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S�ndrome Coronario Agudo con elevaci�n del segmento ST .Perspectivas terap�uticas

 

Acute Coronary Syndrome with ST segment elevation. Therapeutic perspectives

 

S�ndrome Coronariana Aguda com supradesnivelamento do segmento ST. Perspectivas terap�uticas

 

 

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Correspondencia: alfredocassis@gmail.com

Ciencias de la salud

Art�culos de investigaci�n

 

*Recibido: 16 de marzo de 2021 *Aceptado: 22 de abril de 2021 * Publicado: 05 de mayo de 2021

 

                               I.            Medico, Investigador Independiente, Ecuador.

                            II.            Medica, Investigador Independiente, Ecuador.

                         III.            Magister en Seguridad y Salud Laboral, Medico, Investigador Independiente, Ecuador.

                         IV.            Medico, Investigador Independiente, Ecuador.

Resumen

El prop�sito de este art�culo analizar las perspectivas terap�uticas en el caso de S�ndrome Coronario Agudo con elevaci�n del segmento ST. Se ha encontrado que una de las principales acciones es diagnosticar en el menor tiempo posible (idealmente en menos de 10 minutos) el SCA con elevaci�n del ST (SCACEST) para poner en marcha el protocolo de revascularizaci�n urgente espec�fico. Como estrategia invasiva en el SCASEST se puede elegir entre dos estrategias: la estrategia invasiva (cateterismo directo) y la conservadora (estabilizaci�n inicial con tratamiento m�dico y en caso de nuevas recurrencias de angina o pruebas de detecci�n de isquemia positivas, realizaci�n de cateterismo).

Palabras clave: Revascularizaci�n; S�ndrome Coronario Agudo con elevaci�n del segmento ST; cateterismo.

 

Abstract

The purpose of this article is to analyze the therapeutic perspectives in the case of Acute Coronary Syndrome with ST segment elevation. It has been found that one of the main actions is to diagnose ST-elevation ACS (STEACS) in the shortest possible time (ideally in less than 10 minutes) in order to start the specific emergency revascularization protocol. As an invasive strategy in NSTEACS, you can choose between two strategies: the invasive strategy (direct catheterization) and the conservative one (initial stabilization with medical treatment and in case of new recurrences of angina or positive ischemia detection tests, catheterization).

Keywords: Revascularization; ST-segment elevation Acute Coronary Syndrome; catheterization.

 

Resumo

O objetivo deste artigo � analisar as perspectivas terap�uticas no caso da S�ndrome Coronariana Aguda com supradesnivelamento do segmento ST. Verificou-se que uma das principais a��es � diagnosticar SCA com supradesnivelamento de ST (STEACS) no menor tempo poss�vel (idealmente em menos de 10 minutos) para iniciar o protocolo espec�fico de revasculariza��o de emerg�ncia. Como estrat�gia invasiva no SCASSST, voc� pode escolher entre duas estrat�gias: a estrat�gia invasiva (cateteriza��o direta) e a conservadora (estabiliza��o inicial com tratamento m�dico e em caso de novas recorr�ncias de angina ou testes de detec��o de isquemia positivos, cateteriza��o).

Palavras-chave: Revasculariza��o; s�ndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do segmento ST; cateterismo.

 

Introducci�n

El dolor tor�cico seg�n (Chung, y otros, 2014) es uno de los motivos de consulta m�s frecuentes en los servicios de urgencias. Existen m�ltiples causas de dolor tor�cico, que van desde patolog�as leves hasta entidades con una alta mortalidad, que exigen una alta sospecha cl�nica y un tratamiento precoz. El dolor tor�cico es� la caracter�stica fundamental y el s�ntoma gu�a que� hace sospechar que se est� en presencia ante un S�ndrome Coronario Agudo (SCA) de car�cter anginoso.

En el SCA se produce una isquemia aguda que suele ser debida a la disminuci�n en el aporte mioc�rdico de ox�geno, por la formaci�n de un trombo en la luz coronaria tras rotura de una placa ateroscler�tica vulnerable o bien por la presencia de vasoespasmo coronario. En otras ocasiones el SCA se origina por un incremento de la demanda mioc�rdica de ox�geno� como consecuencia de taquicardia o hipertensi�n (Whelton, Carey, & Aronow, 2017).

Como parte del proceso de valoraci�n del paciente, particularmente� la� estratificaci�n diagn�stica (Probabilidad de enfermedad coronaria)producto del resultado de la Historia cl�nica, la exploraci�n f�sica y el ECG se puede estimar seg�n (Boden WE, 2011)la probabilidad de que se trate de un SCA. El SCA se clasifica en tres tipos en funci�n del ECG y de la determinaci�n de marcadores de da�o mioc�rdico. Si presenta elevaci�n persistente del segmento ST o BRIHH de nueva aparici�n, se denomina SCACEST. En caso de no objetivarse elevaci�n del segmento ST, se denomina SCA sin elevaci�n del ST (SCASEST): Angina inestable si no hay elevaci�n de marcadores de da�o mioc�rdico e IAMSEST en caso de haberla.

Las enfermedades cardiovasculares seg�n (Yusuf, y otros, 2020) son la principal causa de muerte de la poblaci�n adulta a nivel mundial. Los padecimientos y discapacidades a ellas asociadas representan una notable carga social y econ�mica para los pa�ses en v�as de desarrollo. En la actualidad, la variaci�n del perfil epidemiol�gico del tratamiento de la enfermedad coronaria y el fallo card�aco ha permitido elevar la expectativa de vida de quienes la padecen. Derivado de ello, ha aumentado la prevalencia de otras enfermedades cr�nicas, entre las cuales son frecuentes las arritmias card�acas

En Ecuador, seg�n un estudio realizado por (Cartuche, 2017) cuyo objetivo� fue determinar� el� score� de� GRACE� y� TIMI� como� algoritmos� para� estadificar� el� riesgo� de mortalidad intrahospitalaria posterior a un episodio de s�ndrome coronario agudo en pacientes mayores a 40 a�os ingresados al Hospital Abel Gilbert Pont�n durante el a�o 2016, encontr� que�� 100 pacientes con� SCA fue la� muestra� de trabajo, de� los� cuales 90 padecieron SCACEST, 8 pacientes� con� SCASEST� y� 2� pacientes con� Anguina� Inestable. Adem�s, de encontrar que el� g�nero� masculino,� las edades� comprendidos� entre� 40� a� 69 a�os y� los� pacientes provenientes� de �reas� urbanas� son los m�s propensos a sufrir eventos� s�ndrome� coronario agudo.

En funci�n de lo anterior el objetivo de este ensayo fue analizar las perspectivas terap�uticas el SCACEST, para lo cual se consultaron fuentes diversas.

 

Desarrollo

La base fisiopatol�gica del SCACEST es la oclusi�n completa del flujo en una arteria coronaria epic�rdica que provoca isquemia mioc�rdica y alteraci�n del metabolismo celular. La primera alteraci�n que se produce es una alteraci�n en la funci�n diast�lica del miocardio isqu�mico, posteriormente se produce tambi�n una disminuci�n de la contractilidad y posteriormente aparecen las alteraciones electrocardiogr�ficas. En caso de que el da�o miocardio sea extenso puede llegar a afectarse la funci�n card�aca de modo importante llegando a producirse insuficiencia card�aca o shock. Por ello es importante restaurar el flujo a trav�s de la arteria coronaria ocluida lo antes posible (Bertomeu, y otros, 2013).

Considera (Brignole, y otros, 2018) que despu�s de la fase aguda se inicia el proceso llamado remodelado ventricular que consiste en la cicatrizaci�n del miocardio da�ado y la adaptaci�n de todo el ventr�culo a una nueva situaci�n. El remodelado ventricular conlleva cambios en el tama�o, forma y grosor mioc�rdico de la zona infartada pero tambi�n del tejido sano y puede provocar una mayor dilataci�n y p�rdida de funci�n ventricular. El tama�o del infarto, la carga del ventr�culo y la permeabilidad de la arteria responsable del infarto son los factores que m�s influyen en el proceso de dilataci�n ventricular. La r�pida repermeabilizaci�n de la arteria coronaria y el tratamiento a largo plazo con f�rmacos que disminuyen la carga ventricular contribuyen a una mejor funci�n ventricular y un mejor pron�stico en estos pacientes.

La� presentaci�n� cl�nica� t�pica� de� los� SCASEST� es� la� presi�n� retroesternal� o� pesadez (�angina�)� que� irradia� hacia� el� brazo� izquierdo,� el� cuello� o� la� mand�bula,� y� que� puede� ser intermitente� (normalmente� dura� varios� minutos)� o� persistente.� Este� tipo� de� dolencia� puede� ir acompa�ada de otros s�ntomas como diaforesis, n�useas, dolor abdominal, disnea� y s�ncope. No obstante,� son� frecuentes� las� presentaciones� at�picas,� como� dolor� epig�strico,� indigesti�n,� dolor tor�cico punzante, dolor� tor�cico� con caracter�sticas pleur�ticas o disnea creciente.� Los s�ntomas at�picos se observan m�s frecuentemente en los pacientes de m�s edad (> 75 a�os), en mujeres y en pacientes� con diabetes mellitus, insuficiencia renal cr�nica o demencia.� La� ausencia de dolor tor�cico� puede� conducir� a� subestimar� la� enfermedad� y� a� un� tratamiento� insuficiente.� Los� retos diagn�sticos� y� terap�uticos� se� presentan� sobre� todo� cuando� el� ECG� es� normal� o� casi� normal� o por� el� contrario,� cuando� el� ECG� es� anormal� en� condiciones� basales� debido� a� la� existencia de enfermedades�� subyacentes,�� como�� defectos�� de�� conducci�n�� intraventriculares�� o�� hipertrofia ventricular izquierda. (Cartuche, 2017)

 

Ilustraci�n 1: Flujograma con decisiones m�dica. Fuente (VELILLA, POVAR,, & GROS, 2013)

 

 

Ahora bien, como tratamiento para el s�ndrome coronario agudo, autores como (Solla, Bembibre, & Freire, 2011) se�ala que ante la sospecha/diagn�stico de un SCA se debe derivar al paciente urgentemente al hospital en ambulancia acompa�ado de un m�dico con monitorizaci�n contin�a de ECG. Mientras se espera la ambulancia se aplicar�n unas medidas generales: 1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar benzodiacepinas: diazepam 5 mg o alprazolam 0,5 mg v�a oral. 2. Monitorizaci�n de constantes vitales. 3. Monitorizaci�n del ECG y presencia de un desfi brilador cerca del paciente, dada la alta incidencia de arritmias malignas. 4. Administrar ox�geno a 2-3l/min s�lo si hay difi cultad respiratoria, datos de ICC o si la saturaci�n de O2 es <94%. 5. Canalizar una v�a venosa (Puede administrarse suero para mantenerla permeable): Debe canalizarse preferiblemente la v�a por el lado izquierdo (ya que el cateterismo suele realizarse por el brazo derecho) y mejor en la zona de la flexura (alejada de la zona radial). 6. Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta ent�rica (si no tolera la v�a oral, administraci�n de acetilsalicilato de lisina por v�a intravenosa). 7. Administrar protector g�strico para disminuir el riesgo de hemorragias gastrointestinales. 8. Manejo del dolor: Nitroglicerina de acci�n r�pida por v�a sublingual (contraindicado en pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa- 5 Sildenafilo o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5min hasta en 3 ocasiones. Administrar con cuidado en IAM de VD y en pacientes con TAS<90 mmHg. Si no se controla el dolor se usar� cloruro m�rfi co iv lento 5-10mg cada 5min hasta un m�ximo de 20-25 mg (ampolla de 10 mg en 1ml o de 40 mg en 2 ml).

Espec�ficamente en el caso de� SCACEST este mismo autor recomienda como terap�utica la reperfusi�n urgente: El objetivo principal en el SCACEST es restablecer el flujo coronario de forma urgente. Para esto se dispone de dos opciones: La angioplastia coronaria transluminal percut�nea (ACTP) primaria o la fibrinolisis .

En los casos de SCA, especialmente si son SCASEST es esencial la estratificaci�n del� riesgo� de� trombosis� y� de� hemorragia,� ya� que� ambos� factores� determinan� el� pron�stico del paciente. La escala m�s aceptada y recomendada por las gu�as eu-ropeas1-3 para evaluar el riesgo de trombosis es la escala GRACE

�Un segundo tratamiento espec�fico (habitualmente administrado por 061/ UVI m�vil): 1. Carga de Clopidogrel: se recomienda dosis de carga de al menos 300 mg, aunque preferiblemente 600 mg (en caso de realizar fibrinolisis, dosis de carga de 300mg en pacientes <75 a�os y 75 mg en ≥75 a�os) 2. Si ACTP 1� administrar heparina no fraccionada: Bolo i.v. de 100 U/kg (60 U/kg si se administran antagonistas de la GPIIb/IIIa). M�ximo 5.000 UI de HNF. 3.

En el caso de las arritmias, espec�ficamente las Bradiarritmias:- Sobre todo en infartos inferiores y son secundarias a bradicardiasinusal, bloqueo AV o asistolia ventricular. - Si cursan con datos de bajo gasto, hipotensi�n o complejos ventriculares prematuros se usar� atropina iv a dosis de 0,5-1mg cada 3-5 min hasta un m�ximo de 3 mg. Si no responde a la atropina se usar� estimulaci�n temporal con palas de marcapaso externo.

En las Arritmias ventriculares: El uso de betabloqueantes disminuye la incidencia de arritmiasmalignas. - Ectopia ventricular: No requiere tratamiento espec�fico - La TV no sostenida o el ritmo idioventricular acelerado (FC < 120 lat/min; es indicativo de reperfusi�n coronaria) no requieren tratamiento antiarr�tmico. - La TV monom�rfica y estable hemodin�micamente se puede intentar tratar con lidoca�na o amiodarona ev. - Si la TV es inestable hemodin�micamente se proceder� a cardioversi�n el�ctrica sincronizada bif�sica con 200 julios (monof�sica: 360J) - La FV primaria, la TV sin pulso y la TV polim�rfica son indicaci�n de cardioversi�n no sincronizada con una descarga bif�sica de 200 julios (monof�sica: 360J) e iniciar maniobras de soporte vital avanzado convencional, con adrenalina iv 1mg cada 3-5 min y bolo de amiodarona de 300 mg.

Como estrategia invasiva en el SCASEST se puede elegir entre dos estrategias: la estrategia invasiva (cateterismo directo) y la conservadora (estabilizaci�n inicial con tratamiento m�dico y en caso de nuevas recurrencias de angina o pruebas de detecci�n de isquemia positivas, realizaci�n de cateterismo). En funci�n de variables cl�nicas, electrocardiogr�ficas y anal�ticas, se decidir� cu�l es la mejor opci�n.

Desde el punto de vista de los f�rmacos, seg�n (VELILLA, POVAR,, & GROS, 2013) en los �ltimos a�os ha habido novedades significativas en las estrategias de manejo y en los f�rmacos utilizados en el tratamiento del s�ndrome coronario agudo (SCA). Hasta hoy, las gu�as de pr�ctica cl�nica recomendaban el uso de doble terapia antiagregante con aspirina y clopidogrel. Dos nuevos inhibidores del receptor P2Y12 (prasugrel y ticagrelor) han sido aprobados como tratamiento del SCA, y muestran una inhibici�n plaquetaria m�s r�pida y m�s eficaz. Esta incorporaci�n a la pr�ctica cl�nica implica un cambio importante en el manejo de estos pacientes en su fase aguda. Se revisa brevementela fisiopatolog�a del proceso tromb�tico, los inicios de la antiagregaci�n y los ensayos cl�nicos llevados a cabo con estos nuevos f�rmacos, as� como su utilizaci�n en los servicios de urgencias.

 

Conclusi�n

La enfermedad coronaria es la causa m�s frecuente de muerte en el mundo y particularmente el s�ndrome coronario agudo SCACEST constituye en un uno de los problemas de salud publicas m�s relevantes por� la� muerte,� discapacidad� y� tiene� un� costo� monetario� mayor� a� cualquier� otra enfermedad� en� los� pa�ses� desarrollados. Es bien conocido el impacto en la reducci�n de mortalidad y de recurrencia de eventos coronarios en los pacientes con SCASEST en los que se aplican las recomendaciones de las gu�as de pr�ctica cl�nica.

El desarrollo de nuevos f�rmacos antiagregantes y su incorporaci�n a las recomendaciones de las gu�as de pr�ctica cl�nica est� ampliando el abanico terap�utico del SCA. La traslaci�n de estas recomendaciones a la pr�ctica cl�nica diaria debe realizarse bajo criterios de eficacia, seguridad y eficiencia, idealmente en el contexto de protocolos cl�nicos consensuados por los servicios implicados en el manejo de estos pacientes (SUH y SEM, cardiolog�a, hemodin�mica y cuidados intensivos). El urgenci�logo debe familiarizarse con estos nuevos f�rmacos ya que, cada vez m�s, la elecci�n del tratamiento deber� contemplar las caracter�sticas de cada paciente y seleccionar de forma individual y personalizada el f�rmaco m�s adecuado de acuerdo a su perfil de riesgo tromb�tico y hemorr�gico.

 

Referencias

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3.              Brignole, M., Moya, A., de Lange, F., Deharo, J., Elliott, P., Fanciulli, A., . . . Furlan, R. (2018). ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal.

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� 2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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