Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

Quemaduras en pediatra. Perspectivas Teraputicas

 

Burns in pediatrics. Therapeutic Perspectives

 

Queimaduras em pediatria. Perspectivas Teraputicas

 

 

Joselyn Andrea Canelos-Moreno I

[email protected]

https://orcid.org/0000-0001-9104-5930

 

Lissette Nicole Williams-Vargas II

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-6716-5446

 

Carlos Andrs Hidalgo-Bermudez III

[email protected]

https://orcid.org/0000-0002-8565-9407

 

Correspondencia: [email protected]

Ciencias de la salud

Artculo de revisin

 

*Recibido: 10 de abril de 2021 *Aceptado: 03 de mayo de 2021 * Publicado: 01 de junio de 2021

                               I.            Mdica, Investigador Independiente, Ecuador.

                            II.            Mdica, Investigador Independiente, Ecuador.

                         III.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.


Resumen

Las quemaduras constituyen un problema de salud pblica a nivel mundial dada su morbimortalidad, la poblacin peditrica es especialmente vulnerable a este flagelo que causa graves repercusiones en los individuos. Objetivo: analizar las perspectivas teraputicas de las quemaduras en pediatra mediante la revisin de literatura actualizada disponible. Mtodo: se realiz una revisin de literatura cientfica de estudios publicados en materia de pacientes peditricos quemados, se revisaron publicaciones en las bases de datos Elsevier y en la biblioteca virtual Scielo y se integr informacin de libros, documentos de organizaciones como la OMS y referencias bibliogrficas online. Resultados: Las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 aos (detrs de los accidentes de trfico y los ahogamientos) y la segunda en menores de 4 aos. En Ecuador, las quemaduras estn dentro de las 10 principales causas de morbilidad. Conclusiones: En los pacientes en edad peditrica, el abordaje amerita la intervencin de un equipo multidisciplinar, para obtener un diagnstico ms claro y evaluar el tratamiento final, ms adecuado para estos pacientes.

Palabras clave: Quemaduras; infancia; teraputica.

 

Abstract

population is especially vulnerable to this scourge that causes serious repercussions on individuals. Objective: to analyze the therapeutic perspectives of burns in pediatrics by reviewing the updated available literature. Method: a scientific literature review of published studies on pediatric burn patients was carried out, publications in the Elsevier databases and in the Scielo virtual library were reviewed and information from books, documents from organizations such as the WHO and bibliographic references was integrated. on-line. Results: Burns are the third leading cause of death from unintentional injuries in children under 14 years of age (behind traffic accidents and drowning) and the second in children under 4 years of age. In Ecuador, burns are among the top 10 causes of morbidity. Conclusions: In pediatric patients, the approach warrants the intervention of a multidisciplinary team, to obtain a clearer diagnosis and evaluate the final treatment, more appropriate for these patients.

Keywords: Burns; childhood; therapeutic.

 

 

Resmo

As queimaduras so um problema de sade pblica em todo o mundo devido sua morbimortalidade, a populao peditrica especialmente vulnervel a este flagelo que causa graves repercusses nos indivduos. Objetivo: analisar as perspectivas teraputicas das queimaduras em pediatria por meio da reviso da literatura atualizada disponvel. Mtodo: foi realizada uma reviso da literatura cientfica de estudos publicados sobre pacientes peditricos queimados, foram revisadas publicaes nas bases de dados Elsevier e na biblioteca virtual Scielo e includas informaes de livros, documentos de organizaes como a OMS e referncias bibliogrficas. -linha. Resultados: As queimaduras so a terceira causa de morte por leses no intencionais em menores de 14 anos (atrs de acidentes de trnsito e afogamentos) e a segunda em menores de 4 anos. No Equador, as queimaduras esto entre as 10 principais causas de morbidade. Concluses: Em pacientes peditricos, a abordagem justifica a interveno de uma equipe multiprofissional, para obter um diagnstico mais claro e avaliar o tratamento final, mais adequado para esses pacientes.

Palavras-chave: Burns; infncia; teraputica.

 

Introduccin

Las quemaduras representan una de las principales causas de lesiones no intencionadas en la poblacin peditrica, con una repercusin social importante dada su morbimortalidad y posteriores secuelas. (Manrique & Angelats, 2019). De acuerdo con las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2018) las quemaduras constituyen un problema de salud pblica a nivel mundial y provocan alrededor de 180 000 muertes al ao, de las cuales la mayora se produce en los pases de ingreso bajo y mediano. En Ecuador, las quemaduras estn dentro de las 10 principales causas de morbilidad. (Sigcho, Peafie, & et al, 2017) As, los nios son especialmente vulnerables a las quemaduras, siendo la quinta causa ms comn de lesiones no fatales durante la infancia. (OMS, 2018). Siguiendo esta misma orientacin (Manrique & Angelats, 2019) aseveran que en la poblacin infantil, las quemaduras constituyen la tercera causa de muerte por lesiones no intencionadas en menores de 14 aos (detrs de los accidentes de trfico y los ahogamientos) y la segunda en menores de 4 aos.

Con referencia a lo anterior, las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos causadas por la exposicin a una energa (mecnica, elctrica, trmica, radiacin o qumica) a una intensidad que excede la tolerancia del tejido que lo sufre. (Huckfeldt, Ouellet, Richardson, & Taylor, 2017). Las ms frecuentes en pediatra son las trmicas por contacto con lquido caliente, que suelen ser extensas pero poco profundas (escaldadura). (Fernndez & Mel, 2019). Cabe agregar que, la mayora de los accidentes a esta edad ocurren en el hogar y tienen como mecanismo de produccin la exposicin a lquidos calientes, fuego y conduccin elctrica. (Beltrn, 2018). Se considera que los mayores riesgos de sufrir una quemadura en la infancia estn asociados a la inadecuada supervisin parental, no obstante a ello, un nmero considerable de las lesiones por quemaduras que sufren los nios se debe al maltrato infantil. (OMS, 2018).

A propsito de esto, el abordaje del nio quemado necesita de un equipo multidisciplinar en el que el pediatra de Urgencias juega un papel primordial en la estabilizacin del paciente y el tratamiento inicial. (Fernndez & Mel, 2019). En efecto, las quemaduras en los nios constituyen un reto teraputico para el equipo multidisciplinario que se ocupa de su tratamiento. La gravedad de estas lesiones est en dependencia de su extensin, profundidad, dao de la va area, reanimacin ptima entre otros factores, que pueden comprometer la vida del nio. (Moya, Moya, & Labrada, 2015).

Por ello, organismos internacionales como (OMS, 2018) han enfatizado que las quemaduras son prevenibles, as ha quedado demostrado en los pases de ingreso alto, los cuales han logrado avances considerables en la tarea de reducir las tasas de muertes por quemaduras combinando estrategias preventivas con una mejor atencin de las personas afectadas. Sin embargo, esta situacin no ha sido extrapolable en los pases de ingreso bajo y mediano. (OMS, 2018)

En este orden de ideas se puede indicar que el objetivo general de este estudio fue analizar las perspectivas teraputicas de las quemaduras en pediatra mediante la revisin de literatura actualizada disponible.

 

Etiologa

La etiologa tiene importancia, especialmente en la actuacin durante la emergencia y la urgencia. (Servicio Andaluz de Salud, 2011). Los agentes causales son muy variados y se agrupan bsicamente en cuatro categoras: (a) Quemaduras trmicas; (b) Quemaduras elctricas; (c) Quemaduras qumicas y; (d) Quemaduras por radiacin. (Fernndez & Mel, 2019)

a.- Quemaduras trmicas: Son las ms frecuentes (85% de los casos) y se producen por contacto con un slido caliente (generalmente provoca una quemadura profunda pero poco extensa) o un lquido caliente (ms extensa pero habitualmente menos profunda). De entre estas ltimas destaca la escaldadura (o quemadura por contacto con un lquido caliente) que es el mecanismo ms frecuente de quemadura trmica (65% de los casos) y generalmente se da en menores de 5 aos. (Carazo, Domnech, Lluna, & Vila, 2016)

b.- Quemaduras elctricas: Pueden producirse por fogonazo, arco voltaico o elctrico. Su intensidad depende de la resistencia del tejido y del voltaje (bajo <1.000 V). (Manrique & Angelats, 2019). Aunque infrecuentes (3%), presentan una elevada morbimortalidad. En nios pequeos pueden producirse tambin quemaduras elctricas por contacto con enchufes, cables pelados o electrodomsticos en mal estado. Son quemaduras elctricas de bajo voltaje pero suelen afectar a las manos y a la boca, y por ello provocar cicatrices y graves secuelas. (Carazo, Domnech, Lluna, & Vila, 2016).

c.- Quemaduras qumicas: Existen gran cantidad de custicos (cido sulfrico, clorhdrico, etc.) y lcalis (sosa custica, amonaco, etc.) que pueden producir quemaduras. La mayora de los casos son por productos de limpieza. Los lcalis ocasionan quemaduras ms profundas y progresivas. En general son muy graves y con una alta morbilidad, sobre todo funcional y esttica. (Fernndez & Mel, 2019).

d.- Quemaduras por radiacin: Son las producidas fundamentalmente por los rayos ultravioleta tras las exposiciones solares o por radiaciones ionizantes. Existe un grupo de nios en el que, ya sea por el tipo de la lesin o por datos extrados de la historia clnica, se puede sospechar la presencia de un maltrato fsico como fondo de las quemaduras. De estas, la ms frecuente apreciada en el maltrato es la escaldadura por inmersin en agua caliente, pero tambin pueden verse quemaduras pequeas, redondas y profundas provocadas por cigarrillos o quemaduras simtricas y profundas en manos y pies con clara delimitacin. (Fernndez & Mel, 2019).

 

Clasificacin de las quemaduras

Para un diagnstico certero de una quemadura, adems de la etiologa, se debe conocer muy bien la extensin, profundidad, localizacin o zonas comprometidas, esto ayudar al especialista a conocer la magnitud de la lesin y, de esta manera, su ndice de gravedad, lo que permitir definir el tratamiento ms adecuado para cada paciente. (Manrique & Angelats, 2019)

 

Profundidad

Existen dos clasificaciones para evaluar la profundidad de una quemadura. La primera es la clasificacin de Converse-Smith, la ms utilizada a nivel mundial. La segunda, la clasificacin de Benaim, se usa a nivel regional (Hispanoamrica). (Ramrez, Besser, & Fontbona, 2016)

 

Tabla 1: Escala Converse - Smith.

Grado

Compromiso

Caractersticas

Primer

Epidermis

Eritema, dolor, sin flictena

Segundo superficial

Dermis superficial.

Flictena, edema, dolor.

Segundo profundo

Dermis profunda.

Flictena, edema, dolor

Tercer

Todas la capas de la piel.

Escara, analgesia.

Fuente: (Ramrez, Besser, & Fontbona, 2016). Elaboracin propia

 

La clasificacin tradicional de quemaduras como primer, segundo y tercer grado est siendo reemplazada por un sistema que refleja el potencial de curacin y la necesidad de intervencin quirrgica (injertos cutneos). (Fernndez & Mel, 2019). En tal sentido, sealan las autoras referidas que las designaciones actuales en cuanto a la profundidad de la quemadura son: superficial (primer grado), espesor parcial superficial (2 grado superficial), espesor parcial profundo (2 grado profundo) y espesor total (3er grado) (Fernndez & Mel, 2019). Tambin han expresado que los nios (sobre todo < 5 aos) son susceptibles a quemaduras ms profundas dado que tienen una piel ms fina.

 

Tabla 2: Clasificacin de las Quemaduras por su Profundidad. Escala Benain

Tipo

Caractersticas

Evolucin

A

Epidrmicas y Eritematosas (rubefaccin).

Drmicas superficiales y Flictenulares o ampollosas.

Curacin 10-15 das, sin secuelas.

AB

Drmica profunda - Blanquecinas, superficiales

Subdrmica superficial - Blancogrisces

Curacin 3 semanas.

B

Subdrmica profunda Escaras

Cuarto grado (Carbonaceas) - Aspecto acartonado

Requiere injerto o colgajo

Fuente: (Ramrez, Besser, & Fontbona, 2016). Elaboracin propia

 

El trmino cuarto grado todava se usa para describir las quemaduras ms graves que se extienden ms all de la piel hacia el tejido blando subcutneo y pueden involucrar vasos, nervios, msculos, huesos y articulaciones subyacentes. (Rice & Orgill, 2017)

 

Extensin

Adems de la profundidad que alcanza una quemadura y de la edad del paciente, para evaluar el pronstico o gravedad de una quemadura, hay que tener en cuenta la superficie afectada por sta. Para calcular la extensin de las quemaduras, los mtodos ms utilizados, segn (Manrique & Angelats, 2019) son los siguientes: (a) Regla de la palma de la mano; (b) Regla de los 9 de Wallace, (c) Tabla de Lund y Browder.

a.- Regla de la palma de la mano: Se mide la palma de la mano del nio, incluyendo los dedos y juntos, considerndola como un 1% de la superficie corporal. (Manrique & Angelats, 2019). El mtodo palmar, se usa en quemaduras poco extensas, o sobre todo cuando esta es irregular o parcheada, se puede calcular sabiendo que la palma del paciente (desde el borde de la mueca a la punta de los dedos) equivale a un 1% de la SCT. Si solo se cuenta la palma sin los dedos, equivale al 0,5% de la SCT. Se puede utilizar a cualquier edad. (Fernndez & Mel, 2019).


Ilustracin 1: Regla de la Palma de la Mano.

Fuente: (Manrique & Angelats, 2019)

 

b.- Regla de los 9 de Wallace: Aunque no es precisamente la ms exacta en nios, es un mtodo fcil de recordar y usada ampliamente por los pediatras. Consiste en asignar mltiplos de 9 a diferentes zonas corporales. (Manrique & Angelats, 2019). De acuerdo con (Servicio Andaluz de Salud, 2011) tiene la Ventaja de que se usa para calcular grandes superficies de forma rpida. En contraparte presenta el inconveniente de que depende de la superficie corporal.


Ilustracin 2: Regla de los 9 de Wallace

Fuente: (Fernndez & Mel, 2019)

 

c.- Tabla de Lund y Browder: Es el mtodo ms recomendado para calcular el rea de superficie corporal quemada (SCQ) en los nios. Ventaja: la ms exacta, til en quemaduras extensas y mltiples. Inconveniente: la ms laboriosa. (Servicio Andaluz de Salud, 2011)

 


Tabla 3: Tabla de Lund-Browder modificada para evaluar el porcentaje de quemadura total en la superficie corporal en nios y adultos.

Fuente: (Fernndez & Mel, 2019)

 

Estimacin de la gravedad

Existen factores que influyen a la hora de estimar la gravedad de la quemadura: edades extremas, comorbilidades o lesiones asociadas (traumatismo, inhalacin de gases txicos, hemorragias, etc.) aumentan la gravedad (Garca & Castro, 2018). Asimismo estiman que el agente causal es tambin determinante, siendo las ms graves las lesiones elctricas y las qumicas. Mientras mayor sea la extensin y profundidad, tanto de lesiones drmicas como subdrmicas, mayor es la gravedad. (Garca & Castro, 2018).

En el mismo marco, la American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y mayores, basndose principalmente en la profundidad del tamao y la localizacin de la quemadura. Tanto el tratamiento como el pronstico se correlacionan con esta clasificacin y proporciona una gua general para la disposicin y el cuidado que requieren estos pacientes. (Fernndez & Mel, 2019).

 

Clasificacin y derivacin

Para realizar la valoracin de la quemadura es necesario determinar: la extensin (% de superficie corporal quemada), el grado de profundidad y la localizacin. Tambin, hay que considerar: las circunstancias del accidente, los antecedentes personales y la localizacin (factores agravantes) (Servicio Andaluz de Salud, 2011).

 

Tabla 4: Criterios de derivacin a Unidades Especializadas de Quemados

Quemaduras Leves

         Primer grado y segundo grado superficial < 10%

         Manejo ambulatorio

Quemaduras moderadas

         Quemaduras de segundo grado 10-20%, de tercer grado < 10%, menores de 1 mes y elctricas leves

         Valoracin hospitalaria, puede precisar un centro especializado o consulta con especialista (Ciruga peditrica o plstica)

Quemaduras graves/crticas

         Segundo grado > 20% o tercer grado > 10% o que asocien lesiones en: ojos, odos, cara, manos, pies, genitales, articulaciones, elctricas, qumicas, politraumas o por inhalacin

         Remitir a centro especializado en quemaduras y/o Unidad de Cuidados Intensivos

Fuente: (Servicio Andaluz de Salud, 2011). Elaboracin propia

 

Atencin inicial del nio que ha sufrido quemadura

Atencin Prehospitalaria

La atencin inicial a una quemadura debe iniciarse en el lugar del accidente (Gonzlez, 2014) Cada Agente etiolgico se debe abordar de distinta manera justo cuando ocurre la incidencia, evitando as que se agrave la lesin. (Beltrn, 2018) A parte de las medidas de evaluacin y estabilizacin inicial, (Fernndez & Mel, 2019), sealan que se debe tener en cuenta ya en el propio sitio del suceso que:

a.       En el caso de lesin trmica, (Baartmans, De Jong, & et al, 2016), el enfriamiento inmediatamente despus de la quemadura limita el rea de la lesin y mejora la cicatrizacin de la herida. Los expertos recomiendan que el rea quemada se enfre con agua unos 10 minutos inmediatamente despus de la lesin. La temperatura del agua no debe ser inferior a 8C y nunca debe aplicarse hielo. Se debe evitar la hipotermia. As mismo se retirar la ropa quemada (a menos que est muy adherida) y las joyas.

b.      En las lesiones qumicas, se debe retirar totalmente la ropa y la irrigacin con agua debe ser inmediata y profusa, intentando eliminar el agente por arrastre.

c.       En las quemaduras elctricas debe separarse inmediatamente del contacto elctrico por medio de algn aislante y desconectar la fuente de suministro elctrico.

d.      Es importante recoger en el lugar del accidente hora del mismo, mecanismo de produccin, traumatismo o explosin asociados, txicos implicados, posibilidad de intoxicacin por monxido de carbono o cianhdrico, antecedentes patolgicos, alergias y estado vacunal.

e.       Envolver al paciente en un pao o una sbana limpia y transportarlo al Centro Sanitario ms cercano para que reciba atencin mdica. (Manrique & Angelats, 2019)

 

Manejo Hospitalario

El pediatra de Urgencias tiene una labor primordial en establecer las prioridades iniciales para la gestin de un paciente quemado. Las condiciones que amenazan la vida como el compromiso de las vas respiratorias, la insuficiencia respiratoria y/o la circulacin inadecuada deben ser rpidamente reconocidas y estabilizadas en Urgencias. (Fernndez & Mel, 2019)

 

Evaluacin rpida inicial

La evaluacin se iniciar con la aplicacin del Tringulo de Evaluacin Peditrica (TEP) y el ABCDE, iniciando secuencia de reanimacin cardiopulmonar si fuera necesario. (Gonzlez, 2014)

         Anamnesis y Exploracin fsica: Se lleva a cabo mediante el siguiente procedimiento:

         Historia Clnica detallada: Se debe estar informado acerca de los antecedentes personales, agente productor de la quemadura, tiempo transcurrido (algunas quemaduras evolucionan durante 24-48 horas).

         Valoracin del estado general del paciente en quemaduras graves: ABC, sobre este particular (Garca & Castro, 2018), han sealado lo siguiente:

         Va area (A): verificar su permeabilidad y determinar si existe necesidad de intubacin endotraqueal precoz. La existencia de estridor, ronquera o quemaduras en la cara conlleva riesgo de obstruccin rpida de la va area. As tambin, (Fernndez & Mel, 2019), exponen que el manejo es prioritario y mxime si existe evidencia de compromiso respiratorio (quemaduras faciales, holln en boca y/o nariz, taquipnea, estridor, disfona, esputo carbonceo, alteracin del sensorio) debindose administrar oxgeno al 100%.

         Respiracin (B): Valorar la frecuencia respiratoria, la profundidad y el esfuerzo inspiratorio y auscultar ruidos respiratorios patolgicos. Enmarcado en ello, (Fernndez & Mel, 2019) dicen que los pacientes con quemaduras circunferenciales en el trax o el abdomen pueden desarrollar compromiso respiratorio como resultado de la disminucin de la distensibilidad de la pared torcica. Se monitorizar con pulsioxmetra y capnometra.

         Circulacin (C): El paciente quemado es hipovolmico, por lo que hay que valorar la presencia de shock e hipoperfusin tisular. En este orden, (Fernndez & Mel, 2019), los pacientes con signos de circulacin comprometida en la presentacin inicial (como taquicardia inexplicada, mala perfusin perifrica o hipotensin) deben evaluarse cuidadosamente para detectar lesiones asociadas. Se puede iniciar ya en esta fase expansin con suero salino o Ringer lactato a 20 ml/kg/dosis.

         Neurolgico (D): una disminucin del nivel de consciencia puede ser el resultado de hipoxia, hipotensin, hipoglucemia, traumatismo craneal concomitante o intoxicacin por monxido de carbono y/o cianhdrico. Se determinar una glucemia capilar y se aplicarn las medidas para tratar estas posibles causas y ver si mejora el nivel de consciencia.

         Exposicin (E): si las quemaduras an no han sido lavadas se realizar en este momento, as como la retirada de toda la ropa y joyas. Se debe determinar la profundidad de las lesiones, la extensin de las mismas en funcin del porcentaje de superficie corporal total (SCT) y su localizacin. Este paso nos dar una gua teraputica general de lo que precisa el paciente y si debe ser derivado a un centro especializado. (Fernndez & Mel, 2019)

         Valoracin de la extensin y profundidad de las lesiones.

         Valoracin general y de las lesiones asociadas

 

Pruebas complementarias

Segn (Garca & Castro, 2018), salvo en las quemaduras leves, se debe solicitar:

         Analtica completa con hemograma

         Bioqumica que incluya iones, funcin renal, creatinfosfocinasa (CPK) y enzimas cardacas.

         Gasometra arterial con determinacin de carboxihemoglobina si se sospecha inhalacin por monxido de carbono.

         Orina y Sedimento.

         Coagulacin.

         Electrocardiograma (ECG) y radiografa de trax.

 

Tratamiento

Reposicin hidroelectroltica

Todo paciente con lesin > 10% SCQ tiene indicacin de rehidratacin intravenosa y si la lesin es > 20 % SCQ esta se realizar por una va central. (Fernndez & Mel, 2019). En cuanto a la eleccin del lquido a administrar, el Ringer lactato, a decir de, (Gonzlez, 2014), es el fluido de reanimacin y mantenimiento de eleccin durante las primeras 24 horas en la mayora de los centros de quemados. Los expertos recomiendan agregar un 5% de glucosa al lquido de mantenimiento para nios < 20 kg para prevenir la hipoglucemia. Los coloides a menudo se agregan despus de 24 horas o cuando los pacientes requieren aumentos progresivos en los volmenes de cristaloides. (Fernndez & Mel, 2019).

Estas mismas autoras, refieren que la experiencia con el uso de solucin salina hipertnica para la reanimacin con lquidos en vctimas de quemaduras es limitada. Los nios que requieren grandes volmenes de lquidos para mantener una perfusin adecuada o que no mejoran con la reanimacin con lquidos vigorosos deben evaluarse cuidadosamente para detectar otras afecciones que pueden causar compromiso cardiovascular, como lesiones ocultas o un shock neurognico por lesin medular espinal. (Fernndez & Mel, 2019).

En la misma direccin, de acuerdo con (Lpez, Antequera, & et al, 2007), el tratamiento del paciente con lesiones producidas por quemaduras, se lleva a cabo de la siguiente manera:

         Tratamiento de las quemaduras leves:

         Utilizar material estril.

         Lavado con suero fisiolgico. De manera similar (Manrique & Angelats, 2019), subrayan que solo se debe utilizar agua potable o suero fisiolgico con un jabn suave para lavar las quemaduras leve.

         Antispticos tpicos. Desbridamiento de flictenas sin extirpar ampollas pequeas. En este punto, (Triana & Dore , 2018), plantean que los antispticos (clorhexidina al 1-4%, Hibiscrub) pueden interferir en el proceso de cicatrizacin, solo se utilizan si hay alto riesgo de contaminacin y debern ser enjuagados posteriormente.

         Cura diaria con un antibitico tpico y oclusin no compresiva en las leves de 2 y 3 grado. No oclusivas en cuello, cara y perin. El cuidado local de la quemadura (Mayer & Rennekampff, 2005) tiene como objetivo proteger la superficie de la herida, mantener un ambiente hmedo, promover la curacin y limitar la progresin de la lesin al mismo tiempo que minimiza la incomodidad para el paciente. De la misma manera (Fernndez & Mel, 2019), destaca que en las quemaduras superficiales, salvo que sean muy extensas, no es necesario ningn tipo de tratamiento, salvo el lavado y enfriamiento local inicial, analgesia adecuada con paracetamol o ibuprofeno, crema hidratante y proteccin solar. Importante sealar (Manrique & Angelats, 2019) que en los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o con suero fisiolgico, idealmente a 30-32C para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar un nuevo apsito, segn necesidades.

         Profilaxis antitetnica y analgesia. A este respecto, (Baartmans, De Jong, & et al, 2016), indican que la analgesia es uno de los pilares bsicos del tratamiento de un quemado y debe iniciarse de forma precoz, y a ser posible incluso en el lugar del accidente. As, la analgesia suele ser necesaria para controlar el dolor derivado de la quemadura, de su limpieza o de los cambios de apsitos. Los analgsicos ms usados en quemaduras menores son: paracetamol, ibuprofeno y metamizol. (Manrique & Angelats, 2019). En cuanto a la profilaxis antitetnica, (Herndon, 2018), ha manifestado que es necesario conocer el estado de inmunizacin de ttanos en todos los casos de heridas por quemaduras y seguir el protocolo de profilaxis antitetnica.

         Antiinflamatorios tpicos.

         Seguimiento hospitalario ante la presencia de infeccin (no antibiticos profilcticos) o de escara seca en zonas de esttica o de flexoextensin.

 

Tratamiento de las quemaduras graves

El protocolo a seguir en el tratamiento de pacientes con quemaduras graves o del gran quemado, segn (Pomares, Roldn, & Martnez, 2013), es el siguiente:

         Asegurar la va area, manteniendo una buena oxigenacin. Valorar intubacin endotraqueal. Ventimask con oxgeno al 100 %. En inhalacin de humos mantener 100 % con reservorio.

         Monitorizar al paciente: Ritmo cardiaco, tensin arterial, saturacin de oxgeno.

         Preservar de la hipotermia envolviendo en sabanas limpias y abrigando al quemado.

         Sonda urinaria. Debe de colocarse lo ms precoz posible

         Sonda nasogstrica en pacientes que presenten vmitos y en quemados que superen el 20 % de la superficie corporal.

         Analgesia y sedacin. Administrar analgsicos narcticos por va intravenosa. En caso de quemaduras de segundo grado profundas, puede ser til emplear morfina hidrocloruro subcutneo: 0,1-0,15 mg/kg, mximo 10 mg/dosis. (Herndon, 2018). Ante procedimientos invasivos (intubacin, colocacin de vas centrales, desbridamiento de las heridas, etc.) el frmaco ms indicado por su doble efecto analgsico y sedante y por su perfil de seguridad es la ketamina a 1-2 mg/kg/dosis. (Fernndez & Mel, 2019)

         Inmunizacin antitetnica.

         Tratamiento local: Retirar ropas quemadas de forma no traumtica. Cubrir las quemaduras con compresas empapadas con suero fisiolgico templado con el fin de no interferir la valoracin posterior del centro hospitalario que determine el tratamiento definitivo. No se debe poner antispticos colorantes, y no se debe aplicar pomadas de ningn tipo.

         Elevar los miembros para evitar sndrome compartimental.

         Protectores gstricos para evitar la lcera de stress. Se pautar protector gstrico para evitar las lceras de estrs y se iniciar de forma precoz la alimentacin por va enteral a ser posible (oral, nasogstrica o transpilrica) en SCQ > 10% para prevenir la aparicin de leo paraltico y por qu disminuye el riesgo de translocacin bacteriana y sepsis. (Fernndez & Mel, 2019)

 

Cobertura de las quemaduras

El principal objetivo es limitar el crecimiento de microorganismos, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelizacin. (Manrique & Angelats, 2019).

         Curas tpicas

Una vez lavadas y retirada la ropa y joyas, se proceder al desbridamiento del tejido desvitalizado (incluidas las ampollas rotas) pues disminuye el riesgo de infecciones. Posteriormente se debe cubrir la quemadura con gasas de malla fina que se ajusten bien a las superficies a tratar y a los movimientos del paciente, pero sin que se adhieran a la lesin. (Fernndez & Mel, 2019).

         Vendajes

En quemaduras de segundo grado superficial, una opcin adecuada seran las gasas con parafina, solas o asociadas a antibiticos segn las caractersticas de la herida. Si son extensas, valorar apsitos hidrocoloides con plata o biosintticos. A las de segundo grado profundo y tercer grado, aplicar antibitico tpico, podramos usar una asociacin de apsitos hidrocoloides con plata o biosintticos. (Manrique & Angelats, 2019)

         Antibiticos tpicos

No se recomienda el uso rutinario de antibiticos tpicos en el tratamiento de las quemaduras menores. (Manrique & Angelats, 2019)

         Sulfadiazina argntica: Es el antibitico tpico de primera eleccin. Est contraindicado en menores de 2 meses. Aplicado con cerio (Flamazine) potencia la accin antimicrobiana y aade poder de penetracin en la escara, pero no se recomienda su uso rutinario. Curas cada 12-24 horas. (Servicio Andaluz de Salud, 2011).

         Nitrofurazona (Furacin): Muy usada, pero su indicacin cada vez es ms restringida por su espectro reducido y las posibles reacciones alrgicas en el 4% de los pacientes. Curas cada 24-48 h. (Balt, Berenguer, & et al, 2011)

         Bacitracina (Tulgrasum): Es la alternativa a la sulfadiacina argntica. Se puede aplicar cuando la quemadura est localizada en zonas expuestas al sol, como la cara y en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas. No se recomienda su uso en recin nacidos ni en superficies muy extensas (elevado riesgo de absorcin sistmica). (Herndon, 2018)

 

Antibioticoterapia sistmica

La utilizacin de antibioticoterapia profilctica sistmica no est indicada. Solo se utilizar en caso de crecimiento bacteriano o sospecha clnica de sepsis. (Barajas & et at, 2013)

 

Otros tratamientos

La realizacin de injertos es parte esencial en el tratamiento inicial de las quemaduras profundas para lograr la cobertura precoz de la herida. (Beltrn, 2018). Sobre este aspecto, se ha indicado que el tratamiento quirrgico precoz para las lesiones ms profundas favorece la curacin de las mismas. Est indicada as mismo la escarotoma en las lesiones circunferenciales que puedan disminuir la perfusin distal. (Fernndez & Mel, 2019). A su vez, la ciruga plstica reparadora es la alternativa para tratar las secuelas cuando el tratamiento de rehabilitacin mdica ha completado sus efectos y las cicatrices residuales afectan la funcin de alguna parte del cuerpo como consecuencia del crecimiento del nio. (Beltrn, 2018).

Conclusiones

Los eventos relacionados con la quemadura suelen tener una elevada morbimortalidad y, constituyen un problema de salud pblica a nivel mundial. En edades peditricas representan una de las principales causas de lesiones no intencionadas, las cuales estn asociadas a una inadecuada supervisin parental, y tambin han sido relacionadas a maltrato infantil.

Las causas de las quemaduras son variables, en la poblacin infantil en la mayora de los casos son producidas por contacto con lquido caliente, fuego y conduccin elctrica. En los pacientes en edad peditrica, el abordaje amerita la intervencin de un equipo multidisciplinar, para obtener un diagnstico ms claro y evaluar el tratamiento final, ms adecuado para estos pacientes.

Muchos expertos recomiendan que todas las quemaduras, excepto para las de primer grado reciban tratamiento por mdicos con experiencia y que se plantee una internacin breve de todos los quemados para una adecuada atencin.

No obstante a lo anterior, organismos internacionales han aseverado que las quemaduras son prevenibles, en pases avanzados se han implementado estrategias conducentes a minimizar este flagelo, situacin que debe ser considerado en estas latitudes para lograr los cambios esperados en este el aspecto.

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