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Quemaduras en pediatr�a. Perspectivas Terap�uticas

 

Burns in pediatrics. Therapeutic Perspectives

 

Queimaduras em pediatria. Perspectivas Terap�uticas

 

 

�Joselyn Andrea Canelos-Moreno ^I

joselincanelosm@gmail.com

https://orcid.org/0000-0001-9104-5930

 

Lissette Nicole Williams-Vargas ^II

lissettenwv1991@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-6716-5446

 

Carlos Andr�s Hidalgo-Bermudez ^III

carloshidalgo_92@hotmail.com

https://orcid.org/0000-0002-8565-9407

 

Correspondencia: joselincanelosm@gmail.com

Ciencias de la salud ���

Art�culo de revisi�n

 

*Recibido: 10 de abril de 2021 *Aceptado: 03 de mayo de 2021 * Publicado: 01 de junio de 2021

                               I.            M�dica, Investigador Independiente, Ecuador.

                            II.            M�dica, Investigador Independiente, Ecuador.

                         III.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador. �

Resumen

Las quemaduras constituyen un problema de salud p�blica a nivel mundial dada su morbimortalidad,� la poblaci�n pedi�trica es especialmente vulnerable a este flagelo que causa graves repercusiones en los individuos. Objetivo: analizar las perspectivas terap�uticas de las quemaduras en pediatr�a mediante la revisi�n de literatura actualizada disponible. M�todo: se realiz� una revisi�n de literatura cient�fica de� estudios publicados en materia de pacientes pedi�tricos quemados, se revisaron publicaciones en las bases de datos Elsevier y en la biblioteca virtual Scielo y se integr� informaci�n de libros, documentos de organizaciones como la OMS y referencias bibliogr�ficas online. Resultados: Las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 a�os (detr�s de los accidentes de tr�fico y los ahogamientos) y la segunda en menores de 4 a�os. En Ecuador, las quemaduras est�n dentro de las 10 principales causas de morbilidad. Conclusiones: En los pacientes en edad pedi�trica, el abordaje amerita la intervenci�n de un equipo multidisciplinar, para obtener un diagn�stico m�s claro y evaluar el tratamiento final, m�s adecuado para estos pacientes.

Palabras clave: Quemaduras; infancia;� terap�utica.

 

Abstract

population is especially vulnerable to this scourge that causes serious repercussions on individuals. Objective: to analyze the therapeutic perspectives of burns in pediatrics by reviewing the updated available literature. Method: a scientific literature review of published studies on pediatric burn patients was carried out, publications in the Elsevier databases and in the Scielo virtual library were reviewed and information from books, documents from organizations such as the WHO and bibliographic references was integrated. on-line. Results: Burns are the third leading cause of death from unintentional injuries in children under 14 years of age (behind traffic accidents and drowning) and the second in children under 4 years of age. In Ecuador, burns are among the top 10 causes of morbidity. Conclusions: In pediatric patients, the approach warrants the intervention of a multidisciplinary team, to obtain a clearer diagnosis and evaluate the final treatment, more appropriate for these patients.

Keywords: Burns; childhood; therapeutic.

 

 

Res�mo

As queimaduras s�o um problema de sa�de p�blica em todo o mundo devido � sua morbimortalidade, a popula��o pedi�trica � especialmente vulner�vel a este flagelo que causa graves repercuss�es nos indiv�duos. Objetivo: analisar as perspectivas terap�uticas das queimaduras em pediatria por meio da revis�o da literatura atualizada dispon�vel. M�todo: foi realizada uma revis�o da literatura cient�fica de estudos publicados sobre pacientes pedi�tricos queimados, foram revisadas publica��es nas bases de dados Elsevier e na biblioteca virtual Scielo e inclu�das informa��es de livros, documentos de organiza��es como a OMS e refer�ncias bibliogr�ficas. -linha. Resultados: As queimaduras s�o a terceira causa de morte por les�es n�o intencionais em menores de 14 anos (atr�s de acidentes de tr�nsito e afogamentos) e a segunda em menores de 4 anos. No Equador, as queimaduras est�o entre as 10 principais causas de morbidade. Conclus�es: Em pacientes pedi�tricos, a abordagem justifica a interven��o de uma equipe multiprofissional, para obter um diagn�stico mais claro e avaliar o tratamento final, mais adequado para esses pacientes.

Palavras-chave: Burns; inf�ncia; terap�utica.

 

Introducci�n

Las quemaduras representan una de las principales causas de lesiones no intencionadas en la poblaci�n pedi�trica, con una repercusi�n social importante dada su morbimortalidad y posteriores secuelas. (Manrique & Angelats, 2019). De acuerdo con las estimaciones de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS, 2018) las quemaduras constituyen un problema de salud p�blica a nivel mundial y provocan alrededor de 180 000 muertes al a�o, de las cuales la mayor�a se produce en los pa�ses de ingreso bajo y mediano. En Ecuador, las quemaduras est�n dentro de las 10 principales causas de morbilidad. (Sigcho, Pe�afie, & et al, 2017) As�, los ni�os son especialmente vulnerables a las quemaduras, siendo la quinta causa m�s com�n de lesiones no fatales durante la infancia. (OMS, 2018). Siguiendo esta misma orientaci�n (Manrique & Angelats, 2019) aseveran que en la poblaci�n infantil, las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 a�os (detr�s de los accidentes de tr�fico y los ahogamientos) y la segunda en menores de 4 a�os.

Con referencia a lo anterior, las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos causadas por la exposici�n a una energ�a (mec�nica, el�ctrica, t�rmica, radiaci�n o qu�mica) a una intensidad que excede la tolerancia del tejido que lo sufre. (Huckfeldt, Ouellet, Richardson, & Taylor, 2017). Las m�s frecuentes en pediatr�a son las t�rmicas por contacto con l�quido caliente, que suelen ser extensas pero poco profundas (escaldadura). (Fern�ndez & Mel�, 2019). Cabe agregar que, la mayor�a de los accidentes a esta edad ocurren en el hogar y tienen como mecanismo de producci�n la exposici�n a l�quidos calientes, fuego y conducci�n el�ctrica. (Beltr�n, 2018). Se considera que los mayores riesgos de sufrir una quemadura en la infancia est�n asociados a la inadecuada supervisi�n parental, no obstante a ello, un n�mero considerable de las lesiones por quemaduras que sufren los ni�os se debe al maltrato infantil. (OMS, 2018).

A prop�sito de esto, el abordaje del ni�o quemado necesita de un equipo multidisciplinar en el que el pediatra de Urgencias juega un papel primordial en la estabilizaci�n del paciente y el tratamiento inicial. (Fern�ndez & Mel�, 2019). En efecto, las quemaduras en los ni�os constituyen un reto terap�utico para el equipo multidisciplinario que se ocupa de su tratamiento. La gravedad de estas lesiones est� en dependencia de su extensi�n, profundidad, da�o de la v�a a�rea, reanimaci�n �ptima entre otros factores, que pueden comprometer la vida del ni�o. (Moya, Moya, & Labrada, 2015).

Por ello, organismos internacionales como (OMS, 2018) han enfatizado que las quemaduras son prevenibles, as� ha quedado demostrado en los pa�ses de ingreso alto, los cuales� han logrado avances considerables en la tarea de reducir las tasas de muertes por quemaduras combinando estrategias preventivas con una mejor atenci�n de las personas afectadas. Sin embargo, esta situaci�n no ha sido extrapolable� en los pa�ses de ingreso bajo y mediano. (OMS, 2018)

En este orden de ideas se puede indicar que el objetivo general de este estudio fue analizar las perspectivas terap�uticas de las quemaduras en pediatr�a mediante la revisi�n de literatura actualizada disponible.

 

Etiolog�a

La etiolog�a tiene importancia, especialmente en la actuaci�n durante la emergencia y la urgencia. (Servicio Andaluz de Salud, 2011). Los agentes causales son muy variados y se agrupan b�sicamente en cuatro categor�as: (a) Quemaduras t�rmicas; (b) Quemaduras el�ctricas; (c) Quemaduras qu�micas y; (d) Quemaduras por radiaci�n. (Fern�ndez & Mel�, 2019)�

a.- Quemaduras t�rmicas: Son las m�s frecuentes (85% de los casos) y se producen por contacto con un s�lido caliente (generalmente provoca una quemadura profunda pero poco extensa) o un l�quido caliente (m�s extensa pero habitualmente menos profunda). De entre estas �ltimas destaca la escaldadura (o quemadura por contacto con un l�quido caliente) que es el mecanismo m�s frecuente de quemadura t�rmica (65% de los casos) y generalmente se da en menores de 5 a�os. (Carazo, Dom�nech, Lluna, & Vila, 2016)

b.- Quemaduras el�ctricas: Pueden producirse por fogonazo, arco voltaico o el�ctrico. Su intensidad depende de la resistencia del tejido y del voltaje (bajo <1.000 V). (Manrique & Angelats, 2019). Aunque infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad. En ni�os peque�os pueden producirse tambi�n quemaduras el�ctricas por contacto con enchufes, cables pelados o electrodom�sticos en mal estado. Son quemaduras el�ctricas de bajo voltaje pero suelen afectar a las manos y a la boca, y por ello provocar cicatrices y graves secuelas. (Carazo, Dom�nech, Lluna, & Vila, 2016).

c.- Quemaduras qu�micas: Existen gran cantidad de c�usticos (�cido sulf�rico, clorh�drico, etc.) y �lcalis (sosa c�ustica, amon�aco, etc.) que pueden producir quemaduras. La mayor�a de los casos son por productos de limpieza. Los �lcalis ocasionan quemaduras m�s profundas y progresivas. En general son muy graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y est�tica. (Fern�ndez & Mel�, 2019).

d.- Quemaduras por radiaci�n: Son las producidas fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras las exposiciones solares o por radiaciones ionizantes. Existe un grupo de ni�os en el que, ya sea por el tipo de la lesi�n o por datos extra�dos de la historia cl�nica, se puede sospechar la presencia de un maltrato f�sico como fondo de las quemaduras. De estas, la m�s frecuente apreciada en el maltrato es la escaldadura por inmersi�n en agua caliente, pero tambi�n pueden verse quemaduras peque�as, redondas y profundas provocadas por cigarrillos o quemaduras sim�tricas y profundas en manos y pies con clara delimitaci�n. (Fern�ndez & Mel�, 2019).

 

Clasificaci�n de las quemaduras

Para un diagn�stico certero de una quemadura, adem�s de la etiolog�a, se debe conocer muy bien la extensi�n, profundidad, localizaci�n o zonas comprometidas, esto ayudar� al especialista a conocer la magnitud de la lesi�n y, de esta manera, su �ndice de gravedad, lo que� permitir� definir el tratamiento m�s adecuado para cada paciente. (Manrique & Angelats, 2019)

 

Profundidad

Existen dos clasificaciones para evaluar la profundidad de una quemadura. La primera es la clasificaci�n de Converse-Smith, la m�s utilizada a nivel mundial. La segunda, la clasificaci�n de Benaim, se usa a nivel regional (Hispanoam�rica). (Ram�rez, Besser, & Fontbona, 2016)

 

Tabla 1: Escala Converse - Smith.

Fuente: (Ram�rez, Besser, & Fontbona, 2016). Elaboraci�n propia

 

La clasificaci�n tradicional de quemaduras como primer, segundo y tercer grado est� siendo reemplazada por un sistema que refleja el potencial de curaci�n y la necesidad de intervenci�n quir�rgica (injertos cut�neos). (Fern�ndez & Mel�, 2019). En tal sentido, se�alan las autoras referidas que las designaciones actuales en cuanto a la profundidad de la quemadura son: superficial (primer grado), espesor parcial superficial (2� grado superficial), espesor parcial profundo (2� grado profundo) y espesor total (3er grado) (Fern�ndez & Mel�, 2019). Tambi�n han expresado que los ni�os (sobre todo < 5 a�os) son susceptibles a quemaduras m�s profundas dado que tienen una piel m�s fina.

 

Tabla 2: Clasificaci�n de las Quemaduras por su Profundidad. Escala Benain

Fuente: (Ram�rez, Besser, & Fontbona, 2016). Elaboraci�n propia

 

El t�rmino cuarto grado todav�a se usa para describir las quemaduras m�s graves que se extienden m�s all� de la piel hacia el tejido blando subcut�neo y pueden involucrar vasos, nervios, m�sculos, huesos y articulaciones subyacentes. (Rice & Orgill, 2017)

 

Extensi�n

Adem�s de la profundidad que alcanza una quemadura y de la edad del paciente, para evaluar el pron�stico o gravedad de una quemadura, hay que tener en cuenta la superficie afectada por �sta. Para calcular la extensi�n de las quemaduras, los m�todos m�s utilizados, seg�n (Manrique & Angelats, 2019) son los siguientes: (a) Regla de la palma de la mano; (b) Regla de los 9 de Wallace, (c) Tabla de Lund y Browder.

a.- Regla de la palma de la mano: Se mide la palma de la mano del ni�o, incluyendo los dedos y juntos, consider�ndola como un 1% de la superficie corporal. (Manrique & Angelats, 2019). El m�todo palmar, se usa en quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta es irregular o parcheada, se puede calcular sabiendo que la palma del paciente (desde el borde de la mu�eca a la punta de los dedos) equivale a un 1% de la SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale al 0,5% de la SCT. Se puede utilizar a cualquier edad. (Fern�ndez & Mel�, 2019).

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Ilustraci�n 1: Regla de la Palma de la Mano.

Fuente: (Manrique & Angelats, 2019)

 

b.- Regla de los 9 de Wallace: Aunque no es precisamente la m�s exacta en ni�os, es un m�todo f�cil de recordar y usada ampliamente por los pediatras. Consiste en asignar m�ltiplos de 9 a diferentes zonas corporales. (Manrique & Angelats, 2019). De acuerdo con� (Servicio Andaluz de Salud, 2011) tiene la Ventaja de que se usa para calcular grandes superficies de forma r�pida. En contraparte presenta el inconveniente de que depende de la superficie corporal.

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Ilustraci�n 2: Regla de los 9 de Wallace

Fuente: (Fern�ndez & Mel�, 2019)

 

c.- Tabla de Lund y Browder: Es el m�todo m�s recomendado para calcular el �rea de superficie corporal quemada (SCQ) en los ni�os. Ventaja: la m�s exacta, �til en quemaduras extensas y m�ltiples. Inconveniente: la m�s laboriosa. (Servicio Andaluz de Salud, 2011)

 

Tabla 3: Tabla de Lund-Browder modificada para evaluar el porcentaje de quemadura total en la superficie corporal en ni�os y adultos.

Fuente: (Fern�ndez & Mel�, 2019)

 

Estimaci�n de la gravedad

Existen factores que influyen a la hora de estimar la gravedad de la quemadura: edades extremas, comorbilidades o lesiones asociadas (traumatismo, inhalaci�n de gases t�xicos, hemorragias, etc.) aumentan la gravedad (Garc�a & Castro, 2018). Asimismo estiman que el agente causal es tambi�n determinante, siendo las m�s graves las lesiones el�ctricas y las qu�micas. Mientras mayor sea la extensi�n y profundidad, tanto de lesiones d�rmicas como subd�rmicas, mayor es la gravedad. (Garc�a & Castro, 2018).

En el mismo marco, la American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores, bas�ndose principalmente en la profundidad del tama�o y la localizaci�n de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pron�stico se correlacionan con esta clasificaci�n y proporciona una gu�a general para la disposici�n y el cuidado que requieren estos pacientes. (Fern�ndez & Mel�, 2019).

 

Clasificaci�n y derivaci�n

Para realizar la valoraci�n de la quemadura es necesario determinar: la extensi�n (% de superficie corporal quemada), el grado de profundidad y la localizaci�n. Tambi�n, hay que considerar: las circunstancias del accidente, los antecedentes personales y la localizaci�n (factores agravantes) (Servicio Andaluz de Salud, 2011).

 

Tabla 4: Criterios de derivaci�n a Unidades Especializadas de Quemados

Fuente: (Servicio Andaluz de Salud, 2011). Elaboraci�n propia

 

Atenci�n inicial del ni�o que ha sufrido quemadura

Atenci�n Prehospitalaria

La atenci�n inicial a una quemadura debe iniciarse en el lugar del accidente (Gonz�lez, 2014) Cada Agente etiol�gico se debe abordar de distinta manera justo cuando ocurre la incidencia, evitando as� que se agrave la lesi�n. (Beltr�n, 2018) A parte de las medidas de evaluaci�n y estabilizaci�n inicial, (Fern�ndez & Mel�, 2019), se�alan que se debe tener en cuenta ya en el propio sitio del suceso que:

a.       En el caso de lesi�n t�rmica, (Baartmans, De Jong, & et al, 2016), el enfriamiento inmediatamente despu�s de la quemadura limita el �rea de la lesi�n y mejora la cicatrizaci�n de la herida. Los expertos recomiendan que el �rea quemada se enfr�e con agua unos 10 minutos inmediatamente despu�s de la lesi�n. La temperatura del agua no debe ser inferior a 8�C y nunca debe aplicarse hielo. Se debe evitar la hipotermia. As� mismo se retirar� la ropa quemada (a menos que est� muy adherida) y las joyas.

b.      En las lesiones qu�micas, se debe retirar totalmente la ropa y la irrigaci�n con agua debe ser inmediata y profusa, intentando eliminar el agente por arrastre.

c.       En las quemaduras el�ctricas debe separarse inmediatamente del contacto el�ctrico por medio de alg�n aislante y desconectar la fuente de suministro el�ctrico.

d.      Es importante recoger en el lugar del accidente hora del mismo, mecanismo de producci�n, traumatismo o explosi�n asociados, t�xicos implicados, posibilidad de intoxicaci�n por mon�xido de carbono o cianh�drico, antecedentes patol�gicos, alergias y estado vacunal.

e.       Envolver al paciente en un pa�o o una s�bana limpia y transportarlo al Centro Sanitario m�s cercano para que reciba atenci�n m�dica. (Manrique & Angelats, 2019)

 

Manejo Hospitalario

El pediatra de Urgencias tiene una labor primordial en establecer las prioridades iniciales para la gesti�n de un paciente quemado. Las condiciones que amenazan la vida como el compromiso de las v�as respiratorias, la insuficiencia respiratoria y/o la circulaci�n inadecuada deben ser r�pidamente reconocidas y estabilizadas en Urgencias. (Fern�ndez & Mel�, 2019)

 

Evaluaci�n r�pida inicial

La evaluaci�n se iniciar� con la aplicaci�n del Tri�ngulo de Evaluaci�n Pedi�trica (TEP) y el ABCDE, iniciando secuencia de reanimaci�n cardiopulmonar si fuera necesario. (Gonz�lez, 2014)

�         Anamnesis y Exploraci�n f�sica: Se lleva a cabo mediante el siguiente procedimiento:

�         Historia Cl�nica detallada: Se debe estar informado acerca de los antecedentes personales, agente productor de la quemadura, tiempo transcurrido (algunas quemaduras evolucionan durante 24-48 horas).

�         Valoraci�n del estado general del paciente en quemaduras graves: ABC, sobre este particular� (Garc�a & Castro, 2018), han se�alado lo siguiente:

�         V�a a�rea (A): verificar su permeabilidad y determinar si existe necesidad de intubaci�n endotraqueal precoz. La existencia de estridor, ronquera o quemaduras en la cara conlleva riesgo de obstrucci�n r�pida de la v�a a�rea. As� tambi�n, (Fern�ndez & Mel�, 2019), exponen que el manejo es prioritario y m�xime si existe evidencia de compromiso respiratorio (quemaduras faciales, holl�n en boca y/o nariz, taquipnea, estridor, disfon�a, esputo carbon�ceo, alteraci�n del sensorio) debi�ndose administrar ox�geno al 100%.

�         Respiraci�n (B): Valorar la frecuencia respiratoria, la profundidad y el esfuerzo inspiratorio y auscultar ruidos respiratorios patol�gicos. Enmarcado en ello, (Fern�ndez & Mel�, 2019) dicen que los pacientes con quemaduras circunferenciales en el t�rax o el abdomen pueden desarrollar compromiso respiratorio como resultado de la disminuci�n de la distensibilidad de la pared tor�cica. Se monitorizar� con pulsiox�metr�a y capnometr�a.

�         Circulaci�n (C): El paciente quemado es hipovol�mico, por lo que hay que valorar la presencia de shock e hipoperfusi�n tisular. En este orden, (Fern�ndez & Mel�, 2019), los pacientes con signos de circulaci�n comprometida en la presentaci�n inicial (como taquicardia inexplicada, mala perfusi�n perif�rica o hipotensi�n) deben evaluarse cuidadosamente para detectar lesiones asociadas. Se puede iniciar ya en esta fase expansi�n con suero salino o Ringer lactato a 20 ml/kg/dosis.

�         Neurol�gico (D): una disminuci�n del nivel de consciencia puede ser el resultado de hipoxia, hipotensi�n, hipoglucemia, traumatismo craneal concomitante o intoxicaci�n por mon�xido de carbono y/o cianh�drico. Se determinar� una glucemia capilar y se aplicar�n las medidas para tratar estas posibles causas y ver si mejora el nivel de consciencia.

�         Exposici�n (E): si las quemaduras a�n no han sido lavadas se realizar� en este momento, as� como la retirada de toda la ropa y joyas. Se debe determinar la profundidad de las lesiones, la extensi�n de las mismas en funci�n del porcentaje de superficie corporal total (SCT) y su localizaci�n. Este paso nos dar� una gu�a terap�utica general de lo que precisa el paciente y si debe ser derivado a un centro especializado. (Fern�ndez & Mel�, 2019)

�         Valoraci�n de la extensi�n y profundidad de las lesiones.

�         Valoraci�n general y de las lesiones asociadas

 

Pruebas complementarias

Seg�n (Garc�a & Castro, 2018), salvo en las quemaduras leves, se debe solicitar:

�         Anal�tica completa con hemograma

�         Bioqu�mica que incluya iones, funci�n renal, creatinfosfocinasa (CPK) y enzimas card�acas.

�         Gasometr�a arterial con determinaci�n de carboxihemoglobina si se sospecha inhalaci�n por mon�xido de carbono.

�         Orina y Sedimento.

�         Coagulaci�n.

�         Electrocardiograma (ECG) y radiograf�a de t�rax.

 

Tratamiento

Reposici�n hidroelectrol�tica

Todo paciente con lesi�n > 10% SCQ tiene indicaci�n de rehidrataci�n intravenosa y si la lesi�n es > 20 % SCQ esta se realizar� por una v�a central. (Fern�ndez & Mel�, 2019). En cuanto a la elecci�n del l�quido a administrar, el Ringer lactato, a decir de, (Gonz�lez, 2014), es el fluido de reanimaci�n y mantenimiento de elecci�n durante las primeras 24 horas en la mayor�a de los centros de quemados. Los expertos recomiendan agregar un 5% de glucosa al l�quido de mantenimiento para ni�os < 20 kg para prevenir la hipoglucemia. Los coloides a menudo se agregan despu�s de 24 horas o cuando los pacientes requieren aumentos progresivos en los vol�menes de cristaloides. (Fern�ndez & Mel�, 2019).

Estas mismas autoras, refieren que la experiencia con el uso de soluci�n salina hipert�nica para la reanimaci�n con l�quidos en v�ctimas de quemaduras es limitada. Los ni�os que requieren grandes vol�menes de l�quidos para mantener una perfusi�n adecuada o que no mejoran con la reanimaci�n con l�quidos vigorosos deben evaluarse cuidadosamente para detectar otras afecciones que pueden causar compromiso cardiovascular, como lesiones ocultas o un shock neurog�nico por lesi�n medular espinal. (Fern�ndez & Mel�, 2019).

En la misma direcci�n, de acuerdo con (L�pez, Antequera, & et al, 2007), el tratamiento del paciente con lesiones producidas por quemaduras, se lleva a cabo de la siguiente manera:

�         Tratamiento de las quemaduras leves:

�         Utilizar material est�ril.

�         Lavado con suero fisiol�gico. De manera similar (Manrique & Angelats, 2019), subrayan que solo se debe utilizar agua potable o suero fisiol�gico con un jab�n suave para lavar las quemaduras leve.

�         Antis�pticos t�picos. Desbridamiento de flictenas sin extirpar ampollas peque�as. En este punto, (Triana & Dore , 2018), plantean que los antis�pticos (clorhexidina al 1-4%, Hibiscrub�) pueden interferir en el proceso de cicatrizaci�n, solo se utilizan si hay alto riesgo de contaminaci�n y deber�n ser enjuagados posteriormente.

�         Cura diaria con un antibi�tico t�pico y oclusi�n no compresiva en las leves de 2� y 3� grado. No oclusivas en cuello, cara y perin�. El cuidado local de la quemadura (Mayer & Rennekampff, 2005) tiene como objetivo proteger la superficie de la herida, mantener un ambiente h�medo, promover la curaci�n y limitar la progresi�n de la lesi�n al mismo tiempo que minimiza la incomodidad para el paciente. De la misma manera (Fern�ndez & Mel�, 2019), destaca que en las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ning�n tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial, analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno, crema hidratante y protecci�n solar. Importante se�alar (Manrique & Angelats, 2019) que en los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o con suero fisiol�gico, idealmente a 30-32�C para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar un nuevo ap�sito, seg�n necesidades.

�         Profilaxis antitet�nica y analgesia. A este respecto, (Baartmans, De Jong, & et al, 2016), indican que la analgesia es uno de los pilares b�sicos del tratamiento de un quemado y debe iniciarse de forma precoz, y a ser posible incluso en el lugar del accidente. As�, la analgesia suele ser necesaria para controlar el dolor derivado de la quemadura, de su limpieza o de los cambios de ap�sitos. Los analg�sicos m�s usados en quemaduras menores son: paracetamol, ibuprofeno y metamizol. (Manrique & Angelats, 2019). En cuanto a la profilaxis antitet�nica, (Herndon, 2018), ha manifestado que es necesario conocer el estado de inmunizaci�n de t�tanos en todos los casos de heridas por quemaduras y seguir el protocolo de profilaxis antitet�nica.

�         Antiinflamatorios t�picos.

�         Seguimiento hospitalario ante la presencia de infecci�n (no antibi�ticos profil�cticos) o de escara seca en zonas de est�tica o de flexoextensi�n.

 

Tratamiento de las quemaduras graves

El protocolo a seguir en el tratamiento de pacientes con quemaduras graves o del gran quemado, seg�n (Pomares, Rold�n, & Mart�nez, 2013), es el siguiente:

�         Asegurar la v�a a�rea, manteniendo una buena oxigenaci�n. Valorar intubaci�n endotraqueal. Ventimask con ox�geno al 100 %. En inhalaci�n de humos mantener 100 % con reservorio.

�         Monitorizar al paciente: Ritmo cardiaco, tensi�n arterial, saturaci�n de ox�geno.

�         Preservar de la hipotermia envolviendo en sabanas limpias y abrigando al quemado.

�         Sonda urinaria. Debe de colocarse lo m�s precoz posible

�         Sonda nasog�strica en pacientes que presenten v�mitos y en quemados que superen el 20 % de la superficie corporal.

�         Analgesia y sedaci�n. Administrar analg�sicos narc�ticos por v�a intravenosa. En caso de quemaduras de segundo grado profundas, puede ser �til emplear morfina hidrocloruro subcut�neo: 0,1-0,15 mg/kg, m�ximo 10 mg/dosis. (Herndon, 2018). Ante procedimientos invasivos (intubaci�n, colocaci�n de v�as centrales, desbridamiento de las heridas, etc.) el f�rmaco m�s indicado por su doble efecto analg�sico y sedante y por su perfil de seguridad es la ketamina a 1-2 mg/kg/dosis. (Fern�ndez & Mel�, 2019)

�         Inmunizaci�n antitet�nica.

�         Tratamiento local: Retirar ropas quemadas de forma no traum�tica. Cubrir las quemaduras con compresas empapadas con suero fisiol�gico templado con el fin de no interferir la valoraci�n posterior del centro hospitalario que determine el tratamiento definitivo. No se debe poner antis�pticos colorantes, y no se debe� aplicar pomadas de ning�n tipo.

�         Elevar los miembros para evitar s�ndrome compartimental.

�         Protectores g�stricos para evitar la �lcera de stress. Se pautar� protector g�strico para evitar las �lceras de estr�s y se iniciar� de forma precoz la alimentaci�n por v�a enteral a ser posible (oral, nasog�strica o transpil�rica) en SCQ > 10% para prevenir la aparici�n de �leo paral�tico y por qu� disminuye el riesgo de translocaci�n bacteriana y sepsis. (Fern�ndez & Mel�, 2019)

 

Cobertura de las quemaduras

El principal objetivo es limitar el crecimiento de microorganismos, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelizaci�n. (Manrique & Angelats, 2019).

�         Curas t�picas

Una vez lavadas y retirada la ropa y joyas, se proceder� al desbridamiento del tejido desvitalizado (incluidas las ampollas rotas) pues disminuye el riesgo de infecciones. Posteriormente se debe cubrir la quemadura con gasas de malla fina que se ajusten bien a las superficies a tratar y a los movimientos del paciente, pero sin que se adhieran a la lesi�n. (Fern�ndez & Mel�, 2019).

�         Vendajes

En quemaduras de segundo grado superficial, una opci�n adecuada ser�an las gasas con parafina, solas o asociadas a antibi�ticos seg�n las caracter�sticas de la herida. Si son extensas, valorar ap�sitos hidrocoloides con plata o biosint�ticos. A las de segundo grado profundo y tercer grado, aplicar antibi�tico t�pico, podr�amos usar una asociaci�n de ap�sitos hidrocoloides con plata o biosint�ticos. (Manrique & Angelats, 2019)

�         Antibi�ticos t�picos

No se recomienda el uso rutinario de antibi�ticos t�picos en el tratamiento de las quemaduras menores. (Manrique & Angelats, 2019)

�         Sulfadiazina arg�ntica: Es el antibi�tico t�pico de primera elecci�n. Est� contraindicado en menores de 2 meses. Aplicado con cerio (Flamazine�) potencia la acci�n antimicrobiana y a�ade poder de penetraci�n en la escara, pero no se recomienda su uso rutinario. Curas cada 12-24 horas. (Servicio Andaluz de Salud, 2011).

�         Nitrofurazona (Furacin�): Muy usada, pero su indicaci�n cada vez es m�s restringida por su espectro reducido y las posibles reacciones al�rgicas en el 4% de los pacientes. Curas cada 24-48 h. (Balt�, Berenguer, & et al, 2011)

�         Bacitracina (Tulgrasum�): Es la alternativa a la sulfadiacina arg�ntica. Se puede aplicar cuando la quemadura est� localizada en zonas expuestas al sol, como la cara y en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas. No se recomienda su uso en reci�n nacidos ni en superficies muy extensas (elevado riesgo de absorci�n sist�mica). (Herndon, 2018)

 

Antibioticoterapia sist�mica

La utilizaci�n de antibioticoterapia profil�ctica sist�mica no est� indicada. Solo se utilizar� en caso de crecimiento bacteriano o sospecha cl�nica de sepsis. (Barajas & et at, 2013)

 

Otros tratamientos

La realizaci�n de injertos es parte esencial en el tratamiento inicial de las quemaduras profundas para lograr la cobertura precoz de la herida. (Beltr�n, 2018). Sobre� este� aspecto, se ha indicado que� el tratamiento quir�rgico precoz para las lesiones m�s profundas favorece la curaci�n de las mismas. Est� indicada as� mismo la escarotom�a en las lesiones circunferenciales que puedan disminuir la perfusi�n distal. (Fern�ndez & Mel�, 2019). A su vez, la cirug�a pl�stica reparadora es la alternativa para tratar las secuelas cuando el tratamiento de rehabilitaci�n m�dica ha completado sus efectos y las cicatrices residuales afectan la funci�n de alguna parte del cuerpo como consecuencia del crecimiento del ni�o. (Beltr�n, 2018).

Conclusiones

Los eventos relacionados con la quemadura suelen tener una elevada morbimortalidad y, constituyen un problema de salud p�blica a nivel mundial. En edades pedi�tricas representan una de las principales causas de lesiones no intencionadas, las cuales est�n asociadas a una inadecuada supervisi�n parental, y tambi�n han sido relacionadas a maltrato infantil.

Las causas de las quemaduras son variables, en la poblaci�n infantil en la mayor�a de los casos son producidas por contacto con l�quido caliente, fuego y conducci�n el�ctrica. En los pacientes en edad pedi�trica, el abordaje amerita la intervenci�n de un equipo multidisciplinar, para obtener un diagn�stico m�s claro y evaluar el tratamiento final, m�s adecuado para estos pacientes.

Muchos expertos recomiendan que todas las quemaduras, excepto para las de primer grado reciban tratamiento por m�dicos con experiencia y que se plantee una internaci�n breve de todos los quemados para una adecuada atenci�n.

No obstante a lo anterior, organismos internacionales han aseverado que las quemaduras son prevenibles, en pa�ses avanzados se han implementado estrategias conducentes a minimizar este flagelo, situaci�n� que debe ser considerado en estas latitudes para lograr los cambios esperados en este el aspecto.

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