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Toxoplasmosis en el embarazo: Importancia del diagn�stico temprano

 

Toxoplasmosis in pregnancy: Importance of early diagnosis

 

Toxoplasmose na gravidez: import�ncia do diagn�stico precoce

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: nereida.valero@unesum.edu.ec

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Art�culo de investigaci�n�

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*Recibido: 17 de abril de 2020 *Aceptado: 4 de mayo 2020 * Publicado: 26 de junio de 2020

 

       I.            Doctora Dentro del Programa De Doctorado en Inmunolog�a en Inflamaci�n Enfermedades Del Sistema Inmune y Nuevas Terapias, Magister Scientiarum en Biolog�a Menci�n Inmunolog�a B�sica, Licenciado En Bioanalisis, Docente de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

    II.            Estudiantes de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

�III.            Estudiantes de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

�IV.            Estudiantes de la Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

Resumen

La toxoplasmosis es la infecci�n causada por el par�sito Toxoplasma gondii. Es una zoonosis frecuente en humanos, siendo gato el hospedero definitivo transmiti�ndolo mediante las heces fecales, mientras que, en gestantes por medio de la barrera transplacentaria, el diagnostico se basa en pruebas serol�gicas para la detecci�n de IgG anti Toxoplasma por inmunoensayo (EIA). El objetivo de este estudio El objetivo de este estudio es una revisi�n de Toxoplasmosis en mujeres gestantes, debido al desconocimiento del mismo, de esta manera aportar en nuevas conclusiones del estudio. La metodolog�a se bas� en el estudio bibliogr�fico de art�culos cient�ficos, se incluy� informaci�n asociadas con el manejo de esta infecci�n durante la gestaci�n, adem�s se utilizaron bases cient�ficas como PudMed, Scielo, Latindex, Elsevier y se recolect� informaci�n de p�ginas oficiales como la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS). En la mujer gestante la posible transmisi�n al feto condiciona una actitud diagn�stica y un tratamiento espec�fico. La toxoplasmosis cong�nita tiene una presentaci�n cl�nica, as� como un grado de transmisibilidad diferente, en funci�n del periodo de la gestaci�n en la que se produce. En conjunto, el riesgo de transmisi�n es de alrededor del 40%, siendo mucho m�s eficaz al final de la gestaci�n (segundo y tercer trimestre) que al principio, pero con una afectaci�n y gravedad de las secuelas inversamente proporcional al tiempo de embarazo.

Palabras clave: Toxoplasmosis; diagnostico; serolog�a; gestantes.

 

Abstract

Toxoplasmosis is the infection caused by the parasite Toxoplasma gondii. It is a common zoonosis in humans, with cats being the definitive host transmitting it through feces, while, in pregnant women through the transplacental barrier, the diagnosis is based on serological tests for the detection of IgG anti Toxoplasma by immunoassay (EIA). The objective of this study The objective of this study is a review of Toxoplasmosis in pregnant women, due to ignorance of it, in this way to contribute to new conclusions of the study. The methodology was based on the bibliographic study of scientific articles, information associated with the management of this infection during pregnancy was included, in addition scientific bases such as PudMed, Scielo, Latindex, Elsevier were used and information was collected from official pages such as the World Organization Health (WHO). In pregnant women, the possible transmission to the fetus determines a diagnostic attitude and specific treatment. Congenital toxoplasmosis has a clinical presentation, as well as a different degree of transmissibility, depending on the period of gestation in which it occurs. Altogether, the risk of transmission is around 40%, being much more effective at the end of pregnancy (second and third trimesters) than at the beginning, but with an effect and severity of the sequelae inversely proportional to the time of pregnancy.

Keywords: Toxoplasmosis; diagnosis; serology; pregnant women.

 

Resumo

A toxoplasmose � a infec��o causada pelo parasita Toxoplasma gondii. � uma zoonose comum em humanos, sendo os gatos o hospedeiro definitivo, transmitindo-a pelas fezes, enquanto, nas gestantes, pela barreira transplacent�ria, o diagn�stico � baseado em testes sorol�gicos para detec��o de IgG anti-Toxoplasma por imunoensaio (EIA). O objetivo deste estudo O objetivo deste estudo � fazer uma revis�o sobre a Toxoplasmose em gestantes, por desconhecimento da mesma, de forma a contribuir para novas conclus�es do estudo. A metodologia baseou-se no estudo bibliogr�fico de artigos cient�ficos, foram inclu�das informa��es associadas ao manejo desta infec��o durante a gravidez, al�m de bases cient�ficas como PudMed, Scielo, Latindex, Elsevier foram utilizadas e informa��es foram coletadas em p�ginas oficiais como o Organiza��o Mundial de Sa�de (OMS). Na gestante, a poss�vel transmiss�o ao feto determina atitude diagn�stica e tratamento espec�fico. A toxoplasmose cong�nita tem apresenta��o cl�nica, bem como um grau de transmissibilidade diferente, dependendo do per�odo da gesta��o em que ocorre. No geral, o risco de transmiss�o gira em torno de 40%, sendo muito mais efetivo no final da gesta��o (segundo e terceiro trimestres) do que no in�cio, mas com efeito e gravidade das sequelas inversamente proporcionais ao tempo de gesta��o

Palavras-chave: Toxoplasmose; diagn�stico; sorologia; gr�vida.

 

Introducci�n

Toxoplasma gondii (T. gondii ) es un par�sito protozoario intracelular obligado, lo que significa que es un eucariota unicelular que sobrevive en c�lulas hu�sped, pertenece a la familia Apicomplexa, que incluye otros protozoos como las especies de Plasmodium, y Cryptosporidium�(1). T. gondii infecta hasta un tercio de la poblaci�n mundial. La infecci�n se adquiere principalmente por la ingesti�n de alimentos o agua contaminados con ooquistes desprendidos por gatos o por comer carne cruda o poco cocida que contiene quistes tisulares, la infecci�n primaria suele ser subcl�nica, pero en algunos pacientes puede haber linfadenopat�a cervical o enfermedad ocular, en pacientes inmunodeprimidos la reactivaci�n de la enfermedad latente puede causar encefalitis potencialmente mortal (2). La infecci�n adquirida durante el embarazo puede causar graves da�os al feto produci�ndose la forma cl�nica denominada toxoplasmosis cong�nita (3).

En Estados Unidos de Am�rica, T. gondii se encuentra entre los cinco agentes infecciosos que causan m�s del 95 % de enfermedades y hospitalizaciones anuales, y m�s del 98 % de las muertes; constituye la segunda causa de muerte por pat�genos transmitidos por los alimentos (327 muertos por a�o)�(4). La infecci�n natural con T. gondii se inicia a partir de los 4 a 5 a�os de edad y hasta los 18 a 20 a�os el nivel de infecci�n alcanza su punto m�ximo. Intervienen, de manera importante, en diferentes regiones geogr�ficas, diversas situaciones que tienen que ver con el comportamiento de la comunidad a la exposici�n a los factores de riesgo�(5).

Estudios en Ecuador muestran que el contacto con T. gondii se inicia a partir de los 4 a 5 a�os de edad y en la costa ecuatoriana est� establecido que hasta los 20 a�os de edad la prevalencia de anticuerpos es de 74 %�(6). Asimismo, un trabajo realizado en Guayaquil por Fern�ndez y col. (7) en el 2014 en el que se realiz� un estudio seroepidemiol�gico para estimar el riesgo de infecci�n cong�nita por T. gondii, demuestra que la infecci�n se adquiere desde edades muy tempranas con un r�pido incremento en los dos primeros quinquenios de vida, que ratifica la exposici�n en estas edades, es decir que la incidencia aumenta r�pido hasta los 10 a�os de edad�(8).� Debido a que m�ltiples factores pueden influir en la aparici�n de esta infecci�n en las embarazadas, entre otras poblaciones vulnerables, el desconocimiento de las formas de transmisi�n y las consecuencias que esto puede generar en el feto, son las razones bases de la presente investigaci�n documental cuyo objetivo es documentar la importancia epidemiol�gica e interpretaci�n del diagn�stico de la toxoplasmosis en gestantes y aportar conocimientos al respecto.

 

Metodolog�a

Se realizaron b�squedas bibliogr�ficas en PubMed, Elsevier, Google acad�mico, Scielo, Scopus, Web of Science para identificar estudios que documenten la Toxoplasmosis en mujeres gestantes en Ecuador. Se utilizaron los siguientes t�rminos de b�squeda solos o combinados con los operadores booleanos �Y� u �O�: �Toxoplasmosis�, �Gestantes� �Diagnostico� �Serolog�a�. No se aplicaron restricciones temporales, de dise�o de estudio o de idioma. Se centr� la b�squeda en art�culos de texto completo, pero los res�menes se consideraron relevantes en la redacci�n de este art�culo. Se identificaron estudios adicionales a trav�s de la evaluaci�n precisa de la lista de referencias de los trabajos incluidos.

 

Desarrollo

Factores de riesgo para la presencia de Toxoplasmosis

Los estudios sobre los factores de riesgo de infecci�n durante el embarazo han logrado identificar variables asociadas a su adquisici�n. Sin embargo, la epidemiolog�a de la toxoplasmosis var�a de un pa�s a otro (9).

El riesgo de contraer toxoplasmosis seg�n un estudio ecuatoriano, liderado por Fern�ndez y col. (7) en Guayaquil es de 2.4 por diez mil hombres de edad adulta y es de esperar el nacimiento anual de 147 ni�os afectados, con 95 (65%) asintom�ticos, pero con repercusiones diversas en su posterior desarrollo, as� mismo en Colombia, el Estudio Nacional de Salud de 1980 encontr� que la prevalencia aument� desde un 32% en < 10 a�os a 65% en personas de 60 a�os o m�s (10,11). Un estudio en Taiw�n encontr� una diferencia significativa en anticuerpos contra T. gondii entre los adultos (28,3%) y ni�os (18,7%), con mayor frecuencia de seropositividad (38,1%) en el grupo de edad de 50�59 a�os, y la menor frecuencia (7,7%) en el grupo de edad de 1�9 a�os�(12).

El Embarazo es un factor de riesgo biol�gico, la inmunidad celular juega un papel principal en la resistencia del hu�sped a la infecci�n por T. gondii. La producci�n de progesterona durante el embarazo y el aumento de expresi�n en la mol�cula de los ant�genos leucocitarios humanos derivados del gen G (HLA-G) inhibe la inducci�n de c�lulas natural killer o NK, son factores importantes para evitar el rechazo del feto por la madre durante la infecci�n activa�(13). Existe evidencia sobre el n�mero de nacimientos dado que mujeres con hijos tienen una mayor prevalencia de infecci�n por T. gondii, increment�ndose con el aumento de gestaciones�(14). En un estudio de factores de riesgo en Brasil, el antecedente de tener hijos obtuvo un odds ratio (OR) de 14 (intervalo de confianza [IC] 95% 2,8�68) despu�s de controlar por la edad. En otro estudio en Suecia, hubo un aumento del riesgo de positivos a T. gondii a medida que aumentaba la paridad. Esto puede explicarse por el mismo factor de reducci�n en la respuesta inmune derivado del aumento de expresi�n de la mol�cula HLA-G durante el embarazo (13-15).

La inmunosupresi�n causada por el s�ndrome de inmunodeficiencia adquirida, terapias para enfermedades malignas, trasplantes o trastornos linfoproliferativos puede resultar en la reactivaci�n de una infecci�n toxopl�smica preexistente latente, llevando a manifestaciones con un amplio espectro cl�nico, en especial en el sistema nervioso central (SNC). La toxoplasmosis es una infecci�n oportunista; las mujeres embarazadas seropositivas para VIH tienen mayores tasas de T. gondii (21,1%) comparado con mujeres VIH seronegativos (13,1%)�(16).

El agua contaminada es un factor importante en la transmisi�n del T. gondii, en el embarazo, el consumo de agua sin filtrar aumenta el riesgo de infecci�n, comparado con el consumo de agua filtrada. En Canad�(17) de 94 individuos que viv�an en el distrito capital de la regi�n, 83 (88%) viv�an en el �rea servida por un sistema de distribuci�n de agua. La tasa de incidencia fue 3 veces el de las zonas atendidas por otras fuentes (riesgo relativo 3,53; IC 95% 1,88�6,63), y la infecci�n aguda por T. gondii en 3.812 mujeres embarazadas se asoci� con el consumo de agua municipal y sin hervir. Ingerir bebidas hechas con agua sin hervir fue un factor de riesgo importante para la infecci�n por T. gondii en mujeres embarazadas en Armenia, Colombia. Por lo tanto, el consumo de agua de la llave sin hervir es un factor de riesgo para la infecci�n por Toxoplasma, y el consumo de agua de botella o filtrada reduce el riesgo�(18). Como en el caso de Giardia o Cryptosporidium, la cloraci�n no es suficiente para eliminar el Toxoplasma en aguas tratadas, y se requiere la filtraci�n para reducir la transmisi�n�(19).

 

Epidemiolog�a

La infecci�n por T. gondii es una zoonosis que se encuentra mundialmente distribuida y esto la distingue de otras parasitosis que afectan sobre todo a los pa�ses tropicales, y no son end�micas en los pa�ses desarrollados. Sin embargo, hay variaciones en la prevalencia entre las diversas regiones geogr�ficas del mundo. Estas variaciones parecen correlacionarse con la alimentaci�n y los h�bitos higi�nicos de las personas, lo cual soporta la ruta oral como el mecanismo m�s importante de transmisi�n. Por esto, las diferencias existentes entre los sistemas de crianza de animales para consumo humano, los sistemas de riego de aguas en los cultivos, las costumbres alimentarias de los grupos humanos y las condiciones higi�nicas generales, juegan un papel fundamental en la transmisi�n de las infecciones por T. gondii en cada zona geogr�fica�(20).

Ciertas temperaturas y humedades favorecen la maduraci�n y la supervivencia de los ooquistes. Los climas muy fr�os o muy calientes o secos son adversos para el par�sito. No existen diferencias en la seroprevalencia de la infecci�n entre ambos g�neros, pero aumenta con la edad por el riesgo acumulado de exposici�n�(21).

Los seres humanos se pueden infectar generalmente por dos rutas: 1. Por ingesti�n o manipulaci�n de carne cruda o mal cocida (en especial cerdo y cordero) que contienen quistes tisulares, y/o 2. Por ingerir agua, vegetales, frutas o tambi�n otros elementos (tierra o arena) contaminados con ooquistes que se excretan en las heces de felinos con la infecci�n. Casi todas las infecciones pasan inadvertidas en la cl�nica, lo que hace dif�cil establecer la ruta espec�fica de transmisi�n. Recientemente se han descrito en seres humanos varios brotes epid�micos asociados con el consumo de agua no filtrada, y parece que este modo de transmisi�n es m�s com�n de lo que se estima�(22). La transmisi�n en la lactancia o transmisi�n directa de humano a humano no se ha descrito, excepto la que ocurre de la madre al feto en el curso de la infecci�n aguda durante el embarazo. En esta infecci�n, la placenta puede ser infectada, y de all� puede infectar al feto. Para Remington y col (23) se cree que cuando ocurre la infecci�n placentaria, puede persistir durante toda la gestaci�n, lo cual pone a riesgo al feto en el resto del embarazo., la infecci�n materna antes del embarazo no supone riesgo para el feto; as� mismo Vogel y col (24) describe que excepcionalmente las transmisiones en mujeres que se infectaron por lo menos dentro de 3 meses antes de la concepci�n del ni�o, es posible la infecci�n por toxoplasmosis hacia �l bebe, lo cual en su mayor�a seg�n Vogel es la falta de informaci�n de la pruebas serol�gicas para detectar a tiempo toxoplasmosis.�

 

Pruebas de diagn�stico: Detecci�n de IgG anti-T. gondii

A la hora de diagnosticar Toxoplasmosis se realiza muy tarde, y esto provoca enfermedades que afecta a la salud de la gestante, en el mundo existen numerosas pruebas para el diagn�stico de la toxoplasmosis en el embarazo; el objetivo que comparten es distinguir entre una infecci�n adquirida durante la gestaci�n o antes del embarazo. Cuando se habla de detecci�n de anticuerpos se habla que son marcadores de infecci�n reciente que se lleva a cabo con pruebas basadas en principios de detecci�n de IgM, mediante inmunofluorescencia (IF), tambi�n el inmunoensayo, la prueba de Western blot (WB) y la quimioluminiscencia, por lo general estos marcadores de enfermedad aguda, puede permanecer positiva durante varios meses, dificultando la diferenciaci�n entre infecci�n aguda y antigua�(25).

La sensibilidad de las pruebas seg�n Nieto�(26) para la detecci�n de IgG es superior al 95%, con una especificidad superior al 94%. En un estudio multic�ntrico por Thi�baut y col (27), se incluyeron 276 sueros de pacientes (mujeres embarazadas y no embarazadas) en los que se diagnostic� toxoplasmosis aguda de menos de 3 meses de diferencia, de 3 a 12 meses de diferencia y m�s de 12 meses de diferencia. Se evaluaron los resultados de diagn�stico en un solo suero con pruebas para IgM anti-Toxoplasma espec�fica, IgA, IgG, y anticuerpos IgE y diferentes combinaciones de los ensayos de anticuerpos.

Seg�n Hampton (28) en su estudio 1 de cada 10,000 nacidos vivos se ven afectados por la toxoplasmosis cong�nita, menciona que esto se da por el mal diagnostico e indica que una prueba IgG negativa con prueba IgM positiva requiere una nueva muestra para diferenciar entre seroconversi�n o IgM natural.

Cuando en una gestante se encuentra seroconversi�n o resultados de pruebas de infecci�n por Toxoplasma reciente (IgG avidez baja, IgM e IgA ambas positivas), se requiere conocer si la infecci�n fetal ya est� presente. Dicha transmisi�n var�a de acuerdo con la edad gestacional en el momento de la infecci�n, siendo necesario subrayar que existen infecciones asintom�ticas que no presentan alteraciones ecogr�ficas. Una cohorte de evaluaci�n de pruebas diagn�sticas con 134 gestantes encontr� que la prueba de IgM obtuvo una sensibilidad del 47% y una especificidad del 95% para la detecci�n de infecci�n fetal, las caracter�sticas operativas m�s bajas reportadas en la literatura�(29).

Dentro de las pruebas diagn�sticas existe la PCR (Reacci�n en cadena polimerasa) en un estudio prospectivo multic�ntrico de evaluaci�n de pruebas diagn�sticas en 270 casos, 75 de ellas con infecci�n confirmada, encontr� que la sensibilidad de la PCR fue del 64%�(30). En el estudio de pruebas diagn�sticas que incluy� a 593 casos, se encontr� que la sensibilidad de la PCR oscil� entre el 69 al 71%, y la especificidad entre el 96 al 99%. La sensibilidad de la PCR parec�a aumentar con la edad de la seroconversi�n, pero no se vio influenciada por el tratamiento materno�(31).

 

Conclusi�n

Se concluye que la toxoplasmosis a�n tiene un largo camino por recorrer antes que se pueda llevar a cabo gu�as y m�todos diagn�sticos efectivos, adem�s la falta de informaci�n en las gestantes provoca que esta infecci�n prospere y sea complicado su tratamiento. A pesar de que los mayores casos son provenientes de Latinoam�rica, existen pa�ses de primer mundo como Francia que existe incidencia de Toxoplasmosis. A pesar que la informaci�n sobre este tema es poca, se llama la atenci�n para que m�s investigadores de todo el mundo aporte de este tema.

 

Referencias

1.             Kochanowshy J, Koshy A. Toxoplasma gondii. Ciencia que inspira. 2018; 28(14). Doi: https://doi.org/10.1016/j.cub.2018.05.035.

2.             Montoya M, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Seminario. 2004; 363(9425). Doi:� https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16412-X.

3.             Halsby K, Guy E, Said B. Vigilancia mejorada de la toxoplasmosis en Inglaterra y Gales, 2008-2012. Epidemiol Infect. 2014; 142(8). Doi:. https://doi.org/10.1017/S095026881300246X.

4.             Scallan E, Hoekstra , Angulo F, Tauxe R, Widdowson M, Roy S. Foodborne illness acquired in the United States - major pathogens. Emerg Infect Dis. 2011; 17(15).

5.             Frenkel J, Lazo R, Lazo J. Encuesta sobre infecci�n toxopl�smica en un grupo de alumnos del tercer a�o de medicina y en. Parasit. 1984; 17(22).

6.             S�nchez R, Araujo B, Brossard E, Atair F, Ramos , Barba M. Prevalencia de toxoplasmosis en estudiantes de la Universidad Nacional de Chimborazo en Ecuador. Cubana Inv Biom�d. 2018; 37(2). Doi:� http://www.revibiomedica.sld.cu/index.php/ibi/article/view/185.

7.             Fern�ndez , Monta�o A, Basantes P. Estudio seroepidemiol�gico para estimar el riesgo de infecci�n cong�nita por toxoplasma gondii en Guayaquil, Ecuador. Patol Trop. 2014; 43(2).

8.             Urquizo C, Gast�n M, Chiriboga F, Champutiz E, Guevara N, Caicedo. Toxoplasmosis en mujeres embarazadas. LA REVISTA ECUATORIANA DE HIGIENE. 2006; 43(1).

9.             Guo M, Dubey J, Hill D. Prevalencia y factores de riesgo de la infecci�n por Toxoplasma gondii en animales de carne y productos c�rnicos destinados al consumo humano. J Food Prot. 2015; 78(2). Doi: 10.4315 / 0362-028X.JFP-14-328.

10.         Telmo F, Acosta , Monta�o M. Toxoplasmosis cong�nita: reporte de casos. FCM-UCSG. 2011; 17(3): p. 192-197.

11.         Juyrs C, Moreno. G. Estudio Nacional de Salud: Toxoplasmosis en Colombia. Ministerio de Salud Bogot�. Manual. Bogota: Imprenta Instituto Nacional de Salud, Epidemiologia.

12.         Fan , Chung Y, Tsai H. [Seroepidemiology of Toxoplasma gondii infection among Atayal aborigines and local animals in Nan-ao district, Ilan county and Jen-ai district, Nan-tou county, Taiwan]. Kaohsiung J Med Sci. 2018; 14(12).

13.         Gangneux F, Gangneux F, Jaillard V, Guiguen C. CHigh level of soluble HLA-G in amniotic fluid is correlated with congenital transmission of Toxoplasma gondii. Clin Immunologia. 2011; 138. Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.clim.2010.12.004 .

14.         Baquero F, Del castillo M, Fuentes C, Gonce M. [Gu�a de la Sociedad Espa�ola de Enfermedades Infecciosas Pedi�tricas para el diagn�stico y tratamiento de la toxoplasmosis cong�nita]. Un pediatra (Barc). 2013; 23. Doi: 10.1016/j.anpedi.2012.12.001.

15.         Ljungstr�m E, Gille J, Nokes E, Linder M. Forsgren. Seroepidemiology of Toxoplasma gondii among pregnant women in different parts of Sweden. Clinica Epidemiologica. 1955; 11: p. 149-156.

16.         Simpore , Savadogo A, Ilboudo D. Toxoplasma gondii HCV, and HBV seroprevalence and co-infection among HIV-positive and -negative pregnant women in Burkina Faso. J Med Virol. 2006; 78.

17.         Boyer K, Hill D, Mui W. Dubey, Toxoplasmosis Study Group, et al. Unrecognized ingestion of Toxoplasma gondii oocysts leads to congenital toxoplasmosis and causes epidemics in North America. Clin Infect Dis. 2011; 53. Doi: http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir667 .

18.         L�pez C, D�az , G�mez M. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnant women in Armenia. Colombia. Salud Publica. 2015; 7: p. 180-190.

19.         Villena , Aubert D, Gomis P. Evaluation of a strategy for Toxoplasma gondii oocyst detection in water. Appl Environ Microbiol. 2004; 70. Doi: http://dx.doi.org/10.1128/AEM.70.7.4035-4039.2004 .

20.         Montoya J, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet. 2004; 42(5).

21.         Montoya J, Kovacs , Remington J. Toxoplasma gondii Chapter 276. In: Mandell GL, Dolin R (eds.). 6th ed. Livingstone PEC, editor.: Mandel, Douglas, and Bennett�s principles and practice of infectious diseases; 2005.

22.         Bowie W, King A, Werker D, Renton J , Bell A. Outbreak of toxoplasmosis associated with municipal drinking water. Lancet. 2017; 350: p. 173-177.

23.         Remington J S, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis cong�nita: una revisi�n. Red neonatal. 2016; 34(5).

24.         Vogel N, Kirisits M, Michael E, Bach H, Hostetter M, Boyer. Congenital toxoplasmosis transmitted from an immunologically competent mother infected before conception. Clin iInfect Dis. 1996; 23: p. 1055-1060.

25.         De Paschale M, Ceriani C, Cerulli T, Cagnin D, Cavallari S, Cianflone A, et al. Antenatal screening for Toxoplasma gondii, Cytomegalovirus, rubella and Treponema pallidum infections in northern Benin. Trop Med Int Health. 2014; 19(6). Doi:� 10.1111/tmi.12296.

26.         Nieto A. Evaluaci�n basada en la evidencia de la medici�n de anticuerpos IgG en la toxoplasmosis materna. Quind�o. 2004; 10: p. 23-32.

27.         Thi�baut R, Bricout H, Di Costanzo S, Mouillet E. Systematic review of published studies evaluating postnatal treatment effect [Unpublished report]. Bordeaux (France). The Eurotoxo Group. 2015; Disponile en:�� http://eurotoxo.isped.ubordeaux2.fr/WWW_PUBLIC/DOC/Postnatal_effect_v25082005.pdf.

28.         Hampton M. Congenital Toxoplasmosis: A Review. Neonatal Netw. 2015; 34(5), Doi:� 10.1891/0730-0832.34.5.274.

29.         Foulon W, Pinon B, Stray P. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol. 2013; 181: p. 843-847.

30.         Romand S, Wallon M, Franck J. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol. 2001; 97: p. 296-300.

31.         Thalib L, Gras L, Romand S, Prusa. Prediction of congenital toxoplasmosis by polymerase chain reaction analysis of amniotic fluid. Estudio multicentrico: BJOG. 2005; 112(5). Doi: 10.1111 / j.1471-0528.2005.00486.x.

 

 

 

 

�2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).