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Trauma craneoencef�lico (TCE) en pediatr�a

 

Cranioencephalic trauma (TBI) in pediatrics

 

Trauma cranioencef�lico (TCE) em pediatr�a�

 

 

�

 

 

 

 

Correspondencia: yaritza.quimis@unesum.edu.ec

Ciencias de la salud

Art�culo de revisi�n

 

*Recibido: 10 de abril de 2021 *Aceptado: 03 de mayo de 2021 * Publicado: 01 de junio de 2021

                               I.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

                            II.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

                         III.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

                        IV.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador. �

Resumen

El trauma craneoencef�lico (TCE) en infantes es considerado como un grave problema de salud p�blica a nivel mundial, siendo la primera causa de muerte y discapacidad permanente en la poblaci�n infantil, todo lo cual implica un gasto considerable para los pa�ses. La presente investigaci�n plasma una revisi�n de los aspectos m�s relevantes sobre trauma craneoencef�lico (TCE) en pediatr�a. Para su desarrollo se llev� a cabo una recopilaci�n y revisi�n de material documental bibliogr�fico. Para su valoraci�n se llev� a cabo el an�lisis de contenido. Los resultados estuvieron orientados a la revisi�n de la etiolog�a, fisiopatolog�a, diagn�stico y tratamiento. Se recalca la importancia del establecimiento de acciones de prevenci�n del TCE en todo el mundo y particularmente en Ecuador, pues se considera como la novena causa de lesiones irreversibles y morbilidad infantil en el pa�s.

Palabras claves: Traumatismo craneal; pediatr�a; prevenci�n; tratamiento.

 

Abstract

Cranioencephalic trauma (TBI) in infants is considered a serious public health problem worldwide, being the leading cause of death and permanent disability in the child population, all of which implies considerable expense for the countries. This research presents a review of the most relevant aspects of head trauma (TBI) in pediatrics. For its development, a compilation and review of bibliographic documentary material was carried out. For its evaluation, the content analysis was carried out. The results were oriented to the revision of the etiology, pathophysiology, diagnosis and treatment. The importance of establishing TBI prevention actions throughout the world and particularly in Ecuador is emphasized, since it is considered the ninth leading cause of irreversible injuries and infant morbidity in the country.

Keywords: Head trauma; pediatrics; prevention; treatment.

 

Resumo

O trauma cranioencef�lico (TCE) em lactentes � considerado um grave problema de sa�de p�blica em todo o mundo, sendo a principal causa de morte e invalidez permanente na popula��o infantil, o que implica em gastos consider�veis para os pa�ses. Esta pesquisa apresenta uma revis�o dos aspectos mais relevantes do trauma cranioencef�lico (TCE) em pediatria. Para o seu desenvolvimento, foi realizada a compila��o e revis�o de material bibliogr�fico documental. Para sua avalia��o, foi realizada a an�lise de conte�do. Os resultados foram orientados para a revis�o da etiologia, fisiopatologia, diagn�stico e tratamento. Ressalta-se a import�ncia de se estabelecer a��es de preven��o de TCE em todo o mundo e particularmente no Equador, por ser considerado a nona causa de les�es irrevers�veis e morbidade infantil no pa�s.

Palavras-chave: Traumatismo cranioencef�lico; pediatr�a; preven��o; tratamento.

 

Introducci�n

La causa m�s frecuente de da�o cerebral es la de origen traum�tico y recibe el nombre de traumatismo craneoencef�lico (TCE). Se define como alteraci�n f�sica o funcional de cualquier magnitud, mecanismo o severidad que se inflige o sufre la cavidad craneana y su contenido, masa encef�lica. [1] El trauma craneoencef�lico en poblaci�n infantil continua siendo un grave problema de salud p�blica a nivel mundial, siendo la primera causa de muerte y discapacidad permanente en pediatr�a. [2] La incidencia mundial var�a seg�n el pa�s, en un rango que va desde 47-280 por cada 100.000 ni�os [3]� En Ecuador se considera como la novena causa de morbilidad infantil y puede presentar lesiones irreversibles. [4] La causa m�s habitual de los TCE son los accidentes. En los TCE leves son las ca�das y en el TCE grave la causa m�s frecuente son los accidentes de circulaci�n. [5] Tambi�n ha sido asociado a maltrato f�sico a cualquier edad.[6] El trauma craneoencef�lico puede ser responsable de una o m�s lesiones de las siguientes caracter�sticas; p�rdida o disminuci�n del estado de conciencia, amnesia, fractura de cr�neo, alteraciones neurol�gicas y neuropsicol�gicas, desarrollo de lesiones intracraneales y/o muerte [2].

Siendo que el trauma craneoencef�lico en infantes tiene una incidencia considerablemente alta a nivel global y puede ocasionar discapacidad permanente o la muerte en ni�os, se tiene que este estudio tuvo como objetivo general revisar aspectos relevantes sobre trauma craneoencef�lico (TCE) en pediatr�a.

 

Etiolog�a

La etiolog�a del trauma craneoencef�lico (TCE) en pediatr�a var�a seg�n la edad y se relaciona con el grado de desarrollo psicomotor del ni�o. El mecanismo traum�tico puede ser muy diverso. Desde los m�s impactantes, hasta los m�s sutiles, sin olvidar los que son ocultados, por ejemplo, los que son consecuencia de maltrato [7] Entre los principales mecanismos de lesiones est�n las ca�das, los accidentes de tr�nsito, los traumas directos y el maltrato f�sico [8] Similarmente, tambi�n se ha se�alado [2] que� dentro de la etiolog�a, las ca�das accidentales ocupan el primer lugar en frecuencia en lactantes y preescolares, mientras que los accidentes de tr�nsito en calidad de pasajero o peat�n conforman la primera causa de TCE en ni�os mayores (adolescentes).

El TCE se considera un problema importante por su elevada incidencia y por su potencial gravedad. Ocasiona un elevado n�mero de consultas en los servicios de urgencias y de actuaciones de los sistemas de emergencias sanitarias. [7] Representa un importante problema de salud mundial con altas tasas de mortalidad, seg�n su gravedad, e implica una serie de consecuencias para la calidad de vida del individuo y un gasto considerable para los Estados. [9] Refuerza esta afirmaci�n [10] cuando aduce que el TCE pedi�trico, accidental o no, es un problema de salud p�blica en el panorama mundial; se le clasifica de acuerdo a su gravedad mediante la escala de coma de coma de Glasgow (ECG) en leve (la forma de presentaci�n m�s frecuente, 75-95%), moderado y grave. Sin embargo, traumatismos considerados leves (Glasgow 14 o 15) pueden tener consecuencias cl�nicamente importantes. [11], lo que hace necesario el an�lisis de otros datos que nos permitan tomar decisiones acertadas acerca de qu� ni�os deben ser sometidos a mayor observaci�n o ex�menes complementarios. [12]

En el TCE se pueden identificar dos etapas, en la primera se presenta injuria primaria donde existe una disrupci�n directa del par�nquima cerebral, irreversible y una injuria secundaria donde se desarrollan eventos intracerebrales, y/o extracerebrales. [13] De este modo, el da�o cerebral primario hace referencia a la lesi�n tisular generada por el traumatismo directo, dicha condici�n depender� de los mecanismos de lesi�n, la intensidad y direcci�n del impacto, la resistencia del tejido y la regi�n afectada por dicho trauma. [14] Este mismo experto, se�ala en relaci�n al da�o cerebral secundario que se refiere a una serie de eventos desencadenados por el trauma propiamente dicho a nivel bioqu�mico tales como la citotoxicidad, el estr�s oxidativo, compromiso y lesi�n del �rea perilesional, liberaci�n de sustancias pro-inflamatorias, muerte celular, entre otras. [14]

Asimismo, el da�o cerebral secundario favorece la aparici�n de entidades como edema cerebral, hemorragias intracraneales, convulsiones, etc. Adem�s, pueden presentarse lesiones asociadas como alteraciones hemodin�micas, anemia, hipotensi�n arterial. Estas lesiones son potencialmente tratables, previsibles y prevenibles. [15] Por ello, el manejo m�dico una vez reconocida y clasificada la severidad del TCE debe estar dirigido a evitar las lesiones secundarias incluyendo principalmente la hipoxemia, hipotensi�n e hipertermia [16].

 

Fisiopatolog�a

El da�o cerebral primario, provocado directamente por la fuerza mec�nica, no se puede evitar. Pero el da�o cerebral secundario, mediado por diversos factores, como el aumento de la presi�n intracraneal, s� es prevenible. [7] En tal sentido, las diferencias anat�micas y fisiol�gicas en el paciente pedi�trico los hacen m�s vulnerables a una lesi�n craneoencef�lica, en especial cuando menor es la edad del paciente, debido a que contienen una superficie craneal proporcionalmente mayor, la musculatura cervical relativamente d�bil, un plano �sea m�s fino y deformable. [4] Estos se�alamientos son sustentados por afirmaciones similares, [17] las cuales indican que;� existen elementos que predisponen al paciente pedi�trico al momento� de� sufrir� lesiones� por� accidentes� en los diferentes escenarios, factores que los hacen diferentes a los adultos y que son determinantes para� el� pron�stico� de� los� mismos,� por� ejemplo� el� di�metro� y� el� peso� de� la� cabeza,� la� estatura,� la� gran� cantidad� de agua corporal total que hace m�s el�sticos� ligamentos� importantes en la columna vertebral, la laxitud de los huesos largos, menor rigidez en la pared abdominal y la flexibilidad de las estructuras de protecci�n en la cabeza de los pacientes.

As�, las consecuencias del TCE en el paciente pedi�trico son m�s complejas y la probabilidad del desarrollo de secuelas permanentes est� inversamente relacionada con la edad del paciente [18]. A tal efecto, la acci�n directa de las fuerzas mec�nicas es la responsable del da�o cerebral primario, que vendr� determinado por el tipo y la severidad del traumatismo, el lugar del impacto y la resistencia ofrecida por los tejidos, como factores principales. [7] Este da�o puede ser localizado o difuso, e incluye heridas en cuero cabelludo, fracturas de huesos del cr�neo, hematomas, compromiso vascular y lesiones del par�nquima cerebral. [19] De la misma manera, se tiene que el da�o primario [7] tambi�n puede derivar en una serie de hechos nocivos, que incluyen: alteraci�n de la perfusi�n cerebral (con posible p�rdida de la autorregulaci�n), hipoxia, da�o axonal, aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencef�lica, edema, estr�s oxidativo, da�o mediado por radicales libres, liberaci�n de neurotransmisores excitadores y aumento de la presi�n intracraneal, que incrementan el da�o original y que constituyen lo que denominamos da�o cerebral secundario. El TCE tambi�n� puede desencadenar una serie de eventos bioqu�micos como un aumento significativo de la afluencia de calcio a nivel intracelular. La liberaci�n de este cati�n est� relacionada con diversos procesos que pueden conducir a una interrupci�n del flujo sangu�neo cerebral y favorece el desarrollo de edema cerebral progresivo [2] Por todo la anteriormente esbozado,� el manejo inicial de estos pacientes debe comenzar con la optimizaci�n de las funciones vitales [20]

 

Clasificaci�n del traumatismo craneoencef�lico

Se fundamenta inicialmente en la valoraci�n cl�nica, para lo cual se cuenta con una escala que valora el estado neurol�gico del paciente conocida como escala de coma de Glasgow, que se encuentra modificada para poder aplicarla en ni�os y lactantes. Esta escala tiene tres componentes: el �rea motora, el �rea verbal y la respuesta a la apertura ocular. Con un puntaje m�nimo de 3 y m�ximo de 15.[27]

De acuerdo con el puntaje evaluado en el paciente, puede clasificarse el traumatismo craneoencef�lico como:

a)      leve de 13 a 15 puntos.

b)      moderado de 9 a 12 puntos.

c)      grave igual o menor de 8 puntos.

 

Otras clasificaciones para el traumatismo craneoencef�lico

Existen varias clasificaciones para el traumatismo craneoencef�lico, entre ellas una importante que implica estudio de imagen, que es la propuesta por Lawrence Marshall, pues utiliza un sistema de clasificaci�n para los hallazgos tomogr�ficos y tiene valor predictivo cuando se aplica en pacientes con traumatismo craneoencef�lico grave. [28] Marshall, ha dividido el traumatismo craneoencef�lico grave de la siguiente forma:

�         Lesi�n difusa I, la tomograf�a sin evidencia de patolog�a

�         Lesi�n difusa II: cuando las cisternas est�n visibles, con un desplazamiento de la l�nea media de 0 5mm y/o (1) hay lesiones densas presentes, (2) lesi�n hiperdensa o mixta pero < 25 mL o (3) fragmentos �seos o cuerpo extra�o presente.

�         La lesi�n difusa III: se observan cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la l�nea media de 0-5 mm, lesiones isodensas o mixtas > 25 mL.

�         La lesi�n difusa IV: cuando hay un desplazamiento de la l�nea media mayor a 5 mm, sin evidencia franca de lesiones en un volumen > 25 mL. [30]

 

 

 

�Diagn�stico y evaluaci�n de la gravedad

La evaluaci�n del trauma pedi�trico requiere no solo de un amplio conocimiento sobre la anatomo-fisiolog�a, sino sobre los mecanismos y posibles �rganos involucrados en cada uno de estos; la edad de presentaci�n m�s frecuente, as� como todas las caracter�sticas cl�nicas que se relacionan con el trauma, para as� poder ofrecer un completo e integral manejo. [21] La edad constituye un aspecto relevante tanto para la evaluaci�n cl�nica como para en el pron�stico neurol�gico del paciente pedi�trico. Los lactantes conforman un grupo etario donde existe un mayor riesgo de desarrollar lesiones cerebrales ante traumatismos m�nimos debido a su menor masa cerebral y al mayor da�o ocasionado por movimientos angulares o de aceleraci�n [14]. Si bien la valoraci�n neurol�gica es de vital importancia, no se puede descuidar la evaluaci�n del resto de �reas o sistemas corporales en los que se pueda presentar complicaciones adicionales que impacte negativamente en la sobrevida del paciente, se cree que hasta en un 80% de los casos relacionados al TCE, particularmente hablando sobre TCE grave en pediatr�a existe compromiso a nivel tor�cico o abdominal [22].

Ahora bien, el abordaje inicial consistir� en estabilizar las funciones vitales del paciente que lo precisen, hacer una valoraci�n inicial de la gravedad y tomar medidas para la prevenci�n del da�o secundario.[7] Una vez priorizada la evaluaci�n sistem�tica ABCDE y estabilizaci�n del paciente, se realizar� la historia cl�nica, exploraci�n f�sica y en algunas ocasiones las pruebas complementarias necesarias. [5], esta evaluaci�n tambi�n debe ir encaminada� a la prevenci�n de lesiones secundarias [7]. El objetivo del pediatra de urgencias es realizar una adecuada evaluaci�n y categorizaci�n del paciente pedi�trico con TCE y� determinar de forma correcta la necesidad de solicitar estudios complementarios en el abordaje y atenci�n de dicha patolog�a. [2]

 

Evaluaci�n inicial o primaria

La evaluaci�n inicial o primaria debe seguir la secuencia ABCD, que permita descartar riesgo vital. [7] El objetivo es minimizar el da�o cerebral secundario asegurando la oxigenaci�n y perfusi�n cerebral. [5]. As�,� se tiene que la A, adem�s de la comprobaci�n de la permeabilidad de la v�a a�rea, debe asegurar la protecci�n cervical. La eficacia de la ventilaci�n (B) ser� comprobada mediante auscultaci�n y observaci�n del ritmo respiratorio. La toma de pulso mediante palpaci�n informar� de su frecuencia, intensidad y ritmo; tambi�n se debe comprobar el relleno capilar y la presi�n arterial, como datos iniciales de valoraci�n de la circulaci�n (C). A continuaci�n, se realiza la exploraci�n neurol�gica inicial (D), que debe incluir el Glasgow y la simetr�a y reactividad pupilar. [7]

 

Evaluaci�n secundaria

Una vez estabilizado el paciente, se debe hacer una evaluaci�n secundaria, m�s detallada, con una evaluaci�n sist�mica y neurol�gica m�s exhaustiva. Es importante detectar: fracturas en otras localizaciones, signos de sangrado, signos de fractura en base de cr�neo, heridas que hayan pasado desapercibidas y palpaci�n de suturas, y fontanela en los lactantes. [7] Coincidiendo con estos planteamientos, se ha considerado que� la evaluaci�n secundaria debe� incluir (a) Valoraci�n neurol�gica completa y; (b) Exploraci�n general sistem�tica.

A este respecto, la Valoraci�n neurol�gica completa: debe incluir la valoraci�n de los pares craneales y de los reflejos tendinosos profundos, orientada a descartar focalidad neurol�gica. La exploraci�n neurol�gica debe reevaluarse de forma sistem�tica. Los cambios evolutivos pueden indicar la progresi�n de lesiones intracraneales (LIC). Especial atenci�n a:

�         La escala de coma de Glasgow (GCS), y otros signos de alteraci�n del nivel de consciencia: irritabilidad, agitaci�n, somnolencia, ausencia de contacto visual en lactantes, alteraciones del lenguaje como preguntas repetitivas o bradipsiquia. Es frecuente en ni�os la presencia de conmoci�n cerebral tras un TCE.

�         Exploraci�n de la cabeza: esta valoraci�n se realiza como forma de detectar: Hematomas (subcutaneo, subgaleal, cefalohematoma); Signos de fractura craneal (Fractura deprimida, Fractura abierta, Fractura que cruza la zona de la arteria men�ngea media), Signos indirectos de fractura de la base craneal: )hemot�mpano, signo de Battle (hematoma postauricular), ojos en mapache, licuorrea por fosas nasales o conductos auditivos), Fontanela anterior a tensi�n, Lesiones en cuero cabelludo y Fondo de ojo.

Con relaci�n a (b) Exploraci�n general sistem�tica, se realiza en busca de lesiones asociadas.

Pruebas Complementarias

El objetivo de la realizaci�n de pruebas complementarias es identificar LIC y lesi�n en las estructuras �seas en aquellos pacientes en riesgo. [23]

�         La tomograf�a axial computarizada� craneal (TC): es la prueba diagn�stica de elecci�n en el TCE y las posibles indicaciones de la misma, [24] pero esta t�cnica conlleva importantes riesgos debidos a la radiaci�n ionizante [25], por ello, no debe hacerse de forma rutinaria. Es r�pida, sensible y espec�fica, tanto para la detecci�n de fracturas como de lesiones intracraneales. [24]

�         La radiograf�a simple de cr�neo: entra�a menos riesgo, pero da mucha menos informaci�n, ya que solo permite detectar fracturas, por lo que su utilizaci�n est� cuestionada. [7] Puede tener utilidad en casos de posible maltrato (dentro de la evaluaci�n radiol�gica esquel�tica) o en sospecha de cuerpos extra�os radioopacos [26]. No obstante, se desaconseja su uso sistem�tico [26].�

�         Ecograf�a craneal: no ha demostrado ser una prueba �til para valorar el espacio extraaxial como alternativa a la TAC. La principal limitaci�n es la necesidad de una fontanela abierta y amplia. [5]

�         La Resonancia magn�tica (RM) cerebral: uso limitado por el tiempo requerido para la exploraci�n y amplio coste. Es m�s eficaz que la TAC para detectar cierto tipo de lesiones (lesiones de fosa posterior, lesiones medulares, da�o axonal difuso, etc.). La TAC es m�s sensible para detectar hemorragias agudas. La RM, estar� indicada en casos con sospecha de lesi�n medular y puede valorarse en pacientes cuya cl�nica no sea explicable por los hallazgos de la TC. [7]

�         Pruebas de imagen m�s espec�ficas: como angioTC, angio-resonancia o angiograf�as convencionales, pueden ser necesarias en los casos con sospecha de lesiones vasculares intracraneales, como traumatismos penetrantes, pero son excepcionales [20].

�         Otras pruebas: Adem�s de las pruebas de imagen, y dependiendo de la cl�nica que presente el paciente, pueden ser necesarias otras pruebas como: equilibrio �cido-base, hemograma y bioqu�mica sangu�nea b�sica. En lactantes con sospecha de lesiones por maltrato, se examinar el fondo de ojo, en busca de lesiones retinianas.[7]

 

Tratamiento

El tratamiento del paciente pedi�trico en el servicio de urgencias debe tener un enfoque global y multidisciplinario, encaminado a evitar el da�o cerebral secundario y las secuelas neurol�gicas del mismo. [14] Las medidas generales deben implementarse de manera temprana, r�pida y oportuna. Estas incluyen [5]:

�              Estabilizaci�n sistem�tica ABCDE. Valorar inmovilizaci�n cervical si precisa. Las indicaciones de intubaci�n ser�an:

�         GCS <9.

�         Inestabilidad hemodin�mica.

�         Distr�s respiratorio grave

�         Valoraci�n del grado de dolor y administraci�n de analgesia seg�n escala. El dolor no controlado aumenta la presi�n intracraneal (PIC).

Enmarcado en lo anterior, [31] las medidas generales que deben implementarse de forma inmediata abarcan: (a) mantener una posici�n neutra de la cabeza, elevaci�n de la cabecera de la cama a 30� para favorecer un adecuado drenaje venoso a trav�s de las venas yugulares, (b) fluidoterapia temprana, (c) preservar un estado de normoglicemia, (d) prevenir la hipertermia y (e) mantener un adecuada sedaci�n o analgesia.

Tratamientos espec�ficos

Una vez realizada la estabilizaci�n inicial se administrar� tratamiento espec�fico seg�n los hallazgos cl�nicos o los resultados de las exploraciones complementarias realizadas [5]:

�         Control de la presi�n intracraneal ( PIC)

�         Tratamiento anticomicial ante convulsiones

�         Valoraci�n o tratamiento neuroquir�rgico si: LIC, fractura deprimida, fractura basilar, fractura craneal con di�stasis (>3 mm) y/o deterioro cl�nico.

La derivaci�n de los pacientes con TCE al hospital se realizar� cuando est� indicada observaci�n prolongada, realizaci�n de TC o la continuaci�n de las terapias iniciadas previamente. Una vez obtenida la neuroimagen, ser� valorada conjuntamente con el neurocirujano. En caso de hematoma epidural o contusiones hemorr�gicas con efecto masa, puede ser prioritaria la evacuaci�n quir�rgica.[7]. En la misma direcci�n como criterios de hospitalizaci�n [5] se debe considerar la observaci�n en urgencias o la hospitalizaci�n en los siguientes casos:

�         GCS <15.

�         Focalidad neurol�gica

�         Estado neurol�gico alterado

�         Intolerancia oral.

�         Lesiones extracraneales graves.

�         LIC.

�         Sospecha de maltrato.

�         Cuidadores inadecuados para vigilar al ni�o y reconsultar si precisa.

As� tambi�n, [5] se recomienda la hospitalizaci�n en una Unidad de Cuidados Intensivos en caso de:

�         GCS <13 o focalidad neurol�gica.

�         Presencia de LIC (considerar ingreso en planta de hospitalizaci�n en caso de hematoma no epidural <1 cm).

En suma, dada la importancia del manejo del traumatismo craneoencef�lico, la evaluaci�n ordenada permite atender primero aquellas lesiones que ponen en peligro la vida. Lo prioritario, como en toda reanimaci�n, es la instauraci�n inmediata de las medidas del soporte vital avanzado, mismas que siguen siendo las principales recomendaciones tanto en paciente pedi�trico como en adulto. [28]

 

Conclusiones

El Traumatismo Craneoencef�lico (TCE) es una de las� primeras causas de muerte o incapacidad en ni�os a nivel mundial,� motivo por el cual, es considerado como un grave problema de salud p�blica y que, a decir de, los expertos consultados afecta a todos los grupos demogr�ficos, independientemente de la ubicaci�n o el estrato socioecon�mico.

De acuerdo con los estudios realizados, se describieron� como causa principal del TCE en edades pedi�tricas,� las ca�das y los accidentes automovil�sticos como los m�s frecuentes. As�, las consecuencias que de ella se derivan incluso a mediano y largo plazo.

El da�o producido por TCE se ha clasificado como primario y secundario. En el primer caso, se presenta lesi�n tisular generada por el traumatismo directo, cuya intensidad y gravedad depender�n del impacto de la lesi�n. El da�o secundario, puede favorecer la aparici�n de lesiones potencialmente tratables, previsibles y prevenibles.

A tal efecto, resulta fundamental acometer acciones orientadas a� la prevenci�n y el tratamiento del TCE, lo cual pasa por el apoyo que los Estados deben facilitar a las instituciones especializadas para la realizaci�n de investigaciones en materia de tratamientos efectivos y diagn�sticos precoces, a fin de garantizar la toma de la decisi�n m�s adecuada para la previsi�n de este trauma, la minimizaci�n en su incidencia, de sus consecuencias y de la tasa de mortalidad por este tipo de trauma en el pa�s y a nivel global.

 

 

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