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Hipotiroidismo cong�nito en el ecuador en diagn�sticos de cribado neonatal

 

Congenital hypothyroidism in Ecuador in neonatal screening diagnoses

 

Hipotireoidismo cong�nito no Equador em diagn�sticos de triagem neonatal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: majitoaguirre25@hotmail.com

 

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Art�culo de investigaci�n�

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*Recibido: 17 de abril de 2020 *Aceptado: 4 de mayo 2020 * Publicado: 26 de junio de 2020

 

       I.            Estudiante de la Universidad Estatal del Sur de Manab�, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Ecuador.

    II.            Estudiantes de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

�III.            M�dico Cirujano, Docente de la Carrera de Enfermer�a, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�., Jipijapa, Ecuador.

�IV.            Doctora Dentro del Programa De Doctorado en Inmunolog�a en Inflamaci�n Enfermedades Del Sistema Inmune y Nuevas Terapias, Magister Scientiarum en Biolog�a Menci�n Inmunolog�a B�sica, Licenciado En Bioanalisis, Docente de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

Resumen

El objetivo de este trabajo est� enfocado en analizar informaci�n sobre el hipotiroidismo cong�nito en el Ecuador en diagn�sticos de cribado neonatal. Desde una perspectiva metodol�gica se anticipa que el presente trabajo es una investigaci�n te�rico descriptiva de tipo documental, puesto que el proceso involucra una b�squeda, clasificaci�n, sistematizaci�n y an�lisis de un grupo de documentos sobre el tema a investigar. Las unidades de an�lisis utilizadas son art�culos, revistas y documentos relacionados con la tem�tica, encontrados en bases de datos del Ministerio de Salud P�blica (MSP), PubMed, Medline, Scielo, Medes, BNSS, BIREME, Redalyc, Scopus. Como criterios de b�squeda se a�adieron los siguientes descriptores en espa�ol e ingl�s con el fin de extender los criterios de b�squeda: hipotiroidismo, cribado neonatal, tamizaje metab�lico, deficiencia de TSH, diagnostico HC. Como resultados se indica que fueron analizadas 225.922 muestras, con 61 casos confirmados de enfermedades cong�nito-metab�licas, de los cuales solo 28 casos confirmados fueron registrados en la base de datos de ni�os tamizados. Se obtuvo una prevalencia de 17,53 por 100.000 nacidos vivos. El hipotiroidismo cong�nito present� la prevalencia m�s alta (68,85%); la cobertura nacional fue del 64,92% con IC 95%. Se concluye que el hipotiroidismo cong�nito con alta prevalencia en el Ecuador, por ser esta una patolog�a causada por un desorden hormonal y que repercute en la calidad de vida del neonato que al no ser tratado puede causar distintos problemas de salud como obesidad, dolor en las articulaciones o enfermedades cardiacas.

Palabras clave: Hipotiroidismo cong�nito; cribado neonatal; tamizaje metab�lico Neonatal.

 

Abstract

The objective of this work is to analyze information on congenital hypothyroidism in Ecuador in neonatal screening diagnoses. From a methodological perspective it is anticipated that the present work is a theoretical descriptive research of documentary type, since the process involves a search, classification, systematization and analysis of a group of documents on the subject to be investigated. The units of analysis used are articles, journals, and documents related to the theme, found in the databases of the Ministry of Public Health (MSP), PubMed, Medhigraphic, Scielo, Medes, BNSS, the BIREME. The following descriptors were added as search criteria �, �hypothyroidism�, �Neonatal Screening�, �metabolic screening�, �TSH deficiency�, "HC diagnosis". These descriptors were used at the time of exploration in order to extend the search criteria. Results indicate that 225,922 samples were analyzed, with 61 confirmed cases of congenital metabolic diseases, of which only 28 confirmed cases were recorded in the children sifted database. Prevalence was 17.53 per 100,000 live births. Congenital hypothyroidism had the highest prevalence (68.85%); national coverage was 64.92% with 95% CI. It is concluded that congenital hypothyroidism with high prevalence in Ecuador, as this is a pathology caused by a hormonal disorder and that affects the quality of life of the newborn that, when not treated, can cause different health problems such as obesity, joint pain or heart disease.

Keywords: congenital hypothyroidism; Neonatal Screening; neonatal metabolic screening.

 

Resumo

O objetivo deste trabalho � analisar informa��es sobre hipotireoidismo cong�nito no Equador em diagn�sticos de triagem neonatal. Do ponto de vista metodol�gico, antecipa-se que o presente trabalho � uma investiga��o te�rica descritiva do tipo documental, uma vez que o processo envolve a busca, classifica��o, sistematiza��o e an�lise de um conjunto de documentos sobre o tema a ser investigado. As unidades de an�lise utilizadas s�o artigos, peri�dicos e documentos relacionados ao tema, encontrados em bases de dados do Minist�rio da Sa�de P�blica (MSP), PubMed, Medline, Scielo, Medes, BNSS, BIREME, Redalyc, Scopus. Como crit�rios de busca, os seguintes descritores foram adicionados em espanhol e ingl�s para ampliar os crit�rios de busca: hipotireoidismo, triagem neonatal, triagem metab�lica, defici�ncia de TSH, diagn�stico de HC. Como resultados, indica-se que foram analisadas 225.922 amostras, com 61 casos confirmados de doen�as cong�nito-metab�licas, dos quais apenas 28 casos confirmados foram registrados no banco de dados de crian�as triadas. Obteve-se preval�ncia de 17,53 por 100.000 nascidos vivos. O hipotireoidismo cong�nito apresentou a maior preval�ncia (68,85%); a cobertura nacional foi de 64,92% com IC95%. Conclui-se que o hipotireoidismo cong�nito com alta preval�ncia no Equador, por se tratar de uma patologia causada por um dist�rbio hormonal e que afeta a qualidade de vida do rec�m-nascido que, quando n�o tratada, pode causar diversos problemas de sa�de como obesidade, dores em. as articula��es ou doen�as card�acas.

Palavras-chave: Hipotireoidismo cong�nito; triagem neonatal; Triagem metab�lica neonatal.

 

Introducci�n

El hipotiroidismo cong�nito (HC) se describe al momento de detectar una escasez de hormonas tiroideas en el nacimiento. A nivel mundial, han demostrado estudios estad�sticos, que de 1 de cada 3.000 a 1 de cada 4.000 son afectados los reci�n nacidos. Han existido diferencias entre regiones y etnias, sin embargo, se define que en las mujeres hay HC con mayor frecuencia (2:1) y en ni�os con S�ndrome de Down. Hay una mayor probabilidad de padecer de HC en las zonas geogr�ficas que tienen insuficiencia de yodo (1) .

Entre los pa�ses Latinoamericanos el primero en iniciar con un programa nacional de tamizaje extenso fue Cuba, que posteriormente se sumaron otros pa�ses como Costa Rica, Chile y Uruguay. La iniciativa del programa que se maneja en estos pa�ses se identifica por ser utilizada a nivel nacional y una apertura cercana a la poblaci�n con un 100%. En la actualidad existen pa�ses con una cobertura menor al 1% que son pertenecientes a nuestra regi�n como lo son: Guatemala, Rep�blica Dominicana, Bolivia, Panam� y Ecuador (2).

Los programas de tamizaje neonatal son primordiales en la actividad rutinaria aplicados en la salud p�blica, ya que ayudan a prevenir ciertas enfermedades con un diagn�stico temprano. Se han evidenciado que de 1 a 2 de cada mil reci�n nacidos presumiblemente sanos, son ni�os que est�n sufriendo de trastornos metab�licos, donde es probable que la causa es no haberse tratado correctamente. Las principales patolog�as que se detectan y tratan en estos programas son las endocrino-metab�licas, para impedir con su diagn�stico temprano da�os neurol�gicos que posteriormente ayudar�n a reducir la morbimortalidad y probables discapacidades adquiridas de las patolog�as mencionadas (3).

En el Ecuador, se di� inicio del Programa Nacional de Tamizaje Neonatal en el a�o 2012. Los primeros estudios preliminares de tamizaje en el Ecuador se desarrollaron en la regi�n de la Sierra, aproximadamente a mediados de los 80 del siglo pasado, en grupos sociales con insuficiencia de yodo, se estableci� que existe una mayor prevalencia de HC a diferencia de estudios ya realizados en otros pa�ses desarrollados (4).

Al estudiar la relaci�n costo efectividad de realizar tamizaje de HC, se ha definido que los programas representan un ahorro econ�mico neto para la sociedad. Para cuantificar se han considerado presente los factores tales como los costos asociados a la discapacidad intelectual, la aspiraci�n de vida de la poblaci�n, los costos del programa y de los tratamientos a largo plazo. El programa previene en forma sustancial la discapacidad intelectual secundaria a HC, por lo que el programa justifica su b�squeda masiva (2).

Los pa�ses como Canad�, Inglaterra, Estados unidos y Jap�n, entre otros, durante los a�os 1961-1963 comprendieron la importancia de iniciar pol�tica nacional de tamizaje neonatal para determinar tempranamente enfermedades en reci�n nacidos que, sin tratamiento establecido, desarrollar�an graves problemas de salud como:� da�os neurol�gicos, metab�licos, retardo mental o discapacidad. En Canad� en 1974 se present� el primer programa de tamizaje neonatal para HC. Gracias a estos inicios se realiz� el programa de tamizaje neonatal y la identificaci�n de neonatos con HC se increment� a partir del a�o 2002.�

La Academia Americana de Pediatr�a present� y public� gu�as actualizadas para el tamizaje neonatal y tratamientos de HC. No s�lo presenta las razones por las cuales un programa de tamizaje para HC requiere ser eficiente, sino tambi�n exitoso (5). Lo anterior evidencia la importancia de analizar informaci�n y documentar sobre el hipotiroidismo cong�nito en el Ecuador desde los diagn�sticos de cribado neonatal, objetivo general del presente art�culo.

 

Metodolog�a

Es una investigaci�n te�rico-descriptiva de tipo documental.� Se seleccionaron y revisaron 25 art�culos publicados en los �ltimos 5 a�os de un total de 79 que fueron inicialmente seleccionados utilizando las palabras clave en ingl�s y espa�ol: cribado neonatal, hipotiroidismo, Ecuador, haciendo uso de operadores booleanos and y or. Las unidades de an�lisis fueron de p�ginas oficiales como la del Ministerio de Salud P�blica (MSP) y la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), adem�s de fuentes cient�ficas desde las bases de datos PubMed, Medhigraphic, Scielo y Bireme.

 

Desarrollo

Hipotiroidismo neonatal

El hipotiroidismo cong�nito (HC) es un trastorno endocrino que afecta con m�s frecuencia a los neonatos, siendo �ste el motivo de los retrasos mentales, que afortunadamente pueden ser tratados, si se diagnostica temprano, mediante el tamizaje neonatal y as� establecer el tratamiento pertinente, por ello es importante la implementaci�n de programas de tamizaje neonatal dado que ayuda a prevenir enfermedades tempranas (6).

Los trastornos metab�licos son alteraciones prote�nicas que generan un bloqueo en procesos metab�licos; son entidades poco comunes si se les analiza de manera individual; sin embargo, las estad�sticas a nivel mundial afirman que 1 de cada 500- 2000 reci�n nacidos vivos tendr�n una enfermedad metab�lica cong�nita y la mitad de ellos presentar�n manifestaciones durante el periodo neonatal (7).

En las �ltimas d�cadas, los programas de cribado neonatal han sido realizados en su gran parte en pa�ses industrializados, con el fin de prevenir patolog�as como da�os cerebrales severos, ayudando con el tratamiento temprano y reduciendo la morbilidad de estos pacientes. Son extra�os estos casos en personas con una edad avanzada. Seg�n estudios realizados afirman que los pacientes con problemas cerebrales son afectados en el desarrollo de la motricidad fina, cognitiva que repercuten al final en el desempe�o acad�mico de los j�venes. Es inquietante saber los problemas que pueden acarrear las personas con hipotiroidismo cong�nito ya que su comportamiento no es normal durante el desarrollo, es decir en la etapa de la ni�ez a la adolescencia (8).

 

Epidemiolog�a

El recuento de datos de HC en Estados Unidos de Norteam�rica se eval�a cada a�o a aproximadamente 4.000.000 neonatos, entre ellos a 1.000 se les detecta y trata el HC primario. En su mayor�a los casos de HC es espor�dico con un 85%, mientras que el restante es hereditario, especialmente por las alteraciones ocasionadas en el desarrollo embrionario de las hormonas tiroideas. A nivel mundial, los datos de incidencia son variables entre unos 3.000 a 4.000 reci�n nacidos, siendo m�s frecuentes en las mujeres, sin embargo hay datos estad�sticos que demuestran una mayor incidencia en el caso de M�xico que es mayor de 1 en 1.950 reci�n nacidos vivos (9).

 

Desarrollo de las gl�ndulas tiroides

Las gl�ndulas tiroides aparecen en la formaci�n embrionaria a partir de la cuarta semana, en ello participan una serie de genes. El tiroides es ocasionado por el engrosamiento del endodermo en la pared ventral de la faringe primitiva, ubicado en la primera porci�n del arco branquial, a este inicio se lo llama especificaci�n. Despu�s, se produce una invasi�n en la mes�nquima circundante por el primordio tiroideo, llegando a la porci�n media anterior del cuello por la proliferaci�n del mismo, este proceso ocurre en la s�ptima semana del desarrollo. La octava semana es muy importante porque se desarrolla un peque�o istmo y dos l�bulos laterales, en caso de existir un error es efecto para una alteraci�n anat�mica de las tiroides (10).

 

Hallazgos Cl�nicos

La presencia de signos cl�nicos en un neonato con hipotiroidismo surge dependiendo del grado de severidad, la causa y el tiempo del d�ficit hormonal. Los signos perinatales son: Gestaci�n prolongada (>42 sem.), elevado peso al nacer (>4 Kg), ictericia prolongada (>3d�as), edema, distermia, distensi�n abdominal, llanto enronquecido, micrognatia. Durante el primer mes de vida: Cianosis perif�rica, dificultad respiratoria, pobre ganancia de peso y succi�n disminuida, disminuci�n en la frecuencia de defecaci�n, actividad general disminuida y letargia, hernia umbilical, constipaci�n, piel seca, macroglosia. Aparici�n tard�a: Mixedema generalizado, cierre tard�o de fontanelas, detecci�n tard�a, estatura corta y retraso en el desarrollo psicomotor (11).

Las manifestaciones cl�nicas iniciales del HC son casi inexistentes o muy sutiles, por lo que la mayor parte de los ni�os que no han sido diagnosticados mediante tamizaje neonatal ser�n pesquisados cl�nicamente despu�s de 2 a 3 meses de vida, lo que involucra riesgo de da�o neurol�gico permanente. Esta aparici�n tard�a de s�ntomas cl�nicos se interpreta como secundaria al rol protector del paso transplacentario de hormonas tiroideas maternas al feto (12).

 

Clasificaci�n del Hipotiroidismo Cong�nito

El HC se presenta de dos formas: permanente o transitoria. El transitorio por lo general se presenta en neonatos prematuros, debido a la inmadurez del sistema tiroideo, por las disminuidas concentraciones s�ricas de T4 libre y total, TSH en rangos normales y respuesta normal de T4 y TSH a hormona liberadora de tirotropina. Este proceso se da por yodo, anticuerpos maternos e incluso, uso de drogas antitiroideas maternas. El permanente puede ser primario, secundario o perif�rico. Las causas primarias incluyen disgenesia tiroidea y deficiencias en la producci�n de hormonas tiroideas. El secundario se debe a la disminuci�n de la s�ntesis, secreci�n o bio-actividad de la TSH y el perif�rico es el resultado de los defectos en el transporte, metabolismo de la hormona tiroidea, o resistencia a la acci�n de la hormona (6).

 

Tamizaje Neonatal

La prueba de tamizaje neonatal tambi�n conocido como cribado neonatal cong�nito es pre sintom�tica de ni�os que tienen alg�n tipo de condici�n cong�nita, se entiende como el m�todo m�s efectivo para la prevenci�n al desarrollo cr�nico de secuelas que se relacionan con hipotiroidismo cong�nito (13).

 

 

 

 

 

Tabla 1: Pruebas del Tamizaje cribado neonatal anual a ni�os reci�n nacidos desde el 2011 al 2017.

A�os	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	Total
N�mero de nacidos vivos	1905	9435	8524	8824	10374	9886	10020	58958
N�mero de ni�os que se realizaron la prueba del TAMEN	1027	6201	6703	7510	7928	8799	8451	46619

Fuente: Base de datos TAME-MSP (13)

 

Para realizar un cribado es importante una muestra sangu�nea en tarjeta de papel filtro, puede obtenerse en dos maneras de acuerdo con el protocolo que sea establecido en el lugar o instituci�n que se realice ya sea en el tal�n si ha pasado m�nimo m�s de 24 horas despu�s de nacer o en el cord�n umbilical durante las primeras horas de vida. Para la recolecci�n adecuada de muestra en un reci�n nacido prematuro en ejecutada a las 60 horas de vida y los nacidos en t�rminos en las primeras 24 a 73 horas de vida y en los nacidos dado que algunos programas de rutina se requiere una segunda muestra entre la segunda y sexta semana de haber nacido (14).

Antes de obtener muestras plasm�ticas del neonato para confirmaci�n de HC, se debe realizar el respectivo tamizaje neonatal de HC en papel del filtro con sangre obtenida del tal�n. La muestra obtenida en papel del filtro debe ser recolectada despu�s de las primeras 24 horas de vida que ser�a lo ideal. En algunos pa�ses, muestras sangu�neas del cord�n umbilical son utilizadas tambi�n como prueba de tamizaje (15).

Anteriormente se realizaba la determinaci�n de la TSH por radioinminometrico (IRMA), Este m�todo es menos sensible, utiliza puntos de corte de 20mUl/ml. El diagn�stico de tamizaje con mediaci�n de TSH no detecta variantes de hipotiroidismo cong�nito caracterizados por presentarse con concentraciones bajas de TSH. El hipotiroidismo central es el d�ficit de la prote�na de uni�n de tiroxina TBG, la hipotiroxinemia y el hipotiroidismo. En presencia de un eje el hipot�lamo hip�fisis tiroideo inmaduro dando elevaciones m�s tard�as de la TSH a lo habitual de dopamina debido a enfermedades que pueden causar su elevaci�n (16).

El examen para el diagn�stico de tamizaje puede realizarse por la combinaci�n de una variedad de concentraciones hormonales, como por ejemplo una combinaci�n de la T4 primaria y TSH secundaria ligado por la determinaci�n de un conjunto de prote�nas de T4. Dando la forma m�s sensible de diagnosticar mediante prueba de TSH (17).

A partir de la evaluaci�n la identificaci�n de los niveles de hormonas en sangre de una muestra del tal�n, el promedio se encuentra entre 10-20 mUl/L para TSH mientras que para los infantes que se encuentran con valores elevados a 10 mU/L, que deben ser derivados al centro de especializaci�n para realizar diagnosticar y confirma. En las pruebas de cord�n umbilical con valores de TSH mayores de 15 mU/L Se utiliza una segunda prueba confirmatoria (18).

En Chile, las pruebas TSH son utilizadas con un punto de corte en sangre en papel filtro de THS 15ulU/ml con inmunofluorescencia en tiempo retardado DELFIA. Quiere decir que cuyos valores TSH iguales o mayores de 15ulU/ml dan a confirmar el diagn�stico de HC en una muestra de sangre (17).

En Colombia el proceso est� contemplado por el ministerio de salud 0412, cuya utilizaci�n es la muestra en el cord�n umbilical posparto y en un formato con los datos de identificaci�n correspondientes (19). A diferencia de en muchos lugares o pa�ses lo m�s com�n es la toma de sangre en el tal�n para realizar pruebas de tamizaje neonatal en este pa�s por no tener programas de tamizaje referentes a hipotiroidismo cong�nito. La excelencia de la prueba radica en una toma adecuada de muestra y continuidad a la discriminaci�n a los neonatos que sufren de HC. Dado que se considera pertinente el conocimiento para el an�lisis de tamizaje (20).

La misi�n Manuela Espejo al 2009 a 2010 se implement� el estudio biopsicosocial estando en el Ecuador alrededor de 294.166 personas con discapacidad con aumento de 2,43x100.00 habitantes. Dando una cantidad de discapacitados del 24.46% tiene incapacidad intelectual y el resto de 75.54% tiene otro tipo de discapacidad dando resultados del �ltimo estudio el 2 de diciembre del a�o 2011 de la vicepresidencia de la rep�blica en conjunto con MSP del pa�s que implement� el programa nacional de tamizaje neonatal tamizaje neonatal TAMEN con un valor de 17millones hasta el reciente a�o de 2014 6 d�lares por cada ni�o tamizado y el ahorro de 10 millones para tratamientos de los discapacitados (21).

 

Tabla 2: Enfermedades diagnosticadas despu�s de realizar el Tamizaje.

Enfermedades cong�nitas metab�licas	Frecuencia (n)	Porcentaje (%)
Hipotiroidismo cong�nito	14	51,9
Hiperplasia suprarrenal	3	11,10
Fenilcetonuria	10	37
Total	27	100

Fuente: Base de datos TAMEN-MSP. (13)

 

Tratamiento

El hipotiroidismo cong�nito y neonatal, el da�o cerebral depende directamente del tiempo transcurrido desde el comienzo del hipotiroidismo y el comienzo del tratamiento. Es recomendable que el tratamiento inicie lo m�s pronto es decir antes de los 15 d�as de edad si es posible. La edad de comienzo debe coincidir con el d�a del diagn�stico y no se debe retrasar el inicio del tratamiento para realizar pruebas complementarias (22).

El tratamiento indicado se inicia a prisa en el momento de la prueba, uno de los f�rmacos de selecci�n es la levotiroxina a una dosis de 10 a 15 ug/kg/d�a, todos los protocolos recomiendan un seguimiento amplio y cercano, la medici�n peri�dica de los niveles de TSH para obtener niveles normales, que as� se afirma tambi�n, debe darse en el momento de la evoluci�n, lo ideal antes de dos semanas de vida y se mantengan a lo largo de la vida misma (23).

El HC se trata con la administraci�n de hormona tiroidea en forma de p�ldora en muchos ni�os necesitan tratamiento de por vida. La levotiroxina se debe triturar y administrar una vez por d�a, mezclada con un poco de agua, leche materna o f�rmula utilizando un gotero o jeringa (24).

El medicamento por v�a oral se puede realizar antes o durante la comida, la absorci�n del mismo depende de c�mo influya la presencia de los alimentos o minerales, por ejemplo las f�rmulas de prote�na de soja, concentrados de hierro, calcio, hidr�xido de aluminio, colestiramina, suplementos de fibra y sucralfato son unos de los alimentos que interfieren con la medicaci�n (25).

 

Conclusi�n

El hipotiroidismo cong�nito es una de las enfermedades con una importante prevalencia en el Ecuador, dado que, en los �ltimos 3 a�os, de la implementaci�n del programa resultaron 161 casos positivos con hipotiroidismo.� Al ser esta patolog�a causada por un desorden hormonal, que influye en la calidad de vida del neonato, se evidencia la importancia de su diagn�stico temprano y de recibir tratamiento oportunamente a fin de evitar patolog�as como la obesidad, dolor en las articulaciones o enfermedades cardiacas. El MSP a trav�s de programas del diagn�stico y tratamientos del hipotiroidismo cong�nito da a conocer que los ni�os que deben realizarse la prueba de tamizaje a ni�os entre el segundo y quinto d�a de haber nacido , y reci�n nacidos con una edad gestacional menor a 37 semanas o con riesgo de bajo peso para la edad gestacional entre las evaluaciones que se realiza es la TSH y T4 Libre T4L toma de muestra sangu�nea a todo neonato con s�ntomas o signos sugestivos de hipotiroidismo cong�nito , y mantener la evoluci�n del neonato.

Este art�culo fue generado como requisito aprobatorio de la asignatura Redacci�n Cient�fica del sexto semestre de la Carrera de Laboratorio Cl�nico de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Estatal del Sur de Manab�.

 

Referencias

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