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Tabique vaginal transverso inferior. Reporte de un caso

 

Tabique vaginal transverso inferior. Reporte de un caso

 

Septo vaginal transverso inferior. Relato de um caso

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: giovis3lo@hotmail.com

 

Ciencias de la salud

Art�culo de revisi�n

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*Recibido: 06 de noviembre de 2020 *Aceptado: 05 de diciembre de 2020 * Publicado: 26 de diciembre de 2020

 

                I.            M�dico Residente de Ginecolog�a, Hospital General Ambato, Ambato, Ecuador.

             II.            M�dico Residente de Ginecolog�a, Hospital General Ambato, Ambato, Ecuador.

          III.            M�dico Residente de Ginecolog�a, Hospital General Ambato, Ambato, Ecuador.

          IV.            M�dico Residente de Ginecolog�a, Hospital General Ambato, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

Introducci�n. El tabique vaginal transverso es una anomal�a rara, cong�nita del tracto genital, debido a una alteraci�n en la fusi�n entre los conductos de M�ller y el seno urogenital resultando una falta de canalizaci�n de los tejidos del bulbo sinovaginal. Su etiolog�a es desconocida. El tabique impide que el material formado por moco de las gl�ndulas cervicales y exudados vaginales fisiol�gicos salga al exterior, si la secreci�n es abundante puede formar hidrocolpos, en la pubertad temprana formara un hematocolpos. Su ubicaci�n puede ser alta, media y baja y el septo puede ser completo e incompleto. Su diagn�stico ser� atreves de la exploraci�n cl�nica ginecol�gica, ecograf�a p�lvica y RMN, su tratamiento generalmente es quir�rgico.

Presentaci�n del caso. Paciente de 13 a�os sin antecedentes de importancia que refiere dolor abdominal localizado en hipogastrio m�s nauseas que lleva al vomito que se exacerba hace 24horas por lo que realizan ecograf�a p�lvica y TAC reportando hematocolpos, hemat�metra, y hidronefrosis izquierda por lo que es referida a facultativo, tras valoraci�n se decide su ingreso. En el examen cl�nico ginecol�gico se detecta tabique vaginal transverso inferior por lo que es sometida a tratamiento quir�rgico en donde se realiza resecci�n de tabique vaginal inferior + reconstrucci�n de pared lateral de vagina + evacuaci�n de hematometra. Posterior evoluciona favorablemente por lo que se brinda el alta.

Conclusi�n. Patolog�a rara del tracto genital femenino con variedades en su presentaci�n estructural, puede cursar sintom�tica o asintom�tica, su correcta valoraci�n ginecol�gica con ex�menes de imagenolog�a nos ayudaran a su diagn�stico y posteriormente brindar un tratamiento.

Palabras claves: Tabique vaginal; Atresia vaginal; Hematocolpos; anomal�a vaginal.

 

Abstract

Introduction. The transverse vaginal septum is a rare, congenital anomaly of the genital tract, due to an alteration in the fusion between the M�ller ducts and the urogenital breast resulting in a lack of channelling of the tissues of the synovaginal bulb. Its etiology is unknown. The septum prevents the material formed by mucus from the cervical glands and physiological vaginal exudates to the outside, if the secretion is abundant it can form hydrocolpos, in early puberty it will form a hematocolpos. Its location can be high, medium and low and the septum can be complete and incomplete. Its diagnosis will be through clinical gynecological examination, pelvic ultrasound and MRI, its treatment is usually surgical.

Presentation of the case. A 13-year-old patient with no significant history of abdominal pain located in the hypogastric area, plus nausea, which leads to vomiting that is exacerbated 24 hours ago. A pelvic ultrasound and CT scan are performed, reporting hematocolpos, hematometra, and left hydronephrosis. In the clinical gynecological examination, the lower transverse vaginal septum is detected and she is submitted to surgical treatment where the lower vaginal septum is resected + reconstruction of the lateral wall of the vagina + evacuation of the hematometra. Subsequently, the patient is discharged from the hospital.

Conclusion. Rare pathology of the female genital tract with varieties in its structural presentation may be symptomatic or asymptomatic. Its correct gynecological evaluation with imaging tests will help us to diagnose it and later provide treatment.

Keywords: Vaginal septum; vaginal atresia; Hematocolpos; vaginal anomaly.

 

Resumo

Introdu��o. O septo vaginal transverso � uma anomalia cong�nita rara do trato genital, devido a uma altera��o na fus�o entre os ductos de M�ller e o seio urogenital, resultando na falta de canaliza��o dos tecidos do bulbo sinovaginal. Sua etiologia � desconhecida. O septo evita que o material formado pelo muco das gl�ndulas cervicais e exsudatos vaginais fisiol�gicos saia, se a secre��o for abundante pode formar hidrocolpos, no in�cio da puberdade formar� um hematocolpo. Sua localiza��o pode ser alta, m�dia e baixa e o septo pode ser completo e incompleto. Seu diagn�stico ser� atrav�s do exame cl�nico ginecol�gico, ultrassonografia p�lvica e resson�ncia magn�tica, seu tratamento geralmente � cir�rgico.

Apresenta��o do caso. Paciente de 13 anos sem hist�ria significativa que se queixa de dor abdominal localizada no hipog�strio associada a n�usea que leva a v�mitos exacerbados h� 24 horas, ent�o realizaram ultrassonografia p�lvica e tomografia computadorizada, relatando hematocolpos, hemat�metro e hidronefrose esquerda, para os quais ela foi encaminhada ao m�dico. Ap�s a avalia��o, sua renda � decidida. No exame cl�nico ginecol�gico detectou-se septo vaginal transverso inferior, por isso � submetida a tratamento cir�rgico onde � realizada ressec��o do septo vaginal inferior + reconstru��o da parede lateral da vagina + evacua��o da hematometria. Posteriormente, ele evolui favoravelmente, ent�o a descarga � fornecida.

Conclus�o. Rara patologia do trato genital feminino com variedades em sua apresenta��o estrutural, pode ser sintom�tica ou assintom�tica, sua correta avalia��o ginecol�gica com exames de imagem nos ajudar� a diagnosticar e posteriormente tratar.

Palavras-chave: septo vaginal; Atresia vaginal; Hematocolpos; anormalidade vaginal.

Introdu��o. O septo vaginal transverso � uma anomalia cong�nita rara do trato genital, devido a uma altera��o na fus�o entre os ductos de M�ller e o seio urogenital, resultando na falta de canaliza��o dos tecidos do bulbo sinovaginal. Sua etiologia � desconhecida. O septo evita que o material formado pelo muco das gl�ndulas cervicais e exsudatos vaginais fisiol�gicos saia, se a secre��o for abundante pode formar hidrocolpos, no in�cio da puberdade formar� um hematocolpo. Sua localiza��o pode ser alta, m�dia e baixa e o septo pode ser completo e incompleto. Seu diagn�stico ser� atrav�s do exame cl�nico ginecol�gico, ultrassonografia p�lvica e resson�ncia magn�tica, seu tratamento geralmente � cir�rgico.

Apresenta��o do caso. Paciente de 13 anos sem hist�ria significativa que se queixa de dor abdominal localizada no hipog�strio associada a n�usea que leva a v�mitos exacerbados h� 24 horas, ent�o realizaram ultrassonografia p�lvica e tomografia computadorizada, relatando hematocolpos, hemat�metro e hidronefrose esquerda, para os quais ela foi encaminhada ao m�dico. Ap�s a avalia��o, sua renda � decidida. No exame cl�nico ginecol�gico detectou-se septo vaginal transverso inferior, por isso � submetida a tratamento cir�rgico onde � realizada ressec��o do septo vaginal inferior + reconstru��o da parede lateral da vagina + evacua��o da hematometria. Posteriormente, ele evolui favoravelmente, ent�o a descarga � fornecida.

Conclus�o. Rara patologia do trato genital feminino com variedades em sua apresenta��o estrutural, pode ser sintom�tica ou assintom�tica, sua correta avalia��o ginecol�gica com exames de imagem nos ajudar� a diagnosticar e posteriormente tratar.

Palavras-chave: Septo vaginal; Atresia vaginal; Hematocolpos; anormalidade vaginal.

 

Introducci�n

El Tabique vaginal transverso se describi� por primera vez en 1877, resulta de la falta de canalizaci�n de la placa vaginal en el punto donde el seno urogenital se encuentra con el conducto de M�ller y no se asocia a otras malformaciones. Se estima que la ocurrencia est� entre 1/2100 y 1/72,000 mujeres.� De esta manera se podr�an clasificar en tabique vaginal completo o incompleto, y seg�n su ubicaci�n pueden ser: superior (35%), medio (35%) e inferior (19%). Las localizaciones altas con septo grueso y los orificios vaginales estrechos representan casos quir�rgicos dif�ciles. Puede tener diferentes presentaciones cl�nicas que se debe reconocer para evitar un diagn�stico err�neo.

Si el tabique es completo se presenta dolor abdominal en una paciente con amenorrea primaria y desarrollo puberal, en la que se puede identificar hematocolpos, hemat�metra o hematosalpinx en funci�n de la localizaci�n del tabique. Si el tabique es incompleto, el diagn�stico es m�s dificultoso ya que puede ser asintom�tico y tan solo presentar cl�nica dispar�unica o infertilidad.

La ecograf�a p�lvica actualmente es suficiente para su diagn�stico, aunque la Resonancia Magn�tica, es el m�todo de elecci�n para el diagn�stico de este tipo de anomal�as, como para las malformaciones uterinas, ya que nos aporta informaci�n de las caracter�sticas externas e internas de las mismas, permitiendo valorar el diferente contraste de los tejidos a trav�s de diferentes secuencias as� como tambi�n obtenci�n de im�genes multiplanares, descartando diagn�sticos diferenciales.� El tratamiento es quir�rgico reconstructivo cuyo objetivo es lograr la conexi�n entre el extremo inferior del cuello uterino y la parte inferior de la vagina.

 

Presentaci�n del caso

Paciente femenina de 13 a�os 8 meses de edad, nacida y residente en Ambato, sin antecedentes patol�gicos personales de relevancia cl�nica. Menarquia: ausente, acude por presentar cuadro de dolor abdominal tipo c�lico, localizado en hipogastrio, sin irradiaci�n, de 15 d�as de evoluci�n como fecha aparente y 30 d�as como fecha real; el cuadro se exacerba en las �ltimas 24 horas, acompa��ndose de n�useas que llegan al v�mito por 3 ocasiones, de contenido alimentario. Motivo por el cual es referida a esta Instituci�n con resultados de ecograf�a p�lvica, observando lesi�n ocupante de espacio en �tero e hidronefrosis izquierda; y tomograf�a axial computarizada con reporte de hematocolpos y hematometra. Tras ser valorada, se decide su hospitalizaci�n. Al examen f�sico signos vitales dentro de par�metros normales, consciente, orientada, afebril e hidratada. Abdomen con ruidos hidroa�reos presentes, suave, depresible, doloroso a la palpaci�n en meso e hipogastrio, a este nivel se palpa masa de alrededor de 10cm, dura, m�vil de bordes lisos. Al examen f�sico ginecol�gico no se palpan adenopat�as inguinales, genitales femeninos externos de nul�para, tanner 3, no se evidencian p�rdidas transvaginales.

Previa autorizaci�n del familiar se realiza especuloscop�a: con maniobras de valsalva, no se visualiza himen; se procede a realizar examen digital, se aprecia tabique vaginal inferior completo de aproximadamente 3 cent�metros de ancho. Se realiza adem�s tacto rectal, encontrando esf�nter rectal t�nico, se palpa masa dura m�vil, no dolorosa que protruye a fondo de saco posterior.

Por los hallazgos antes descritos se solicita ecograf�a abdominal, (tabla 1) tomograf�a axial computarizada simple y contrastada de abdomen (tabla 2) y marcadores tumorales ov�ricos en b�squeda de mal formaciones cong�nitas y patolog�a ov�rica. Al no encontrarse malformaciones anat�micas internas, marcadores tumorales y paracl�nica dentro de la normalidad, previo el consentimiento informado de los padres de la paciente y bajo anestesia general, se realiza resecci�n de tabique vaginal inferior + reconstrucci�n de pared lateral de vagina + evacuaci�n de hematometra. (Ilustraci�n 1, 2, 3,) Procedimiento que tarda alrededor de 2 horas sin complicaciones. En hallazgos quir�rgicos se evidencia tabique vaginal transverso inferior, hematometra de aproximadamente 200ml. Tras el procedimiento la paciente evoluciona favorablemente, con adecuada cicatrizaci�n por lo que es dada de alta con seguimiento ambulatorio por consulta externa.

 

Discusi�n

El tabique vaginal transverso es una malformaci�n cong�nita obstructiva del tracto genital femenino, se estima que la ocurrencia est� entre 1/2100 y 1/72,000 mujeres. Ocurre en adolescentes con una mediana de edad de 13,2 a�os (11-16 a�os) o 2,5 a 4 a�os despu�s de la menarquia. La etiolog�a sigue siendo desconocida aunque algunos autores lo asocian con un patr�n de herencia autos�mica recesiva limitado al sexo femenino.� Los estudios moleculares actuales muestran que todo el epitelio vaginal se deriva del conducto parameson�frico (de M�ller) con la prote�na morfog�nica �sea.� El tabique vaginal transverso es el resultado de la falta de canalizaci�n de la placa vaginal en el punto donde el seno urogenital se encuentra con el conducto de M�ller y no se asocia a otras malformaciones. Desde el punto de vista� histol�gico, el tabique, consiste en un estroma de tejido conjuntivo con fibras musculares, vasos sangu�neos, nervios, y epitelio por ambos lados, (el que generalmente es de tipo estratificado escamoso, aunque tambi�n se han descrito con epitelio de transici�n y cuboide)

En cuanto a los tipos de tabique vaginal transverso pueden perforarse o no, pero si un lado de la vagina ha sido utilizado con m�s frecuencia durante el coito, entonces el tabique habr� quedado desplazado lateralmente, con variaciones de espesor y localizaci�n a lo largo de la vagina, as� tenemos: completo o incompleto; superior (35%), medio (35%) e inferior (19%); delgado (<1 cm) o grueso (> 1 cm).

Cl�nicamente existen dos picos de frecuencia en cuanto a su presentaci�n: las pacientes prep�beres, generalmente lactantes, que presentan hidrometrocolpos causado por la obstrucci�n al drenaje de las secreciones genitales producidas como consecuencia de una hipersecreci�n proximal de las gl�ndulas reproductivas que responden a la estimulaci�n hormonal materna. Las pacientes pospuberales, en cuyo caso la presentaci�n cl�nica es variable, dependiendo, sobre todo, de la existencia de perforaci�n o no del tabique.

Si el tabique es completo, las manifestaciones cl�nicas son secundarias a la compresi�n de la formaci�n tumoral (hematocolpos, hemat�metra) (38-40%) en contra de los �rganos vecinos se manifiesta con amenorrea primaria a la edad de la pubertad, acompa�ada de dolor p�lvico c�clico, causado por la retenci�n de sangre y distensi�n de �rganos, desplazamiento hacia delante de la vejiga, ur�teres hacia los costados y formaci�n de hidrour�teres e hidronefrosis, compresi�n del recto que ocasiona estre�imiento (20-27%) e, incluso, obstrucci�n intestinal, edema de las extremidades inferiores debido a la compresi�n de las venas p�lvicas, Al examen hay una masa en la pelvis que puede ser secundaria a hematocolpos y/o hematometra o hematosalpinx, y en ocasiones puede haber signos de hemoperitoneo, en funci�n de la localizaci�n del tabique.

Si el tabique es incompleto, el diagn�stico es m�s dificultoso, ya que puede ser asintom�tico (24%), o presentarse con descarga vaginal de mal olor, dismenorrea, irregularidades menstruales, dispareunia, en algunos casos imposibilidad de mantener relaciones sexuales, distocia de tejidos blandos en el parto, o infertilidad por lo que es� necesario la evaluaci�n de todas las parejas primarias inf�rtiles, porque un defecto cong�nito anat�mico asintom�tico poco com�n podr�a estar detr�s de la infertilidad.�

El diagn�stico y el tratamiento deben establecerse lo m�s pronto posible despu�s de la menarquia, ya que una acumulaci�n significativa de hematometria y/o hematos�lpinx podr�an afectar al futuro reproductivo alterando negativamente la funci�n uterina y/o tub�rica

En cuanto al diagn�stico, la ecograf�a p�lvica y la resonancia magn�tica establecen el mismo, determinan la ubicaci�n del tabique, su grosor y hacen la diferencia entre un tabique alto y la ausencia cong�nita del cuello del �tero. La Resonancia Magn�tica, se considera el est�ndar de oro para el diagn�stico de anomal�as mullerianas, ya que nos aporta informaci�n de las caracter�sticas externas e internas de las mismas, permitiendo valorar el diferente contraste de los tejidos a trav�s de diferentes secuencias as� como tambi�n obtenci�n de im�genes multiplanares, descartando diagn�sticos diferenciales y la elecci�n del procedimiento quir�rgico.

Existen varias modalidades de tratamiento quir�rgico, si el dolor de la paciente con hematocolpos se controla, la cirug�a puede retrasarse con supresi�n de la actividad del endometrio por un agonista de la GnRH o anticonceptivos orales continuos. Esto puede dar tiempo a que la dilataci�n del segmento vaginal sea menor, lo que podr�a mejorar la facilidad de la reparaci�n quir�rgica. En cuento a los m�todos quir�rgicos existe: vaginoplastia de doble fuerza, la dilataci�n con bal�n de alta presi�n, la vaginoplastia con bal�n invertido, la laparotom�a exploratoria y la incisi�n realizada en la pared vaginal con gu�a de dedo a lo largo de la bolsa de Douglas,� resecci�n vaginosc�pica mediante histeroscopio, bajo control laparosc�pico.

El tratamiento quir�rgico reconstructivo lograra la conexi�n entre el extremo inferior del cuello uterino y la parte inferior de la vagina. El grosor y la localizaci�n son extremadamente importantes para definir el tratamiento: los m�s bajos, los m�s delgados y los perforados tienen mejores resultados, mientras que los m�s altos y gruesos tienen grandes posibilidades de complicaciones como f�stula rectovaginal, estenosis vaginal, reobstrucci�n e histerectom�a. El riesgo de estenosis postoperatoria puede reducirse con la colocaci�n de un molde vaginal, posterior a la cirug�a, que debe ser hueco para permitir la salida del flujo menstrual.

Tras la resoluci�n quir�rgica de esta entidad, existen pocos estudios que muestren cu�les son los resultados a largo plazo. Williams y col. presentaron la recuperaci�n de ciclos menstruales normales en todas las pacientes, salvo en una que precis� histerectom�a; el 74% consiguieron mantener relaciones sexuales, aunque el 59% presentaron dispareunia y el 36% presentaron dismenorrea que requer�a analgesia. Otras presentaron aborto espont�neo, parto pret�rmino y el resto se desarroll� con normalidad. Respecto a la v�a de finalizaci�n, el 50% lo hizo mediante parto vaginal eut�cico y el 50%, mediante ces�rea.

Conclusi�n

Patolog�a ginecol�gica del tracto genital poco com�n de presunto origen autos�mico recesivo, cuya presentaci�n cl�nica var�a en la ni�ez con hidrocolpos, en la pubertad con hematocolpos, hematometra, dolor p�lvico, en otras ocasiones pueden ser asintom�ticas, en este caso su sintomatolog�a principal fue el dolor p�lvico tras valoraci�n cl�nica, ginecol�gica, e im�genes� se diagnostic� tabique vaginal transverso inferior, fue candidata para resoluci�n quir�rgica con evacuaci�n de hematometra y reconstrucci�n de pared vaginal , su diagn�stico y tratamiento temprano evito que pudiera haber alg�n da�o estructural interno progresivo de �tero , anexos y por efecto masa da�o renal. Fue dada de alta en buenas condiciones para valoraci�n por consulta externa con el fin de observar alg�n efecto adverso.

 

Consideraciones �ticas

En el presente reporte de caso se cont� con el consentimiento informado de la paciente firmado por el representante legal. Facilitando as� la realizaci�n del mismo.

 

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de inter�s.

 

Referencias

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�2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).