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Aplicaci�n de los criterios de Amsel y Nugent en Mujeres ecuatorianas con vaginosis bacteriana

 

Application of the Amsel and Nugent criteria in Ecuadorian women with bacterial vaginosis

 

Aplica��o dos crit�rios Amsel e Nugent no Mulheres equadorianas com vaginose Bacteriana

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: karina.merchan@unesum.edu.ec

 

Ciencias de la salud

Art�culo de investigaci�n �

*Recibido: 17 de abril de 2020 *Aceptado: 4 de mayo 2020 * Publicado: 26 de junio de 2020

 

        I.            Magister en Bioqu�mica Cl�nica, Diploma Superior en Desarrollo Local y Salud, Bioqu�mica Farmac�utica Opci�n: Bioqu�mica de Alimentos, Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

      II.            Doctorado en Ciencias de la Salud, Divisi�n de Estudios para Graduados, Facultad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.

   III.            Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

   IV.            Carrera de Laboratorio Cl�nico, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad Estatal del Sur de Manab�, Jipijapa, Ecuador.

     V.            Doctora Dentro del Programa de Doctorado en Inmunolog�a (Inflamaci�n Enfermedades del Sistema Inmune y Nuevas Terapias), Magister Scientiarum en Biolog�a Menci�n Inmunolog�a B�sica, Licenciado en Bioanalisis, Carrera fe Laboratorio Cl�nico, Facultad de Ciencias en La Salud, Universidad Estatal Del Sur De Manab�, Jipijapa, Ecuador�

Resumen

Con la finalidad de identificar los criterios de diagn�stico de Vaginosis Bacteriana (VB) en mujeres de edad reproductiva y conocer cu�ntas mujeres cumplen con un m�nimo de 3 criterios de Amsel. Se realizaron tres m�todos, entre ellos est�n el M�todo de Amsel que es el que eval�a cuatro criterios de diagn�stico, pH vaginal > 4,5, prueba de aminas positiva, observaci�n de "clue cells" y presencia de secreci�n vaginal adherente, homog�nea, gris�cea, el m�todo de Nugent en el que se eval�a el examen microsc�pico directo de la muestra vaginal mediante tinci�n de Gram, utilizando los criterios de Nugent y col., y por �ltimo el an�lisis estad�stico que permite realizar los c�lculos de sensibilidad, especificidad y valores predictores positivo (VPP) y negativo (VPN) que se calculan seg�n sus f�rmulas habituales. Seg�n los resultados de la tinci�n de Gram bajos los criterios de Nugent y col., 171 mujeres de 241 que fueron estudiadas, presentaron infecci�n vaginal por bacilos Gram negativos.� El grupo etario de menores de 24 a�os fue significativamente mayor o estuvo mayormente asociado con la positividad del test de aminas en relaci�n al resto de las edades. De acuerdo a la poblaci�n estudiada se concluye que 70 de 241 mujeres cumplen con un m�nimo 3 criterios de Amsel, la mayor parte de los pacientes con vaginosis se encuentran en un rango de 24 a 33 a�os de edad. El factor de riesgo con mayor significancia fue el no uso de m�todos anticonceptivos.

Palabras clave: Vaginosis Bacteriana; sustancias toxicas; microbiota vaginal; m�todo de Amsel; vol�til.

 

Abstract

In order to identify the diagnostic criteria for Bacterial Vaginosis (BV) in women of reproductive age and to know how many women meet a minimum of 3 Amsel criteria. Three methods were performed, among them are the Amsel Method, which is the one that evaluates four diagnostic criteria, vaginal pH> 4.5, positive amine test, observation of "clue cells" and presence of adherent, homogeneous, grayish vaginal discharge , the Nugent method in which the direct microscopic examination of the vaginal sample is evaluated by means of Gram stain, using the criteria of Nugent et al., and finally the statistical analysis that allows the calculations of sensitivity, specificity and predictive values positive (PPV) and negative (NPV) that are calculated according to their usual formulas. According to the results of the Gram stain under the Nugent et al. Criteria, 171 women out of 241 who were studied, presented vaginal infection with Gram negative bacilli. The age group under 24 years of age was significantly older or was more associated with the positivity of the amine test in relation to the rest of the ages. According to the population studied, it is concluded that 70 of 241 women meet a minimum of 3 Amsel criteria, most of the patients with vaginosis are in the range of 24 to 33 years of age. The risk factor with the greatest significance was the non-use of contraceptive methods.

Keywords: Bacterial Vaginosis; toxic substances; vaginal microbiota; Amsel method; volatile.

 

Resumo

Para identificar os crit�rios diagn�sticos para Vaginose Bacteriana (VB) em mulheres em idade reprodutiva e saber quantas mulheres atendem a um m�nimo de 3 crit�rios de Amsel. Foram realizados tr�s m�todos, entre eles est� o M�todo de Amsel, que � o que avalia quatro crit�rios diagn�sticos, pH vaginal> 4,5, teste de amina positivo, observa��o de "clue cells" e presen�a de corrimento vaginal aderente, homog�neo, acinzentado , o m�todo de Nugent em que o exame microsc�pico direto da amostra vaginal � avaliado por meio da colora��o de Gram, utilizando os crit�rios de Nugent et al., e por fim a an�lise estat�stica que permite os c�lculos de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo (PPV) e negativo (NPV) que s�o calculados de acordo com suas f�rmulas usuais. De acordo com os resultados da colora��o de Gram de acordo com os crit�rios de Nugent et al., 171 mulheres de 241 estudadas apresentaram infec��o vaginal por bacilos Gram negativos. A faixa et�ria abaixo de 24 anos era significativamente mais velha ou estava mais associada � positividade do teste da amina em rela��o �s demais idades. De acordo com a popula��o estudada, conclui-se que 70 das 241 mulheres atendem a um m�nimo de 3 crit�rios de Amsel, a maioria das pacientes com vaginose est� na faixa de 24 a 33 anos. O fator de risco com maior signific�ncia foi a n�o utiliza��o de m�todos contraceptivos.

Palavras-chave: Vaginose bacteriana; Subst�ncias t�xicas; microbiota vaginal; M�todo de Amsel; vol�til.

 

Introducci�n

Las Infecciones Vaginales (IV) son una alteraci�n de las condiciones normales del aparato genital femenino, su origen es multifactorial (1). En 50% de los casos, la Vaginosis bacteriana es asintom�tica, de ah� la importancia de conocer su frecuencia, identificar y tratar este padecimiento (2).

La vaginosis bacteriana a veces puede causar enfermedad inflamatoria p�lvica, una infecci�n del �tero y de las trompas de Falopio que puede aumentar el riesgo de infertilidad (3). La prevalencia reportada de vaginosis bacteriana es muy variable. En Uganda se reporta una prevalencia de 5% mujeres adultas, mientras que en estudiantes de secundaria hasta un 50%. En Europa y EE. UU se ha registrado una prevalencia entre el 4,9% y 36,0%. La prevalencia de la VB en mujeres mexicanas en edad reproductiva va desde el 10.8% al 58.3% (4).

Las principales especies que habitan la vagina son los Lactobacillus (5). Las vaginosis bacteriana es el resultado de un conjunto de factores tanto externos como internos que alteran la microbiota vaginal (6). Conocer los mecanismos que inician y mantienen un microbiota vaginal normal ser� esencial para desarrollar mejores tratamientos (7).

En los factores internos se encuentra la alteraci�n del microambiente vaginal, tambi�n del PH ya que la acidez vaginal que se da por los lactobacilos, evita que otras bacterias contaminen dicha zona y as� la microbiota vaginal estar� estable. Mientras que en los factores externos se encuentra las relaciones sexuales sin protecci�n (cond�n) con personas que padecen de infecciones o que no mantienen una buena limpieza personal, la edad, acto sexual con diferentes parejas, consumo indebido de sustancias toxicas, deficiencias del sistema inmunol�gico, entre otros.

El test de Amsel, que engloba los siguientes criterios: pH vaginal superior a 4,5, mal olor de la secreci�n vaginal al a�adir a la muestra hidr�xido pot�sico (KOH) al 10 por ciento, aumento del flujo vaginal y presencia de c�lulas clave. 3 de estos 4 criterios deben estar presentes para el diagn�stico de la vaginosis bacteriana (8).

El test de Nugent, con el que se determina la cantidad de morfotipos que son propios de la vaginosis bacteriana. El test de Nugent se basa en una puntuaci�n que se le aplica a la observaci�n microsc�pica del flujo vaginal, si esta oscila entre 0 y 3, se considerar� como microbiota habitual; pero si se encuentra entre 7 y 10, se tratar� de una vaginosis bacteriana. El cuadro cl�nico de la VB se presenta habitualmente con flujo vaginal homog�neo, blanco, a veces gris�ceo que cubre suavemente las paredes vaginales y es de mal olor (9).

El diagn�stico se realiza con tres a cuatro criterios cl�nicos (criterios de Amsel), como son flujo vaginal con las caracter�sticas ya descritas, aumento de pH, presencia de c�lula gu�a y test de aminas positivo. Seg�n Cannoni Gigliola, la sensibilidad y la especificidad, var�a en cada uno de estos criterios as�: las caracter�sticas del flujo vaginal tienen sensibilidad de 50 %, especificidad de 49 %; el pH vaginal ≥ a 4,5 tiene sensibilidad de 97 %, especificidad de 65 %, y el test de aminas una sensibilidad de 49 %, especificidad 20 % (6).

El diagn�stico espec�fico permite un tratamiento apropiado disminuyendo los costos y efectos secundarios (10).� Pero si no se trata a tiempo esta afecci�n puede incrementar las probabilidades de desarrollar determinados problemas de salud como: enfermedades de transmisi�n sexual (ETS) y complicaciones durante el embarazo (11).

Para el diagn�stico de vaginosis bacteriana se utiliz� la preparaci�n en fresco de muestra de flujo vaginal para detectar c�lulas claves, tambi�n se realiz� una tinci�n de Gram y se examin� en el microscopio para detectar bacterias y as� concluir si el paciente tiene o no una vaginosis bacteriana.� Los objetivos de este estudio son, identificar los criterios de diagn�stico de vaginosis bacteriana en mujeres de edad reproductiva y conocer cu�l es el agente causal m�s com�n que produce vaginosis bacteriana en mujeres que se presentan en el centro de salud Jipijapa.

 

Materiales y m�todos

Dise�o del estudio

Se realiz� un estudio no experimental, descriptivo, prospectivo y de corte transversal donde se estudiaron a 241 mujeres que asistieron al Distrito 13DO3 del Cant�n Jipijapa.

 

Criterios de Inclusi�n

Los criterios de inclusi�n fueron: mujeres de 17 a 55 a�os de edad, residentes del Cant�n Jipijapa, mujeres que asistieron al Distrito 13DO3, capaces de responder un cuestionario adem�s de decidir por s� misma para dar el consentimiento para su participaci�n.

Criterio de exclusi�n

Los criterios de exclusi�n fueron Mujeres que presenten sangrado vaginal al momento del examen, mujeres que a�n no han tenido relaciones sexuales, mujeres que est�n con tratamiento antimicrobiano en los �ltimos 30 d�as, tambi�n se excluir� a las mujeres que est�n fuera del rango de edad.

 

Recolecci�n y transporte de muestra

Despu�s de completar el cuestionario, el m�dico especialista explicaba los procedimientos para la toma de muestras vaginales autos aplicados, guiados por el material instructivo preparado. Se tom� muestras de secreci�n vaginal para los procedimientos de diagn�stico: se tomaron dos muestras con hisopo est�ril, los que fueron utilizados para la detecci�n de aminas vol�tiles y examen microsc�pico directo.

Para el examen microsc�pico, el hisopo fue extendido en un portaobjetos destinado a tinci�n de Gram y luego inoculado en 1 ml de soluci�n salina est�ril para efectuar examen microsc�pico al fresco. Las muestras fueron obtenidas con uso de esp�culo del fondo de saco vaginal.

Al obtenerse la muestra vaginal con el hisopo, y realizado el extendido en una l�mina portaobjetos. Las l�minas fueron almacenadas en cajas portal�minas para su respectivo estudio.

 

M�todo

M�todo de Amsel: Se efectu� diagn�stico de VB en presencia de los siguientes cuatro criterios: pH vaginal > 4,5, prueba de aminas positiva, observaci�n de "clue cells" y presencia de secreci�n vaginal adherente, homog�nea, gris�cea (12).

M�todo de Nugent: Para el diagn�stico de VB se evalu� el examen microsc�pico directo de la muestra vaginal mediante tinci�n de Gram, utilizando los criterios de Nugent (13).

An�lisis estad�stico: Los c�lculos de sensibilidad, especificidad y valores predictores positivo (VPP) y negativo (VPN) fueron calculados seg�n sus f�rmulas habituales. Las diferencias entre proporciones fueron evaluadas mediante la prueba de chi cuadrado (X2). Se consider� estad�sticamente significativo a un error tipo α ≤ 0,05 (12).

 

Resultados

Seg�n los resultados de la tinci�n de Gram bajos los criterios de Nugent realizada de las muestras de las pacientes que son parte del estudio presentaron; 0,3% lo que hace referencia a una sola paciente con� Diplococos Intracelulares Gram negativos y una sola paciente con Diplococos intracelulares compatibles con N. Gonorrhoeae, 9 mujeres que son el 2,8% presentaron cocos Gram positivos,� 12% de las f�minas en su tinci�n de Gram mostraron cocos Gram negativos, siendo estas 39 mujeres, el 18,2% que son 59 mujeres presentaron Coco Bacilos Gram Variables, 17 mujeres equivalente al 5,2% presentaron Coco Bacilos Gram negativo, 8,6% de ellas en el examen realizado mostraron Bacilos Gram Positivo y el porcentaje de mujeres que presentaron un mayor n�mero de infecciones vaginales por bacterias fueron 171 que son el 52,6% dando como resultados Bacilos Gram negativo (Tabla 1).

 

 

 

Tabla 1:Resultados seg�n la Tinci�n Gram
Par�metros	n	%
Bacilos Gram negativo	171	52,6
Bacilos Gram Positivo	28	8,6
Coco Bacilos Gram negativo	17	5,2
Coco Bacilos Gram Variable	59	18,2
Coco Gram Negativo	39	12,0
Coco Gram Positivo	9	2,8
Diplococos intracelulares compatible con N.gonorrhoeae	1	0,3
Diplococos Intracelulares Gram negativos	1	0,3
Total������������������������������������������������������������������������� 325�������������������������������������� 100

 

Tabla 2: Criterios cl�nicos de Amsel en mujeres ecuatorianas con vaginosis bacteriana

 

 

Tabla 3: Factores de riesgo identificados en mujeres ecuatorianas con vaginosis bacteriana.

Grupos��������������������� etarios

Total

Criterios

Test de aminas (KOH)

�Presenta flujo vaginal?

C�lulas claves

PH

n

%

Positivo��������������� (n/%)

Negativo������������������� (n/%)

Si������������������� (n/%)

No������������������� (n/%)

Presencia������������������� (n/%)

Ausencia������������������� (n/%)

3,0������������������� (n/%)

4,0���������� ���������(n/%)

5,0������������������� (n/%)

6,0������������������� (n/%)

7,0������������������� (n/%)

<= 24

60

25

15* / 29,4

45 / 23,7

52 / 23,6

8 / 38,1

14 / 26,4

46 / 24,5

2 / 50,0

1 / 25,0

43 / 22,2

13 / 38,2

1 / 20,0

25-33

74

30,7

14 / 27,5

60 / 31,6

69 / 31,4

5 / 23,8

17 / 32,1

57 / 30,3

2 / 50,0

0 / 0

61 / 31,4

10 / 29,4

1 / 20,0

34-42

67

27,8

16 / 31,4

51 / 26,8

62 / 28,2

5 / 23,8

16 / 30,2

51 / 27,1

0 / 0

0 / 0

57 / 29,4

8 / 23,5

2 / 40,0

43-51

36

14,9

6 / 11,8

30 / 15,8

33 / 15,0

3 / 14,3

6 / 11,3

30 / 16,0

0 / 0

2 / 50,0

30 / 15,5

3 / 8,8

1 / 20,0

52-60

4

1,7

0 / 0

4 / 2,1

4 / 1,8

0 /0

0 / 0

4 / 2,1

0 / 0

1 / 25,0

3 / 1,5

0 / 0

0 / 0

TOTAL

241

100

51 / 21,1

190 / 78,8

220** / 91,3

21 / 8,7

53 / 22,0

188 / 78,0

4 / 1,7

4 / 1,7

194 / 80,5

34 / 14,1

5 / 2,0

*p<0,0295 con respecto al grupo de 43-51 a�os. **p<0,0001 al comparar con el resto de los par�metros ensayados.

 

El grupo etario de menores de 24 a�os fue significativamente mayor o estuvo mayormente asociado con la positividad del test de aminas en relaci�n al resto de las edades. No se observaron otras diferencias en relaci�n a la edad, sin embargo, en los porcentajes totales al comparar el test de aminas con la presencia de flujo vaginal y las c�lulas claves, se observ� que estaba significantemente incrementado con el resto de los par�metros ensayados por lo tanto la presencia de flujo vaginal no estuvo asociado a la edad, pero si en comparaci�n con el resto de los criterios (Tablas 3, 4).

 

Tabla 4: Factores de riesgo identificados en mujeres ecuatorianas con vaginosis bacteriana.

 

Al momento de comparar los factores de riesgo el uso de m�todos anticonceptivos fue el factor que tuvo mayor significancia y estuvo asociado en comparaci�n del uso duchas vaginales, h�bitos de fumar y la presencia de embarazo.

 

Discusi�n

La vaginosis bacteriana es el tipo m�s frecuente de infecci�n vaginal debido a un desequilibrio de la microbiota normal de la zona vaginal (14). Uno de los objetivos de este estudio fue identificar los criterios de diagn�stico de vaginosis bacteriana en mujeres de edad reproductiva y conocer cu�l es el agente causal m�s com�n que produce vaginosis bacteriana en mujeres que se presentan en el centro de salud Jipijapa.

La vaginosis bacteriana (VB), con una prevalencia cercana a 30 %, es la infecci�n vaginal m�s frecuente. De ellas, hasta un 50 % de las pacientes pueden cursar asintom�ticas (15). Las mujeres embarazadas que contraer vaginosis bacteriana tienen una mayor probabilidad de que sus beb�s nazcan prematuros (16). El diagn�stico cl�nico es una estrategia sensible para el diagn�stico de VB; la especificidad mejora cuando se combina con la prueba de aminas y el pH vaginal (17).

Determinados comportamientos y h�bitos se asocian m�s frecuentemente a la VB, como, por ejemplo, tener varias parejas sexuales, el sexo sin protecci�n o realizarse duchas vaginales (18). En un estudio realizado por Salvador Santos, da a conocer que de 26 pacientes diagnosticadas con vaginosis bacteriana la edad media fue de 29 a�os (19).

Un estudio realizado en Etiop�a (Pa�s en �frica Oriental) a una poblaci�n de individuos que buscaban tratamiento de ETS mostr� que el 23% de las mujeres de 14 a 24 a�os presentaban vaginosis bacteriana en comparaci�n con el 33% de las mujeres de 25 a�os y mayores (20).

En muchos pa�ses el m�todo m�s ampliamente usado y aceptado para el diagn�stico de Vaginosis bacteriana es el sistema de puntuaci�n de Nugent (21). Autores como Alba confirman que este m�todo ha mostrado adecuada validez a menor costo (22).

Los criterios de Amsel son m�s subjetivos que la tinci�n de Gram y comparten caracter�sticas con otras patolog�as como la tricomoniasis (23). En conjunto los resultados de este estudio indican que la mayor prevalencia de vaginosis bacteriana es mayor en mujeres de un rango de 24-33 a�os de edad.

El factor de riesgo que tuvo mayor significancia fue el no uso de m�todos anticonceptivos, ya que solo 96 mujeres refieren el uso del mismo, mientras que 145 refieren no usar m�todos anticonceptivos lo que equivale a 60,2 %. Podr�a pensarse que las mujeres j�venes y solteras tienen mayor n�mero de parejas sexuales, y esto explicar�a el hallazgo de mayor prevalencia en mujeres m�s j�venes (24). El inicio temprano de relaciones sexuales y el inadecuado uso de t�cnicas de higiene vaginal pueden ser causantes de vaginosis bacteriana (25).

Resultados similares han sido descritos por otros autores, que los atribuyen al hecho de que se encontr� significativamente mayor prevalencia de VB en las mujeres m�s j�venes y no casadas. As� mismo, se encontr� m�s VB en mujeres con mayor n�mero de parejas sexuales en los �ltimos 12 meses y con reporte de flujo vaginal anormal o con mal olor. La VB fue m�s frecuente en quienes no usaron cond�n en la �ltima relaci�n sexual.

Conclusi�n

De acuerdo a la poblaci�n estudiada se concluye que 70 de 241 mujeres cumplen con un m�nimo 3 criterios de Amsel, que son test de aminas, presencia de flujo vaginal y c�lulas claves, por lo que ellas tienen vaginosis bacteriana, las cuales fueron tratadas en el centro de salud Jipijapa. La mayor parte de los pacientes con vaginosis se encuentran en un rango de 24 a 33 a�os de edad, siendo estas m�s propensas a infectarse.

El factor de riesgo con mayor significancia fue el no uso de m�todos anticonceptivos, espec�ficamente del cond�n que es el que evita el contacto directo de las secreciones vaginales con las secreciones uretrales, solo de esta forma se evitar�a el contagio de vaginosis bacteriana por contacto sexual.��

 

Referencias

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�2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).