Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

Trauma craneoenceflico (TCE) en pediatra

 

Cranioencephalic trauma (TBI) in pediatrics

 

Trauma cranioenceflico (TCE) em pediatraJorge Sal Snchez-Snchez II
jorgesaul87@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-5714-1803
Josstin Alan Chele-Toala I
sat20_69@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7325-654X

Jeannina Elizabeth Snchez-Gmez III
jani_sg16@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5809-2356

 

 

 

Miguel ngel Moreno-Villavicencio IV
drmiguelmorenov0@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-9867-3315
 

 

 


Correspondencia: [email protected]

Ciencias de la salud

Artculo de revisin

 

*Recibido: 10 de abril de 2021 *Aceptado: 03 de mayo de 2021 * Publicado: 01 de junio de 2021

                               I.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

                            II.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

                         III.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

                        IV.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.


Resumen

El trauma craneoenceflico (TCE) en infantes es considerado como un grave problema de salud pblica a nivel mundial, siendo la primera causa de muerte y discapacidad permanente en la poblacin infantil, todo lo cual implica un gasto considerable para los pases. La presente investigacin plasma una revisin de los aspectos ms relevantes sobre trauma craneoenceflico (TCE) en pediatra. Para su desarrollo se llev a cabo una recopilacin y revisin de material documental bibliogrfico. Para su valoracin se llev a cabo el anlisis de contenido. Los resultados estuvieron orientados a la revisin de la etiologa, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. Se recalca la importancia del establecimiento de acciones de prevencin del TCE en todo el mundo y particularmente en Ecuador, pues se considera como la novena causa de lesiones irreversibles y morbilidad infantil en el pas.

Palabras claves: Traumatismo craneal; pediatra; prevencin; tratamiento.

 

Abstract

Cranioencephalic trauma (TBI) in infants is considered a serious public health problem worldwide, being the leading cause of death and permanent disability in the child population, all of which implies considerable expense for the countries. This research presents a review of the most relevant aspects of head trauma (TBI) in pediatrics. For its development, a compilation and review of bibliographic documentary material was carried out. For its evaluation, the content analysis was carried out. The results were oriented to the revision of the etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment. The importance of establishing TBI prevention actions throughout the world and particularly in Ecuador is emphasized, since it is considered the ninth leading cause of irreversible injuries and infant morbidity in the country.

Keywords: Head trauma; pediatrics; prevention; treatment.

 

Resumo

O trauma cranioenceflico (TCE) em lactentes considerado um grave problema de sade pblica em todo o mundo, sendo a principal causa de morte e invalidez permanente na populao infantil, o que implica em gastos considerveis para os pases. Esta pesquisa apresenta uma reviso dos aspectos mais relevantes do trauma cranioenceflico (TCE) em pediatria. Para o seu desenvolvimento, foi realizada a compilao e reviso de material bibliogrfico documental. Para sua avaliao, foi realizada a anlise de contedo. Os resultados foram orientados para a reviso da etiologia, fisiopatologia, diagnstico e tratamento. Ressalta-se a importncia de se estabelecer aes de preveno de TCE em todo o mundo e particularmente no Equador, por ser considerado a nona causa de leses irreversveis e morbidade infantil no pas.

Palavras-chave: Traumatismo cranioenceflico; pediatra; preveno; tratamento.

 

Introduccin

La causa ms frecuente de dao cerebral es la de origen traumtico y recibe el nombre de traumatismo craneoenceflico (TCE). Se define como alteracin fsica o funcional de cualquier magnitud, mecanismo o severidad que se inflige o sufre la cavidad craneana y su contenido, masa enceflica. [1] El trauma craneoenceflico en poblacin infantil continua siendo un grave problema de salud pblica a nivel mundial, siendo la primera causa de muerte y discapacidad permanente en pediatra. [2] La incidencia mundial vara segn el pas, en un rango que va desde 47-280 por cada 100.000 nios [3] En Ecuador se considera como la novena causa de morbilidad infantil y puede presentar lesiones irreversibles. [4] La causa ms habitual de los TCE son los accidentes. En los TCE leves son las cadas y en el TCE grave la causa ms frecuente son los accidentes de circulacin. [5] Tambin ha sido asociado a maltrato fsico a cualquier edad.[6] El trauma craneoenceflico puede ser responsable de una o ms lesiones de las siguientes caractersticas; prdida o disminucin del estado de conciencia, amnesia, fractura de crneo, alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas, desarrollo de lesiones intracraneales y/o muerte [2].

Siendo que el trauma craneoenceflico en infantes tiene una incidencia considerablemente alta a nivel global y puede ocasionar discapacidad permanente o la muerte en nios, se tiene que este estudio tuvo como objetivo general revisar aspectos relevantes sobre trauma craneoenceflico (TCE) en pediatra.

 

Etiologa

La etiologa del trauma craneoenceflico (TCE) en pediatra vara segn la edad y se relaciona con el grado de desarrollo psicomotor del nio. El mecanismo traumtico puede ser muy diverso. Desde los ms impactantes, hasta los ms sutiles, sin olvidar los que son ocultados, por ejemplo, los que son consecuencia de maltrato [7] Entre los principales mecanismos de lesiones estn las cadas, los accidentes de trnsito, los traumas directos y el maltrato fsico [8] Similarmente, tambin se ha sealado [2] que dentro de la etiologa, las cadas accidentales ocupan el primer lugar en frecuencia en lactantes y preescolares, mientras que los accidentes de trnsito en calidad de pasajero o peatn conforman la primera causa de TCE en nios mayores (adolescentes).

El TCE se considera un problema importante por su elevada incidencia y por su potencial gravedad. Ocasiona un elevado nmero de consultas en los servicios de urgencias y de actuaciones de los sistemas de emergencias sanitarias. [7] Representa un importante problema de salud mundial con altas tasas de mortalidad, segn su gravedad, e implica una serie de consecuencias para la calidad de vida del individuo y un gasto considerable para los Estados. [9] Refuerza esta afirmacin [10] cuando aduce que el TCE peditrico, accidental o no, es un problema de salud pblica en el panorama mundial; se le clasifica de acuerdo a su gravedad mediante la escala de coma de coma de Glasgow (ECG) en leve (la forma de presentacin ms frecuente, 75-95%), moderado y grave. Sin embargo, traumatismos considerados leves (Glasgow 14 o 15) pueden tener consecuencias clnicamente importantes. [11], lo que hace necesario el anlisis de otros datos que nos permitan tomar decisiones acertadas acerca de qu nios deben ser sometidos a mayor observacin o exmenes complementarios. [12]

En el TCE se pueden identificar dos etapas, en la primera se presenta injuria primaria donde existe una disrupcin directa del parnquima cerebral, irreversible y una injuria secundaria donde se desarrollan eventos intracerebrales, y/o extracerebrales. [13] De este modo, el dao cerebral primario hace referencia a la lesin tisular generada por el traumatismo directo, dicha condicin depender de los mecanismos de lesin, la intensidad y direccin del impacto, la resistencia del tejido y la regin afectada por dicho trauma. [14] Este mismo experto, seala en relacin al dao cerebral secundario que se refiere a una serie de eventos desencadenados por el trauma propiamente dicho a nivel bioqumico tales como la citotoxicidad, el estrs oxidativo, compromiso y lesin del rea perilesional, liberacin de sustancias pro-inflamatorias, muerte celular, entre otras. [14]

Asimismo, el dao cerebral secundario favorece la aparicin de entidades como edema cerebral, hemorragias intracraneales, convulsiones, etc. Adems, pueden presentarse lesiones asociadas como alteraciones hemodinmicas, anemia, hipotensin arterial. Estas lesiones son potencialmente tratables, previsibles y prevenibles. [15] Por ello, el manejo mdico una vez reconocida y clasificada la severidad del TCE debe estar dirigido a evitar las lesiones secundarias incluyendo principalmente la hipoxemia, hipotensin e hipertermia [16].

 

Fisiopatologa

El dao cerebral primario, provocado directamente por la fuerza mecnica, no se puede evitar. Pero el dao cerebral secundario, mediado por diversos factores, como el aumento de la presin intracraneal, s es prevenible. [7] En tal sentido, las diferencias anatmicas y fisiolgicas en el paciente peditrico los hacen ms vulnerables a una lesin craneoenceflica, en especial cuando menor es la edad del paciente, debido a que contienen una superficie craneal proporcionalmente mayor, la musculatura cervical relativamente dbil, un plano sea ms fino y deformable. [4] Estos sealamientos son sustentados por afirmaciones similares, [17] las cuales indican que; existen elementos que predisponen al paciente peditrico al momento de sufrir lesiones por accidentes en los diferentes escenarios, factores que los hacen diferentes a los adultos y que son determinantes para el pronstico de los mismos, por ejemplo el dimetro y el peso de la cabeza, la estatura, la gran cantidad de agua corporal total que hace ms elsticos ligamentos importantes en la columna vertebral, la laxitud de los huesos largos, menor rigidez en la pared abdominal y la flexibilidad de las estructuras de proteccin en la cabeza de los pacientes.

As, las consecuencias del TCE en el paciente peditrico son ms complejas y la probabilidad del desarrollo de secuelas permanentes est inversamente relacionada con la edad del paciente [18]. A tal efecto, la accin directa de las fuerzas mecnicas es la responsable del dao cerebral primario, que vendr determinado por el tipo y la severidad del traumatismo, el lugar del impacto y la resistencia ofrecida por los tejidos, como factores principales. [7] Este dao puede ser localizado o difuso, e incluye heridas en cuero cabelludo, fracturas de huesos del crneo, hematomas, compromiso vascular y lesiones del parnquima cerebral. [19] De la misma manera, se tiene que el dao primario [7] tambin puede derivar en una serie de hechos nocivos, que incluyen: alteracin de la perfusin cerebral (con posible prdida de la autorregulacin), hipoxia, dao axonal, aumento de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, edema, estrs oxidativo, dao mediado por radicales libres, liberacin de neurotransmisores excitadores y aumento de la presin intracraneal, que incrementan el dao original y que constituyen lo que denominamos dao cerebral secundario. El TCE tambin puede desencadenar una serie de eventos bioqumicos como un aumento significativo de la afluencia de calcio a nivel intracelular. La liberacin de este catin est relacionada con diversos procesos que pueden conducir a una interrupcin del flujo sanguneo cerebral y favorece el desarrollo de edema cerebral progresivo [2] Por todo la anteriormente esbozado, el manejo inicial de estos pacientes debe comenzar con la optimizacin de las funciones vitales [20]

 

Clasificacin del traumatismo craneoenceflico

Se fundamenta inicialmente en la valoracin clnica, para lo cual se cuenta con una escala que valora el estado neurolgico del paciente conocida como escala de coma de Glasgow, que se encuentra modificada para poder aplicarla en nios y lactantes. Esta escala tiene tres componentes: el rea motora, el rea verbal y la respuesta a la apertura ocular. Con un puntaje mnimo de 3 y mximo de 15.[27]

De acuerdo con el puntaje evaluado en el paciente, puede clasificarse el traumatismo craneoenceflico como:

a)      leve de 13 a 15 puntos.

b)      moderado de 9 a 12 puntos.

c)      grave igual o menor de 8 puntos.

 

Otras clasificaciones para el traumatismo craneoenceflico

Existen varias clasificaciones para el traumatismo craneoenceflico, entre ellas una importante que implica estudio de imagen, que es la propuesta por Lawrence Marshall, pues utiliza un sistema de clasificacin para los hallazgos tomogrficos y tiene valor predictivo cuando se aplica en pacientes con traumatismo craneoenceflico grave. [28] Marshall, ha dividido el traumatismo craneoenceflico grave de la siguiente forma:

         Lesin difusa I, la tomografa sin evidencia de patologa

         Lesin difusa II: cuando las cisternas estn visibles, con un desplazamiento de la lnea media de 0 5mm y/o (1) hay lesiones densas presentes, (2) lesin hiperdensa o mixta pero < 25 mL o (3) fragmentos seos o cuerpo extrao presente.

         La lesin difusa III: se observan cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea media de 0-5 mm, lesiones isodensas o mixtas > 25 mL.

         La lesin difusa IV: cuando hay un desplazamiento de la lnea media mayor a 5 mm, sin evidencia franca de lesiones en un volumen > 25 mL. [30]

 

 

 

Diagnstico y evaluacin de la gravedad

La evaluacin del trauma peditrico requiere no solo de un amplio conocimiento sobre la anatomo-fisiologa, sino sobre los mecanismos y posibles rganos involucrados en cada uno de estos; la edad de presentacin ms frecuente, as como todas las caractersticas clnicas que se relacionan con el trauma, para as poder ofrecer un completo e integral manejo. [21] La edad constituye un aspecto relevante tanto para la evaluacin clnica como para en el pronstico neurolgico del paciente peditrico. Los lactantes conforman un grupo etario donde existe un mayor riesgo de desarrollar lesiones cerebrales ante traumatismos mnimos debido a su menor masa cerebral y al mayor dao ocasionado por movimientos angulares o de aceleracin [14]. Si bien la valoracin neurolgica es de vital importancia, no se puede descuidar la evaluacin del resto de reas o sistemas corporales en los que se pueda presentar complicaciones adicionales que impacte negativamente en la sobrevida del paciente, se cree que hasta en un 80% de los casos relacionados al TCE, particularmente hablando sobre TCE grave en pediatra existe compromiso a nivel torcico o abdominal [22].

Ahora bien, el abordaje inicial consistir en estabilizar las funciones vitales del paciente que lo precisen, hacer una valoracin inicial de la gravedad y tomar medidas para la prevencin del dao secundario.[7] Una vez priorizada la evaluacin sistemtica ABCDE y estabilizacin del paciente, se realizar la historia clnica, exploracin fsica y en algunas ocasiones las pruebas complementarias necesarias. [5], esta evaluacin tambin debe ir encaminada a la prevencin de lesiones secundarias [7]. El objetivo del pediatra de urgencias es realizar una adecuada evaluacin y categorizacin del paciente peditrico con TCE y determinar de forma correcta la necesidad de solicitar estudios complementarios en el abordaje y atencin de dicha patologa. [2]

 

Evaluacin inicial o primaria

La evaluacin inicial o primaria debe seguir la secuencia ABCD, que permita descartar riesgo vital. [7] El objetivo es minimizar el dao cerebral secundario asegurando la oxigenacin y perfusin cerebral. [5]. As, se tiene que la A, adems de la comprobacin de la permeabilidad de la va area, debe asegurar la proteccin cervical. La eficacia de la ventilacin (B) ser comprobada mediante auscultacin y observacin del ritmo respiratorio. La toma de pulso mediante palpacin informar de su frecuencia, intensidad y ritmo; tambin se debe comprobar el relleno capilar y la presin arterial, como datos iniciales de valoracin de la circulacin (C). A continuacin, se realiza la exploracin neurolgica inicial (D), que debe incluir el Glasgow y la simetra y reactividad pupilar. [7]

 

Evaluacin secundaria

Una vez estabilizado el paciente, se debe hacer una evaluacin secundaria, ms detallada, con una evaluacin sistmica y neurolgica ms exhaustiva. Es importante detectar: fracturas en otras localizaciones, signos de sangrado, signos de fractura en base de crneo, heridas que hayan pasado desapercibidas y palpacin de suturas, y fontanela en los lactantes. [7] Coincidiendo con estos planteamientos, se ha considerado que la evaluacin secundaria debe incluir (a) Valoracin neurolgica completa y; (b) Exploracin general sistemtica.

A este respecto, la Valoracin neurolgica completa: debe incluir la valoracin de los pares craneales y de los reflejos tendinosos profundos, orientada a descartar focalidad neurolgica. La exploracin neurolgica debe reevaluarse de forma sistemtica. Los cambios evolutivos pueden indicar la progresin de lesiones intracraneales (LIC). Especial atencin a:

         La escala de coma de Glasgow (GCS), y otros signos de alteracin del nivel de consciencia: irritabilidad, agitacin, somnolencia, ausencia de contacto visual en lactantes, alteraciones del lenguaje como preguntas repetitivas o bradipsiquia. Es frecuente en nios la presencia de conmocin cerebral tras un TCE.

         Exploracin de la cabeza: esta valoracin se realiza como forma de detectar: Hematomas (subcutaneo, subgaleal, cefalohematoma); Signos de fractura craneal (Fractura deprimida, Fractura abierta, Fractura que cruza la zona de la arteria menngea media), Signos indirectos de fractura de la base craneal: )hemotmpano, signo de Battle (hematoma postauricular), ojos en mapache, licuorrea por fosas nasales o conductos auditivos), Fontanela anterior a tensin, Lesiones en cuero cabelludo y Fondo de ojo.

Con relacin a (b) Exploracin general sistemtica, se realiza en busca de lesiones asociadas.

Pruebas Complementarias

El objetivo de la realizacin de pruebas complementarias es identificar LIC y lesin en las estructuras seas en aquellos pacientes en riesgo. [23]

         La tomografa axial computarizada craneal (TC): es la prueba diagnstica de eleccin en el TCE y las posibles indicaciones de la misma, [24] pero esta tcnica conlleva importantes riesgos debidos a la radiacin ionizante [25], por ello, no debe hacerse de forma rutinaria. Es rpida, sensible y especfica, tanto para la deteccin de fracturas como de lesiones intracraneales. [24]

         La radiografa simple de crneo: entraa menos riesgo, pero da mucha menos informacin, ya que solo permite detectar fracturas, por lo que su utilizacin est cuestionada. [7] Puede tener utilidad en casos de posible maltrato (dentro de la evaluacin radiolgica esqueltica) o en sospecha de cuerpos extraos radioopacos [26]. No obstante, se desaconseja su uso sistemtico [26].

         Ecografa craneal: no ha demostrado ser una prueba til para valorar el espacio extraaxial como alternativa a la TAC. La principal limitacin es la necesidad de una fontanela abierta y amplia. [5]

         La Resonancia magntica (RM) cerebral: uso limitado por el tiempo requerido para la exploracin y amplio coste. Es ms eficaz que la TAC para detectar cierto tipo de lesiones (lesiones de fosa posterior, lesiones medulares, dao axonal difuso, etc.). La TAC es ms sensible para detectar hemorragias agudas. La RM, estar indicada en casos con sospecha de lesin medular y puede valorarse en pacientes cuya clnica no sea explicable por los hallazgos de la TC. [7]

         Pruebas de imagen ms especficas: como angioTC, angio-resonancia o angiografas convencionales, pueden ser necesarias en los casos con sospecha de lesiones vasculares intracraneales, como traumatismos penetrantes, pero son excepcionales [20].

         Otras pruebas: Adems de las pruebas de imagen, y dependiendo de la clnica que presente el paciente, pueden ser necesarias otras pruebas como: equilibrio cido-base, hemograma y bioqumica sangunea bsica. En lactantes con sospecha de lesiones por maltrato, se examinar el fondo de ojo, en busca de lesiones retinianas.[7]

 

Tratamiento

El tratamiento del paciente peditrico en el servicio de urgencias debe tener un enfoque global y multidisciplinario, encaminado a evitar el dao cerebral secundario y las secuelas neurolgicas del mismo. [14] Las medidas generales deben implementarse de manera temprana, rpida y oportuna. Estas incluyen [5]:

              Estabilizacin sistemtica ABCDE. Valorar inmovilizacin cervical si precisa. Las indicaciones de intubacin seran:

         GCS <9.

         Inestabilidad hemodinmica.

         Distrs respiratorio grave

         Valoracin del grado de dolor y administracin de analgesia segn escala. El dolor no controlado aumenta la presin intracraneal (PIC).

Enmarcado en lo anterior, [31] las medidas generales que deben implementarse de forma inmediata abarcan: (a) mantener una posicin neutra de la cabeza, elevacin de la cabecera de la cama a 30 para favorecer un adecuado drenaje venoso a travs de las venas yugulares, (b) fluidoterapia temprana, (c) preservar un estado de normoglicemia, (d) prevenir la hipertermia y (e) mantener un adecuada sedacin o analgesia.

Tratamientos especficos

Una vez realizada la estabilizacin inicial se administrar tratamiento especfico segn los hallazgos clnicos o los resultados de las exploraciones complementarias realizadas [5]:

         Control de la presin intracraneal ( PIC)

         Tratamiento anticomicial ante convulsiones

         Valoracin o tratamiento neuroquirrgico si: LIC, fractura deprimida, fractura basilar, fractura craneal con distasis (>3 mm) y/o deterioro clnico.

La derivacin de los pacientes con TCE al hospital se realizar cuando est indicada observacin prolongada, realizacin de TC o la continuacin de las terapias iniciadas previamente. Una vez obtenida la neuroimagen, ser valorada conjuntamente con el neurocirujano. En caso de hematoma epidural o contusiones hemorrgicas con efecto masa, puede ser prioritaria la evacuacin quirrgica.[7]. En la misma direccin como criterios de hospitalizacin [5] se debe considerar la observacin en urgencias o la hospitalizacin en los siguientes casos:

         GCS <15.

         Focalidad neurolgica

         Estado neurolgico alterado

         Intolerancia oral.

         Lesiones extracraneales graves.

         LIC.

         Sospecha de maltrato.

         Cuidadores inadecuados para vigilar al nio y reconsultar si precisa.

As tambin, [5] se recomienda la hospitalizacin en una Unidad de Cuidados Intensivos en caso de:

         GCS <13 o focalidad neurolgica.

         Presencia de LIC (considerar ingreso en planta de hospitalizacin en caso de hematoma no epidural <1 cm).

En suma, dada la importancia del manejo del traumatismo craneoenceflico, la evaluacin ordenada permite atender primero aquellas lesiones que ponen en peligro la vida. Lo prioritario, como en toda reanimacin, es la instauracin inmediata de las medidas del soporte vital avanzado, mismas que siguen siendo las principales recomendaciones tanto en paciente peditrico como en adulto. [28]

 

Conclusiones

El Traumatismo Craneoenceflico (TCE) es una de las primeras causas de muerte o incapacidad en nios a nivel mundial, motivo por el cual, es considerado como un grave problema de salud pblica y que, a decir de, los expertos consultados afecta a todos los grupos demogrficos, independientemente de la ubicacin o el estrato socioeconmico.

De acuerdo con los estudios realizados, se describieron como causa principal del TCE en edades peditricas, las cadas y los accidentes automovilsticos como los ms frecuentes. As, las consecuencias que de ella se derivan incluso a mediano y largo plazo.

El dao producido por TCE se ha clasificado como primario y secundario. En el primer caso, se presenta lesin tisular generada por el traumatismo directo, cuya intensidad y gravedad dependern del impacto de la lesin. El dao secundario, puede favorecer la aparicin de lesiones potencialmente tratables, previsibles y prevenibles.

A tal efecto, resulta fundamental acometer acciones orientadas a la prevencin y el tratamiento del TCE, lo cual pasa por el apoyo que los Estados deben facilitar a las instituciones especializadas para la realizacin de investigaciones en materia de tratamientos efectivos y diagnsticos precoces, a fin de garantizar la toma de la decisin ms adecuada para la previsin de este trauma, la minimizacin en su incidencia, de sus consecuencias y de la tasa de mortalidad por este tipo de trauma en el pas y a nivel global.

 

 

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