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Defectos en la prescripci�n m�dica, un problema en Latinoam�rica

 

Defects in medical prescription, a problem in Latinamerica

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Defeitos na prescri��o m�dica, um problema na Am�rica Latina

 

Juan Sebasti�n Crespo-Dom�nguez ^I

jscrespo221@hotmail.com

https://orcid.org/ 0000-0003-1277-8437

 

Victor Miguel Crespo-Regalado ^II

vmcrespor@ucacue.edu.ec

https://orcid.org/ 0000-0002-9967-9951

 

Ver�nica Luzuriaga-Torres ^III

svluzuriagat@ucacue.edu.ec

https://orcid.org/ 0000-0001-6741-6543�

 

Felipe S. Crespo-Dom�nguez ^IV

fscrespod@ucacue.edu.ec

https://orcid.org/ 0000-0002-0227-3104

 

Correspondencia: jscrespo221@hotmail.com

 

Ciencias t�cnicas y aplicadas

Art�culo de investigaci�n

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*Recibido: 05 de julio de 2020 *Aceptado: 20 de agosto 2020 * Publicado: 01 de septiembre de 2020

 

        I.            M�dico, Instituto de Neurolog�a y Neurocirug�a de la Habana, Cuba.

      II.            Especialista en Docencia Universitaria, Especialista en Pediatr�a, Doctor en Medicina y Cirug�a, Universidad Cat�lica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.

   III.            Mag�ster en Medicina Forense, M�dico, Universidad Cat�lica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.

    IV.            Especialista en Traumatolog�a y Ortopedia, M�dico, Universidad Cat�lica de Cuenca, Cuenca, Ecuador.

 

 

Resumen

La falta de pol�ticas para establecer una Buena Pr�ctica de Prescripci�n (BPP), constituye un problema latinoamericano, toda vez que se prescriben medicamentos de dudosa eficacia, que causan ingentes gastos en la poblaci�n, con insatisfacci�n de los servicios sanitarios. A pesar de que existe el marco legal apropiado, se incumple porque los profesionales que egresan de las escuelas de medicina poco o nada conocen sobre el buen uso de los productos farmac�uticos disponibles. Objetivo. Determinar el conocimiento de estudiantes, profesores y m�dicos del hospital, sobre BPP, leyes, reglamentos vigentes y uso de protocolos terap�uticos. M�todo. Se utiliz� el m�todo descriptivo transversal, con el dise�o de la muestra para el estudio entre los meses de enero y marzo del 2016, a estudiantes y profesores de la Escuela de Medicina de la Universidad Cat�lica de Azogues, m�dicos tratantes y residentes del Hospital Homero Castanier. Resultados. La mayor parte de m�dicos conoc�an sobre las BPP. M�s del 70% de estudiantes no lo conoc�an. M�s de la mitad de los profesores y los estudiantes ignoraban sobre la Ley de Gen�ricos, el 60% de profesores y estudiantes no conoc�an claramente lo que es un protocolo terap�utico.

Palabras Claves: BPP; protocolo; gen�rico; medicamento.

 

Abstract

Introduction. The lack of policies to establish a Good Prescribing Practice (GPP) constitutes a Latin American problem, since drugs of doubtful efficacy are prescribed, which cause huge costs in the population, with dissatisfaction of the health services. Despite the fact that the appropriate legal framework exists, is not complied with it because professionals who graduate from medical schools know little or nothing about the proper use of available pharmaceutical products. Objective. Determine the knowledge of students, teachers and hospital doctors, about GPP, laws, regulations and use of therapeutic protocols. Method. The descriptive cross-sectional method was used, with the design of the sample for the study between the months of January and March of 2016 to students and teachers of Catholic University of Azogues Medicine School, physicians and residents of Homero Castanier Hospital. Results. Most doctors knew about� GPP. More than 70% of students did not know it. More than half of teachers and students ignored about the Generics Law,� 60% of teachers and students do not clearly know what a therapeutic protocol is.

Keywords: GPP; protocol; generic; drugs.

 

Resumo

A falta de pol�ticas para o estabelecimento de Boas Pr�ticas de Prescri��o (BPP) constitui um problema latino-americano, uma vez que s�o prescritos medicamentos de efic�cia duvidosa, que acarretam enormes custos para a popula��o, com insatisfa��o dos servi�os de sa�de. Apesar de existir o arcabou�o legal adequado, ele n�o � cumprido porque os profissionais formados nas escolas m�dicas pouco ou nada sabem sobre o uso adequado dos produtos farmac�uticos dispon�veis. Objetivo. Determinar o conhecimento de alunos, professores e m�dicos hospitalares, sobre BPP, leis, regulamentos atuais e uso de protocolos terap�uticos. M�todo. Utilizou-se o m�todo descritivo transversal, com delineamento da amostra do estudo entre os meses de janeiro e mar�o de 2016, a alunos e professores da Faculdade de Medicina da Pontif�cia Universidade Cat�lica de Azogues, atendendo m�dicos e residentes do Hospital Homero Castanier . Resultados. A maioria dos m�dicos conhecia o BPP. Mais de 70% dos alunos n�o o conheciam. Mais da metade dos professores e alunos desconhecia a Lei dos Gen�ricos, 60% dos professores e alunos n�o sabiam com clareza o que � um protocolo terap�utico.

Palavras-chave: BPP; protocolo; gen�rico; medicamento.

 

Introducci�n

El uso correcto de los medicamentos se ha convertido en los �ltimos a�os, en uno de los temas m�s debatidos y a la vez m�s interesantes en el campo de la salud, constituy�ndose en un aspecto relevante y en uno de los problemas m�s �lgidos de la salud p�blica. El empleo indebido de los f�rmacos tiene grandes repercusiones en la persona y en la sociedad, con consecuencias para su salud y econom�a, el uso poco racional de medicamentos hace que parad�jicamente, sobre todo los pa�ses en v�as de desarrollo, asignen ingentes cantidades de dinero para la adquisici�n de f�rmacos y sus derivados afectando de forma significativa sus escu�lidas econom�as.

Solo el Ecuador en forma anual se destina por parte de la poblaci�n m�s de 1.250 millones de d�lares en gasto para medicinas e insumos m�dicos que constituyen casi el 1,5 % del PIB, de los cuales seg�n algunos expertos internacionales con estudios serios en la materia, un 40% pudieron ser ahorrables, si se ejerciera el uso racional de medicamentos por parte de los prescriptores, fundamentalmente los m�dicos y los farmac�uticos.

En el concepto de uso racional de medicamentos, debemos considerar varios factores que determinan dicha condici�n como son la selecci�n, la administraci�n, la dispensaci�n, la prescripci�n y el uso por el paciente. M�ltiples son los factores a considerar en la b�squeda de la racionalidad en el uso de los medicamentos, siendo uno de ellos la prescripci�n.

El logro de los beneficios del uso de medicamentos es la prevenci�n y tratamiento de las enfermedades y depende en gran medida de que ellos sean correctamente prescritos.

En la pr�ctica de la medicina cl�nica, la mayor�a de atenciones culmina en la prescripci�n de un medicamento, la que demanda sea la m�s adecuada a las necesidades del paciente. Los problemas en los malos h�bitos de prescripci�n se evidencia con distintas caracter�sticas, pero las consecuencias son mayores en los pa�ses que como el nuestro, cuentan con barreras culturales, precarias condiciones socioecon�micas y deficiente cobertura de salud. Por ello, es necesario identificar los problemas de nuestra realidad y buscar soluciones concertadas que nos conduzcan a la racionalidad en el ejercicio de un acto que reviste complejidad e implicancias en la salud p�blica.

Este d�ficit en el conocimiento de BPP Terap�utica, va convirti�ndose en un problema cada vez m�s �lgido en nuestro pa�s, la poblaci�n en general y la familia ecuatoriana particularmente, debe destinar una gran parte de su� presupuesto familiar para la salud, del cual la mayor parte va destinada a la compra de medicamentos cuya validez terap�utica es cada vez m�s dudosa y cuestionada, en virtud de la permanente campa�a de las transnacionales farmac�uticas, que con diferentes estrategias, alienan la mentalidad de los m�dicos, especialmente de aquellos en etapa formativa, y de aquellos profesionales formados, que reciben crecientes beneficios econ�micos, con el prop�sito de incrementar sus ventas a expensas de la econom�a de la poblaci�n.

Se evidencia, que el perfil profesional del m�dico que egresa de las escuelas de medicina en el Ecuador� no es el adecuado, pues se puede presumir que en el programa de estudios, no existe una asignatura que los forme en Buenas Pr�cticas de Prescripci�n, ni capacite en la elaboraci�n y el uso de Protocolos Terap�uticos, que constituye el nuevo modelo de atenci�n en que se basa la medicina moderna, fundamentada en la estandarizaci�n de los tratamientos m�dicos con el fin de lograr una econom�a en la salud y conseguir est�ndares de control y monitoreo para el planteamiento de tratamientos farmacol�gicos basados en evidencias.

La prescripci�n m�dica es el resultado de un proceso l�gico-deductivo mediante el cual el prescriptor a partir del conocimiento adquirido, escucha el relato de s�ntomas del paciente, realiza luego un examen f�sico en busca de signos, producto de lo cual resulta una orientaci�n diagn�stica y toma una decisi�n terap�utica. Esta decisi�n terap�utica implica indicar medidas, como el uso de un medicamento; todo ello lo plasma en una receta m�dica.

Debe adem�s compartir las expectativas con el paciente, brindarle la informaci�n que requiera, comprobar que conoce los riesgos a que se somete al utilizar un medicamento, procurar que el tratamiento prescrito est� al alcance de sus posibilidades econ�micas. La prescripci�n m�dica es un acto complejo, que requiere de conocimientos, experiencia profesional, habilidades espec�ficas, gran sentido de responsabilidad y una actitud �tica. Se debe recordar que el prescriptor asume la responsabilidad legal por las implicancias de la prescripci�n.

La prescripci�n adecuada es posible si el profesional con conocimientos basados en informaci�n actualizada e independiente y con la destreza necesaria, es capaz de identificar los problemas del paciente, que le permita seleccionar un esquema terap�utico adecuado. Si elige un medicamento, �ste debe ser el apropiado a las necesidades cl�nicas del paciente, indicado a una dosificaci�n que satisfaga sus requerimientos individuales por un per�odo adecuado de tiempo y al costo m�s asequible. Con una buena prescripci�n buscamos, maximizar la efectividad en el uso de los medicamentos, minimizar los riesgos del paciente al usar un medicamento, ahorrar los costos en la atenci�n de salud y respetar las opiniones de los pacientes en toda decisi�n terap�utica. La base legal de la prescripci�n se fundamenta en la Ley Org�nica de Salud, Reglamento de Medicamentos Gen�ricos, y el C�digo de �tica de las farmac�uticas.

De all� que el objetivo de este trabajo radica en: Determinar, mediante la aplicaci�n de encuestas, el conocimiento que tienen los estudiantes y profesores� de medicina de la Universidad Cat�lica de Cuenca y los m�dicos tratantes del Hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues sobre medicamentos gen�ricos y sus diferencias, protocolos terap�uticos de enfermedades m�s comunes, uso racional de medicamentos, marco legal de la prescripci�n m�dica, importancia de la capacitaci�n a los estudiantes sobre BPP y reconocimiento del perfil profesional de los graduados de medicina en esta universidad.

 

Materiales y m�todos

Por su complejidad, el problema requiere la implementaci�n de estrategias que trascienden el �mbito sanitario y comprometen a muchos otros sectores, como la educaci�n superior, econom�a, industria, comercio, comunidad y comunicaci�n social. La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), en 1985 defini� que �el uso racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban las medicaciones apropiadas a sus necesidades cl�nicas, a una dosificaci�n que satisfaga sus requerimientos individuales por un per�odo adecuado de tiempo y al costo m�s bajo para ellos y para su comunidad�. Esta definici�n establece un marco formal de actuaci�n; cada norma y cada pr�ctica pueden ser contrastadas con ese marco general y es posible mostrar las consecuencias del incumplimiento de su contenido.

 

Metodolog�a

Con el fin de elaborar una l�nea de base se propuso una investigaci�n sobre la percepci�n de diferentes actores dentro de la salud local, realizando una investigaci�n entre estudiantes de los �ltimos a�os de la Escuela de Medicina de la Universidad Cat�lica de Azogues, los profesores de dicha Escuela, y los m�dicos del Hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues, unidad de referencia provincial,� con el fin de evaluar cu�l es la percepci�n de ellos frente a los medicamentos gen�ricos, la elaboraci�n de protocolos m�dicos y el uso racional de f�rmacos, percepci�n investigada tanto en el pregrado como en el posgrado.

Se utiliz� el m�todo descriptivo transversal, basado en el dise�o de la muestra para el estudio entre los meses de enero y marzo del 2.016. Se hizo una encuesta a 25 estudiantes de 3� y 4� a�o (5, 6, 7, 8 ciclos) de la Escuela de Medicina de la Universidad Cat�lica de Azogues, una encuesta a 22 profesores de la Facultad de Ciencias M�dicas de la Universidad Cat�lica de Azogues, elegidos en forma aleatoria. Asimismo se hizo una encuesta aleatoria a 15 m�dicos tratantes y residentes del Hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues.

Se utiliz� una boleta previamente probada, mixta (cerradas y abiertas). Las preguntas se dirigieron a los problemas planteados en el marco te�rico. Se tabul� y se presentaron los datos en cuadros, realizando el an�lisis de los resultados para formular m�s adelante las conclusiones.

An�lisis y discusi�n de los Resultados

El objetivo primario de la investigaci�n, ha sido determinar cu�l es la percepci�n que tienen los estudiantes, los profesores de la Unidad Acad�mica y los m�dicos del hospital Homero Castanier Crespo de la ciudad de Azogues sobre los temas que han sido planteados en el marco te�rico. En �ste contexto procederemos a analizar los principales resultados obtenidos en los diferentes estratos investigados.

 

Buenas pr�cticas de prescripci�n y uso racional de medicamentos

Si bien m�s del 90% de los profesores de la facultad y los m�dicos del centro de pr�cticas, conocen lo que significa una buena pr�ctica de prescripci�n, alrededor del 75% de los estudiantes no conocen absolutamente nada, o conocen muy poco relativo al tema (Tabla 1 ); en lo referente a� lo que es un protocolo terap�utico, igualmente los estudiantes en su mayor�a, no tienen una idea clara de su significado, llamando la atenci�n, que inclusive algunos profesores no tienen una clara imagen de lo que esto significa (Tabla 2.). La percepci�n general relativo al uso racional de medicamentos es de que significa usar un f�rmaco para cada patolog�a (Tabla 3), y de que su uso abaratar�a el costo de la atenci�n m�dica.

Tabla 1. Conocimiento sobre un Buenas Pr�cticas de Prescripci�n

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n Propia.

 

Tabla 2. Conocimiento sobre un Protocolo Terap�utico

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Tabla 3.� Significado del uso Racional de Medicamentos

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Programa de medicamentos gen�ricos

A la pregunta de lo que es un medicamento gen�rico, el 80% de los estudiantes y el 100% de los m�dicos y profesores tambi�n lo conocen (Tabla 4), lo que revela la difusi�n en los �ltimos a�os de los diferentes programas nacionales, que al menos son conocidos por la comunidad m�dica. Es preocupante la percepci�n que tienen no solamente los estudiantes, sino tambi�n los m�dicos, en considerar que la sustancia activa del de marca es mejor, concepto totalmente err�neo desde el punto de vista t�cnico, sin embargo m�s de la mitad de los encuestados en los diferentes estratos coincide en que las sustancias activas son iguales en los de marca y gen�ricos (Tabla 5). Es un dato que tiene significaci�n para los cambios que requiere el programa de educaci�n continua.

 

Tabla 4. Significado de un medicamento gen�rico

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia

 

Tabla 5. Diferencia entre el medicamento de marca y el gen�rico

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Ley de medicamentos gen�ricos

La mayor parte de los m�dicos del hospital, conocen sobre la existencia de la ley de Medicamentos Gen�ricos, no as� los estudiantes de medicina, en donde solo un 56% conoce plenamente y los docentes en un 64% sobre la referida ley (Tabla 6), similar cosa sucede en lo relativo a las sanciones que por incumplimiento de la referida ley existen, mismas que a pesar de ser parcialmente conocidas por los m�dicos, y que lamentablemente por falta de aplicaci�n, no surte el efecto deseado (Tabla 7).

 

Tabla 6. Conocimiento sobre la ley de gen�ricos

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Tabla 7. Conocimiento sobre las sanciones por incumplimiento de Ley de Gen�ricos

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Protocolos terap�uticos

La mayor parte de los estudiantes, 76% no conocen en realidad lo que significa un protocolo terap�utico, as� como los docentes no tienen una idea clara de lo que significa (Tabla 8), lo cual evidencia inclusive el desconocimiento terminol�gico de una situaci�n tan importante si tomamos en cuenta que la medicina actual se caracteriza por establecer la esquematizaci�n de tratamientos a base de protocolos. En lo que se refiere al significado del t�rmino, la percepci�n de los m�dicos y los docentes sobre el termino es la m�s acertada (Tabla 9), as� como todos coinciden en la necesidad de que toda entidad de salud cuente con protocolos m�dicos.

 

Tabla 8. Conocimiento sobre Protocolos M�dicos

 

Tabla 9. Significado de Protocolo M�dico

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Implementaci�n de la asignatura de BPP en las universidades del pa�s

El 100% de los encuestados, coincide en la necesidad de incorporar en el curr�culo de las universidades la asignatura, tanto en los m�dicos, profesores y estudiantes, reflej�ndose el hecho de ser una necesidad sentida de la comunidad m�dica (Tabla 10)

 

Tabla 10. Asignatura de Buenas Pr�cticas de Prescripci�n

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia

 

La mayor parte de encuestados refiere que la asignatura se la debiera impartir en el tercer a�o de la carrera, ciclos 5� y 6�, y que se la debiera impartir como un seminario adicional obligatorio.

 

Tabla 11. A�o en el que se debe impartir la asignatura de Prescripci�n Medica

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Tabla 12. Manera como se debe impartir la asignatura

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

Con respecto al perfil que se espera del m�dico que egrese de la facultad de medicina de la Universidad Cat�lica de Azogues, se coincide en que el cambio que se espera es de un profesional capacitado, t�cnicamente formado, y comprometido profundamente con la comunidad en la que se centra la Universidad, y el a�o de la carrera en el que se debiera impartir. (Tabla 13).

 

Tabla 13. Perfil que se espera del egresado de la carrera de medicina

Fuente: Datos proporcionados por los encuestados. Elaboraci�n: Propia.

 

 

Discusi�n

Se midi� el impacto de un curso breve de buenas pr�cticas de prescripci�n en siete universidades en diferentes pa�ses, sobre terap�utica del dolor, antes y despu�s del curso, utilizando tambi�n controles, luego del curso y en dos ex�menes con 6 meses de intervalo, quienes recibieron la capacitaci�n, resolvieron mucho mejor los problemas planteados sobre farmacoterapia que los controles, con mayor razonamiento y conocimiento de causa en la terap�utica (Gu�a de la Buena Prescripci�n, OMS).

La Universidad de Gr�ningen (Holanda) desarroll� una metodolog�a sistematizada para la ense�anza de la farmacoterapia racional que la OMS auspicia e impulsa en todo el mundo.� Esta modalidad de ense�anza incorpora la medicina basada en la evidencia y el enfoque por problemas, enfatizando la adquisici�n de habilidades m�s que de conocimientos. El proceso de la terap�utica racional consiste en:

�         Definir el o los problemas del paciente: diagnosticar.

�         Especificar el o los objetivos terap�uticos de acuerdo al diagn�stico.

�         Dise�ar un esquema terap�utico apropiado para el paciente.

�         Iniciar el tratamiento, formular la receta.

�         Brindar informaci�n, instrucciones y advertencias al paciente.

�         Supervisar la evoluci�n del tratamiento.

 

En Ecuador se establecieron los cien protocolos terap�uticos para el MSP, con ellos se cubre el 90% de las patolog�as de m�s alta prevalencia en el sector p�blico y privado que cubre la demanda de atenci�n m�dica (LALAMA, Marcelo, Los 100 protocolos terap�uticos). Seg�n nuestro estudio, el 75% de nuestros estudiantes no conocen sobre lo que es buenas pr�cticas de prescripci�n, y todav�a el 17% de los m�dicos hospitalarios considera que el medicamento de marca es mejor que el gen�rico sin ninguna evidencia. La mayor parte de los encuestados en la universidad no est�n enterados de c�mo funciona un protocolo terap�utico, y cu�les son sus ventajas en la prescripci�n farmacol�gica.

 

Conclusiones

Luego de haber realizado el estudio bibliogr�fico disponible, de realizar su an�lisis y complementar con el trabajo pr�ctico, extraemos las siguientes conclusiones, que nos permitir�n tener una idea del problema y las posibles recomendaciones.

 

Las BPP, se configura en un procedimiento universal, que cada vez va ganando m�s terreno en el mundo; se basa en el mejoramiento de las prestaciones de salud, y pretende con �tica y principios de econom�a, elevar el acceso de la poblaci�n a los sistemas formales de salud p�blicos y privados, �ste tema se fundamenta en tres ejes: conocimiento sobre medicamentos gen�ricos, uso racional de medicamentos con �nfasis en los listados de medicamentos esenciales, elaboraci�n y conocimiento de protocolos terap�uticos como mecanismo de esquematizaci�n de la atenci�n m�dica.

Es evidente que existe un d�ficit importante sobre lo que constituyen las buenas pr�cticas de prescripci�n, uso y conocimientos de medicamentos gen�ricos, por parte de los estudiantes, profesores y m�dicos del hospital, lo que se intuye se deber�a a la falta de formaci�n espec�fica en un tema tan importante de la medicina actual.�

Es evidente que la mayor falencia del conocimiento sobre lo que es un protocolo terap�utico, su uso y sus ventajas est� en la universidad, raz�n por la que la totalidad de los encuestados considera que en la catedra de farmacolog�a, se deber�a impartir un seminario obligatorio sobre prescripci�n m�dica, con enfoque en el conocimiento y la aplicaci�n de protocolos terap�uticos. Se evidencia que la visi�n general apunta a la construcci�n de un perfil de m�dico, con alto contenido cient�fico, pero enormemente comprometido con la realidad social y econ�mica de la comunidad a la cual nos debemos.

Es importante resaltar que, a pesar de que el tema es innovador, las BPP de acuerdo a la informaci�n recolectada, no se la dicta en ninguna Facultad de Medicina p�blica o privada en nuestro pa�s, existiendo importantes experiencias en escuelas de medicina en otros pa�ses como: Chile, Per�, Argentina y M�xico.

 

Referencias

1.      LALAMA, Marcelo, Los 100 protocolos terap�uticos. Segunda Edici�n. Quito, Ecuador: Editorial Concepto; 2003.

2.      C�DIGO DE LA FIIM DE NORMAS DE COMERCIALIZACI�N DE PRODUCTOS FARMAC�UTICOS, edici�n revisada 2000, Ginebra, Suiza.

3.      LEY DE PRODUCCION, IMPORTACION, COMERCIALIZACI�N Y EXPENDIO DE MEDICAMENTOS GENERICOS DE USO HUMANO, Ministerio de Salud P�blica, Registro Oficial 162, 9 de diciembre del 2005, Quito, Ecuador.

 

4.      MINISTERIO DE SALUD DEL PERU, Manual de Buenas Pr�cticas de Prescripci�n, Lima, Per�, 2004

5.      ORGANIZACI�N MUNDIAL DE LA SALUD. Gu�a de la buena prescripci�n. Ginebra, Suiza, 1994.

6.      ORGANIZACI�N MUNDIAL DE LA SALUD, Bolet�n de Medicamentos Esenciales. No.32-2003. Ginebra, Suiza.

7.      PERSPECTIVAS POL�TICAS SOBRE MEDICAMENTOS DE LA OMS. Septiembre 2002. Ginebra, Suiza.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

�2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).