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Quemaduras y su manejo integral����

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Burns and their comprehensive management

 

Queimaduras e sua gest�o abrangente

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: dr.galindovelizalfredo@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de revisi�n �

 

 

*Recibido: 30 de septiembre de 2020 *Aceptado: 31 de octubre de 2020 * Publicado: 30 de noviembre de 2020

 

       I.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

�III.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

�IV.            Medica General, Investigador Independiente, Ecuador.

 

 

Resumen

El prop�sito de esta investigaci�n consiste en analizar la literatura cient�fica inherente al manejo integral del paciente quemado, para ello se realiz� una revisi�n bibliogr�fica profusa de art�culos cient�ficos, material bibliogr�fico, de tal forma de alcanzar la ampliaci�n del conocimiento referente a esta tem�tica. Se concluye que la quemadura como una lesi�n tisular causada por distintas agresiones, como la energ�a t�rmica, el�ctrica, sustancias qu�micas y radiaci�n, sigue siendo una importante causa de morbilidad-mortalidad, y aunque los avances en t�cnicas quir�rgicas, control de infecciones y soporte nutricional, han permitido mejorar la supervivencia de este tipo de pacientes, han puesto de manifiesto la gran importancia� que tiene la asistencia inicial que se les brinda a estos pacientes y c�mo esta atenci�n primaria influye de forma crucial en el pron�stico y resultado final de la evoluci�n. Aspectos como la valoraci�n inicial prehospitalaria y las acciones pertinentes a nivel hospitalario y su seguimiento, aseguran mayor tasa de sobrevivencia y mejor calidad de vida de los pacientes.

Palabras clave: Quemaduras; reanimaci�n; atenci�n Prehospitalaria.

 

Abstract

The purpose of this research is to analyze the scientific literature inherent to the integral management of the burned patient, for which a profuse bibliographic review of scientific articles and bibliographic material was carried out, in such a way as to achieve the expansion of knowledge regarding this subject. It is concluded that the burn as a tissue injury caused by different aggressions, such as thermal and electrical energy, chemical substances and radiation, continues to be an important cause of morbidity and mortality, and although advances in surgical techniques, infection control and nutritional support , have made it possible to improve the survival of this type of patients, have shown the great importance of the initial care provided to these patients and how this primary care crucially influences the prognosis and final outcome of the evolution. Aspects such as the initial pre-hospital assessment and the pertinent actions at the hospital level and their follow-up, ensure a higher survival rate and better quality of life for patients.

Key words: Burns; resuscitation; prehospital care.

 

 

 

Resumo

O objetivo desta pesquisa � analisar a produ��o cient�fica inerente ao manejo integral do paciente queimado, para a qual foi realizada uma profusa revis�o bibliogr�fica de artigos cient�ficos e material bibliogr�fico, de forma a alcan�ar a amplia��o do conhecimento sobre o assunto. Conclui-se que a queimadura como les�o tecidual causada por diferentes agress�es, como energia t�rmica e el�trica, subst�ncias qu�micas e radia��o, continua sendo uma importante causa de morbimortalidade, embora haja avan�os nas t�cnicas cir�rgicas, controle de infec��o e suporte nutricional , t�m possibilitado melhorar a sobrevida desse tipo de pacientes, mostraram a grande import�ncia do atendimento inicial prestado a esses pacientes e como essa aten��o prim�ria influencia de maneira crucial no progn�stico e no resultado final da evolu��o. Aspectos como a avalia��o pr�-hospitalar inicial e as a��es pertinentes em n�vel hospitalar e seu acompanhamento, garantem maior sobrevida e melhor qualidade de vida aos pacientes.

Palavras-chave: Queimaduras; reanima��o; atendimento pr�-hospitalar.

 

Introducci�n

Las quemaduras figuran un desaf�o no solo por su alta morbilidad y mortalidad sino de la misma manera por el contexto social en el que se desarrollan. A pesar de todas las acciones de car�cter preventivo, contin�an siendo una causa significativa de admisiones a urgencias (Aguilar, 2017). Otra definici�n fue la realizada por (Herrera, Ar�valo, & . Vigaray, 1997) son lesiones de la piel y el tejido adyacente causadas por un agente f�sico, qu�mico biol�gico.

En este sentido, las quemaduras son un importante y creciente motivo de consulta y hospitalizaci�n que se asocia a una elevada morbimortalidad. El manejo del paciente quemado es un reto debido, entre otros factores, a sus diferentes patrones de presentaci�n y gravedad, la gran variedad de tratamientos existentes, lo prolongado y t�rpido de su evoluci�n, as� como su elevado costo econ�mico y social (Carrillo, Pe�a, De laTorre, & Espinoza, 2014)

Cada a�o, seg�n (Hontanilla, 1999) al menos el 1% de la poblaci�n sufre quemaduras y de ellos el 4% requiere hospitalizaci�n. Publicaciones recientes informan que, en los grandes centros, la tasa de supervivencia puede alcanzar el 50% en adultos j�venes con quemaduras de m�s del 80% de la superficie corporal sin compromiso de la v�a a�rea gracias al manejo prehospitalario, la resucitaci�n temprana y los avances en el punto de vista quir�rgico como son los lavados diarios y los injertos tempranos. Por eso es importante seguir un buen protocolo de manejo de car�cter integral para ofrecer una mejor atenci�n a estos pacientes. Los autores consideran, adem�s, que debe enfocarse inicialmente al paciente quemado de la misma manera que cualquier individuo politraumatizado, dejando el manejo de las quemaduras para cuando ya se encuentre estabilizado (RYAN, SCHOENFELD, & THORPE, 1998).

En atenci�n a lo planteado el inter�s de analizar el manejo de los pacientes quemados desde un abordaje integral, con lo cual se ampliar� el conocimiento en la tem�tica en estudio a trav�s de la consulta de fuentes bibliogr�ficas relevantes al 15%. � Quemado leve. Es aquel paciente que presenta SCQ inferior al 15%.

 

Desarrollo

Las quemaduras constituyen un problema importante de salud p�blica en diferentes pa�ses y los aspectos epidemiol�gicos van a variar de una comunidad a otra.� En algunos pa�ses de Am�rica Latina la mortalidad de estos pacientes es muy alta, y se relaciona, entre otros factores, con un mal abordaje y tratamiento inicial (Carrillo R., 2001). En pa�ses de Am�rica Latina se estiman alrededor de 300 pacientes quemados por cada 100,000 habitantes al a�o (Fern�ndez, G�lvez, Fern�ndez, G�mez, & Salinas, 1997). Su incidencia est� relacionada directamente con las condiciones socioecon�micas desfavorables. Entre ellas, la pobreza, el hacina-miento y el alcoholismo son factores comunes en muchos pacientes. La epilepsia es tambi�n, en algunos casos, un factor de riesgo evidente (Paulo, 2003)

Sumando a lo anterior las repercusiones f�sicas y psicol�gicas y sociales que marcan permanentemente sus vidas, las cuales aumentan notoriamente de manera proporcional con la extensi�n de la quemadura. Existe una clasificaci�n de las quemaduras variada, siendo las m�s utilizada la siguiente: seg�n la extensi�n y de acuerdo con el �rea de la superficie corporal comprometida, que se calcula con la regla de los nueves de Wallace (RYAN, C.; SCHOENFELD, D.; THORPE, W., 1998). Quemado grave. Tambi�n se denomina �granquemado�. Es el paciente que presenta SCQ (Su-perficie Corporal Quemada) superior.

 

Ilustraci�n 1: Clasificaci�n seg�n la extensi�n de la quemadura

 

 

 

 

Fuente:(RYAN, S. & CHOENFELD, W. 1998)

Una segunda forma de clasificarlas es en atenci�n a la profundidad utilizando tres grados; sin embargo, en la evaluaci�n inicial del servicio de urgencias basta con clasificar las quemaduras en superficiales o profundas.

 

Ilustraci�n 2: Clasificaci�n seg�n la profundidad

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuente: (DURANGO & VARGAS, 2004)

 

En esta clasificaci�n hay que considerar otros aspectos importantes, como la edad del paciente, la profundidad de la lesi�n, la existencia de otras enfermedades, etc., que pueden hacer que la clasificaci�n del paciente cambie de leve a grave, aunque la superficie quemada sea inferior al 15% (DURANGO & VARGAS, 2004)

 

Fisiopatolog�a

La fisiopatolog�a de las quemaduras es compleja, en la que est�n involucrados factores locales y sist�micos funci�n microcirculatoria y el importante imbalance proinflamatorio/antiinflamatorio (Dulanto, 1981.)

La agresi�n t�rmica sobre los tejidos produce una serie de fen�menos fisiopatol�gicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nervioso, endocrino, renal y otros (Armijo & Camacho, 1991).� En relaci�n directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de exposici�n, los m�s importantes son:

Aumento de la permeabilidad capilar, la destrucci�n tisular, la hemoconcentraci�n al inicio y, posteriormente anemia, debido a la destrucci�n de hemat�es, la disminuci�n y lentificaci�n del volumen circulante, con disminuci�n del volumen minuto y portanto disminuci�n del gasto cardiaco, la infecci�n, las alteraciones en la funci�n pulmonar. (Ver ilustraci�n 3)

 

 

 

Ilustraci�n 3: Efectos fisiopatol�gicos

 

 

 

 

 

 

 

Evaluaci�n y manejo

Debe enfocarse inicialmente al paciente quemado de la misma manera que cualquier individuo politraumatizado, dejando el manejo de las quemaduras para cuando ya se encuentre estabilizado. Los primeros auxilios incluyen: extinguir la fuente de la quemadura, enfriar el �rea lesionada con agua fr�a por 10-15 minutos en los 30 primeros minutos despu�s del accidente para disminuir el edema y el dolor, sin descuidar el riesgo de hipotermia sist�mica especialmente en ni�os y ancianos. Los pacientes se pueden cubrir con s�banas secas y se debe evitar remover la ropa quemada especialmente la que se encuentra adherida a la piel. Una vez que se ha hecho la evaluaci�n inicial se debe establecer un plan estrat�gico de manejo concordante con los cambios fisiopatol�gicos, lo cual permite crear diferentes etapas en el tratamiento. (Velasco & Cerro, 1996)

En el caso de los pacientes quemados, se debe realizar una valoraci�n inicial, la cual consiste en un tratamiento precoz y eficaz, todo lo cual tiene un impacto favorable en la evoluci�n de �stos. La atenci�n prehospitalaria incluye la reanimaci�n de manera temprana, la cual consiste en lograr en las primeras seis horas una reanimaci�n eficaz, evitar la presencia de hipotermia, proveer de analgesia y sedaci�n, si lo requiere el paciente, e iniciar el apoyo ventilatorio en los pacientes que lo requiera.

Autores como (Lorente & Gordo, 1988) se�alan como primer aspecto�� de la fase prehospitalaria, atender la V�a a�rea, se eval�an la expansi�n de la caja tor�cica, la frecuencia respiratoria y los ruidos respiratorios; la intubaci�n se requiere en pacientes inconscientes, cuando hay presencia o inminencia de falla respiratoria y en pacientes hemodin�micamente inestables que no responden al tratamiento; de lo contrario, se debe administrar ox�geno por m�scara. (Ezpeleta, Lorente, & Esteban, 1994). La segunda prioridad es comenzar la resucitaci�n con l�quidos administrados por dos venas perif�ricas; el tercer aspecto fundamental es el control del dolor. Pueden usarse los analg�sicos no opi�ceos como la dipirona y el acetaminof�n, pero no los AINE por el riesgo de nefrotoxicidad; si el dolor persiste, se puede recurrir a la morfina o a la meperidina y si el paciente presenta ansiedad generalizada est�n justificadas los benzodiacepinas. El �ltimo aspecto es el traslado a un centro de referencia cuando est� indicado (Lorente, J.; Esteban, A., 1998).

La fase hospitalaria comprende seg�n (Gueugniaud, Carsin, & Bertin, 2000) acciones como la resucitaci�n temprana: 0-24 horas durante este per�odo existe inestabilidad cardiopulmonar por la p�rdida de l�quido del espacio intravascular por el da�o directo de la v�a a�rea que lleva a insuficiencia respiratoria; �sta causa el 50% de las muertes. Los aspectos m�s importantes en esta etapa son el control de la v�a a�rea y la restauraci�n y mantenimiento de la estabilidad hemodin�mica.

Por otra parte se debe garantizar el acceso vascular manteniendo dos venas perif�ricas con cat�ter grande, idealmente en �reas no quemadas. La v�a central se reserva para cuando no es posible cateterizar las venas perif�ricas y para medir la presi�n venosa central (PVC). Adem�s, se busca de ser necesario la resucitaci�n con l�quidos: los pacientes con quemaduras menores del 20% de la SCT s�lo necesitan rehidrataci�n oral excepto en condiciones especiales como ni�os, ancianos o personas con comorbilidades importantes.

En cuanto al uso de f�rmacos, se emplean los inotr�picos en caso de no obtener buena respuesta hemodin�mica a pesar de la adecuada administraci�n de l�quidos, se inicia el soporte vasopresor con dopamina, adrenalina o dobutamina, seg�n sea el caso de cada paciente. Si no se alcanzan estos objetivos se administran bolos (100-150 cc) de cristaloides; de no obtenerse respuesta adecuada de la diuresis, se usan diur�ticos siempre que la PVC sea mayor de 12 cm de agua.

La fase de resucitaci�n tard�a comprende segundas 24 horas en esta etapa se recomienda dar la mitad o un tercio de los l�quidos administrados en las primeras 24 horas utilizando Hartman, soluci�n salina o una mezcla de dextrosa y suero salino (Jim�nez & Montero P�rez, 1994). En pacientes con quemaduras extensas puede existir tal reducci�n del volumen plasm�tico que se haga necesario el uso de coloides, los que, seg�n la f�rmula de Brooke, se calculan as�: Coloides: 0.3-0.5 mL x peso (kg) x porcentaje de la quemadura

La tercera fase o de postresucitaci�n, seg�n (Pe�a & Carrillo, 2012) comprende desde el d�a 3-6 es el per�odo de transici�n entre el choque y la fase hipermetab�lica, en ella hay mayor estabilidad cardiovascular y se puede hacer un mayor �nfasis en el manejo de las quemaduras. L�quidos: s�lo se recomienda administrar los requerimientos m�s las p�rdidas por evaporaci�n de agua, las cuales persisten hasta que la quemadura se cierra. Evaporaci�n de agua (mL/hora): (25 + % de quemadura) x superficie corporal (m2) (Paulo, 2003)

Es importante estar atento a los riesgos de complicaciones pulmonares, por ejemplo, la obstrucci�n de la v�a a�rea superior, la disminuci�n de la expansi�n tor�cica: cuando hay quemadura profunda y circunferencial del t�rax debe efectuarse escarotom�a temprana; adem�s de la colonizaci�n bacteriana, traqueo bronquitis y neumon�a, del mismo modo, el edema pulmonar por sobrecarga de l�quidos o por s�ndrome de dificultad respiratoria del adulto y por �ltimo la infecci�n (Bendlin & Linares, 1993)

Por �ltimo, desde el d�a 7 hasta el cierre de las heridas es un per�odo igualmente complicado para manejar las grandes quemaduras porque aparecen complicaciones infecciosas originadas en la piel, el pulm�n o el cat�ter. Se debe continuar con el soporte nutricional y el transfusional, la analgesia y la antibioticoterapia en casos seleccionados.

 

Conclusiones

Las lesiones por quemaduras contin�an siendo un problema de salud p�blica debido a su alto comportamiento epidemiol�gico, especialmente en ni�os. Casi un cuarto de las lesiones por quemaduras ocurre en ni�os menores de 16 a�os, de los cuales la mayor�a son menores de 5 a�os. Un porcentaje importante de estos pacientes requieren manejo intrahospitalario e interdisciplinario en su tratamiento que favorezcan una recuperaci�n oportuna en virtud de las repercusiones tanto f�sicas, como psicol�gicas y sociales. Esto puede constituir un alto costo econ�mico para el sistema de salud, as� como un grande impacto social negativo cuando se presentan secuelas funcionales y est�ticas importan.

En las �ltimas d�cadas se han realizado avances notables en la atenci�n del paciente quemado, destacando el esfuerzo desarrollado por los equipos organizados de atenci�n primaria, los cuales est�n encaminados en mejorar las tasas de supervivencia y calidad de vida de este particular grupo de pacientes. Los pacientes con quemaduras graves son �nicos, representando uno de los modelos de mayor gravedad del paciente con trauma, y por lo tanto, requieren de los mejores establecimientos especializados en recursos materiales y humanos para el manejo integral de tan complejos enfermos.

 

 

 

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2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).