfred y col. (12)

EEUU

0-8 aos

Las caractersticas del Sndrome Inflamatorio Multisistmico entre los sntomas: dolor abdominal, vmitos, erupcin cutnea, diarrea, hipotensin e inyeccin conjuntival.

 

En un estudio realizado en Estados Unidos se involucraron 490 (86,0%) pacientes que cumplan con las caractersticas del Sndrome Inflamatorio Multisistmico entre los sntomas ms comunes notificados fueron dolor abdominal (61,9%), vmitos (61,8%), erupcin cutnea (55,3%), diarrea (53,2%), hipotensin (49,5%) e inyeccin conjuntival (48,4%) (12). Mientras que Lima y col. (13) mencionan que los sntomas de choque se presentaron en el 59% de los pacientes, principalmente la taquicardia 43% e hipotensin (30%). Garca y col. (14) manifiestan que los sntomas gastrointestinales y fatiga son de mayor incidencia y los sntomas respiratorios son poco frecuentes en pacientes con este Sndrome.

Bialek y col. (15) mencionan que en Estados Unidos 291casos peditricos y 10.944 casos en adultos el 11% notific que los signos y sntomas con mayor frecuencia en pacientes con COVID-19, a la edad de 18 a 64 aos son fiebre 71%, tos 80% y dificultad respiratoria 43% y en pacientes peditricos estos sntomas se notificaron con menor frecuencia fiebre 56%, tos 54% y el 13% dificultad respiratoria. Los pacientes peditricos informaron sintomatologa con menos frecuencia mialgia, dolor de garganta, dolor de cabeza, diarrea y otros no presentaron sntomas por lo que se les clasifico como asintomticos.

Hallazgos de laboratorio en pacientes que presentan Sndrome Inflamatorio Multisistmico.

 

Tabla 2: Hallazgos de Laboratorio en Pacientes con Sndrome inflamatorio multisistmico.

Autor

Pas

Hallazgos de laboratorios

Felsenstein y col. (16)

Reino Unido

Infeccin pasada, que presentan citocinas proinflamatorias elevadas, al igual que protena c reactiva (PCR), ferritina y lactato deshidrogenasa (LDH) elevadas.

(OMS). (17)

Estados Unidos

Caractersticas de disfuncin miocrdica, pericarditis, valvulitis o anomalas coronarias que incluyen valores de troponina, pruebas de coagulopata (TP, TTPa y dmero D) y pruebas de marcadores de inflamacin (VSG y procalcitonina) elevados.

Rowley Anne. (18)

Estados Unidos

Tormenta de citocinas, incluidos niveles altos de IL-6 en suero, y generalmente requeran apoyo inotrpico para aumentar el gasto cardaco con una rara necesidad de oxigenacin por membrana extracorprea.

Anderson y col. (19)

Estados Unidos

Resultados de laboratorio anormales como la hemoglobina, recuento de glbulos blancos, el recuento de trombocitos, la protena C reactiva, la alanina aminotransferasa, la aspartato aminotransferasa, y tormenta de citocinas elevados, acompaados de disfunciones miocrdicas

Lima y col. (13)

Brasil

Anemia, leucocitosis, linfopenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia, lactato deshidrogenasa (LDH), pruebas hepticas elevadas en algunos pacientes.

De Coll y col. (20)

Per

Valores anormales de Hb, PCR, VSG, TGP, TGO, CK-MB, BIRD, FSVI.

 

Cole y col. (21) manifiestan que los nios con este Sndrome Inflamatorio Multisistmico presentan distintas anomalas en los hallazgos de laboratorio como linfopenia, trombocitopenia y niveles elevados de ferritina y que la mayor parte de estos pacientes sufren afectacin cardiovascular grave. Mientras que en una reciente publicacin. Alsohime y col. (22) mencionan que los pacientes con este sndrome tienen evidencia de laboratorio de infeccin de SARS-CoV-2 por reaccin de cadena de la polimerasa (PCR) y pruebas de anticuerpos sricos.

Feldstein y col. (23) mencionan que en un estudio realizado desde 15 de marzo al 20 de mayo del 2020 en un centro peditrico de Estados Unidos se estudi a 171 pacientes y que el 92% de estos presentaron cuadros clnicos muy distintos y biomarcadores de la laboratorio que mostraron inflamacin, la mayor parte de ellos presentaron neutrofilia, velocidad de sedimentacin globular elevada o un nivel de protena C reactiva alto, linfocitopenia, anemia, trombocitopenia y niveles elevados de ferritina, hipoalbulemia, alanina aminotransferasa, elevacin de dmero D y un nivel elevado de fibringeno.

Mientras que en un estudio realizado en Brasil a 56 pacientes se manifiesta que los marcadores de disfuncin cardiaca aumentaron hasta en un 65% de los pacientes, adems de eso se realizaron hemogramas lo que ha permitido conocer resultados que evidencian la presencia de anemia, leucocitosis, linfopenia y trombocitopenia los mismos que se han manifestado hasta en un 30% de los pacientes el 14% de ellos presento una trombocitosis y la lactato deshidrogenasa (LDH) estaba elevada en el 78% de 50 los pacientes mientras que los resultados de las pruebas hepticas en varios pacientes fueron anormales denotando una hipoalbulemia y la funcin renal se mantuvo normal (13).

Epidemiologia del COVID-19 en la edad peditrica.

 

Tabla 3: Epidemiologa del COVID-19 en la edad peditrica.

Autor

Pas

Ao

Estudio

Resultado

Verdoni y col.(24)

Brgamo- Italia

2020

Cohorte Observacional

Incidencia 30 veces mayor de la enfermedad de Kawasaki. Los nios diagnosticados despus de que comenzara la epidemia de SARS-CoV-2mostraron evidencia de respuesta inmune al virus.

Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Publica.(25)

Ecuador

2020

 

La notificacin de casos COVID-19. Un total de 410 nios y adolescentes entre neonatos y menores de 19 aos con diagnstico de COVID-19 confirmado.

Dong y col. (26)  

China

2019

Retrospectivo

Hubo 731 (34,1%) casos confirmados por laboratorio y 1,412 (65,9%) casos sospechosos.

Bialek y col. (15)

New-York EEUU

2020

Estudio retrospectivo

2572 casos de COVID-19 en nios 18 aos, la edad media fue de 11 aos con un rango 0-17 aos.

Toubiana y col. (27)

Paris

2020

Prospectivo Observacional

1315 casos el 90% tenan evidencia de infeccin reciente por SARS-CoV-2 (resultado positivo de RT-PCR.

Wang y col. (28)

China-Wuhan

2020

Estudio retrospectivo

260 nios diagnosticados con neumona grave por COVID-19.

 

Christine y col. (29)

Giorgia

2020

Estudio retrospectivo

La tasa de ataque general fue del 44% de los pacientes p

 

Neha A.Patel. (30) investigo que en la revisin sistemtica se incluyeron diez estudios que incluyen dos series de casos y ocho revisiones retrospectivas de historias clnicas, que en conjunto describen un total de 2,914 pacientes peditricos con COVID-19. De los pacientes de los que se dispona de datos, el 56% eran varones, el rango de edad era de 1 da a 17 aos, se inform que el 79% no tenan enfermedades comrbidas y el 21% si presentaron enfermedades comrbidas, Stephanie Bialek y col. (15)manifiestan que el 2 de abril de 2020, la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 ha provocado 890.000 casos y 45.000 muertes en todo el mundo, incluidos 239.279 casos y 5.443 muertes en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, el 22% de la poblacin est compuesta por lactantes, nios y adolescentes menores de 18 aos.

Los datos de China sugieren que los casos peditricos de COVID-19 pueden ser menos graves que los casos en adultos y que los nios pueden experimentar sntomas diferentes a los de los adultos. Se analizaron los datos de 149,760 casos de COVID-19 confirmados por laboratorio en los Estados Unidos que resultaron entre el 12 de febrero y el 2 de abril de 2020. Entre 149.082 (99,6%) casos notificados de los que se conoca la edad, 2.572 (1,7%) correspondan a nios menores de 18 aos, entre los 2.572 casos peditricos, 850 (33%) se notificaron en la ciudad de Nueva York; 584 (23%) del resto del estado de Nueva York, 393 (15%) de Nueva Jersey, y los 745 (29%) restantes de otras jurisdicciones (15).

Arnaldo Prata y col (31). Nos mencionan que Brasil se convirti en el epicentro del nmero de infectados por el nuevo virus SARS-CoV-2, los datos de varios pases muestran que los nios y adolescentes representaron menos del 2% de los casos sintomticos, con tasas de hospitalizacin (0,6% a 20%) y mortalidad (0% a 4%) significativamente ms bajas que en los adultos. La mediana de edad fue de 4 aos y una cuarta parte eran lactantes, el 44% eran nios en edad escolar, adolescentes y adultos jvenes, las comorbilidades se han descrito como un factor de riesgo importante para los casos ms graves de COVID-19 en nios, que representan entre el 50 y el 80% de los ingresos a UCI.

Asociacin del Sndrome Inflamatorio Multisistmico con el COVID-19 en nios.

 

Tabla 4: Asociacin del SIM con el COVID-19 en nios.

Autor

Pas

Resultado

Joseph y col.(32)

Reino Unido

El SIM en diferentes pases tiene manifestaciones similares a un fuerte vnculo temporal, geogrfico y de laboratorio con la infeccin por SARS-CoV-2. Las caractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiolgicas del SIM se parecen a otras comorbilidades inflamatorias.

Capone y col.(33)

New York EEUU

Varios informes europeos notificaron un sndrome clnico asociado con la infeccin por SARS-CoV-2 en nios con presencia inflamatoria febril. La evidencia indica que este sndrome inflamatorio esta mediado inmunolgicamente con una infeccin previa por SARS-CoV-2.

Nakra y col.(34)

Italia, Reino Unido y New York

La relacin del SIM con la infeccin por SARS-CoV-2 sugiere que la patognesis implica una desregulacin inmunitaria posinfecciosa. La mayora de estos pacientes presentaron pruebas serolgicas positivas para SARS-CoV-2 y pruebas RT-PCR positivas con menor frecuencia en pruebas nasofarngeas.

Amauri y col.(35)

Cuba

En los pases donde se ha notificado SIMS-C, el pico de incidencia de infeccin aguda por SARS-CoV-2, procede de la presencia del sndrome inflamatorio entre la 3 a 4 semana, lo que justifica la posible naturaleza de complicacin posinfecciosa por SARS-CoV-2 del SIMS-C.

Farias y col (36)

Brasil

Debido a la pandemia por COVID-19 los nios pueden presentar el SIM asociado temporalmente con la infeccin por SARS-CoV-2 (MIS-C) estas mismas comparten algunas similitudes con la enfermedad de Kawasaki (KD) tal como la afectacin cardiovascular.

 

A pesar de la amplia propagacin de COVID-19 en algunos pases de Asia oriental, los informes de SIM en esa regin estn en gran parte ausentes. Joseph y col. (32)investigaron que los estudios de EE. UU. Tambin requirieron un vnculo de laboratorio o epidemiolgico con COVID-19. La mediana de edad de los pacientes por estudio oscil entre 7,3 y 10 aos, y el 59% de todos los pacientes (43% -73% en todos los estudios) eran hombres. En los 6 estudios que informaron datos de raza / etnia, la proporcin de pacientes negros o afrocaribeos oscil entre 31% y 62%. Los 2 estudios estadounidenses informaron la etnia hispana, que comprenda entre el 36% y el 39% de los pacientes. En todos los estudios, la proporcin de pacientes con resultados positivos en la prueba de RT-PCR del SARS-CoV-2 oscil entre el 13% y el 69%, y la proporcin con pruebas serolgicas positivas oscil entre el 75% y el 100%. Siete (2%) de los 440 pacientes con SIM fallecieron.

Este sndrome se caracteriza por fiebre prolongada, sntomas gastrointestinales, marcadores inflamatorios alterados asociados con signos de disfuncin orgnica y insuficiencia cardaca aguda. (31) Feldstein y col. (23) mencionan que la complicacion mas comun en pacientes con covid-19 es la insuficiencia respiratoria aguda y el compromiso pulmonar grave. Se evidenci un vnculo epidemiolgico entre un paciente con sospecha de Covid-19 y uno con SIM el cual presento fiebre y manifestaciones mucocutneas muy similar a la enfermedad del Kawasaki una vasculitis poco frecuente que puede causar aneurismas de las arterias coronarias. MIS-C es un sndrome con una variedad de presentaciones clnicas a diferencia de la enfermedad de Kawasaki, en los primeros informes se ha referido que el SIM afecta de manera predominante en adolescentes y nios mayores de 5 aos y que se asocia con una afectacin cardiovascular ms frecuente.

 

Discusin

1.             lvarez Z P, Larios G G, Toro R L, Acevedo A V, Arancibia G F, Crdenas M L, et al. Recomendacin para la sospecha, manejo y seguimiento del compromiso cardiovascular en pacientes con Sndrome Inflamatorio Multisistmico en Pediatra asociado a COVID-19 (PIMS-TC). Declaracin de Posicin de la Sociedad Chilena de Pediatra (SOCHIPE) y So. Rev. chil. pediatr. 2020; 91(6): p. DOI: http://dx.doi.org/10.32641/rchped.vi91i6.3215.

2.             Giraldo Alzate C, Tamayo Mnera C, Lpez Barn E, Caicedo Baez MC, Pieres Olave. Sndrome inflamatorio multisistmico en nios asociado a covid-19 - revisin narrativa de la literatura a propsito de un caso. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2020;: p. DOI: 10.1016/j.acci.2020.11.002.

3.             Gutierrez O, Prantte Romero S. Sndrome inflamatorio multisistmico en nios asociado al SARS-CoV-2. Pediatr. 2020; 47(2): p. DOI: http://dx.doi.org/10.31698/ped.47022020012.

4.             Naranjo Arango YA, Yamit Amin A, Farfn Corts A, Garca Henao JP, Arango Slingsby C, Saldarriaga Rivera LM. Sndrome inflamatorio multisistmico en nios con COVID-19: una visin desde la reumatologa. Revista Colombiana de Reumatologa. 2020;: p. DOI: 10.1016/j.rcreu.2020.09.005.

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