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Rabdomiolisis y falla renal aguda����

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Rhabdomyolysis and acute kidney failure

 

Rabdomi�lise e insufici�ncia renal aguda

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: paulachangmd@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de revisi�n �

 

 

*Recibido: 30 de septiembre de 2020 *Aceptado: 31 de octubre de 2020 * Publicado: 30 de noviembre de 2020

 

       I.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

    II.            �M�dico General, Investigador Independiente, Ecuador.

�III.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

�IV.            M�dico, Investigador Independiente, Ecuador.

 

 

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo determinar la relaci�n de la rabdomiolisis, haciendo un enfoque especial en la falla renal aguda. Metodolog�a: se realiz� una investigaci�n documental-bibliogr�fica. En virtud de ello, se realiz� una revisi�n de la literatura acad�mica de publicaciones entre los a�os 2015 y 2020, no obstante, se incluy� trabajos de a�os anteriores a la fecha mencionada dada la significancia para este estudio. El criterio de selecci�n se bas� en aspectos como aportes, pertinencia y relevancia. Se encontr� que los resultados de las investigaciones consultadas, dan cuenta de la correlaci�n existente entre la Rabdomiolisis y falla renal aguda. Los resultados encontrados en la literatura especializada consultada indican que la mayor mortalidad est� asociada a insuficiencia renal (complicaci�n que se presenta en un 15 a 50% de los casos), as� tambi�n, se tiene que la rabdomi�lisis es una entidad de etiolog�a. el tratamiento est� dirigido a la causa y a cualquier complicaci�n de la rabdomi�lisis. Conclusiones: la insuficiencia renal aguda es una complicaci�n frecuente y grave de la rabdomiolisis, por tanto, la regla es la recuperaci�n de la funci�n renal, manteniendo una estrecha vigilancia en el paciente para evitar complicaciones mayores.

Palabras clave: Rabdom�olisis; complicaciones; falla renal; cuidados.

 

Abstract

This study aimed to determine the relationship of rhabdomyolysis, with a special focus on acute kidney failure. Methodology: a documentary-bibliographic research was carried out. By virtue of this, a review of the academic literature of publications between 2015 and 2020 was carried out, however, works from years prior to the aforementioned date were included given the significance for this study. The selection criterion was based on aspects such as contributions, pertinence and relevance. It was found that the results of the consulted investigations show the correlation between Rhabdomyolysis and acute renal failure. The results found in the specialized literature consulted indicate that the highest mortality is associated with renal failure (a complication that occurs in 15 to 50% of cases), and that rhabdomyolysis is an etiology entity. Treatment is directed at the cause and any complications of the rhabdomyolysis. Conclusions: acute renal failure is a frequent and serious complication of rhabdomyolysis, therefore, the rule is the recovery of renal function, maintaining close surveillance of the patient to avoid major complications.

Key words: Rhabdomyolysis; complications; kidney failure; care.

Resumo

Este estudo teve como objetivo determinar a rela��o da rabdomi�lise, com foco especial na insufici�ncia renal aguda. Metodologia: foi realizada uma pesquisa bibliogr�fica documental. Em fun��o disso, foi realizada uma revis�o da literatura acad�mica das publica��es entre 2015 e 2020, por�m, foram inclu�dos trabalhos de anos anteriores � referida data, dada a signific�ncia para este estudo. O crit�rio de sele��o baseou-se em aspectos como contribui��es, pertin�ncia e relev�ncia. Verificou-se que os resultados das investiga��es consultadas mostram a correla��o entre Rabdomi�lise e insufici�ncia renal aguda. Os resultados encontrados na literatura especializada consultada indicam que a maior mortalidade est� associada � insufici�ncia renal (complica��o que ocorre em 15 a 50% dos casos), e que a rabdomi�lise � uma entidade etiol�gica. O tratamento � direcionado � causa e �s complica��es da rabdomi�lise. Conclus�es: a insufici�ncia renal aguda � uma complica��o frequente e grave da rabdomi�lise, portanto, a regra � a recupera��o da fun��o renal, mantendo estreita vigil�ncia do paciente para evitar complica��es maiores.

Palavras-chave: Rabdomi�lise; complica��es; insufici�ncia renal; cuidados.

 

Introducci�n

La rabdomi�lisis se produce cuando las fibras musculares da�adas por enfermedades, lesiones o sustancias t�xicas se descomponen y liberan su contenido en el torrente sangu�neo. Una enfermedad grave puede causar lesi�n renal aguda.�(Malkina, 2020). De manera similar, (Bosh, Poch, & Grau, 2009), afirman que: la rabdomi�lisis (RB), se caracteriza por la p�rdida del contenido de las c�lulas musculares. El com�n denominador de la RB es la necrosis masiva. Adicionalmente, (Fern�ndez & Otros, 2017), expresan que el fracaso renal agudo (FRA), es la complicaci�n m�s importante de la rabdomi�lisis, ocurre por precipitaci�n de la mioglobina en los t�bulos renales causando su obstrucci�n y necrosis tubular aguda. El �cido �rico puede contribuir a la formaci�n de cilindros tubulares y al agravamiento del fracaso renal.

De este modo, (Lou & G�mez , 2003), definen� la IRA como un s�ndrome cl�nico, potencialmente reversible, caracterizado por el r�pido deterioro de la funci�n renal, en ocasiones horas, d�as o semanas, y cuyo elemento com�n se traduce en un aumento de la concentraci�n de productos nitrogenados en sangre, representados principalmente por la urea y la creatinina. Este autor, tambi�n ha indicado que la progresi�n de esta enfermedad, deriva en una incapacidad para la regulaci�n de la homeostasis del medio interno, con consecuencias cl�nicas graves en caso de la no resoluci�n de la situaci�n o de la no instauraci�n de tratamiento sustitutivo.�(Lou & G�mez , 2003). La lesi�n renal aguda es muy frecuente y ocurre en el 15 al 50% de las personas con complicaciones de la rabdomi�lisis. (Malkina, 2020).

Partiendo de lo antes se�alado se tiene que esta revisi�n tuvo como objetivo determinar la relaci�n de la rabdomiolisis, haciendo un enfoque especial en la falla renal aguda.

 

Desarrollo

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad en los servicios de urgencias, hospitalizaci�n y cuidado cr�tico, siendo la rabdomiolisis responsable del 15 % de los casos en los centros hospitalarios de alta complejidad. (Nieto, Vega, & Serna, 2016). Rabdomi�lisis literalmente significa lesi�n del sarcolema del m�sculo esquel�tico, que ocasiona liberaci�n de sus componentes en la sangre o la orina.�(Knochel, 1993).� Es un s�ndrome causado por lesi�n en el m�sculo esquel�tico y la resultante liberaci�n del contenido de las c�lulas musculares (mioglobina, potasio, fosfato, etc.) dentro del plasma.�(Visweswaran & Guntupalli, 1999). En la misma direcci�n, (Rodr�guez & Otros, 2013), manifiestan que la rabdomiolisis es un s�ndrome producido por la lesi�n del m�sculo estriado con liberaci�n al torrente sangu�neo de gran cantidad de productos intracelulares que pueden afectar varios �rganos, entre ellos el coraz�n y los ri�ones.

 

Fisiopatolog�a

Los principales mecanismos fisiopatol�gicos que explican la rabdomiolisis son el trauma directo de la fibra muscular y la depleci�n del ATP muscular. (Nieto, Vega, & Serna, 2016). As�, los m�sculos requieren mucha energ�a en forma de ATP para funcionar apropiadamente. (Mart�nez, Pulido, & Ram�rez, 2009). La funci�n normal del m�sculo esquel�tico requiere un intercambio adecuado de electr�litos (minerales con carga el�ctrica como sodio y potasio) a trav�s de las c�lulas musculares (miocitos). Este intercambio permite a las c�lulas metabolizar adecuadamente el adenos�n trifosfato (ATP, por sus siglas en ingl�s), una mol�cula necesaria para transportar energ�a en el interior de las c�lulas y alimentar las funciones del organismo.�(Malkina, 2020).� El buen funcionamiento de la bomba sodio-potasio (Na/K) y adenosina de trifosfatasa (ATPasa) sarcopl�smica mantiene los gradientes de concentraci�n tanto de sodio (Na) como de calcio (Ca) (mucho menor cantidad intracelular que extracelular).�(Azmitia, 2015)

En tal sentido, cualquier forma de lesi�n muscular puede dar lugar a rabdomi�lisis. (Malkina, 2020). No obstante, a pesar del gran n�mero de patolog�as que pueden causar rabdomi�lisis, la v�a final siempre conlleva da�o del sarcolema, con la consecuente p�rdida de las funciones intr�nsecas del mismo.�(Sung, 2008). As�, la compresi�n muscular y la consecuente isquemia provocan estr�s en la membrana, con apertura de ciertos canales transmembranales, los cuales permiten la entrada a la c�lula muscular no s�lo de agua sino de sodio (Na) y calcio (Ca).�(Azmitia, 2015). Cuando, hay p�rdida de la funci�n de la membrana celular, esto conduce a la p�rdida de gradientes i�nicos, hay hipocalcemia extracelular y un aumento de calcio intracelular; este aumento de calcio intracelular promueve enzimas proteol�ticas las cuales intensifican el da�o y destrucci�n celular.�(Sung, 2008).

El calcio, activa la fosfolipasa A2 y las proteasas; adem�s, ocasiona contracci�n muscular prolongada y disfunci�n mitocondrial. (Chatzizisis & Otros, 2008). Finalmente, hay ruptura del sarcolema (membrana celular muscular) y liberaci�n de gran cantidad de componentes celulares al torrente sangu�neo (iones, mioglobina, tromboplastina), sustancias responsables de las manifestaciones cl�nicas de la rabdomiolisis. (Petejova & Martinek, 2014). Una vez iniciada la destrucci�n de los miocitos por el influjo de calcio, se liberan las sustancias mencionadas, pero de ellas la m�s importante es la mioglobina. (Garro, 2014).

En torno a esto, el fracaso renal agudo (FRA) es la complicaci�n m�s importante de la rabdomi�lisis y la presentan hasta un 33% de los pacientes. El mecanismo fisiopatol�gico responsable radica en la liberaci�n de mioglobina. (Monz�n & Otros, 2018). Conforme aumentan los niveles de mioglobina libre en el plasma, esta empieza a ser filtrada por los ri�ones y ser excretada por la orina, pero su umbral de filtraci�n hace que en niveles muy altos ocluya los capilares glomerulares. (Garro, 2014). Este mismo autor, explica que la mioglobina acumulada, junto con la posible hipovolemia y la acidosis consecuente en dependencia del mecanismo inicial del insulto, puede precipitar y bloquear el flujo de orina en los t�bulos renales.�(Garro, 2014).

A este respecto, (Guti�rrez, Elizondo, & Guti�rrez, 2005), manifiestan que; la falla renal aguda mioglobin�rica es causada principalmente por: a) Vasoconstricci�n renal; b) Formaci�n de cilindros intraluminales� y� c) Citotoxicidad directa inducida por la prote�na heme acentuada por pH �cido.

 

 

 

Epidemiolog�a

La complicaci�n m�s grave de la rabdomiolisis es insuficiencia renal aguda. Su incidencia verdadera desconocida (del 20-50%). Es bastante com�n (en EEUU 7-10%). (Nieto & Sandoval, 2010) En la actualidad se presenta en 10 % a 40 % de los casos (Chatzizisis & Otros, 2008), con prevalencia mayor en hombres (relaci�n 2:1) (Nieto, Vega, & Serna, 2016).

La tasa de mortalidad de rabdomi�lisis es aproximadamente 8�10%, la mayor mortalidad est� asociada a insuficiencia renal (complicaci�n que se presenta en un 15 a 50% de los casos) o arritmia con paro cardiaco debido a hiperkalemia.�(Bosch, Poch, & Grau, 2009)

 

Etiolog�a

La rabdomi�lisis es una entidad de etiolog�a variada. (Nieto, Vega, & Serna, 2016), han indicado que se han establecido 8 categor�as de causas o eventos iniciadores de rabdomi�lisis, que se deben buscar minuciosamente para establecer un tratamiento oportuno: trauma, ejercicio, hipoxia muscular, defectos gen�ticos, temperaturas extremas, infecciones, trastornos metab�licos o electrol�ticos, drogas y toxinas. Puede agregarse que, seg�n (Fern�ndez, 2005), la rabdomi�lisis ocasiona 7% de todas las insuficiencias renales, y entre ellas 4% necesita hemodi�lisis. En caso de rabdomi�lisis por infecci�n el porcentaje de insuficiencia renal aumenta de forma significativa, desde 25 hasta 100%.�(Darren , 2004). Aunque el s�ndrome de aplastamiento es la causa m�s t�pica, otras presentaciones pueden cursar con rabdomi�lisis, como las infecciones, ya sean virales o bacterianas.�(Fern�ndez & Otros, 2017).

En la misma direcci�n, (Malkina, 2020), ha manifestado que las causas m�s frecuentes de la rabdomi�lisis, son lesiones musculares y alteraciones del flujo sangu�neo en los tejidos da�ados, f�rmacos, sustancias t�xicas e infecciones. Mientras que; las causas menos frecuentes son los desequilibrios electrol�ticos, los trastornos endocrinos y gen�ticos, el ejercicio extremo y la temperatura corporal extrema. As�, las cosas, ha se�alado esta autora que alguna de las causas menos frecuentes de la rabdomi�lisis, son:

�         Trastornos electrol�ticos (por ejemplo, concentraciones bajas de potasio en sangre (hipopotasemia) o fosfatos (hipofosfatemia)

�         Trastornos endocrinos, por ejemplo, (cetoacidosis diab�tica)

�         Trastornos gen�ticos, por ejemplo (distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular de Becker)

�         Ejercicio extremo

�         Reposo prolongado en cama

�         Temperatura corporal extrema, por ejemplo, hipotermia (temperatura corporal baja); trastornos acompa�ados de hipertermia (temperatura corporal elevada), como s�ndrome neurol�ptico maligno, hipertermia maligna y golpe de calor).

Ciertos f�rmacos, tambi�n est�n asociados a las causas m�s comunes en la etiogenia de la rabdomi�lisis como: etanol, coca�na, mon�xido de carbono, toxinas biol�gicas, anfetaminas, colchicina, cafe�na, hipolipemiantes.�(Sung, 2008).

 

Diagn�stico

(Malkina, 2020), ha expresado que los m�dicos sospechan rabdomi�lisis bas�ndose en los s�ntomas. El diagn�stico se confirma mediante:�

�         Exploraci�n m�dica

�         An�lisis de sangre y orina

A veces, para confirmar el diagn�stico, se realizan pruebas de laboratorio adicionales para detectar la presencia de mioglobina en la orina. El abordaje diagn�stico de laboratorio, a decir de, (Nieto & Sandoval, 2010), debe iniciar con:

�         Detecci�n de mioglobina en orina

�         Prueba confirmatoria de mioglobina en suero u orina

�         Concentraci�n de Creatina-quinasa (CK, por sus siglas en ingl�s), una prote�na cuya concentraci�n se eleva cuando el m�sculo est� da�ado. Una CK>1000 UI/L o un incremento de 5 veces su valor normal

�         Liberaci�n de GOT y GPT: Durante la rabdomi�lisis tambi�n se liberan transaminasa glut�mico oxalac�tica (GOT por sus siglas en ingl�s) y transaminasa glut�mico pir�vica (GPT), si estas enzimas est�n elevadas en ausencia de afecci�n hep�tica siempre deber� considerarse la posibilidad de rabdomi�lisis y vigilarse muy estrechamente las concentraciones de CPK.�(Abernethy , 2002)

 

Diagn�stico diferencial

Es importante hacer �nfasis en que la rabdomi�lisis es un diagn�stico que debe basarse en la historia cl�nica del paciente ya que hay otras patolog�as que pueden cursar con aumento de los niveles de mioglobina o creatincinasa en sangre y orina, como lo son: la hemoglobinuria, hem�lisis, hematuria, trastornos renales intr�nsecos, traumatismo renal o muscular, porfiria intermitente aguda, alimentos (remolacha) y f�rmacos (vitB12, rifampicina, fenitoina, laxantes).�(Sung, 2008).

 

Tratamiento

La meta terap�utica primaria es prevenir los factores que causan la insuficiencia renal aguda, tales como: depleci�n de volumen, obstrucci�n tubular, aciduria y liberaci�n de radicales libres�(Guti�rrez, Elizondo, & Guti�rrez, 2005) A menudo, los pacientes con RB e IRA presentan s�ntomas cl�nicos de depleci�n de volumen secundaria al secuestro de agua en los m�sculos lesionados. Por lo tanto, el punto principal en el manejo de la RB es la repleci�n intensiva de l�quidos; los pacientes suelen requerir hasta 10 litros de l�quido por d�a, dependiendo de la gravedad del cuadro.�(Azmitia, 2015)

El tratamiento principal de la IRA por rabdomiolisis, tiene 4 pilares fundamentales, seg�n han indicado, �(Nieto, Vega, & Serna, 2016), a saber:

�         Identificaci�n y tratamiento de la causa espec�fica, lo que incluye la suspensi�n de los medicamentos o toxinas implicados para evitar la perpetuaci�n del da�o renal.

�         Hidrataci�n y manejo de las complicaciones electrol�ticas y del desequilibrio �cido base.

�         Evitar cualquier tipo de f�rmaco nefrot�xico y ajustar las dosis de los medicamentos de acuerdo con la funci�n renal del paciente.

�         Terapias de soporte renal cuando haya da�o renal grave.

Por otra parte, (Malkina, 2020), asevera que en general, el tratamiento est� dirigido a la causa y a cualquier complicaci�n de la rabdomi�lisis.

�         Tratamiento de la causa subyacente

�         Tratamiento de las complicaciones

Dicho tratamiento suele incluir l�quidos intravenosos para prevenir y tratar la lesi�n renal aguda. Si la rabdomi�lisis es consecuencia de un s�ndrome compartimental, se lleva a cabo un procedimiento quir�rgico llamado fasciotom�a, que se realiza para aliviar la presi�n dentro del m�sculo. El hecho de aliviar esta presi�n ayuda a restablecer una circulaci�n saludable en el tejido afectado. Las infecciones se tratan con los f�rmacos apropiados. Se suspende la administraci�n de cualquier medicamento sospechoso de causar rabdomi�lisis (por ejemplo, las estatinas). Se corrigen las alteraciones electrol�ticas. La lesi�n renal aguda puede requerir hemodi�lisis. La coagulaci�n intravascular diseminada se trata con plasma fresco congelado. �(Malkina, 2020)

Conclusiones

Una complicaci�n frecuente y grave de la rabdomiolisis es la insuficiencia renal aguda, caracterizado por el r�pido deterioro de la funci�n renal. Siendo de acuerdo a los hallazgos encontrados en la literatura consultada una causa frecuente de morbilidad y mortalidad (aproximadamente 8�10%), la mayor mortalidad est� asociada a insuficiencia renal (complicaci�n que se presenta en un 15 a 50% de los casos).

La rabdomi�lisis es una entidad de etiolog�a variada que abarca desde traumas, ejercicio, hipoxia muscular, defectos gen�ticos, temperaturas extremas, infecciones, trastornos metab�licos o electrol�ticos, hasta la ingesta de drogas y toxinas.

De este modo, el tratamiento est� dirigido a la causa y a cualquier complicaci�n de la rabdomi�lisis que suele incluir l�quidos intravenosos para prevenir y tratar la lesi�n renal aguda y manejo de las complicaciones electrol�ticas y del desequilibrio �cido base. Dependiendo de la severidad, la lesi�n renal aguda puede requerir hemodi�lisis. Por tanto, la regla es la recuperaci�n de la funci�n renal, manteniendo una estrecha vigilancia en el paciente para evitar complicaciones mayores.

 

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2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).