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� Trombosis del seno lateral como complicaci�n de una otitis media aguda o cr�nica

 

Lateral sinus thrombosis as a complication of acute or chronic otitis media

 

Trombose de seio lateral como uma complica��o de otite m�dia aguda ou cr�nica

 

 

Patricio Leonardo Chong-Men�ndez ^I

patricio.chong@unesum.edu.ec

https://orcid.org/0000-0002-7265-4957

 

 

Correspondencia: patricio.chong@unesum.edu.ec

 

Ciencias de la salud

Art�culo de revisi�n

 

*Recibido: 14 de abril de 2021 *Aceptado: 15 de mayo de 2021 * Publicado: 09 de junio de 2021

 

                               I.            M�dico Cirujano, Otorrinolaring�logo, Universidad Cat�lica Argentina, Docente de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador. ��

Resumen

En este art�culo se pretende presentar mediante un proceso de revisi�n bibliogr�fica acerca del tema, los m�todos de diagnosis, la ocurrencia, el tratamiento, la morbi-mortalidad e incluso el pron�stico en casos de trombosis del seno lateral, misma que puede originarse como complicaci�n de una otitis media o mastoiditis, debido a diseminaci�n venosa de la infecci�n por la vena emisaria mastoidea o diseminaci�n directa de la infecci�n, tambi�n puede originarse por la formaci�n de absceso extradural que ocurre en m�s de la mitad de los casos.� Su incidencia ha disminuido gracias al tratamiento antibi�tico, consider�ndose actualmente una complicaci�n muy rara de la infecci�n aguda del o�do medio, haciendo que se presente con m�s frecuencia secundaria a infecciones cr�nicas con cl�nica at�pica. Dada la variabilidad e inespecificidad de los s�ntomas de presentaci�n de la TSL se hace necesario contar con un m�todo de diagn�stico por im�genes.� Actualmente la de mayor especificidad es la RM en estado venoso, la cual puede combinarse con TAC con contraste. Entre las conclusiones destaca lo que sigue a continuaci�n: Luego de la revisi�n bibliograf�a del tema podemos concluir que la trombosis del seno lateral es una patolog�a de instauraci�n insidiosa y dif�cil diagn�stico, que debemos tener presente siempre como complicaci�n intracraneal asociada a OMA y/o OMC colesteatomatosa con mastoiditis con car�cter subcl�nico. En la mayor�a de individuos existe en cuanto al calibre de venoso cerebral una dominancia derecha por lo que la lesi�n de este lado produce mayor afectaci�n del flujo venoso.

Palabras clave: Trombosis del seno lateral; otitis; infecci�n; s�ntomas; Imageneolog�a; otorrinolaringolog�a.

 

Abstract

This article intends to present through a process of bibliographic review about the subject, the diagnostic methods, the occurrence, the treatment, the morbidity and mortality and even the prognosis in cases of lateral sinus thrombosis, which can originate as a complication of Otitis media or mastoiditis, due to venous spread of the infection by the mastoid emissary vein or direct spread of the infection, can also be caused by the formation of extradural abscess that occurs in more than half of the cases. Its incidence has decreased thanks to antibiotic treatment, and it is currently considered a very rare complication of acute middle ear infection, causing it to occur more frequently secondary to chronic infections with atypical symptoms. Given the variability and non-specificity of the symptoms of presentation of TSL, it is necessary to have a diagnostic imaging method. Currently, the one with the greatest specificity is MRI in the venous state, which can be combined with CT with contrast. Among the conclusions, the following stands out: After reviewing the literature on the subject, we can conclude that lateral sinus thrombosis is a pathology of insidious onset and difficult to diagnose, which we must always bear in mind as an intracranial complication associated with AOM and / or COM Cholesteatomatous with subclinical mastoiditis. In the majority of individuals there is a right dominance in terms of the caliber of the cerebral venous, which is why the lesion on this side produces greater affectation of the venous flow.

Keywords: Lateral sinus thrombosis; otitis; infection; symptoms; Imaging; otorhinolaryngology.

 

Resumo

Este artigo pretende apresentar por meio de um processo de revis�o bibliogr�fica sobre o assunto, os m�todos diagn�sticos, a ocorr�ncia, o tratamento, a morbimortalidade e at� mesmo o progn�stico nos casos de trombose de seio lateral, que pode ter origem como complica��o de Otite M�dia ou a mastoidite, por dissemina��o venosa da infec��o pela veia emiss�ria da mastoide ou dissemina��o direta da infec��o, tamb�m pode ser causada pela forma��o de abscesso extradural que ocorre em mais da metade dos casos. Sua incid�ncia diminuiu gra�as ao tratamento com antibi�ticos, sendo atualmente considerada uma complica��o muito rara da infec��o aguda do ouvido m�dio, fazendo com que ocorra com maior frequ�ncia secund�ria a infec��es cr�nicas com sintomas at�picos. Dada a variabilidade e inespecificidade dos sintomas de apresenta��o da LET, � necess�rio um m�todo de diagn�stico por imagem. Atualmente, a de maior especificidade � a RM em estado venoso, que pode ser combinada � TC com contraste. Dentre as conclus�es, destacam-se: Ap�s revis�o da literatura sobre o assunto, podemos concluir que a trombose de seio lateral � uma patologia de in�cio insidioso e de dif�cil diagn�stico, que devemos sempre ter em mente como complica��o intracraniana associada a OMA e / ou COM Colesteatomatoso com mastoidite subcl�nica. Na maioria dos indiv�duos existe uma domin�ncia direita em rela��o ao calibre das venosas cerebrais, raz�o pela qual a les�o deste lado produz maior afeta��o do fluxo venoso.

Palavras-chave: Trombose de seio lateral; otite; infec��o; sintomas; Imagiologia; otorrinolaringologia.

 

Introducci�n

La trombosis del seno lateral fue descrita por primera vez por Passot en 1912 y Symonds (1931) fue quien reconoci� que, a menudo era una complicaci�n de la otitis media, y sugiri� el t�rmino "hidrocefalia ot�tica" para el s�ndrome cl�nico que consist�a en dolor de cabeza, v�mitos y papiledema. Descripto como: �una extensi�n retr�grada de la tromboflebitis mural en el seno longitudinal superior, que interfiere con la absorci�n del LCR a trav�s de las vellosidades aracnoideas, es la causa probable de esta presi�n intracraneal elevada� Ropposch, Nemetz, Braun, Lackner, y Walch (2012). En pacientes con presi�n intracraneal elevada, puede ser necesaria la ventriculograf�a para excluir la presencia de una lesi�n en expansi�n en la fosa craneal posterior. Durante las primeras etapas de la trombosis del seno intracraneal, los ventr�culos laterales pueden ser anormalmente peque�os, aunque tienden a aumentar de tama�o una vez que el edema cerebral ha disminuido. Antes de 1940 no se dispon�a de ning�n tratamiento espec�fico y, en la mayor�a de los casos de hidrocefalia ot�tica, la presi�n intracraneal volv�a a niveles normales.

En los �ltimos a�os, la terapia anticoagulante se ha sugerido para casos tempranos de trombosis del seno lateral probada. Las convulsiones epil�pticas o par�lisis focales, que indican una extensi�n del trombo en las venas cerebrales y una posibilidad de infarto hemorr�gico, son contraindicaciones absolutas al uso de anticoagulantes. Ropposch, Nemetz, Braun, Lackner, y Walch (2012). La tromboflebitis del seno lateral (TSL) es una complicaci�n de la Otitis Media Aguda (OMA) y de la Otitis Media Cr�nica (OMC) muy poco frecuente en la actualidad, con escasa incidencia dentro de las trombosis venosas de los senos cerebrales, pero aun as� es la m�s importante dentro de las trombosis intracraneales lo que motiva al estudio detallado de este tema.

A pesar del creciente uso de terapia m�dica m�s eficiente, contin�an produci�ndose diferentes tipos de complicaciones otogen�ticas intracraneales, estas complicaciones intracraneales ot�genas se han vuelto muy raras por diversas razones, como el diagn�stico precoz y la disponibilidad de una terapia antibacteriana y quir�rgica m�s eficaz. De las m�ltiples causas que producen una trombosis venosa intracraneal nos referiremos a la de etiolog�a infecciosa resultante de una otitis media aguda o de una otitis media cr�nica. Para que se produzca una TSL se requiere un proceso infeccioso muy agresivo o que exista una erosi�n de la l�mina �sea que protege el seno esta �ltima provocada por un colesteatoma.

La rica red venosa del o�do medio est� en comunicaci�n directa con varios senos venosos intracraneales y en particular con el seno lateral. La riqueza de anastomosis entre los senos y venas cerebrales y la carencia de v�lvulas en las mismas, explican la posibilidad que se generen y difundan complicaciones venosas.

En este art�culo se pretende presentar m�todos de diagnosis, ocurrencia y tratamiento de la trombosis del seno lateral, misma que puede originarse como complicaci�n de una otitis media o mastoiditis, debido a diseminaci�n venosa de la infecci�n por la vena emisaria mastoidea o diseminaci�n directa de la infecci�n, tambi�n puede originarse por la formaci�n de absceso extradural que ocurre en m�s de la mitad de los casos.

 

Materiales y m�tdos

Diagn�stico

En la d�cada de 1940 Freedman suger�a llegar al diagn�stico de la trombosis del seno lateral midiendo la presi�n intravenosa en la yugular interna, para lo cual indicaba introducir una aguja en la vena y medir la tensi�n; de� existir un trombo se evidenciar�a� una disminuci�n de la presi�n. Ottenberg sostiene que si se hacen hemocultivos con la sangre extra�da de cada vena yugular interna se obtendr� mayor n�mero de g�rmenes en la siembra practicada con la sangre del lado enfermo Segura, Canuyt, Errecart, Viale del Carril, (1943).

Dada la variabilidad e inespecificidad de los s�ntomas de presentaci�n de la TSL se hace necesario contar con un m�todo de diagn�stico por im�genes para demostrar la etiolog�a de los s�ntomas, en especial porque el diagn�stico precoz permite instaurar un tratamiento en forma oportuna, reduciendo la tasa de complicaciones y secuelas neurol�gicas otorrinoweb.com / 3236html (S/f). La tromboflebitis de los senos craneales se manifiesta por s�ntomas de infecci�n bacteriana y por s�ntomas intracraneales e intradurales, las m�s de las veces men�ngeos, pero tambi�n cerebelosos.� Cuando la afecci�n radica en el seno lateral o en el golfo de la yugular reviste caracteres de extraordinaria precisi�n.

Cuando las otitis han pasado desapercibida, como particularmente los casos con otorrea insignificante, sin la complicaci�n local mastoidea, los accidentes infecciosos hacen pensar en una grave sepsis de g�nesis totalmente diferente. El diagn�stico diferencial con las otras infecciones capaces de producir septicemia es m�s bien labor de eliminaci�n.� Los m�todos cl�nicos empleados para establecer el diagn�stico diferencia con la neumon�a, fiebre tifoidea, pielitis, piomeningitis, endocarditis, malaria, brucelosis, etc., son bien conocidos que no requieren comentarios.

En otros casos, con otitis bien tratada, estallan accidentes infecciosos que hacen temer una propagaci�n intracraneal, y, a menudo, al cabo de algunas horas se ve aparecer una placa de erisipela.� En otras ocasiones, los signos de bacteriemia� leve, pasajeros, ceden a un buen drenaje de la caja o de la ap�fisis mastoidea. Tambi�n puede ocurrir que sobrevengan accidentes intracraneales, faltando elementos precisos para el diagn�stico diferencial entre la tromboflebitis y las otras complicaciones, especialmente la meningitis.�

Los ex�menes de sangre y de l�quido cefalorraqu�deo tienen en estos casos un gran valor diagn�stico; sin embargo, el diagn�stico de tromboflebitis, en ocasiones, s�lo puede hacerse con seguridad en el momento del acto quir�rgico. Ordinariamente, en la pr�ctica, el diagn�stico de tromboflebitis del seno yugular no ofrece mayores dificultades: la curva t�rmica de car�cter pioh�micos, con o sin escalofr�os, la presencia de manifestaciones metast�sicas, el hemograma, el hemocultivo, etc., en combinaci�n con una afecci�n �tica aguda o cr�nica, son datos inequ�vocos que orientan al diagn�stico hacia la flebotrombosis.

M�s dif�cil es precisar el lado afectado por el proceso tromb�tico en caso de mastoiditis bilateral.� Cuando un paciente con mastoiditis bilateral presenta signos y s�ntomas propios de una afecci�n sinusal, el ot�logo se encuentra frente a un problema de embarazosa soluci�n.� Sin embargo estos casos son muy raros y pueden llegarse al diagn�stico si se tiene en cuenta las siguientes circunstancias:

1.      La mastoides que se enferm� primero es probablemente asiento del trombo.

2.      La palpaci�n de la vena yugular interna del lado afectado provoca mayor dolor.

3.      En el momento de la operaci�n el aspecto del seno lateral puede indicar la presencia del co�gulo (absceso perisinusal, descoloraci�n de la vena, tejido de granulaci�n sobre la misma, ausencia de latidos, sensaci�n pastosa o depresi�n al tacto, necrosis de la pared o presencia de f�stula en el seno lateral.

4.      El signo de Griesinger puede existir del lado afectado.

5.      Las pruebas de Tobey-Ayer, de Whiting y Crowe-Beck, son positivas del lado afectado.

6.      Si se introduce una aguja en el seno lateral en el momento de la operaci�n, no se consigue en caso de trombo aspirar sangre; a veces puede salir de un absceso intrasinusal.

La sintomatolog�a de la flebitis, de la trombosis parietal u obturante, es pr�cticamente id�ntica, lo que hizo decir a Meltzer que es raro poder hacer una diferenciaci�n cl�nica preoperatoriamente.� Realmente, la diferencia de estas formas es una variaci�n gradual de la patolog�a comprobable en el acto operatorio (Ersner). La trombosis asintom�tica del seno lateral es indiagnosticable cl�nicamente.

La evaluaci�n inicial de la LST despu�s de tener alto �ndice de sospecha debe incluir:

 

Tomograf�a computada de alta definici�n del hueso temporal

EL hueso temporal puede revelar mastoiditis coalescente y /o erosi�n cortica. Estos hallazgos son �tiles para diferenciar entre TSL otog�nica de TSL no s�ptica secundaria a estados de hipercoagulaci�n, traumatismos, neoplasias, enfermedades autoinmunes o intervenciones neuroquir�rgicas. Bradley, Hashisaki , Mason, (2002). La TAC puede establecer inicialmente el diagn�stico de trombosis de �ste u otro seno venoso. Seven, Ozbal, y Turgut, (2004). No es infrecuente descubrir en una TAC una trombosis del seno lateral durante la investigaci�n de un proceso otomastoideo. Novoa E, Podvinec M, Angst R, G�rtler N (2013).

 

Figura 1: Complicaciones intratemporales de las otitis

Fuente: http://www.farauzorl.org.ar/complicaciones-intratemporales-de-las-otitis

 

Tomograf�a con contraste de cabeza

Esta tomograf�a con contraste demuestra signos delta patognom�nicos en aproximadamente un tercio de los pacientes Ooi, Hilton, y Hunter, (2003). Se deben realizar ambas tomograf�as ya que las complicaciones pueden ser m�ltiples en el contexto de una OMA.

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Figura 2: Trombo en el seno sigmoide y otomastoiditis.

Fuente: Soto Riquelme, S�ez C�ceres, Ibacache Norambuena, Papuzinski Aguayo C, Hidroc�falo �tico secundario a trombosis del seno lateral en ni�os: Reporte de un caso cl�nico y revisi�n de la literatura, Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.74 no.2 Santiago  2014.

 

Soto Riquelme, S�ez C�ceres, Ibacache Norambuena, Papuzinski Aguayo C, Hidroc�falo �tico secundario a trombosis del seno lateral en ni�os: Reporte de un caso cl�nico y revisi�n de la literatura, Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.74 no.2 Santiago� 2014.

Seg�n la casu�stica estudiada en Chile la TC con contraste en fase tard�a ha demostrado ser un m�todo fiable para investigar las estructuras venosas cerebrales (especialmente realizando reformateo multiplanar), con una sensibilidad del 95% en comparaci�n con la angiograf�a en varias publicaciones Correira, Gomes, et al., (1999), lo que permite obtener un buen rendimiento evitando los riesgos inherentes al procedimiento intervencionista. Cl�sicamente muestra una imagen en delta que corresponde a la opacidad del seno venoso lateral en las im�genes sin contraste.� Con contraste muestra una ausencia de opacidad venosa acompa�ada de un resaltado del contraste de la duramadre adyacente.

 

Angioresonancia magn�tica nuclear

La t�cnica de imagen diagn�stica de elecci�n es la angioresonancia magn�tica en tiempo venoso, ya que permite identificar los vasos y la presencia de trombosis en su interior. Da una imagen de substracci�n endoluminal que corresponde al trombo, observando la ausencia de flujo sangu�neo.� Permite adem�s precisar la extensi�n del trombo y comprobar la integridad del seno sigmoideo contralateral. La angioresonancia magn�tica muestra una hiperse�al en T1 y T2 en el seno venoso lateral trombosado as� como una disminuci�n o una ausencia de flujo. Seven, Ozbal, y Turgut, (Op cit).� En los �ltimos a�os la RMN y la� RMV (Resonancia Magn�tica Venosa) se han� propuesto para aumentar el rendimiento diagn�stico de la TSL. �La RMV ayuda a distinguir entre el flujo venoso lento y el trombo oclusivo que puede faltar incluso en la RMN simple Davison, Facer, McGough, McCaffrey, y Reder, (1997).

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Figura 3: RM en plano coronal, demuestra trombosis del seno transverso izquierdo

Fuente: Drs. Michael Hirsch, Alejandra Torres G, TROMBOSIS VENOSA INTRACRANEAL: SIGNOS IMAGINOLOGICOS Y ERRORES FRECUENTES, Revista Chilena de Radiolog�a. Vol. 16 N� 4, a�o 2010; 175-187.

 

Tabla 1: Localizaci�n del trombo

Localizaci�n del trombo��������������������������������������������������� %

Seno sagital superior��������������������������������������������������� ����62,0

Seno lateral izquierdo��������������������� ��������������������������������44,7

Seno lateral derecho������������������������������������������ ��������������41,2

Seno recto�������������������������������������������������� �����������������������18,0

Venas corticales������������������������������������� ���������������������������17,1

Sistema venoso profundo��������������������� ���������������������������10,9

Venas cerebelares�������������������������������������������������������������� 0,3

 

 

 

 

 

 

Fuente: Revista Chilena de Radiolog�a. Vol. 16 N� 4, a�o 2010; 175-187.

 

Tratamiento

La terapia de la TSL ha sido objeto de controversia durante a�os.� Conlleva por una parte tratamiento antibi�tico, seguido o simultaneo a un tratamiento quir�rgico y a una anticoagulaci�n.

 

Tratamiento quir�rgico

Sir Arbuthont Lane, en 1888, fue el primero en obtener �xito con una operaci�n por trombosis del seno lateral con ligadura de la yugular; 4 meses despu�s se oper� otro enfermo en quien no se encontr� trombus en el seno sigmoideo ni se le lig� la yugular, y este muri� por bronconeumon�a.� As�, desde el comienzo del tratamiento quir�rgico de la trombosis del seno lateral, se plante� el problema de la ligadura o no ligadura de la yugular, la cuesti�n que aun en la actualidad se debate. Las indicaciones quir�rgicas abarcan el diagn�stico lo m�s precoz posible, para no retardar la evacuaci�n del foco vascular venoso infeccioso e impedir as� la extensi�n de la infecci�n s�ptica.�

La eliminaci�n del foco causal es fundamental; cuando existen signos de mastoiditis aguda se practicar� la mastoidectom�a, si es una otitis media cr�nica se practicara el vaciamiento petromastoideo.� En ambos casos se debe poner al descubierto en la mayor extensi�n posible.� Claro est�: si se trata de una otitis aguda sin s�ntomas mastoideos hay que ser prudente, dado que la intervenci�n puede desencadenar s�ntomas generales graves, y, por otra parte, se ha visto que estos cuadros s�pticos en la fase inicial de la flogosis del o�do medio suelen curar con el simple drenaje. Se ha visto tambi�n que las alteraciones perifleb�ticas, salvo las perforaciones o gangrena de la pared, no permiten afirmar la existencia de un trombus.� En estos casos debe liberarse simplemente el vaso.

En casos de trombus murales, de diagn�stico dif�cil, es conveniente incidir en el seno hasta que aparezca sangre.� En cambio cuando la trombosis es total, obturante, la incisi�n del seno debe abarcar toda la extensi�n que ocupa el co�gulo, y para extirpar luego la pared hasta convertir el tubo sinusal en una canaleta.� La tromboctom�a debe ser total, hasta que surja sangre de ambos senos venosos.� Segura, Canuyt, Errecart, Viale del Carril, (1943).

El protocolo quir�rgico consiste en la punci�n del seno al completar la mastoidectom�a y, si no se produce el paso de la sangre, entonces se realiza la incisi�n el seno lateral y se retira el trombo cuanto m�s se pueda. La exploraci�n del seno m�s all� de los l�mites de la mastoides no se realiza. En el tratamiento de la trombosis del seno lateral, Proctor (1966) registr� que la ligadura de la vena yugular interna se realizaba rutinariamente en la era pre-antibi�tica. Samuel, y Fern�ndez (1987).

Cuando el inicio del proceso deriva de una mastoiditis, en general se acepta que una estabilizaci�n del paciente seguida de una intervenci�n quir�rgica inmediata con mastoidectom�a y timpanoplastia, de ser necesario, se debe llevar a cabo junto con la administraci�n intravenosa de dosis altas de antibi�ticos. El tratamiento quir�rgico est� cl�sicamente bien establecido: amplia mastoidectom�a en casos de otomastoiditis aguda, realizando exanteraci�n de todas las celdillas enfermas o mastoidectom�a a la demanda en los casos de OMC, adem�s de realizar una miringotom�a y colocar un drenaje transtimp�nico.Adem�s, el dilema enfrentado intraoperatoriamente es el manejo del seno trombosado. Los cirujanos conservadores s�lo favorecen la aspiraci�n con aguja del seno, citando la eficacia de los antibi�ticos Hawkins, (1985).� Aquellos que toman un enfoque m�s agresivo prefieren quitar el trombo y empacar el seno si hay s�ntomas de septicemia o no. Amirmajdi (1988); Kangsanarak, Navacharoen, Fooanant , et al., (1995). tros autores refieren que el tratamiento debe basarse en la resoluci�n del trombo del seno y un tratamiento anticoagulante adicional. El tratamiento del trombo despu�s de confirmanda la ausencia del flujo sangu�neo mediante una aspiraci�n seca var�a de no intervenci�n adicional a venotom�a y trombectom�a Ropposch, Nemetz, Braun, Lackner, y Walch (2012), Novo, Podvinec, Angst, y Gurtler (2013). La naturaleza del procedimiento quir�rgico para el tratamiento de la TSL sigue siendo controvertida, con defensores que expresan su apoyo para los procedimientos que van desde la simple colocaci�n del tubos de ventilaci�n hasta la mastoidectom�a simple o mastoidectom�a radical. Hafidh, Keogh,Walsh, Walsh,� Rawluk (2006).

El motivo de la abertura del seno lateral ser�a la eliminaci�n del trombo y del material s�ptico. La ligadura evitar�a, por otro lado, que se desarme el trombo y porciones m�s peque�as circulen a v�as vasculares m�s profundas propagando as� el material infeccioso Weimar, (2014). Estas ser�an las causas por las cuales algunos autores est�n a favor de la ligadura o abertura del seno. Sin embargo, los efectos positivos de la ablaci�n sinusal no est�n documentados en la literatura Novoa, Podvinec, Angst, y G�rtler, (2013), Prasad, Shin, Russo, Di Trapani, y Sanna, (2013). Hay quienes se oponen a la ligadura anteriormente mencionada fundamentando que no impide un posible crecimiento del trombo intracraneal, por lo que el desarrollo de la infecci�n intracraneal no se previene y una resecci�n del seno por encima de la vena facial, no bloquea la circulaci�n colateral con lo cual tampoco se evitar�a la propagaci�n del material infectante.

Otra explicaci�n a favor de no suprimir el seno lateral afectado se dar�a en pacientes con el seno contralateral hipoplasico ya que esta alteraci�n anat�mica podr�a conducir a un aumento de la presi�n intracraneal Csakanyi, Rosdy, Kollar, Moser, Kovacs , Katona, (2013).� Debido a la falta de estudios basados en la evidencia, la mayor�a de los autores recomiendan una resecci�n sinusal s�lo cuando el trombo entra en la vena yugular interna, y la septicemia persistente con complicaciones pulmonares se ha observado a pesar de reenfocar el enfoque quir�rgico y la terapia antibi�tica altamente dosificada Novoa, Podvinec, Angst, G�rtler, (2013).

Codi, al controlar sus casos para considerar la posibilidad de modificar la conducta quir�rgica seguida hasta entonces, puntualiza que la vena yugular se liga persiguiendo 4 objetivos:

1.      Prevenir la entrada de un �mbolo en los pulmones, partiendo el infarto desde la extremidad proximal del trombus que se extrae del seno sigmoideo.

2.      Proteger contra la eventualidad de un trombus parietal en el golfo de la yugular que formar�a un �mbolo.

3.      Marcar positivamente el l�mite de la extensi�n proximal del trombus en la vena yugular interna y, si la vena esta trombosada, resecarla.

4.      Oponerse a la bacteriemia secundaria.

Llega a la conclusi�n que la ligadura de la vena yugular parece eficaz en casos de trombosis cuando la operaci�n se practica precozmente, pero si la enfermedad ha avanzado, frecuentemente aparecen escalofr�os despu�s de la ligadura.� Adem�s, en caso de gran virulencia de los g�rmenes, la ligadura tiene poca eficacia sobre la sepsis.� De resultas, Codi y su escuela proceden ahora de la siguiente manera: act�an sobre el seno y ligan la vena yugular, resec�ndola cuando est� trombosada.� Los partidarios de la intervenci�n quir�rgica del golfo de la yugular siguen diversos procedimientos: de Voss, Kra, Piffl, Grunert, modificado por Lombard-Rouget, Tndler-Fieandt, Ramdier, etc. En la inmensa mayor�a de los casos, el tratamiento general es imprescindible, cuanto la evoluci�n de la sepsis suele ser lenta y las exigencias de la lucha del organismo con la infecci�n� forzosamente tienen que menguar las reservas defensivas de mismo. Se prescribir� reposo absoluto en cama, con la doble finalidad de evitar p�rdidas energ�ticas y de prevenir el posible desprendimiento de embolias metast�sicas.� Higiene de las mucosas y de la piel, especialmente de o puntos de contacto con la cama.�

Es important�simo mantener un buen estado de nutrici�n del paciente, con alientos de f�cil absorci�n, sean en forma l�quida o de pastillas (t�, o caf� con leche, harinas de cereales en caldo o leche, caldo a la reina, o huevos con cognac u oporto si fuera posible, pur� de patatas, de zapallo o de batatas, jugos de futas, etc.); tambi�n se recomiendo dieta rica en vitamina A (pur� de zanahorias crudas, tomates frescos crudos, manzanas crudas ralladas, etc.) porque influencian favorablemente la evoluci�n de la sepsis.

La primera medida debe ser la hidrataci�n del enfermo con suero fisiol�gico o glucosado, administrado por v�a subcut�nea, endovenosa o rectal, que desde luego, no exime abundante de l�quido �per os�.� Siempre que circunstancias especiales no se opongan, es preferible utilizar la v�a rectal con el procedimiento gota a gota.� Exceptu�ndose los casos de gravedad complicados con insuficiencia hep�tica, renal, gran toxemia, etc., en los que la inyecci�n endovenosa goa a gota debe ser el m�todo de elecci�n.� La finalidad primordial de esta hidrataci�n es la consiguiente estimulaci�n de la diuresis y por ende a eliminaci�n de toxinas.

En la actualidad se da preferencia a la transfusi�n sangu�nea o a la inmunotransfusi�n.� La transfusi�n sangu�nea como agente terap�utico tuvo tres �pocas:

1.      La primera fue cuando se la empleaba para combatir la anemia secundaria provocada por la sepsis.

2.      La segunda, cuando se la practicaba a fin de que el organismo enfermo disponga de los anticuerpos suficientes para oponerse con �xito a la virulencia de los g�rmenes.

3.      La tercera, cuando de la inyecci�n se trataba de aumentar la cantidad de anticuerpos aprovechables, o por inmunizaci�n del dador, o m�s sencillamente por el aumento del n�mero de transfusiones.� Una cantidad m�s bien peque�a de sangre se usa para estimular la leucocitosis.

La primera transfusi�n se debe practicar inmediatamente despu�s de la operaci�n y la segunda tres d�as m�s tarde, oscilando la cantidad de sangre a inyectar entre 200 y 400 cc.� La transfusi�n anterior a la eliminaci�n del foco infeccioso carece de efecto sobre la evoluci�n de la enfermedad. En los casos de sepsis grave se preferir�, de acuerdo con Alexander Lema�tre, Dench, etc., la inmuno transfusi�n.� Dench recomienda como dador a una persona inmunizada, con �ndice fagocitario alto.� Lester, Ungar, etc., aconseja la inmunizaci�n de dador por medio de la administraci�n de grandes dosis de vacuna preparada con los g�rmenes obtenidos en el hemocultivo, pero como este procedimiento retardar�a algunos d�as, y, por lo general, el tiempo apremia, podr� ensayarse la inmunotransfusi�n con un dador preparado con stockvacuna.� Alexander aconseja la transfusi�n de 200 a 400 cc de sangre para adultos y 150 a 200 cc para los ni�os.� De los procedimientos debe elegirse el que m�s garant�a ofrezca, es decir, se excluir�n todos aquellos que disminuyan el poder ops�nico, los complementos o el �ndice fagocitario.� De ah�, tambi�n, por qu� se debe desechar el empleo de sangre citratada, y emplear la jeringuilla parafinada.

 

 

Tratamiento anticoagulante

El uso de la anticoagulaci�n en el tratamiento de LST tambi�n es controvertido. Su uso concomitante con antibi�ticos no se prefiere porque esto puede conducir a la liberaci�n de �mbolos s�pticos. Sin embargo, el tratamiento anticoagulante a dosis bajas puede utilizarse como una medida profil�ctica para prevenir la formaci�n de trombos y para casos en los que el trombo se extiende hacia la vena yugular interna y el seno transverso. Kutluhan, Yurtta- V, K]ro8lu (2004). Igualmente controversial es el valor de la terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. Se justifica la terapia anticoagulante, porque produce una trombolisis y una tasa supuestamente m�s alto de la recanalizaci�n del seno trombosado. Zanoletti, Cazzador, Faccioli, Sari, Bovo, Martini, (2015), Novoa, Podvinec, Angst, y Gurtler, (Op cit), Garcia, Baker, Cunningham, y Weber, (1995) Wasay, Dai, Ansari, Shaikh, Roach, (2014).

Por otra parte, una expansi�n del trombo se debe prevenir tanto distalmente en la vena yugular interna y en el seno cerebral superior. En una revisi�n de la literatura como parte de los metaan�lisis Novoa y Weimar encontraron que la administraci�n de anticoagulantes podr�a conducir a un mejor resultado neurol�gico en los casos en los que se han presentado a los s�ntomas concomitantes neurol�gicos graves (37, 29).

Au et al., no encontraron diferencias en la tasa de curaci�n y la tasa de remisi�n de los d�ficits neurol�gicos entre un grupo de pacientes que recibieron terapia de anticoagulaci�n y un grupo sin esta terapia para la evaluaci�n de los cursos cl�nicos de 104 pacientes de la literatura. Au, Adam, y Michaelides, (2013). Numerosos autores no encontraron ning�n efecto positivo de la terapia anticoagulante sobre la recanalizaci�n del seno y llegaron a la conclusi�n de que la tasa de recanalizaci�n parece ser independiente de la terapia anticoagulante. Au, Adam, y Michaelides, (2013), Shambaugh, y Glasscock, (1980).

Un beneficio significativo en la utilidad a�adida de la terapia anticoagulante tambi�n ha quedado todav�a demostrado de manera definitiva en la literatura actual. Neilan et al., agrup� los datos de ocho estudios para el tipo de tratamiento y recanalizaci�n por seguimiento de im�genes. Su grupo encontr� que 20 de cada 30 (66,7%) pacientes anticoagulados mostraron evidencia de recanalizaci�n en comparaci�n con 9 de 17 (52,9%) que no estaban anticoagulados (P = 0,53) Funamura, Nguyen, y D�az, (2014). Limitando su revisi�n a los �ltimos 20 a�os, Au et al. inform� 16 de 19 (84%)pacientes anticoagulados y tres pacientes no anticoagulados (75%) demostraron al menos una recanalizaci�n parcial. Treinta y dos de cada 41 (78,6%) pacientes mostraron una recanalizaci�n parcial al menos parcial Au, Adam, y Michaelides, (2013).

 

Figura 4: La secuencia de RM demuestra trombosis del seno lateral con recanalizaci�n parcial

Fuente: Drs. Michael Hirsch, Alejandra Torres G, TROMBOSIS VENOSA INTRACRANEAL: SIGNOS IMAGINOLOGICOS Y ERRORES FRECUENTES, Revista Chilena de Radiolog�a. Vol. 16 N� 4, a�o 2010; 175-187.

 

Como conclusi�n del uso de anticoagulantes para el tratamiento de la TSL diremos que es de suma importancia analizar los beneficios y riesgos de dicha terapia, como trombocitopenia y sangrado post operatorio, monitorizar peri�dicamente los efectos de la misma con niveles plasm�ticos de factor X.� Bradely et al.� Sugieren los siguientes criterios para la anticoagulaci�n:

�         Evidencia de progresi�n del trombo.

�         Extensi�n inicial a otros sitios (seno cavernoso, vena yugular).

�         Fiebre persistente.

�         Eventos emb�licos.

�         Cambios neurol�gicos.

 

Tratamiento de presi�n intracraneal

El tratamiento de la causa subyacente de la trombosis del seno lateral y el inicio de la anticoagulaci�n son estrategias complementarias de manejo, pero ninguno reducir� la PIC de forma aguda o disminuir� la morbilidad asociada con PIC elevada. Las pautas actuales para el tratamiento de la trombosis del seno lateral con elevaci�n asociada de PIC sugieren, pero no obligan a la LP, la terapia con acetazolamida y los procedimientos de derivaci�n del LCR si hay preocupaci�n sobre la visi�n amenazada.

 

G�rmenes habituales - tratamiento antibi�tico

Todos los g�rmenes susceptibles de engendrar una otitis media aguda pueden provocar una sepsis ot�tica.� Sin embargo, el microorganismo m�s com�n es el estreptococo hemol�tico, sigui�ndole en orden de frecuencia el estafilococo y luego el neumococo.� Al neumococo III, tan com�n en el pus de las mastoiditis agudas y de los abscesos extradurales, no se le halla en la sepsis.� De todos los g�rmenes el estreptococo, a menudo asociado a anaerobios, en el hallazgo m�s frecuente en el hemocultivo.� Descomps y Gilbert dicen: el estreptococo corresponde a los casos agudos y el estafilococo a los cr�nicos Segura, Canuyt, Errecart., Viale del Carril, (1943). Como ya mencionamos la trombosis del seno lateral actualmente es una afecci�n rara y su tratamiento es debatido Bluestone, y Klein, (2003).� En esta patolog�a potencialmente devastadora se ha observado una marcada diferencia en su presentaci�n y evoluci�n con tendencia a la disminuci�n de su morbimortalidad desde el uso de antibi�ticos y su combinaci�n con diferentes conductas quir�rgicas.

Se debe tener presente la microbiolog�a habitual de las otitis medias agudas y de las mastoiditis y es aconsejable investigar el germen responsable del proceso otomastoideo mediante un cultivo y antibiograma de muestras intraoperatorias as� como tambi�n el empleo de hemocultivos. Normalmente se trata de una infecci�n monomicrobiana. El hemocultivo tiene valor cuando es positivo y el porcentaje del halago bacteriol�gico oscila alrededor del 60%.� Indiscutiblemente si el hemocultivo es positivo no deja lugar a duda, m�xime si este resultado se une al resto de la fenomenolog�a.�

El resultado negativo no excluye la lesi�n infectiva del seno lateral.� Por otra parte, un trombo ocluyente con sus extremidades pr�cticamente est�riles no determina bacteremia, y el hemocultivo es negativo. El hemocultivo positivo demuestra la bacteremia pero no su causa, que puede tener origen en una endocarditis, en una neumon�a u otra infecci�n.� Pero un trombus pr�cticamente est�ril es excepcional, como lo es la coincidencia con otras infecciones.

La positividad depende de muchos factores, como pueden ser:

�         Momento en que se extrae la sangre en relaci�n con la temperatura y el escalofr�o (Schott-muller ha demostrado que las bacterias son m�s numerosas en la sangre 5 � 6 horas antes del escalofr�o).

�         Medio de cultivo en que se practica la siembra (debe emplearse un medio apropiado tanto para aerobios como para anaerobios).

�         La cantidad de sangre extra�da (20 cc, si es mayor puede contener demasiados anticuerpos como para destruir los agentes pat�genos; de ser menor se corre el riesgo de que �stos no existan en cantidad suficiente).

A menudo, la detecci�n de un germen no tiene �xito, lo que se atribuye a anteriores tratamientos con antibi�ticos Balasubramanian, Mohamad, y Sidek, (2013), Bharath, (1993).�� Los g�rmenes m�s frecuentes dentro de esta entidad son Proteus, Streptococcus, Staphylococcus y anaerobios, por lo que la pauta emp�rica m�s ampliamente establecida incluye Cefalosporinas de tercera y cuarta generaci�n asociado a Metronidazol con adici�n de Vancomicina para cubrir S aureusMeticilino - resistente.

 

Morbi � mortalidad

En la era preantibi�tica, la mortalidad por LST otog�nica fue cercana al 100%� De la Fuente, (2011). Actualmente, esta cifra ha disminuido de 0% a 25%. Sin duda, esto est� directamente relacionado con el uso y la disponibilidad de antibi�ticos de amplio espectro y mejorado herramientas diagn�sticas. Syms et al informaron una incidencia de aproximadamente 30% de morbilidad asociada con TSL otog�nica. Estos incluyen cardiomiopat�a s�ptica, s�ndrome de dificultad respiratoria aguda, anacusia convulsiones, shunt ventr�culo peritoneal y debilidad de las extremidades superiores, Kangsanarak , Navacharoen, Fooanant, et al (1995).

 

Evoluci�n

En la era preantibi�tica, la mortalidad estimada de la afecci�n fue del 100% en los pacientes que no se sometieron a cirug�a versus el 20% para los casos tratados quir�rgicamente Shambaugh, y Glasscock, (1980). La tromboflebitis del seno lateral no operada termina con la vida del enfermo.� Aun cuando excepcionalmente la afecci�n no provoca complicaciones, el estado general decae paulatinamente, el enfermo enflaquece, pierde energ�as, cae en caquexia y muere.

Pero lo com�n es la muerte por complicaciones como:

1.      Infecci�n s�ptica generalizada.

2.      Met�stasis.

3.      Meningitis o encefalitis.

4.      Par�lisis vagal o hemorragia sinusal.

La sepsis ot�tica puede evolucionar en forma pio�mica o septic�mica.� Uno de los elementos caracter�sticos de la primera es la aparici�n de met�stasis por embolias tromb�ticas o bacterianas.� En cambio, la segunda evolucionara r�pidamente, los s�ntomas e intoxicaci�n sangu�nea priman sobre los provocados por la trombosis, y la muerte es la terminaci�n habitual en este tipo cl�nico tan grave. Adem�s, puede evolucionar en forma men�ngea, en la que se encuentra a menudo una reacci�n puriforme as�ptica en el l�quido cefalorraqu�deo, que, sin embargo, puede convertirse en piomeningitis.� Moulonguet ha descripto una variedad tet�nica con trismo y rigidez de nuca.

 

Pron�stico

El pron�stico depende de la localizaci�n y extensi�n del proceso, de la virulencia de la noxa pat�gena y la precocidad del diagn�stico. La afecci�n, abandonada a su evoluci�n, es fatalmente letal.� En la actualidad, merced a los m�todos cl�nicos que facilitan considerablemente el diagn�stico, el perfeccionamiento de la t�cnica quir�rgica y los recursos medicamentosos de que se dispone, el porcentaje de curaciones puede calcularse en un 66%.� El peligro de muerte est� subordinado a las complicaciones men�ngeas, a absceso del cerebelo y a las met�stasis, cuya presencia en los �rganos tor�cico-abdominales ensombrecen el pron�stico, pues siempre son m�s graves que las localizaciones en los m�sculos, articulaciones, tejido celular subcut�neo, etc.

 

Conclusi�n

Luego de la revisi�n bibliograf�a del tema podemos concluir que la TROMBOSIS DEL SENO LATERAL es una patolog�a de instauraci�n insidiosa y dif�cil diagn�stico, que debemos tener presente siempre como complicaci�n intracraneal asociada a OMA y/o OMC colesteatomatosa con mastoiditis con car�cter subcl�nico. En la mayor�a de individuos existe en cuanto al calibre de venoso cerebral una dominancia derecha por lo que la lesi�n de este lado produce mayor afectaci�n del flujo venoso, cuando el lado afectado es el derecho el cuadro ser� m�s florido. La afectaci�n del lado no dominante presentara una cl�nica m�s larvada en un proceso cl�nico ya inespec�fico, suponiendo una dificultad a�adida en el diagn�stico.

El s�ntoma principal mencionado en todos los trabajos observados, es la cefalea de larga duraci�n que no cede con el tratamiento. Existe una marcada diferencia entre la era preantibi�tica y la actual para el manejo de esta patolog�a, dicha diferencia se manifiesta de dos maneras:

1.      Los avances de la terapia antibi�tica permiten un importante porcentaje de curaci�n en los pacientes con TSL oportunamente diagnosticados reserv�ndose el tratamiento quir�rgico para aquellos cuadros de muy mala evoluci�n.

2.      La terapia antibi�tica inadecuadamente administrada provoca un enmascaramiento de las manifestaciones cl�nicas de la TSL que en otros tiempos eran tan manifiestas.� Por lo cual esta patolog�a actualmente se presenta en forma insidiosa lo cual dificulta su diagn�stico.

Respecto de los agentes microbianos participantes se puede observar una amplia variaci�n en los g�rmenes aislados en distintas poblaciones ya sea pedi�tricas o adultas y en diferentes regiones geogr�ficas. A lo largo del tiempo existi� una tendencia a la disminuci�n progresiva de la morbi-mortalidad, en un principio con la introducci�n de los antibi�ticos al tratamiento hubo una disminuci�n dr�stica de la mortalidad; a partir de ese momento la morbi-mortalidad se presenta en un descenso m�s paulatino que se ve favorecido por la introducci�n de nuevas t�cnicas diagn�sticas y quir�rgicas.

Con la ayuda de las t�cnicas radiol�gicas modernas que detectan el trombo con alta precisi�n y sensibilidad, no deber�a haber dificultades para establecer el correcto diagn�stico ni para un seguimiento adecuado de su posible propagaci�n.� Sobre el examen diagn�stico m�s adecuado, se ha establecido una sensibilidad del 100% versus 87% entre la RM en fase venosa y la TC contrastada. El tratamiento anticoagulante en los pacientes con trombosis del seno lateral, combinado con el uso de antibi�ticos y con intervenciones quir�rgicas, podr�an ser el tratamiento de elecci�n cuando hay otitis secretoras en las que no se han administrado antibi�ticos previamente.� En estos casos es necesaria la timpanocentesis inmediata para el cultivo del derrame del o�do medio y la miringotom�a con inserci�n de un tubo de ventilaci�n para promover el drenaje y la ventilaci�n continua del o�do medio y la mastoides.

 

 

 

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