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Trastornos hipertensivos y embarazo����

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Hypertensive disorders and pregnancy

 

Transtornos hipertensos e gravidez

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: prisci-1990@hotmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de investigaci�n �

 

 

*Recibido: 30 de septiembre de 2020 *Aceptado: 31 de octubre de 2020 * Publicado: 30 de noviembre de 2020

 

       I.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.            �M�dico General, Investigador Independiente, Ecuador.

�III.            M�dica, Investigador Independiente, Ecuador.

�IV.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

 

Resumen

El prop�sito de este art�culo de revisi�n es presentar un an�lisis sobre son trastornos cardiovasculares en el embarazo, para ello se tomaron en consideraci�n trabajos de investigaci�n, art�culos cient�ficos, y fuentes bibliogr�ficas, con o cual realizar un abordaje sobre estas patolog�as que afectan a un n�mero considerable de gestantes.� Se concluye que las enfermedades cardiovasculares en su totalidad, y particularmente los trastornos hipertensivos son la primera causa de muerte en la mujer gestante y pu�rpera en los pa�ses industrializados, y m�s a�n en aquellos que se encuentran en v�as de desarrollo.� En estas mujeres los m�todos de diagn�stico temprano a trav�s de las consultas m�dicas constantes y las intervenciones que se pueden emplear que se pueden llevar a cabo durante el embarazo, marcar� significativamente la diferencia entre el nacimiento a feliz t�rmino del producto de la gestaci�n o la p�rdida de vida de alguno. El embarazo es un proceso natural de la mujer pero que debe ser monitoreado con frecuencia para detectar, atender y evitar las complicaciones que los trastornos cardiovasculares pueden ocasionar.

Palabras clave: Embarazo; trastornos hipertensivos; preeclampsia.

 

Abstract

The purpose of this review article is to present an analysis on cardiovascular disorders in pregnancy, for this, research works, scientific articles, and bibliographic sources were taken into consideration, with or which to carry out an approach on these pathologies that affect a number considerable number of pregnant women. It is concluded that cardiovascular diseases as a whole, and particularly hypertensive disorders, are the leading cause of death in pregnant and puerperal women in industrialized countries, and even more so in developing countries. In these women, early diagnostic methods through constant medical consultations and the interventions that can be used that can be carried out during pregnancy will significantly make the difference between the full-term birth of the product of pregnancy or the loss of someone's life. Pregnancy is a natural process for women, but it must be monitored frequently to detect, attend to, and avoid the complications that cardiovascular disorders can cause.

Key words: Pregnancy; hypertensive disorders; preeclampsia.

 

 

 

Resumo

O objetivo deste artigo de revis�o � apresentar uma an�lise sobre as doen�as cardiovasculares na gravidez, para isso, foram considerados trabalhos de pesquisa, artigos cient�ficos e fontes bibliogr�ficas, com ou para realizar uma abordagem sobre essas patologias que acometem uma n�mero consider�vel de mulheres gr�vidas. Conclui-se que as doen�as cardiovasculares em geral, e principalmente as hipertensiva, s�o a principal causa de morte em gestantes e pu�rperas nos pa�ses industrializados e, mais ainda, nos pa�ses em desenvolvimento. Nessas mulheres, os m�todos de diagn�stico precoce por meio de consultas m�dicas constantes e as interven��es que podem ser utilizadas que podem ser realizadas durante a gravidez far�o a diferen�a significativa entre o nascimento a termo do produto da gravidez ou a perda da vida de algu�m. A gravidez � um processo natural para a mulher, mas deve ser monitorada com frequ�ncia para detectar, cuidar e evitar as complica��es que os dist�rbios cardiovasculares podem causar.

Palavras-chave: Gravidez; dist�rbios hipertensivos; pr�-ecl�mpsia.

 

Introducci�n

En los �ltimos a�os a nivel mundial se ha experimentado un descenso de las muertes maternas; sin embargo, a�n persisten las brechas sobre todo en pa�ses sub desarrollados, donde del total de muertes maternas, el 99% se corresponden con estos pises, siendo la preeclampsia, la hemorragia e infecci�n las de mayor frecuencia. (OMS-UNICEF-UNFPA., 2008).

Es importante considerar que� el embarazo para (A von Domarus, Farreras, Rozman, & Cardellach, 1968) causa importantes cambios en el sistema cardiovascular a los que la gestante sana se adapta sin dificultad; sin embargo, en casos de enfermedad card�aca grave, el embarazo puede representar un riesgo que puede llegar� a no ser manejable y puede llegar a comprometer la salud tanto del� producto de la gestaci�n como de la propia madre . Incluso, se ha establecido una relaci�n entre embarazo con cardiopat�a preexistente o de inicio durante el embarazo constituye la principal causa de muerte materna indirecta (Berg, Callagham, & Siverson, 2009)

Es importante considerar que el pron�stico del s�ndrome hipertensivo en el embarazo (SHE)puede ser identificado y mejorado si la gestante lleva acabo un control prenatal adecuado, realizando el diagn�stico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna, e interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado de ser requerido . Por lo que todo embarazo en el que se pesquise PA > 140/90, debe ser derivado seg�n corresponda: en embarazos menores a 20 semanas a policl�nico de alto riesgo (PARO), y mayores o iguales a 20 semanas al Servicio de Urgencias del hospital correspondiente.�(Vazquez, 2017).

Los trastornos hipertensivos son seg�n (Say, Chou, Gemmill, Tun�alp, & Moller, 2014) la complicaci�n m�dica m�s com�n en el embarazo que afecta a aproximadamente entre el 5 y el 10 % de todas las mujeres gestantes. Es un problema relevante seg�n por su frecuencia (alrededor del 8% de gestaciones) y su gravedad, ya que se asocia a un buen n�mero de complicaciones maternas y fetales. La preeclampsia y las hipertensiones gestacionales son estados hipertensivos aparecidos despu�s de la semana 20 de gestaci�n; en la primera se produce proteinuria superior a 300 mg/24 h. En algunas mujeres puede complicarse con una hipertensi�n cr�nica preexistente.

De all� la relevancia de analizar los trastornos hipertensivos en el embarazo a trav�s de la revisi�n bibliogr�fica de fuentes documentales tales como libros, art�culos cient�ficos y planes nacionales inherentes a la salud sexual y reproductiva emanadas por el Ministerio de Salud del Ecuador.

 

Desarrollo

Para �(Carvajal & Ralph, 2017) la hipertensi�n durante el embarazo es una patolog�a frecuente y de gran importancia. 5 a 15% de los embarazos cursa con alguna forma de hipertensi�n arterial, siendo una de las complicaciones m�dicas m�s frecuentes del embarazo, y que corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal.

Esta patolog�a resulta com�n en mujeres gestantes, sin que eso deje de restarle importancia, en virtud de las m�ltiples complicaciones que puede provocar y que no s�lo afectar�an la gestante, sino que tiene repercusiones en la salud del feto

En la problem�tica de las gestantes que presentan alguna enfermedad cardiovascular de base (ECV), particularmente los trastornos hipertensivos, hay que tener en cuenta que todas las medidas que se tomen afectan tanto a la madre como al feto, y que el tratamiento m�s favorable para la madre puede ocasionar da�o al feto, de la misma forma que el tratamiento m�s inocuo para este �ltimo no es el m�s adecuado para la madre. Por ello, el objetivo debe ser el tratamiento �ptimo de ambos

Durante el embarazo �seg�n (A von Domarus, Farreras, Rozman, & Cardellach, 1968) la hipertensi�n� se puede clasificar en: 1) hipertensi�n cr�nica; 2) hipertensi�n gestacional; 3) preeclampsia, y 4) hipertensi�n cr�nica con preeclampsia sobrea�adida. �Este tipo de hipertensi�n tiene como caracter�stica que los valores tensionales suelen volver a la normalidad en las primeras 2 semanas del puerperio. Esto es especialmente relevante cuando existe preeclampsia, ya que esta enfermedad compromete de manera grave el pron�stico fetal y materno y, en muchas ocasiones, es necesario finalizar la gestaci�n.

Otros autores clasifican la hipertensi�n arterial de la siguiente manera:

 

Ilustraci�n 1: Clasificaci�n de los S�ndrome hipertensivo en el embarazo

 

 

 

 

Fuente: (Vazquez, 2017)

 

Etiolog�a

Los estudios hechos por� (Gonzalez, Herranz, & Couceiro, 2007.) se�alan�� entre el 1% y el 5% de las embarazadas de los pa�ses desarrollados presenta hipertensi�n cr�nica, generalmente esencial. Otros autores consideran que es un problema relevante por su frecuencia (alrededor del 8% de gestaciones) y su gravedad, ya que se asocia a un buen n�mero de complicaciones maternas y fetales; adem�s� las investigaciones hechas por �(Azizi, 2011) se�alan que entre el 1% y el 5% de las embarazadas de los pa�ses desarrollados presenta hipertensi�n cr�nica, generalmente esencial. Sumado a lo anterior, se asocia con peores resultados neonatales, aunque estos nunca llegan a ser tan desfavorables como en la preeclampsia� Existe adem�s un mayor riesgo de abortos y muertes perinatales, todo ello a expensas de la clase funcional; el riesgo en clases I o II es igual al de la poblaci�n general �(Czeizel & B�nhidy, 2011)..

Si existe insuficiencia card�aca, el riesgo de muerte fetal o de alteraciones en su desarrollo alcanza hasta el 50% en algunas series, debido a la alteraci�n del flujo uteroplacentario. Existen otras patolog�as cardiovasculares asociadas al embarazo como lo son defectos septales, valvulopatias (estenosis pulmonar, insuficiencia tric�spidea y pulmonar, estenosis mitral y estenosis aortica e insuficiencia mitral y aortica) estas por lo general son bien toleradas en el embarazo, sin embargo, se debe tener control en el gasto cardiaco de la paciente al momento del parto (Chapman, Abraham, Zamudio, & Coffin, 1998).

Estos� mismos autores (Chapman, Abraham, Zamudio, & Coffin, 1998)� consideran que el conocimiento de los cambios fisiol�gicos longitudinales en el embarazo es crucial sobre todo cuando se trata de reconocer y manejar los trastornos hipertensivos que se desarrollan o complican� a medida que avanza la gestaci�n. (Duvekot, Cheriex, Pieters,, Menheere, & Peeters, 1993). Estudios de cohortes con embarazo temprano, el cual es uno de los factores de riesgo,� han demostrado que la adaptaci�n hemodin�mica materna se produce entre las semanas cinco a seis despu�s de la concepci�n.�(Mahendru, Everett, Wilkinson, Lees, & McEniery, 2012)

 

Diagnostico

Por convenci�n, en el contexto de la Atenci�n Primaria de Salud , todo embarazo en el que se pesquise PA > 140/90, debe ser derivado seg�n corresponda: en embarazos menores a 20 semanas a policl�nico de alto riesgo (PARO), y mayores o iguales a 20 semanas al Servicio de Urgencias del hospital correspondiente�(Carvajal & Ralph, 2017). Es decir, que el umbral para el diagn�stico de la hipertensi�n en el embarazo son los niveles de presi�n arterial sist�lica ≥ 140 mm Hg o diast�lica ≥ 90 mm Hg, confirmados por dos lecturas en reposo de cuatro a seis horas de diferencia.

El Programa de Educaci�n sobre Hipertensi�n Nacional de los Estados Unidos �(NHBPEP, 2000) ha se�alado que los pacientes con lecturas de la presi�n arterial (PA) por debajo del umbral para el diagn�stico, pero que tienen un aumento de 30 o de 15 mm Hg en la presi�n sist�lica y diast�lica, respectivamente, son los que tienen un riesgo m�s alto de desarrollar un trastorno hipertensivo del embarazo.

Es importante tener en cuenta que�((NICE), 2011) una crisis hipertensiva grave se toma generalmente con una lectura sist�lica > 169 mm Hg o una diast�lica > 109 mm Hg y se deben tener precauciones con una reducci�n inmediata de la presi�n arterial con el fin de limitar el da�o org�nico. Esto difiere de una situaci�n de urgencia hipertensiva, ante la que debe lograrse la reducci�n de la presi�n arterial en unas pocas horas. �Por lo tanto, las mediciones de presi�n arterial alta deber�an reducirse r�pidamente, pero poco a poco con el monitoreo continuo de par�metros maternos y fetales; la reducci�n de exceso conduce a una disminuci�n en la circulaci�n placentaria y a sufrimiento fetal. La recomendaci�n es que la presi�n arterial diast�lica no debe reducirse en m�s de 30 mm Hg y tampoco la presi�n arterial media (PAM) debe ser reducida de forma inmediata en m�s de un 25 %.�(NHBPEP, 2000).

 

Trastornos hipertensivos

Los trastornos hipertensivos en el embarazo m�s frecuentes son la� HTA inducida por el embarazo ( Preeclampsia moderada, Preeclampsia severa y Eclampsia) , la HTA cr�nica (Primaria� y Secuandaria),� la HTA m�s� sobrecagada, HTA Gestacional� .�� es la�� Cabe se�alar que, a pesar de las distinciones anteriores, se cree que la preeclampsia y la hipertensi�n gestacional pueden ser un continuo de la misma condici�n, pero con divisi�n arbitraria.

 

Ilustraci�n 2: Espectro cl�nico de la hipertensi�n en el embarazo

(Rosas, Borrayos, Madrid, Ram�rez, & P�rez, 2016)

 

Es importante considerar que el S�ndrome hipertensivo en el embarazo se diagnostica despu�s de las 20 semanas de gestaci�n, en una mujer con PA normal en controles previos, asociada la aparici�n de proteinuria. (Rosas, Borrayos, Madrid, Ram�rez, & P�rez, 2016)

Uno de los trastornos m�s frecuentes es la Preeclampsia, preeclampsia toxemia (PET) y la hipertensi�n inducida por el embarazo protein�rica (HIEP) los cuales son seg�n (Redman, 2002)t�rminos casi sin�nimos que describen un s�ndrome caracterizado por hipertensi�n de nueva aparici�n con proteinuria significativa (300 mg o m�s de proteinuria en 24 horas o dos muestras de orina recogidas con m�s de cuatro horas de diferencia ≥ 1 + proteinuria en la prueba de tira reactiva) diagnosticado en la segunda mitad del embarazo.

La causa de la preeclampsia no se conoce; sin embargo, se observa que se produce con mayor frecuencia en las mujeres nul�paras generalmente despu�s de 20 semanas de gestaci�n y con frecuencia al final del tercer trimestre. No parece haber una predisposici�n gen�tica: el riesgo de preeclampsia se triplic� en las mujeres con un familiar de primer grado afectado. (Valensise & Vasapollo, 2014). Otros autores se�alan que en el intervienen dos procesos , de la enfermedad materna� y causas fetales en forma de factores placentarios,� ambos factores puede producir dos fenotipos separados de preeclampsia: un fenotipo de inicio temprano. (Huppertz, 2008;)

Para (Ananth, 2007) este trastorno requiere ingreso hospitalario, dado el potencial que tiene para empeorar r�pidamente la salud de la paciente y el aumento del riesgo de desprendimiento de la placenta, especialmente cuando se desarrolla superpuesta a hipertensi�n cr�nica. Los intentos para prolongar la gestaci�n para reducir el riesgo de morbilidad neonatal por una gesti�n �ptima de la presi�n arterial deben llevarse a cabo si el embarazo tiene m�s de 34 semanas y hay una buena respuesta cl�nica al tratamiento. Se permite que contin�e la gestaci�n si la presi�n arterial es controlada lo suficiente, si no hay signos de complicaciones maternas que amenazan la vida

El segundo trastorno es la hipertensi�n cr�nica, la cual se diagnostica, ya sea por la historia m�dica preexistente o por una lectura de presi�n arterial elevada (> 140/90 mm Hg) en la primera mitad del embarazo (Haelterman, Br�art, Paris, Dramaix, & Tchobroutsky, 1997). Complica aproximadamente el 3 % de todos los embarazos, la mayor�a de los cuales corresponde a hipertensi�n esencial.

El mayor riesgo de hipertensi�n cr�nica en el embarazo es el desarrollo de la preeclampsia superpuesta, dado que el riesgo se quintuplica en comparaci�n con una persona normotensa (Berg, Callagham, & Siverson, 2009) Por su parte, la hipertensi�n cr�nica tambi�n se asocia con morbilidad adversa para la madre y el feto: el riesgo general de desarrollar eclampsia se incrementa 10 veces, y hay un aumento de tres veces en la muerte fetal y de 2.5 veces en cuanto a la posibilidad de tener un parto pret�rmino

Los signos de preeclampsia superpuesta sobre la hipertensi�n cr�nica son los mismos que en la preeclampsia aislada, excepto que los niveles de presi�n arterial comienzan a elevarse desde una l�nea de base superior (Walfisch, Al-maawali, Moretti, Nickel, & Koren, 2014). En la diferenciaci�n de ambas condiciones, generalmente con hipertensi�n cr�nica, no hay ning�n cambio en la presi�n sangu�nea desde la l�nea base, ning�n aumento en los niveles de urato plasm�tico materno (valores por debajo de 0.30 mmol/L poco probables en preeclampsia) y no hay proteinuria significativa.

Desde el punto de vista del abordaje cl�nico es importante se�alar que hay un desconocimiento generalizado de que una mayor�a de los f�rmacos antihipertensivos que se utilizan com�nmente son teratog�nicos y por lo tanto se contin�an usando. Sin embargo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) deben evitarse, ya que est�n asociados con anomal�as fetales, agenesia renal y particularmente con abortos en el primer trimestre (Piper, Ray,, & Rosa, 1992). ( Ver ilustraci�n 3)

 

Ilustraci�n 3: Tratamiento farmacol�gico de la hipertensi�n en severa crisis

Fuente: ((NICE), 2011)

 

El �ltimo trastorno es la hipertensi�n inducida por el embarazo es la hipertensi�n �sin proteinuria� significativa que se desarrolla despu�s de 20 semanas de gestaci�n del embarazo. A veces se observa en el contexto de la soluci�n hipertensi�n cr�nica en el primero y segundo trimestres debido a los cambios fisiol�gicos normales en el embarazo, seguida por un desenmascaramiento en el tercer trimestre, lo que lleva a un diagn�stico presuntivo de preeclampsia�(Romero, 2014).

Desde el punto de vista etiol�gico de la HIE que sigue siendo desconocido. Es posible que esta hipertensi�n est� dentro del espectro de los trastornos hipertensivos del embarazo y, por lo tanto, que se trate de una continuaci�n de la preeclampsia, o de una entidad separada con su propia patolog�a, o tambi�n que se est� ante una forma exagerada de adaptaci�n a los cambios cardiovasculares en el embarazo para mantener la perfusi�n placentaria conforme la gestaci�n avanza�(Anumba, Lincoln,, & Robson, 2010;).

La mayor�a de las mujeres con preeclampsia tienen buenos resultados maternos y fetales. Sin embargo, la HIE puede convertirse en preeclampsia en el 15-20 % de los embarazos. Hay sugerencias en la literatura de que cuando la HIE se diagnostica antes de 35 semanas es m�s predictiva para diagnosticar posteriormente el desarrollo de la preeclampsia a medida que el embarazo progresa. La identificaci�n de este subgrupo es significativa, ya que estos embarazos tienen un mayor riesgo de muerte fetal, parto prematuro y bajo peso al nacer en comparaci�n con la misma HIE o con embarazos no afectados�(Villar, y otros, 2006).

La HIE severa (definida como la hipertensi�n > 160/110 mm Hg en dos mediciones separadas) se asocia con un aumento de los resultados perinatales adversos (productos peque�os para la edad gestacional al nacer y la prematuridad) en comparaci�n con la preeclampsia con lecturas de presi�n arterial m�s bajas. Esto se sustenta en un estudio anterior, en el que la presi�n arterial diast�lica alta est� asociada con una alta mortalidad perinatal�(Buchbinder, y otros, 2002).

 

Conclusiones

Teniendo en cuenta los cambios demogr�ficos de las madres de todo el mundo (hacia una tendencia de las madres de edad avanzada con condiciones m�s cr�nicas de salud, como la obesidad y la diabetes), se espera que la incidencia de los trastornos hipertensivos siga aumentando.

Los servicios de obstetricia tendr�n que adaptarse para proporcionar un diagn�stico adecuado y la intervenci�n oportuna, idealmente con manejo interdisciplinario por servicios m�dicos obst�tricos, cardiacos y generales

La realizaci�n de estudios de investigaci�n, sobre todos los aspectos relacionados con el embarazo y los trastornos hipertensivos se hace necesario, para contribuir a la obtenci�n de evidencia y al mejor manejo de gestantes afectadas por este grupo de patolog�as

Hay una asociaci�n que es a largo plazo entre la preeclampsia, especialmente la variante de inicio temprano, y los factores de riesgo cardiovascular y de eventos cardiovasculares. Incluso si la hipertensi�n y la proteinuria se resolvieron despu�s del parto, parece que hay un mayor riesgo de hipertensi�n cr�nica, enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y tromboembolismo.

Se han propuesto intervenciones de salud, por ejemplo, consejos para dejar de fumar o bajar de peso (o evitar el aumento de peso), y el ejercicio regular, con miras a reducir el riesgo cardiovascular y de trastornos hipertensivos futuros, pero hasta ahora esto no se basa en la evidencia.
Las consideraciones de iniciar o continuar el uso de un agente farmacol�gico en el embarazo, por lo tanto, deben tomar en cuenta un agente que pueda ser utilizado para prolongar el embarazo de forma segura tanto tiempo como sea posible, con la exposici�n fetal m�nima en el �tero y con transferencia vertical m�nima durante la lactancia. Varias directrices nacionales e internacionales se han publicado para guiar la elecci�n de agentes antihipertensivos durante el embarazo.

 

Referencias

1.      (NICE). (2011). Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. :. London.: National Institute for Health and Clinical Excellence.

2.      A von Domarus, P., Farreras, V., Rozman, F., & Cardellach, F. (1968). MEDICINA INTERNA (Vol. I). M�xico.

3.      Ananth, C. (2007). Chronic hypertension and risk of placental abruption: is the association modified by ischemic placental disease? ;197(3):. Am J Obstet Gynecol., 273 e1-7.

4.      Anumba, D., L. K., & Robson, S. ( 2010;). Predictive valueof clinical and laboratory indices at first assessment inwomen referred with suspected gestational hypertension. Hyper Pregnancy., 163-79.

5.      Azizi, F. (2011). Amouzegar A. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation. Eur J Endocrinol.

6.      Berg, C., Callagham, W., & Siverson, C. (2009). Has there been and progres many many one pregnangcy autocomes amouth women whitch pulmonary arterial hipertensi�n . Eur heart.

7.      Buchbinder, A., Sibai, B., Caritis, S., Macpherson, C., Hauth, J., & Lindheimer, M. (2002). Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol., 66-71.

8.      Carvajal , J., & Ralph, C. (2017). Manual Obstetricia y Ginecolog�a. CHILE : Pontificia Universidad Cat�lica de Chile .

9.      Chapman, A., Abraham, W., Zamudio, S., & Coffin, C. (1998). Temporal relationships between hormonal and hemodynamic changes in early human pregnancy . Kidney Int., 2056-2063.

10.  Czeizel, A., & B�nhidy, F. (2011). Chronic hypertension in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol, 23:76-81.

11.  Duvekot, J., Cheriex, E., P. F., Menheere, P., & Peeters, L. (1993). Early pregnancy changes in hemodynamics and volume homeostasis are consecutive adjustmentstone. Am J Obstet Gynecol, 6(1), 382-92.

12.  Gonzalez, G., Herranz, A., & Couceiro, E. (2007.). Cap�tulo 24. Metabolismo en el embarazo. Modificaciones endocrinas. Sistema nervioso y modificaciones . In Fundamentos de Obstetricia. . SEGO. .

13.  Haelterman, E., Br�art, G., Paris, J., Dramaix, M., & Tchobroutsky, C. (1997). Effect of uncomplicated chronic hypertension on the risk of small-for-gestational age birth. ;145(8):. Am J Epidemiol., 689-95.

14.  Huppertz, B. (2008;). Placental origins of preeclampsia: challenging the current hypothesis.:. Hypertension., 5(4), 970-5.

15.  Mahendru, A., Everett, T., Wilkinson, I., Lees, C., & McEniery, C. (2012). Maternal cardiovascular changes from prepregnancy to very early pregnancy. J Hypertens., 30(11), 2168-72.

16.  NHBPEP. (2000). Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J. Obstet Gynecol, 183(1), s1-s22.

17.  OMS-UNICEF-UNFPA. (2008). Mortalidad materna en 2005 : estimaciones elaboradas por la OMS, el UNICEF, el UNFPA y el Banco Mundial. WHO Libray Catologuing-in Publication. . Estads Unidos : OMS.

18.  Piper, J., R. W., & Rosa, F. (1992). Pregnancy outcome following exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors. Obstet Gynecol., 80(3), 429-32.

19.  Redman, C. (2002). Hypertension, in medical disorders in obstetric practice. M.d. Swiet,Blackwell Publishing Company.

20.  Romero, J. (2014). Progression of gestational hypertension to preeclampsia. Ginecol Obstet Mex, 82(4), 229-35.

21.  Rosas, R., Borrayos, G., Madrid, A., Ram�rez, E., & P�rez, G. (2016). Hipertensi�n durante el embarazo: el reto contin�a. Rev Med Inst Mex Seguro Soc, S90-111.

22.  Say, L., Chou, D., Gemmill, A., Tun�alp, �., & Moller, A. (2014). Global causes of maternal death: aWHO systematic analysis. . Lancet Glob Healt.

23.  Valensise, H., & Vasapollo, B. (2014). Preeclampsia: one name, two conditions�the case for early and late disease being different. Fetal Mat Med Rev, 32-7.

24.  Vazquez, M. (2017). Manual b�sico de Obstetriciay ginecolog�a . Madrid : Instituto Nacional de Gesti�n Sanitaria.

25.  Villar, J., Carroli, G., Wojdyla, D., Abalos, E., Giordano, D., & Ba�aqeel, H. ( 2006). Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions?.;194(4):. Am J Obstet Gynecol, 921-31.

26.  Walfisch, A., Al-maawali, A., Moretti, M., Nickel, C., & Koren, G. (2014). Teratogenicity of angiotensin converting enzyme inhibitors or receptor blockers. J Obstet Gynaecol

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).