Revista Polo del Conocimiento


Polo del Conocimiento

 

Rabdomiolisis y falla renal aguda

Rhabdomyolysis and acute kidney failure

 

Rabdomilise e insuficincia renal aguda

 

Paula Cristina Chang-Alvarado I
paulachangmd@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-3215-3856
,Pedro Alejandro Chumbi-Zumba II
peterchumbi@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-0811-2029
Diego Patricio Prez-Valarezo III
diegop301188@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1086-7535

,Mirella Katiuska Barrera-Rivera IV
mir_bella88@hotmail.com
https://orcid.org/0000-0002-7766-410X
 

 

 

 

 

 

 

 

 


Correspondencia: [email protected]

 

Ciencias de la Salud

Artculo de revisin

 

 

*Recibido: 30 de septiembre de 2020 *Aceptado: 31 de octubre de 2020 * Publicado: 30 de noviembre de 2020

 

       I.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.            Mdico General, Investigador Independiente, Ecuador.

III.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

IV.            Mdico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

 


Resumen

Este estudio tuvo como objetivo determinar la relacin de la rabdomiolisis, haciendo un enfoque especial en la falla renal aguda. Metodologa: se realiz una investigacin documental-bibliogrfica. En virtud de ello, se realiz una revisin de la literatura acadmica de publicaciones entre los aos 2015 y 2020, no obstante, se incluy trabajos de aos anteriores a la fecha mencionada dada la significancia para este estudio. El criterio de seleccin se bas en aspectos como aportes, pertinencia y relevancia. Se encontr que los resultados de las investigaciones consultadas, dan cuenta de la correlacin existente entre la Rabdomiolisis y falla renal aguda. Los resultados encontrados en la literatura especializada consultada indican que la mayor mortalidad est asociada a insuficiencia renal (complicacin que se presenta en un 15 a 50% de los casos), as tambin, se tiene que la rabdomilisis es una entidad de etiologa. el tratamiento est dirigido a la causa y a cualquier complicacin de la rabdomilisis. Conclusiones: la insuficiencia renal aguda es una complicacin frecuente y grave de la rabdomiolisis, por tanto, la regla es la recuperacin de la funcin renal, manteniendo una estrecha vigilancia en el paciente para evitar complicaciones mayores.

Palabras clave: Rabdomolisis; complicaciones; falla renal; cuidados.

 

Abstract

This study aimed to determine the relationship of rhabdomyolysis, with a special focus on acute kidney failure. Methodology: a documentary-bibliographic research was carried out. By virtue of this, a review of the academic literature of publications between 2015 and 2020 was carried out, however, works from years prior to the aforementioned date were included given the significance for this study. The selection criterion was based on aspects such as contributions, pertinence and relevance. It was found that the results of the consulted investigations show the correlation between Rhabdomyolysis and acute renal failure. The results found in the specialized literature consulted indicate that the highest mortality is associated with renal failure (a complication that occurs in 15 to 50% of cases), and that rhabdomyolysis is an etiology entity. Treatment is directed at the cause and any complications of the rhabdomyolysis. Conclusions: acute renal failure is a frequent and serious complication of rhabdomyolysis, therefore, the rule is the recovery of renal function, maintaining close surveillance of the patient to avoid major complications.

Key words: Rhabdomyolysis; complications; kidney failure; care.

Resumo

Este estudo teve como objetivo determinar a relao da rabdomilise, com foco especial na insuficincia renal aguda. Metodologia: foi realizada uma pesquisa bibliogrfica documental. Em funo disso, foi realizada uma reviso da literatura acadmica das publicaes entre 2015 e 2020, porm, foram includos trabalhos de anos anteriores referida data, dada a significncia para este estudo. O critrio de seleo baseou-se em aspectos como contribuies, pertinncia e relevncia. Verificou-se que os resultados das investigaes consultadas mostram a correlao entre Rabdomilise e insuficincia renal aguda. Os resultados encontrados na literatura especializada consultada indicam que a maior mortalidade est associada insuficincia renal (complicao que ocorre em 15 a 50% dos casos), e que a rabdomilise uma entidade etiolgica. O tratamento direcionado causa e s complicaes da rabdomilise. Concluses: a insuficincia renal aguda uma complicao frequente e grave da rabdomilise, portanto, a regra a recuperao da funo renal, mantendo estreita vigilncia do paciente para evitar complicaes maiores.

Palavras-chave: Rabdomilise; complicaes; insuficincia renal; cuidados.

 

Introduccin

La rabdomilisis se produce cuando las fibras musculares daadas por enfermedades, lesiones o sustancias txicas se descomponen y liberan su contenido en el torrente sanguneo. Una enfermedad grave puede causar lesin renal aguda.(Malkina, 2020). De manera similar, (Bosh, Poch, & Grau, 2009), afirman que: la rabdomilisis (RB), se caracteriza por la prdida del contenido de las clulas musculares. El comn denominador de la RB es la necrosis masiva. Adicionalmente, (Fernndez & Otros, 2017), expresan que el fracaso renal agudo (FRA), es la complicacin ms importante de la rabdomilisis, ocurre por precipitacin de la mioglobina en los tbulos renales causando su obstruccin y necrosis tubular aguda. El cido rico puede contribuir a la formacin de cilindros tubulares y al agravamiento del fracaso renal.

De este modo, (Lou & Gmez , 2003), definen la IRA como un sndrome clnico, potencialmente reversible, caracterizado por el rpido deterioro de la funcin renal, en ocasiones horas, das o semanas, y cuyo elemento comn se traduce en un aumento de la concentracin de productos nitrogenados en sangre, representados principalmente por la urea y la creatinina. Este autor, tambin ha indicado que la progresin de esta enfermedad, deriva en una incapacidad para la regulacin de la homeostasis del medio interno, con consecuencias clnicas graves en caso de la no resolucin de la situacin o de la no instauracin de tratamiento sustitutivo.(Lou & Gmez , 2003). La lesin renal aguda es muy frecuente y ocurre en el 15 al 50% de las personas con complicaciones de la rabdomilisis. (Malkina, 2020).

Partiendo de lo antes sealado se tiene que esta revisin tuvo como objetivo determinar la relacin de la rabdomiolisis, haciendo un enfoque especial en la falla renal aguda.

 

Desarrollo

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los servicios de urgencias, hospitalizacin y cuidado crtico, siendo la rabdomiolisis responsable del 15 % de los casos en los centros hospitalarios de alta complejidad. (Nieto, Vega, & Serna, 2016). Rabdomilisis literalmente significa lesin del sarcolema del msculo esqueltico, que ocasiona liberacin de sus componentes en la sangre o la orina.(Knochel, 1993). Es un sndrome causado por lesin en el msculo esqueltico y la resultante liberacin del contenido de las clulas musculares (mioglobina, potasio, fosfato, etc.) dentro del plasma.(Visweswaran & Guntupalli, 1999). En la misma direccin, (Rodrguez & Otros, 2013), manifiestan que la rabdomiolisis es un sndrome producido por la lesin del msculo estriado con liberacin al torrente sanguneo de gran cantidad de productos intracelulares que pueden afectar varios rganos, entre ellos el corazn y los riones.

 

Fisiopatologa

Los principales mecanismos fisiopatolgicos que explican la rabdomiolisis son el trauma directo de la fibra muscular y la deplecin del ATP muscular. (Nieto, Vega, & Serna, 2016). As, los msculos requieren mucha energa en forma de ATP para funcionar apropiadamente. (Martnez, Pulido, & Ramrez, 2009). La funcin normal del msculo esqueltico requiere un intercambio adecuado de electrlitos (minerales con carga elctrica como sodio y potasio) a travs de las clulas musculares (miocitos). Este intercambio permite a las clulas metabolizar adecuadamente el adenosn trifosfato (ATP, por sus siglas en ingls), una molcula necesaria para transportar energa en el interior de las clulas y alimentar las funciones del organismo.(Malkina, 2020). El buen funcionamiento de la bomba sodio-potasio (Na/K) y adenosina de trifosfatasa (ATPasa) sarcoplsmica mantiene los gradientes de concentracin tanto de sodio (Na) como de calcio (Ca) (mucho menor cantidad intracelular que extracelular).(Azmitia, 2015)

En tal sentido, cualquier forma de lesin muscular puede dar lugar a rabdomilisis. (Malkina, 2020). No obstante, a pesar del gran nmero de patologas que pueden causar rabdomilisis, la va final siempre conlleva dao del sarcolema, con la consecuente prdida de las funciones intrnsecas del mismo.(Sung, 2008). As, la compresin muscular y la consecuente isquemia provocan estrs en la membrana, con apertura de ciertos canales transmembranales, los cuales permiten la entrada a la clula muscular no slo de agua sino de sodio (Na) y calcio (Ca).(Azmitia, 2015). Cuando, hay prdida de la funcin de la membrana celular, esto conduce a la prdida de gradientes inicos, hay hipocalcemia extracelular y un aumento de calcio intracelular; este aumento de calcio intracelular promueve enzimas proteolticas las cuales intensifican el dao y destruccin celular.(Sung, 2008).

El calcio, activa la fosfolipasa A2 y las proteasas; adems, ocasiona contraccin muscular prolongada y disfuncin mitocondrial. (Chatzizisis & Otros, 2008). Finalmente, hay ruptura del sarcolema (membrana celular muscular) y liberacin de gran cantidad de componentes celulares al torrente sanguneo (iones, mioglobina, tromboplastina), sustancias responsables de las manifestaciones clnicas de la rabdomiolisis. (Petejova & Martinek, 2014). Una vez iniciada la destruccin de los miocitos por el influjo de calcio, se liberan las sustancias mencionadas, pero de ellas la ms importante es la mioglobina. (Garro, 2014).

En torno a esto, el fracaso renal agudo (FRA) es la complicacin ms importante de la rabdomilisis y la presentan hasta un 33% de los pacientes. El mecanismo fisiopatolgico responsable radica en la liberacin de mioglobina. (Monzn & Otros, 2018). Conforme aumentan los niveles de mioglobina libre en el plasma, esta empieza a ser filtrada por los riones y ser excretada por la orina, pero su umbral de filtracin hace que en niveles muy altos ocluya los capilares glomerulares. (Garro, 2014). Este mismo autor, explica que la mioglobina acumulada, junto con la posible hipovolemia y la acidosis consecuente en dependencia del mecanismo inicial del insulto, puede precipitar y bloquear el flujo de orina en los tbulos renales.(Garro, 2014).

A este respecto, (Gutirrez, Elizondo, & Gutirrez, 2005), manifiestan que; la falla renal aguda mioglobinrica es causada principalmente por: a) Vasoconstriccin renal; b) Formacin de cilindros intraluminales y c) Citotoxicidad directa inducida por la protena heme acentuada por pH cido.

 

 

 

Epidemiologa

La complicacin ms grave de la rabdomiolisis es insuficiencia renal aguda. Su incidencia verdadera desconocida (del 20-50%). Es bastante comn (en EEUU 7-10%). (Nieto & Sandoval, 2010) En la actualidad se presenta en 10 % a 40 % de los casos (Chatzizisis & Otros, 2008), con prevalencia mayor en hombres (relacin 2:1) (Nieto, Vega, & Serna, 2016).

La tasa de mortalidad de rabdomilisis es aproximadamente 810%, la mayor mortalidad est asociada a insuficiencia renal (complicacin que se presenta en un 15 a 50% de los casos) o arritmia con paro cardiaco debido a hiperkalemia.(Bosch, Poch, & Grau, 2009)

 

Etiologa

La rabdomilisis es una entidad de etiologa variada. (Nieto, Vega, & Serna, 2016), han indicado que se han establecido 8 categoras de causas o eventos iniciadores de rabdomilisis, que se deben buscar minuciosamente para establecer un tratamiento oportuno: trauma, ejercicio, hipoxia muscular, defectos genticos, temperaturas extremas, infecciones, trastornos metablicos o electrolticos, drogas y toxinas. Puede agregarse que, segn (Fernndez, 2005), la rabdomilisis ocasiona 7% de todas las insuficiencias renales, y entre ellas 4% necesita hemodilisis. En caso de rabdomilisis por infeccin el porcentaje de insuficiencia renal aumenta de forma significativa, desde 25 hasta 100%.(Darren , 2004). Aunque el sndrome de aplastamiento es la causa ms tpica, otras presentaciones pueden cursar con rabdomilisis, como las infecciones, ya sean virales o bacterianas.(Fernndez & Otros, 2017).

En la misma direccin, (Malkina, 2020), ha manifestado que las causas ms frecuentes de la rabdomilisis, son lesiones musculares y alteraciones del flujo sanguneo en los tejidos daados, frmacos, sustancias txicas e infecciones. Mientras que; las causas menos frecuentes son los desequilibrios electrolticos, los trastornos endocrinos y genticos, el ejercicio extremo y la temperatura corporal extrema. As, las cosas, ha sealado esta autora que alguna de las causas menos frecuentes de la rabdomilisis, son:

         Trastornos electrolticos (por ejemplo, concentraciones bajas de potasio en sangre (hipopotasemia) o fosfatos (hipofosfatemia)

         Trastornos endocrinos, por ejemplo, (cetoacidosis diabtica)

         Trastornos genticos, por ejemplo (distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular de Becker)

         Ejercicio extremo

         Reposo prolongado en cama

         Temperatura corporal extrema, por ejemplo, hipotermia (temperatura corporal baja); trastornos acompaados de hipertermia (temperatura corporal elevada), como sndrome neurolptico maligno, hipertermia maligna y golpe de calor).

Ciertos frmacos, tambin estn asociados a las causas ms comunes en la etiogenia de la rabdomilisis como: etanol, cocana, monxido de carbono, toxinas biolgicas, anfetaminas, colchicina, cafena, hipolipemiantes.(Sung, 2008).

 

Diagnstico

(Malkina, 2020), ha expresado que los mdicos sospechan rabdomilisis basndose en los sntomas. El diagnstico se confirma mediante:

         Exploracin mdica

         Anlisis de sangre y orina

A veces, para confirmar el diagnstico, se realizan pruebas de laboratorio adicionales para detectar la presencia de mioglobina en la orina. El abordaje diagnstico de laboratorio, a decir de, (Nieto & Sandoval, 2010), debe iniciar con:

         Deteccin de mioglobina en orina

         Prueba confirmatoria de mioglobina en suero u orina

         Concentracin de Creatina-quinasa (CK, por sus siglas en ingls), una protena cuya concentracin se eleva cuando el msculo est daado. Una CK>1000 UI/L o un incremento de 5 veces su valor normal

         Liberacin de GOT y GPT: Durante la rabdomilisis tambin se liberan transaminasa glutmico oxalactica (GOT por sus siglas en ingls) y transaminasa glutmico pirvica (GPT), si estas enzimas estn elevadas en ausencia de afeccin heptica siempre deber considerarse la posibilidad de rabdomilisis y vigilarse muy estrechamente las concentraciones de CPK.(Abernethy , 2002)

 

Diagnstico diferencial

Es importante hacer nfasis en que la rabdomilisis es un diagnstico que debe basarse en la historia clnica del paciente ya que hay otras patologas que pueden cursar con aumento de los niveles de mioglobina o creatincinasa en sangre y orina, como lo son: la hemoglobinuria, hemlisis, hematuria, trastornos renales intrnsecos, traumatismo renal o muscular, porfiria intermitente aguda, alimentos (remolacha) y frmacos (vitB12, rifampicina, fenitoina, laxantes).(Sung, 2008).

 

Tratamiento

La meta teraputica primaria es prevenir los factores que causan la insuficiencia renal aguda, tales como: deplecin de volumen, obstruccin tubular, aciduria y liberacin de radicales libres(Gutirrez, Elizondo, & Gutirrez, 2005) A menudo, los pacientes con RB e IRA presentan sntomas clnicos de deplecin de volumen secundaria al secuestro de agua en los msculos lesionados. Por lo tanto, el punto principal en el manejo de la RB es la replecin intensiva de lquidos; los pacientes suelen requerir hasta 10 litros de lquido por da, dependiendo de la gravedad del cuadro.(Azmitia, 2015)

El tratamiento principal de la IRA por rabdomiolisis, tiene 4 pilares fundamentales, segn han indicado, (Nieto, Vega, & Serna, 2016), a saber:

         Identificacin y tratamiento de la causa especfica, lo que incluye la suspensin de los medicamentos o toxinas implicados para evitar la perpetuacin del dao renal.

         Hidratacin y manejo de las complicaciones electrolticas y del desequilibrio cido base.

         Evitar cualquier tipo de frmaco nefrotxico y ajustar las dosis de los medicamentos de acuerdo con la funcin renal del paciente.

         Terapias de soporte renal cuando haya dao renal grave.

Por otra parte, (Malkina, 2020), asevera que en general, el tratamiento est dirigido a la causa y a cualquier complicacin de la rabdomilisis.

         Tratamiento de la causa subyacente

         Tratamiento de las complicaciones

Dicho tratamiento suele incluir lquidos intravenosos para prevenir y tratar la lesin renal aguda. Si la rabdomilisis es consecuencia de un sndrome compartimental, se lleva a cabo un procedimiento quirrgico llamado fasciotoma, que se realiza para aliviar la presin dentro del msculo. El hecho de aliviar esta presin ayuda a restablecer una circulacin saludable en el tejido afectado. Las infecciones se tratan con los frmacos apropiados. Se suspende la administracin de cualquier medicamento sospechoso de causar rabdomilisis (por ejemplo, las estatinas). Se corrigen las alteraciones electrolticas. La lesin renal aguda puede requerir hemodilisis. La coagulacin intravascular diseminada se trata con plasma fresco congelado. (Malkina, 2020)

Conclusiones

Una complicacin frecuente y grave de la rabdomiolisis es la insuficiencia renal aguda, caracterizado por el rpido deterioro de la funcin renal. Siendo de acuerdo a los hallazgos encontrados en la literatura consultada una causa frecuente de morbilidad y mortalidad (aproximadamente 810%), la mayor mortalidad est asociada a insuficiencia renal (complicacin que se presenta en un 15 a 50% de los casos).

La rabdomilisis es una entidad de etiologa variada que abarca desde traumas, ejercicio, hipoxia muscular, defectos genticos, temperaturas extremas, infecciones, trastornos metablicos o electrolticos, hasta la ingesta de drogas y toxinas.

De este modo, el tratamiento est dirigido a la causa y a cualquier complicacin de la rabdomilisis que suele incluir lquidos intravenosos para prevenir y tratar la lesin renal aguda y manejo de las complicaciones electrolticas y del desequilibrio cido base. Dependiendo de la severidad, la lesin renal aguda puede requerir hemodilisis. Por tanto, la regla es la recuperacin de la funcin renal, manteniendo una estrecha vigilancia en el paciente para evitar complicaciones mayores.

 

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