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Terap�uticas actuales ante el infarto agudo de miocardio

 

Current therapeutics for acute myocardial infarction

 

Terap�utica atual para infarto agudo do mioc�rdio

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: v3ro31@hotmail.com

 

Ciencias de la salud

Art�culo de investigaci�n

 

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*Recibido: 23 de diciembre de 2020 *Aceptado: 29 de enero de 2021 * Publicado: 17 de febrero de 2021

 

       I.            Medica General, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.            Medico General, Hospital General Monte Sina�, Guayaquil, Ecuador.

�III.            Medico General, Investigador Independiente, Ecuador.�

�IV.            Medico General, Investigador Independiente, Ecuador.

Resumen

Esta investigaci�n tuvo como objetivo el an�lisis de las terap�uticas actuales ante el infarto agudo de miocardio. La metodolog�a se enmarc� en el an�lisis de contenidos. En tal sentido, se realiz� una revisi�n documental-bibliogr�fica a partir de un n�mero significativo de referencias bibliogr�ficas. Se revisaron art�culos, en idioma ingl�s y espa�ol, en revistas nacionales e internacionales en bases de datos como Scielo, Dialnet, Medline, y Elsevier. As� como textos especializados y tesis. Se analiz� la calidad, fiabilidad y validez de estos documentos seleccionados para realizar una adecuada revisi�n. Para la selecci�n de los materiales literarios se asumieron criterios de calidad metodol�gica y cient�fica, aportes y a�o de publicaci�n entre 2016 a 2021. Sin embargo, se incluy� trabajos de otros a�os por considerarlos valiosos para este estudio. Los resultados obtenidos dan cuenta de que: la enfermedad card�aca isqu�mica es uno de los principales contribuyentes a la p�rdida mundial de a�os de vida ajustados por invalidez. Siendo el infarto agudo de miocardio (IAM), dentro del espectro de patolog�as cardiovasculares, la manifestaci�n m�s agresiva de este conjunto de enfermedades. Se concluye que: el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) contin�a experimentando cambios importantes, por tanto, la buena pr�ctica debe basarse en evidencias derivadas de estudios cl�nicos realizados correctamente. As�, la OMS recomienda usar la definici�n universal de Infarto de Miocardio (IM) dentro del esquema de buenas pr�cticas, en �mbitos donde no falten recursos y utilizar est�ndares m�s flexibles donde sean m�s escasos.

Palabras clave: Infarto; terap�utica; buenas pr�cticas.

 

Abstract

This research aimed to analyze current therapies for acute myocardial infarction. The methodology was framed in the content analysis. In this sense, a documentary-bibliographic review was carried out from a significant number of bibliographic references. Articles were reviewed, in English and Spanish, in national and international journals in databases such as Scielo, Dialnet, Medline, and Elsevier. As well as specialized texts and theses. The quality, reliability and validity of these selected documents were analyzed to carry out an adequate review. For the selection of the literary materials, criteria of methodological and scientific quality, contributions and year of publication between 2016 and 2021 were assumed. However, works from other years were included as they were considered valuable for this study. The results obtained show that: ischemic heart disease is one of the main contributors to the worldwide loss of years of life adjusted for disability. Being the acute myocardial infarction (AMI), within the spectrum of cardiovascular pathologies, the most aggressive manifestation of this group of diseases. It is concluded that: the management of acute myocardial infarction (AMI) continues to undergo important changes, therefore, good practice should be based on evidence derived from properly conducted clinical studies. Thus, the WHO recommends using the universal definition of Myocardial Infarction (MI) within the scheme of good practices, in areas where resources are not lacking and using more flexible standards where they are scarcer.

Keywords: Heart attack, therapy, good practices.

 

Resumo

Esta pesquisa teve como objetivo analisar as terapias atuais para o infarto agudo do mioc�rdio. A metodologia foi enquadrada na an�lise de conte�do. Nesse sentido, foi realizada uma revis�o bibliogr�fica documental a partir de um n�mero significativo de refer�ncias bibliogr�ficas. Os artigos foram revisados, em ingl�s e espanhol, em peri�dicos nacionais e internacionais em bases de dados como Scielo, Dialnet, Medline e Elsevier. Bem como textos e teses especializadas. A qualidade, confiabilidade e validade dos documentos selecionados foram analisadas para a realiza��o de uma revis�o adequada. Para a sele��o dos materiais liter�rios, foram assumidos crit�rios de qualidade metodol�gica e cient�fica, contribui��es e ano de publica��o entre 2016 e 2021. No entanto, foram inclu�das obras de outros anos por serem consideradas valiosas para este estudo. Os resultados obtidos mostram que: a doen�a isqu�mica do cora��o � uma das principais contribuintes para a perda mundial de anos de vida ajustados por incapacidade. Sendo o infarto agudo do mioc�rdio (IAM), dentro do espectro das patologias cardiovasculares, a manifesta��o mais agressiva desse grupo de doen�as. Conclui-se que: o manejo do infarto agudo do mioc�rdio (IAM) continua a sofrer mudan�as importantes, portanto, as boas pr�ticas devem ser baseadas em evid�ncias derivadas de estudos cl�nicos devidamente conduzidos. Assim, a OMS recomenda a utiliza��o da defini��o universal de enfarte do mioc�rdio (IM) no quadro das boas pr�ticas, em �reas onde n�o faltam recursos e a utiliza��o de padr�es mais flex�veis onde s�o mais escassos.

Palavras-chave: Ataque card�aco; terapia; boas pr�ticas.

 

Introducci�n

Las enfermedades cardiovasculares son actualmente la principal causa de fallecimiento en todo el mundo. Seg�n la (Fundaci�n Espa�ola de Coraz�n, 2018), se calcula que representan un 31% de todas las muertes registradas en el mundo. De ellas, la cardiopat�a isqu�mica ocupa un lugar preponderante, y su prevalencia se extiende a todas las regiones y estratos sociales de la poblaci�n. (Mart�nez, 2014). En el mismo marco, refier (Morrow, 2017), de manera global, la enfermedad card�aca isqu�mica es uno de los principales contribuyentes a la p�rdida mundial de a�os de vida ajustados por invalidez. Siendo el infarto agudo de miocardio (IAM), dentro del espectro de patolog�as cardiovasculares, la manifestaci�n m�s agresiva de este conjunto de enfermedades, y la segunda causa de muerte como entidad individual. (Ministerio de Salud, Argentina, 2016).

El� infarto agudo de miocardio (IAM) se produce, en la mayor�a de las ocasiones por la inestabilizaci�n de una placa de ateroma y la formaci�n de trombo intracoronario con la consecuente isquemia/necrosis mioc�rdica y posibles complicaciones. (Fern�ndez, 2018). Desde un punto de vista patol�gico, el infarto agudo de miocardio (IAM) se produce como consecuencia de un s�ndrome isqu�mico agudo que, a su vez, conlleva la necrosis de miocardio. (Morrow, 2017).

El diagn�stico infarto agudo de miocardio (IAM), se basa en la presentaci�n cl�nica, el electrocardiograma (ECG), las pruebas de laboratorio, las im�genes invasivas o no invasivas y el examen patol�gico. (Morrow, 2017). Relacionado con esto, las troponinas cardiacas I (cTnI) y T (cTnT) son componentes del aparato contr�ctil de las c�lulas mioc�rdicas y se expresan casi exclusivamente en el coraz�n� las cTnI y cTnT son los biomarcadores de elecci�n para la evaluaci�n del da�o mioc�rdico. (Thygesen K. &., 2012). El consenso internacional sobre la cuarta definici�n universal del infarto al miocardio, indica que un valor de la cin�tica de las troponinas cardiacas (cTn) por encima del lımite superior de referencia (LSR), del percentil 99, se define como da�o mioc�rdico. Se considera que el da�o es agudo si hay aumento o reducci�n de los valores de cTn. (Thygesen, K; Otros, 2019).

El infarto de miocardio (IM), seg�n� (Thygesen, K; Otros, 2019) se clasifica en varios tipos, basados en diferencias patol�gicas, cl�nicas y pron�sticas, que requieren distintas estrategias de tratamiento, a saber: Infarto de miocardio tipo 1; Infarto de miocardio tipo 2; Infarto de miocardio tipo 2 y da�o mioc�rdico; Infarto de miocardio tipo 3; Infarto de miocardio relacionado con intervenci�n coronaria percut�nea (ICP) (Infarto de Miocardio Tipo 4a); Trombosis del Stent/Stent Bioabsorbible relacionada con ICP (Infarto de Miocardio Tipo 4b) e Infarto de Miocardio relacionado con cirug�a de revascularizaci�n coronaria (CABG) (Infarto de Miocardio Tipo 5).

Es as� que,� (Mart�nez, 2014), refiere que para el tratamiento de la cardiopat�a isqu�mica, en especial en el caso� del infarto agudo de miocardio (IAM), se han desarrollado en los �ltimos tiempos una serie de t�cnicas eficientes, complejas y avanzadas que han hecho posible reducir no solo la correspondiente mortalidad, sino tambi�n su recuperaci�n a mediano y largo plazo en la calidad de vida de quien lo ha padecido.

En la actualidad,� debido al gran n�mero de ensayos cl�nicos sobre nuevos tratamientos que se han realizado en los �ltimos a�os, el manejo del infarto agudo de miocardio (IAM) contin�a experimentando cambios importantes. As�, la buena pr�ctica debe basarse en evidencias derivadas de estudios cl�nicos realizados correctamente.� (Steg & Otros, 2013). Uno de los objetivos de la buena pr�ctica cl�nica es lograr un diagn�stico definitivo y espec�fico, respaldado por conocimientos cient�ficos actualizados. (Thygesen, K; Otros, 2019). Por tanto, el diagn�stico de infarto agudo de miocardio es cl�nico y se basa en los s�ntomas del paciente, los cambios en el ECG y los marcadores bioqu�micos de alta sensibilidad, as� como la informaci�n obtenida de distintas t�cnicas de imagen. (Thygesen, K; Otros, 2019).

En este sentido, American College of Cardiology Foundation and American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,� (ACCF/AHA, 2013), indican que� se han desarrollado iniciativas mundiales en pa�ses desarrollados y emergentes enfocadas a la construcci�n de sistemas de atenci�n integral en el infarto agudo de miocardio; incluso las gu�as de pr�ctica cl�nica ya consideran la indicaci�n de contar con un protocolo de atenci�n para estos pacientes.

As� las cosas, la OMS recomienda usar la definici�n universal de IM de la ESC/ACCF/AHA/WHF en �mbitos donde no falten recursos y utilizar est�ndares m�s flexibles donde sean m�s escasos. (Thygesen, K; Otros, 2019).

Hechas las consideraciones anteriores, el prop�sito general de este estudio estuvo direccionado a realizar un an�lisis de las terap�uticas actuales ante el infarto agudo de miocardio.

Terap�utica actual del infarto al miocardio

 

Desarrollo

Es la necrosis aguda de un territorio del m�sculo card�aco, provocado por la oclusi�n de una arteria coronaria, producida habitualmente por un trombo formado sobre una placa arteroscler�tica complicada.

En la Tercera Definici�n Universal del Infarto de Miocardio (Thygesen, Alpert, White, Katus, & Apple, 2013) este se defini� a partir de los s�ntomas y las anomal�as en el electrocardiograma (ECG), as� como elevaci�n de biomarcadores cardiacos. Adem�s, se hace �nfasis en que el desarrollo de biomarcadores cardiacos espec�ficos del tejido mioc�rdico y de t�cnicas de imagen cada vez m�s sensibles permite al d�a de hoy detectar muy peque�as �reas de necrosis o lesi�n mioc�rdica.

Para autores como (Gaze & Collinson, 2008) se�alan que el AM tipo 1, IAM tipo 2 y da�o mioc�rdico poseen como causas m�s frecuentes de una elevaci�n de Tncen pacientes atendidos en los Sistemas de Urgencia son el IAM tipo 1, el IAM tipo 2 y el da�o mioc�rdico. En el caso del IAM tipo 1 se produce por la rotura, ulceraci�n, fisura, erosi�n o disecci�n de placas arteriosclerosas con la consecuente estenosis grave u oclusi�n brusca de un vaso coronario y, generalmente, con� trombosis a�adida.

Su diagn�stico implica el ingreso del paciente, el inicio de tratamiento antitromb�tico y la indicaci�n de un cateterismo cardiaco emergente o urgente en funci�n de una serie de caracter�sticas. As� pues, es un diagn�stico con importantes repercusiones.� Se ha estimado que m�s del 50% de los pacientes que consultan por dolor tor�cico en los SU presentan concentraciones elevadas de Tnc y, por tanto, podr�an ser potenciales IAM tipo 1.

En estos sujetos, seg�n (Santalo, y otros, 2013) es m�s frecuente el hallazgo de una Tnc elevada si se mide Tnc-as que si se mide la Tnc con m�todos contempor�neos. Sin embargo, la mayor�a de estos pacientes no presenta un IAM tipo 1 (Agewall, Giannitsis, Jernberg, & Katus, 2011). As� pues, el diagn�stico de IAM tipo 1 requiere no solo observar una concentraci�n aumentada de Tnc, sino tambi�n la existencia de un contexto cl�nico sugestivo de isquemia mioc�rdica. Por otra parte, una elevaci�n de Tnc puede plantear otras posibilidades diagn�sticas como un IAM tipo 2, un da�o mioc�rdico� agudo o un da�o mioc�rdico cr�nico. IAM tipo 2. El diagn�stico de IAM tipo 2 se establece en aquellas situaciones cl�nicas, no debidas a un evento aterotromb�tico agudo, en las que existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de ox�geno en el miocardio que, finalmente, causa necrosis mioc�rdica.

Estas situaciones ocurren como consecuencia de causas diversas como insuficiencia respiratoria, shock cardiog�nico, hipovol�mico o s�ptico, taqui o bradiarritmias, hipertensi�n arterial, hipertrofia ventricular izquierda, anemia, embolia coronaria o vasculitis coronaria, vasoespasmo coronario o disecci�n de aorta. Sin embargo, la ausencia de un claro criterio en las gu�as de pr�ctica cl�nica ha hecho que el diagn�stico del IAM tipo 2 sea Run proceso ambiguo y ello explica que su incidencia var�e. Otra clasificaci�n fue la realizada por (Agewall, Giannitsis, Jernberg, & Katus, 2011) sobre los tipos de infartos al Miocardio :

 

Ilustraci�n 1: Clasificaci�n de los tipos de Infarto

Fuente: (Aitor Alqu�zar-Arb�1, Guill�n,, Bardaj�, Mir�, & Ord��ez,, 2018)

 

Etiolog�a

Se puede considerar que el s�ntoma m�s habitual del IAM es el dolor tor�cico sin antecedentes de traumatismo. No obstante, hasta un 30% de los pacientes con IAM presentan s�ntomas alternativos al dolor tor�cico como disnea, s�ncope u otros s�ntomas inespec�ficos. Estas formas de presentaci�n son m�s frecuentes en los sujetos de edad avanzada, los pacientes diab�ticos o en las mujeres

Su diagn�stico� seg�n (Aguilar, 2017) deber� tener en cuenta aspectos como:

�         Los antecedentes de enfermedades (A.M.P.L.I.A.). Poner especial inter�s en los factores de riesgo cardiovascular (edad, sexo, HTA, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo, historia de infarto).

�         Tiempo del dolor.

�         Irradiaci�n del dolor: cuello, mand�bula, espalda, epigastrio, brazo izquierdo.

�         S�ntomas asociados: n�usea, v�mito, mareo, s�ncope, dolor abdominal y otros.

 

Epidemiolog�a

Para investigadores como (Mann, Zipes,, Libby, Bonow, & Braunwald, Elsevier;) se�alan que en 2010, se calcul� que las enfermedades cardiovasculares causaron 16 millones de fallecimientos y condujeron a la p�rdida de 293 millones de a�os de vida ajustados seg�n la discapacidad (AVAD), lo que representa cerca del 30% de todos los fallecimientos y el 11% del total de AVAD perdido ese a�o. Para (Mann D. , Zipes,, Libby, & Bonow, 2016)� el infarto agudo de miocardio (IAM) es considerado como uno de los eventos mayores en la evoluci�n de la cardiopat�a isqu�mica y constituye actualmente una de las primeras causas de muerte en el mundo.� En Latinoam�rica y el Caribe el 42% de todos los fallecimientos son atribuibles a enfermedades cardiovasculares y el 47% de estos son ocasionados por la cardiopat�a isqu�mica.

Diagn�stico diferencial

Se�alan autores como (Aguilar, 2017)� que el diagn�stico diferencial se realiza a trav�s de la identificaci�n de los siguientes s�ntomas:� esof�gicos: espasmo, reflujo, etc; gastroduodenal: gastritis, duodenitis, �lcera p�ptica, hernia hiatal, enfermedades bilio-pancre�ticas; pulmonares: neumon�a, tromboembolia, neumot�ra; pleural: pleuritis; vascular: aneurisma disecante de aorta; pared tor�cica: mialgia pectoral, condritis, neuropat�as, patolog�a de la gl�ndula mamaria, herpes z�ster, dolores �seos y psic�gena: S�ndrome ansioso, s�ndrome conversivo hist�rico, diston�a neurovegetativa, etc.

 

Tratamiento

En relaci�n al tratamiento, (Segura, Carbonell, & Zamorano, 2013)� consideran que la� reperfusi�n en el IAM la angioplastia coronaria transluminal percut�nea (ACTP) primaria es el tratamiento de reperfusi�n preferido para los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevaci�n del segmento ST (IAMCEST) en las primeras 12 h tras el inicio de los s�ntomas, siempre que se pueda realizar en los primeros 120 minutos desde el diagn�stico por un equipo experimentado.

Autores como (Iba�ez, y otros, 2017) se�alan que la fibrin�lisis o trombolisis es una importante estrategia de reperfusi�n cuando la ACTP primaria no pueda realizarse dentro de los plazos recomendados y previene 30 muertes prematuras por cada 1 000 pacientes tratados en las primeras 6 h tras el inicio de los s�ntomas. El mayor beneficio absoluto se observa en pacientes con alto riesgo, incluidos los adultos mayores y cuando el tratamiento se aplica en menos de 2 h desde el inicio de los s�ntomas. Esta debe comenzarse en los primeros 10 minutos tras el diagn�stico. Otros criterios se presentan en la siguiente ilustraci�n:

 

Ilustraci�n 2: Protocolo de actuaci�n ante IAM

Fuente: (Aguilar, 2017)

 

Otro delos aspectos a tener en cuenta son los Criterios de Sgarbossa: se utilizan para evaluar un infarto agudo en presencia de un BRI preexistente. Se les asigna una puntuaci�n de 0-5 y tres o m�s puntos son altamente espec�ficos (con una sensibilidad m�s baja) de un IAM.

�         Elevaci�n del segmento ST de 1 mm o m�s en la misma direcci�n (concordante) del complejo QRS en cualquier derivaci�n: 5 puntos.

�         Depresi�n del segmento ST de 1 mm o m�s en cualquier derivaci�n de V1 a V3: 3� puntos

�         Elevaci�n del segmento ST de 5 mm o m�s discordante con el complejo QRS: 2 puntos.

�         Inicialmente el ECG puede ser normal o no diagn�stico. En este caso, el ECG debe repetirse cada 15-30 min en la primera hora, especialmente si los s�ntomas son recurrentes

Adem�s de lo anterior, se considera como necesario tomar en cuenta algunas recomendaciones tales como , realizadas por (Aguilar, 2017)

�         Mantener alta sospecha para problemas card�acos.

�         Mantener una presi�n arterial adecuada (TAS mayor de 90 mm de Hg).

�         Mantener una adecuada saturaci�n de ox�geno (sobre 90%).

�         Determinar si la causa del dolor tor�cico es de probable origen card�aco.

�         Determinar si el dolor tor�cico tiene un riesgo potencial de gravedad.

�         Instaurar el tratamiento de inmediato.

�         Mantener la estabilidad hemodin�mica.

�         Realizar el traslado adecuado a la unidad de salud de acuerdo a la complejidad (nivel III).

 

Procedimientos diagn�sticos

� Angiograf�a coronaria por tomograf�a computarizada: en pacientes de riesgo bajo, esta prueba tiene un mayor coste-beneficio y permite un diagn�stico m�s r�pido que un estudio de imagen de perfusi�n mioc�rdica con estr�s.

� Prueba de esfuerzo: para pacientes con sospecha de SCA pero ECG y marcadores card�acos seriados normales, es razonable someter al paciente a pruebas de esfuerzo (ECG en la cinta de correr, ecocardiograf�a con estr�s o estudios de imagen de perfusi�n mioc�rdica con estr�s) antes o en las primeras 72 h del alta hospitalaria

 

Conclusiones

Se han desarrollado iniciativas mundiales en pa�ses desarrollados y emergentes enfocadas a la construcci�n de sistemas de atenci�n integral en el infarto agudo de miocardio; incluso las gu�as de pr�ctica cl�nica ya consideran la indicaci�n de contar con un protocolo de atenci�n para estos pacientes

Diagnosticar o descartar el infarto agudo de miocardio (IAM) es un reto diario al que se enfrentan los servicios de urgencias (SU). Evaluar la sospecha de IAM requiere, en la mayor�a de casos, la determinaci�n de troponina cardiaca(Tnc).

El uso de este biomarcador ha mejorado el diagn�stico del IAM, siempre que sus concentraciones se interpreten adecuadamente en el contexto cl�nico del paciente y de forma estandarizada.

La reperfusi�n en el IAM la angioplastia coronaria transluminal percut�nea (ACTP) primaria es el tratamiento de reperfusi�n preferido para los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevaci�n del segmento ST (IAMCEST) en las primeras 12 h tras el inicio de los s�ntomas,

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Referencias

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� 2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).