Recepci�n: ��23/10/2018 Aceptaci�n: �18/11/2018 Publicaci�n: 20/01/2019

 

 

Ciencia de la salud

Art�culo de revisi�n �

 

 

�Enfermedades diarreicas agudas en ni�os entre 2-5 a�os en el Ecuador, un an�lisis sobre su etiopatogenia

 

Actue diarrheal diseases in children between 2-5 years in Ecuador, an analysis of their etiopathogenesis

 

Doen�as diarr�icas agudas em crian�as entre 2-5 anos no Equador, uma an�lise de sua etiopatogenia

 

 

 

 

Victoria Graciela Paredes-Vera ^I

vistoriaparedes@hotmail.com

 

 

 

 

Correspondencia: vistoriaparedes@hotmail.com

 

 

 

^I Diplomado en Docencia Superior, Especialista en Pediatr�a, Diplomado en Docencia Superior, Doctora en Medicina y Cirug�a, Docente de la Facultad Ciencias M�dicas de la Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

 

Resumen

El objetivo de este ensayo fue realizar un an�lisis en relaci�n a las enfermedades diarreicas agudas en ni�os menores de 5 a�os de edad en el Ecuador desde su etiopatogenia. Para ello se hizo una revisi�n de los aspectos te�rico conceptuales y epidemiol�gicos de la enfermedad; as� como de antecedentes investigativos no s�lo del Ecuador sino de Latinoam�rica. De ello se puede afirmar que el manejo alimentario, la inadecuada higiene personal y del hogar son las principales causas de esta patolog�a en este grupo etario, seguido del desconocimiento por parte de los padres sobre el manejo adecuado en el hogar. Se ha encontrado que se ha venido avanzando en la disminuci�n de la morbimortalidad en la regi�n, sin embargo, a�n se mantiene como una de las principales causas de muerte, seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (2016), por lo que la atenci�n m�dica debe centrarse en la detecci�n de la severidad de la patolog�a y la prevenci�n a nivel comunitario.

Palabras clave: Pedi�trico; mala higiene; desnutrici�n.

Abstract

The cluster, also known as cluster analysis, analysis is a multivariate statistical technique that seeks to group elements or variables trying to achieve maximum homogeneity in each group, thereby allowing applied to hospitality to differentiate groups and set a target to chase. The study followed a methodology descriptive and under a quantitative approach.� The survey technique was used for the collection of information online with the LimeSurvey platform and the instrument used was carried out through inquiries with the organizers of the wedding. The population consisted of 162 respondents who were specialists in organizing weddings, of which 103 answered all the questions. Among their findings demonstrate that practical couples are generally set in the food, emotional couples as well as food and photography are concerned for discerning couples and honeymoon, expect a high quality in all aspects.

Key words: pediatric, poor hygiene, malnutrition.

Resumo

O objetivo deste estudo foi realizar uma an�lise em rela��o �s doen�as diarr�icas agudas em crian�as menores de 5 anos no Equador desde a etiopatogenia. Para isso, foi feita uma revis�o dos aspectos te�ricos e epidemiol�gicos da doen�a; bem como experi�ncia em pesquisa, n�o apenas do Equador, mas da Am�rica Latina. Pode-se dizer que o manejo alimentar, a higiene pessoal e dom�stica inadequada s�o as principais causas dessa patologia nessa faixa et�ria, seguidas pelo desconhecimento dos pais sobre o manejo adequado da casa. Verificou-se que houve progresso na redu��o da morbimortalidade na regi�o, por�m continua sendo uma das principais causas de morte, segundo a Organiza��o Mundial da Sa�de (2016), de modo que a aten��o Um m�dico deve se concentrar na detec��o da gravidade da patologia e preven��o em n�vel comunit�rio.

Palavras-chave: Pedi�trica, m� higiene, desnutri��o.

Introducci�n

Se define como diarrea seg�n la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) (2009) como la deposici�n que se realiza 3 o m�s veces al d�a (o con una frecuencia mayor a la normal en la persona) de heces sueltas o l�quidas. La deposici�n frecuente de heces formes (de consistencia s�lida) no es diarrea, ni tampoco la de heces de consistencia suelta y pastosa por beb�s amamantados. Esta patolog�a suele ser un s�ntoma de una infecci�n del tracto digestivo, que puede estar ocasionada por diversos organismos bacterianos, v�ricos y par�sitos.

Esta enfermedad, seg�n lo considera el Instituto Nacional de Salud P�blica (2012) se clasifica en aguda y cr�nica. Dicha clasificaci�n depende de la cantidad de d�as en los cuales est� presente la diarrea. En tal sentido existe un tipo de diarrea denominada aguda, la cual, el mismo instituto la define como aquella que se acompa�a de retortijones abdominales, tenesmo, n�useas y v�mitos, heces acuosas con sangre o sin ella y moco; as� como tambi�n puede haber fiebre y dolor muscular, es de aparici�n brusca, dura menos de 2 semanas y suele tener causa infecciosa.

Por otra parte, el segundo tipo identificado por el mencionado instituto es la cr�nica cuya duraci�n es m�s all� de 4 semanas; puede estar acompa�ada de otras manifestaciones cl�nicas, tales como dolor abdominal, bajo peso, mala absorci�n de nutrientes, n�useas, v�mitos o fiebre. Generalmente se debe al uso de laxantes o algunos medicamentos.

Otra definici�n de la enfermedad diarreica aguda es la ofrecida por la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) y la Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS) seg�n la cual es aquella que consiste en tres o m�s evacuaciones l�quidas o semil�quidas en un lapso de 24 horas o al menos una con presencia de elementos anormales (moco, sangre o pus), durante un m�ximo de 2 semanas.

Seg�n Cuevas y col (2014) La diarrea puede durar varios d�as y privar al organismo de agua, as� como de las sales necesarias para la supervivencia. La mayor�a de las muertes por estas enfermedades en realidad suceden debido a una grave deshidrataci�n y p�rdida de l�quidos.

Las enfermedades diarreicas agudas seg�n Rom�n� y col( 2009) constituyen en regiones de recursos limitados,� un problema prioritario que debe ser enfrentado por los sistemas de salud en estas regiones al igual que tienen relevancia a nivel mundial, puesto que se ubican como la segunda causa de muertes prevenibles en los pacientes pedi�tricos; estimando la OMS(2017) que aproximadamente dos millones de ni�os con edades inferiores a cinco a�os de edad mueren anualmente por enfermedad diarreica ,� y siendo el 88% de estas defunciones por diarrea atribuibles a la mala calidad del agua, el saneamiento inadecuado y la higiene deficiente.

A nivel latinoamericano, las enfermedades diarreicas agudas se consideran entre las cinco enfermedades causantes de mortalidad en todos los grupos etarios en 17 regiones diferentes. En el caso del Ecuador, seg�n la Encuesta Demogr�fica Materno Infantil del 2004 ENDEMAIN: (2005) el 21,7% de los ni�os han tenido diarrea en las 2 �ltimas semanas, la prevalencia en el �rea rural fue mayor que en el �rea urbana (23%-20.6%); seg�n provincia var�a de 12,3% en Imbabura a 29,4% en Azuay. Para autores como Faure y Role (2013) y Farthing(2012), no presenta mayor diferencia por sexo del ni�o, siendo m�s frecuente entre los 6 a 23 meses de edad. Es especialmente frecuente en �reas sin adecuado acceso al agua y se estima que el 88% de las muertes se atribuyen a agua no potable, servicios sanitarios inadecuados e higiene deficiente.

En atenci�n a lo antes planteado puede considerarse la relevancia de este ensayo con el objetivo de describir de forma cr�tica los aspectos epidemiol�gicos y manejo terap�utico de esta patolog�a.

En tal sentido, seg�n se ha se�alado en p�rrafos anteriores las enfermedades diarreicas causan m�s de un mill�n de muertes a nivel mundial, y se considera entre las cuatro mayores causas de muertes en poblaci�n infantil global, especialmente en ni�os con menos de cinco a�os de edad. Para autores como Wazny (2013) se ha reportado una carga de esta enfermedad mayor en las poblaciones de bajos ingresos con poco acceso a agua potable, saneamiento y atenci�n m�dica, siendo adem�s la diarrea aguda de origen infeccioso una causa com�n de visitas ambulatorias y de ingresos hospitalarios en regiones de altos ingresos, debido a ello se constituye en un problema de importancia de nivel mundial. En la cual las medidas preventivas y de tratamiento de eventos diarreicos son un desaf�o debido a las amplias barreras infraestructurales, pol�ticas y socioecon�micas, que incluyen el acceso a saneamiento y agua potable, educaci�n, nutrici�n y mayor acceso para recibir atenci�n m�dica.

Desarrollo

La diarrea aguda constituye una de las enfermedades m�s frecuentes en ni�os y es una de las principales causas de malnutrici�n en este grupo etario; adem�s, es considerada la segunda causa de morbilidad a nivel mundial, siendo la mortalidad notablemente mayor en pa�ses subdesarrollados (Rom�n y col: 2009). De acuerdo con datos publicados por la OMS, a escala mundial existen 1700 millones de casos de enfermedades diarreicas agudas cada a�o y las dos complicaciones m�s importantes son la deshidrataci�n y la desnutrici�n (OMS:2014).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En Ecuador seg�n el Instituto Nacional de Estad�stica y Censos (INEC:2014) de 1999, el 91% de las familias dej� de consumir alimentos b�sicos, siendo� el empobrecimiento un� factor que contribuye a la vulnerabilidad del sistema inmunol�gico en los ni�os y da paso a la aparici�n de enfermedades infecciosas, que aunada a la diarrea y a la desnutrici�n, constituyen las principales causas de mortalidad infantil en el Ecuador, esta misma instituci�n ha se�alado que este comportamiento se ha mantenido hasta el a�o 2014.Adem�s de indicar que� en el a�o 2009 la tercera causa de morbilidad en ni�os ecuatorianos fue la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en un 7,1%(MSP:2010).

Como factores de riesgo de la enfermedad diarreica aguda (EDA) se tiene la falta de acceso de agua potable; es decir, el agua contaminada y el saneamiento deficiente favorecen que diferentes enfermedades tengan mayor facilidad para su transmisi�n, como lo es el c�lera, disenter�a, otras diarreas y hepatitis. Los diferentes servicios de saneamiento y abastecimiento de agua inadecuados, insuficientes o gestionadas incorrectamente, originan que la poblaci�n se vea expuesta a factores de riesgo que pueden ser prevenibles para su salud.

La falta de refrigeraci�n de los alimentos, la eliminaci�n adecuada de las heces y la ineficiente higiene en el hogar, son otros de los factores de riesgo para la aparici�n y de la EDA, tomando en cuenta que las heces infectadas de pacientes con diarrea, que reciben un mal manejo y en situaciones de ineficientes medidas higi�nicas, pueden contaminar el medio con el cual est�n en contacto. En estas condiciones, los agentes biol�gicos causantes de las diarreas pueden ser transportados por vectores como las moscas que lleguen a tener contacto con estas, aumentando as� la transmisi�n de estas enfermedades. Del mismo modo, la literatura se�ala que la inadecuada higiene personal, del uso inadecuado de antibi�ticos, mala t�cnica alimentar�a, intolerancia a disac�ridos, alergia a las prote�nas de la leche y otros padecimientos.

Como factores de riesgo asociados al hu�sped se tiene la desnutrici�n, la presi�n o deficiencia inmunol�gica, la reducci�n de la acidez g�strica, la disminuci�n de la motilidad intestinal y factores gen�ticos ( Neil: 2004)

Estudios realizados por River�n (2003), Neil (2004) y Prado y col. (2005) se�alaron que en el 2001 en Chile, M�xico y Venezuela arrojaron que los agentes causales que los afectan generalmente se trasmiten por v�a fecal-oral y adoptan diversas modalidades, dependen de los veh�culos y las v�as de transmisi�n.

Ahora bien, en la revisi�n realizada de varios estudios relacionados con la EDA se encontr� lo siguiente:

Autores	T�tulo	Principales conclusiones
Coronel (2000)	Problemas identificados en el manejo de la enfermedad diarreica aguda	C�mo en el 56,3 % de los pacientes hubo mal manejo alimentario, adem�s solo el 12,1 % de las madres buscaron orientaci�n m�dica en las primeras 24 horas. En este estudio se pudo conocer que el 100 % de las madres saben que las soluciones de rehidrataci�n oral (SRO) forman parte del tratamiento de la EDA, pero solo el 42 % conoce que previenen la deshidrataci�n, adem�s solo un 25 % conoce de otros l�quidos que reemplazan el uso de las soluciones de rehidrataci�n oral
Palacios (2007)	Factores predisponentes de la enfermedad diarreica aguda en ni�os menores de 5 a�os del distrito de Mocee - Lambayeque, durante el periodo agosto -diciembre 2007" �	El 70% (38 ni�os) de los ni�os menores de 5 a�os del pueblo joven Mocee han presentado episodios de diarreas. El lavado de manos antes de ingerir los alimentos y despu�s de ir al ba�o, son factores de higiene que influyen el que los ni�os menores de 5 a�os contraigan diarreas. El factor econ�mico no se presenta como un factor que contribuya a que los ni�os presenten episodios de diarreas. El factor cultural en el que se desarrollan los ni�os, el cual se ve reflejado en las madres y encargadas del cuidado del hogar, predisponen a los ni�os a contraer esta enfermedad.
Fuentes y col. (2007)	Factores de riesgo de las enfermedades diarreicas agudas en menores de cinco a�os	Predomin� la asociaci�n de la enfermedad diarreica aguda y desnutrici�n proteica energ�tica, la no lactancia materna exclusiva en los 2 primeros cuatro meses, la edad menor de un a�o, la mala �calidad del agua de consumo, la edad materna menor de 17 a�os, la falta de capacitaci�n materna. No se asoci� el sexo, el bajo peso al nacer y vacunaci�n incompleta. Conclusiones: Una adecuada promoci�n y prevenci�n de los factores de riesgo antes se�alados, a trav�s de componentes educativos y de promoci�n de salud, mejorar�a la condici�n de salud del ni�o y su familia
Devera y col(2010)	Coccidios intestinales en ni�os menores de 5 a�os con diarrea. Emergencia pedi�trica, Hospital Universitario "Ruiz y P�ez"	Una prevalencia general de parasitosis intestinales de 38,5% (50/130). La prevalencia de coccidios intestinales fue de 12,3%, siendo Cryptosporidium spp. el m�s frecuente con 10 casos (7,7%), seguido de Cyclospora cayetanensis con seis casos (4,6%). No hubo diferencias con relaci�n al g�nero (p>0,05) y la edad (χ2 =7,41; g.l.= 5) de los ni�os con coccidios. En 11 casos s�lo se identific� el coccidio mientras que en 5 casos los coccidios estaban asociados con otros enteropar�sitos. Se concluy� que la prevalencia de coccidios intestinales en ni�os con diarrea aguda atendidos en la emergencia pedi�trica del Hospital Universitario �Ruiz y P�ez� fue relativamente alta (10,9%), siendo Cryptosporidium el coccidio m�s frecuentemente diagnosticado
Garc�a, Larre, Pastene, et al; (2013)	Caracter�sticas epidemiol�gicas y cl�nicas de las gastroenteritis agudas seg�n su etiolog�a por rotavirus u otra en ni�os menores de 5 a�os atendidos en una instituci�n privada de la Ciudad Aut�noma de Buenos Aires",	. La gastroenteritis aguda por rotavirus tuvo mayor frecuencia en los meses de abril y mayo (oto�o e invierno), y en los menores de 2 a�os. En comparaci�n con otras etiolog�as, tuvo mayor gravedad y mayor riesgo de internaci�n
Cuevas y col( 2014)	Enfermedad diarreica aguda en ni�os guatemaltecos menores de 5 a�os	Se observ� un predominio de los pacientes de 1-4 a�os (74,0 %), el sexo masculino (64,4 %), las se�ales de peligro y los ni�os fallecidos (2,5 y 57,1 %, respectivamente), la evaluaci�n nutricional normal en ambos grupos etarios (88,5 %), los menores que acudieron a consulta de 1- 3 d�as despu�s de comenzar el cuadro diarreico (48,0 %), as� como las madres con nivel de escolaridad de cuarto y sexto grados de la primaria (48,7 %). La mayor�a de los hogares ten�an letrina (98,5 %) y se abastec�an con agua intradomiciliaria (86,1 %).
Ordinola B.,(2017)	Factores asociados a enfermedades diarreicas agudas en menores de cinco a�os del Centro de Salud San Pedro -Piura, 2017	El racecadotrilo es un medicamento eficaz �en el tratamiento inicial de ni�os con enfermedad diarreica aguda acompa�ando a la terapia con sales de rehidrataci�n oral al demostrar una disminuci�n en el n�mero de deposiciones a partir de las 48 horas de iniciada la terapia y es un medicamento seguro ya que los efectos adversos que se presentaron fueron similares a los encontrados con el placebo y ninguno de ellos de gravedad
Morocho y Espinoza( 2017)s	Diarrea aguda por parasitosis intestinal en ni�os de 5 a 10 a�os de edad de la etnia shuar en una comunidad ind�gena amaz�nica del Ecuador	La prevalencia de diarrea aguda fue del 21,1%. La media de edad fue 7,17 a�os. La falta de medidas de higiene que se asociaron a la presencia de diarrea fueron: la falta de lavado de manos antes de comer (OR=17,37); falta de lavado de las manos despu�s de ir al ba�o (OR=9,26); habitar con animales dom�sticos (OR=4,56); consumir de agua no hervida (OR=9,01); falta de lavado de frutas y verduras para su consumo (OR=3,18) y llevarse objetos o las manos a la boca (OR=2,59); siendo la falta de lavado de manos junto con el consumo de agua no hervida los factores m�s influyentes para la diarrea seg�n el an�lisis multivariante

 

Al realizar una revisi�n de las investigaciones relacionadas al tema de inter�s se puede evidenciar que el 50% de ellas tuvieron como hallazgos factores de riesgos como el mal manejo alimentario, as� como tambi�n, el 37,5% de ellas identificaron que la falta de higiene personal y del hogar, as� como la falta de capacitaci�n de la madre contribuyeron a la aparici�n de esta patolog�a. Estos resultados concuerdan con los factores indicados en la literatura.

Adem�s de lo antes se�alado sobre los factores causales, seg�n Guerra (2006) la etiolog�a de las diarreas no infecciosas se encuentra asociadas a los cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal del paciente, ocasionadas por dieta y/o medicaciones. Algunos antibi�ticos pueden causar diarrea por un mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que, al tener una pobre absorci�n, se mantienen en la luz intestinal, entre ellos, est�n eritromicina (act�a en el colon) y otros macr�lidos en menor grado, amoxicilina/�cido clavul�nico (act�a en tracto di-gestivo proximal y distal) y ceftriaxona, que produce diarrea hasta en un 50% de los casos, debido a que altera la flora intestinal.� La interrupci�n del antibi�tico suele ser suficiente para confirmar el diagn�stico, adem�s de ser la principal medida terap�utica.

Este mismo autor se�ala que los s�ndromes cl�nicos la enfermedad diarreica aguda se dividen en dos grandes s�ndromes, en primera instancia el S�ndrome diarreico coleriforme (diarrea l�quida aguda) en la cual los episodios comienzan de manera aguda y tiene una duraci�n de menos de 14 d�as (la mayor�a se resuelve en menos de 7 d�as). Se manifiesta por 3 o m�s evacuaciones, l�quidas o semil�quidas, sin sangre visible, que puede acompa�arse de v�mito, fiebre, disminuci�n del apetito e irratibilidad.

La segunda clasificaci�n es el S�ndrome diarreico disenteriforme, el cual se caracteriza por la presencia de sangre visible en las heces. Sus efectos incluyen: anorexia, p�rdida de peso y da�o de la mucosa intestinal causado por agentes invasores. (Sierra:2006)

Es importante se�alar que un aspecto relevante consiste en la evaluaci�n del paciente pedi�trico, comenzando con el establecimiento de una buena comunicaci�n con los padres o responsables del ni�o, a fin de garantizar una adecuada informaci�n, sobre todo cuando se trata de datos suministrados por ellos, as� como que se pueda obtener la atenci�n y cooperaci�n en el manejo posterior.

Del mismo modo, es fundamental que el m�dico detecte lo que las familias saben, creen y hacen respecto a la diarrea, en virtud de que cualquier acci�n en salud que no parta de los conocimientos, actitudes y pr�cticas que tiene la comunidad con relaci�n a una enfermedad determinada, no logra el objetivo que busca. Es funci�n del m�dico entonces, explorar este terreno con el fin de orientar a las familias y reafirmar los conocimientos y pr�cticas adecuadas, as� como tambi�n modificar aquellas que no lo sean.

Por �ltimo, se hace necesario el realizar una adecuada anamnesis con el fin de precisar la severidad de la diarrea y su posible causa, y obtener elementos que permitan sospechar la presencia de otros problemas, el m�dico seg�n lo considera Correa, G�mez y Pozada (2006) debe indagar sobre los siguientes aspectos:

�         Duraci�n de la diarrea, viajes previos, asistencia a guarder�a

�         Presencia de sangre en las heces

�         Presencia e intensidad del v�mito

�         N�mero de evacuaciones y v�mitos

�         Capacidad o no de beber del paciente

�         Presencia e intensidad de la sed

�         Clase de alimentos y tipo de l�quidos que se le han suministrado y los que se le han suspendido, incluyendo SRO y su diluci�n.

�         Introducci�n de nevos alimentos

�         Lactancia materna: si la ven�a recibiendo o si se le suspendi�

�         �Presencia de diuresis en las �ltimas seis horas

�         Medicamentos y remedios caseros que se le han ad-ministrado en el actual episodio.

Del mismo modo se amerita la realizaci�n de un examen f�sico que tome en consideraci�n que esta enfermedad puede ser un signo o s�ntoma que se relaciona con trastornos extraintestinales como otitis media, neumon�a, infecci�n urinaria y sepsis, entre otros (Delgado; 2006). Tener en cuenta que puede haber afectaci�n del estado general por la deshidrataci�n y por la conocida acci�n de las toxinas sobre el sistema nervioso central y sobre distintos �rganos. Adem�s, pueden existir diferencias cl�nicas y semiol�gicas, seg�n el agente causal implicado.

Es importante tener en cuenta lo se�alado por Correa (2006) que el hecho de que los programas de capacitaci�n en el manejo de la diarrea dirijan su atenci�n a la detecci�n de signos de deshidrataci�n, se debe a que esta es la causa principal de muerte por esta enfermedad. La eficacia de tales programas radica en que universalizar pautas de evaluaci�n, clasificaci�n y manejo, sin que ello signifique que los m�dicos se sus-traigan de su papel de brindar una atenci�n integral al paciente pedi�trico.

Por otra parte, se necesita realizar ex�menes de laboratorio, tales como el Coproan�lisis, serolog�a para rotavirus, contaje de leucocitos fecales y un coprocultivo. Acompa�ado de lo anterior se encuentran ex�menes de laboratorio, de f�cil ejecuci�n a nivel de la consulta primaria, los cuales pueden ayudar al m�dico en el diagn�stico, mejor tratamiento y favorecimiento de la involuci�n de la enfermedad

Conclusi�n

La diarrea es una de las causas m�s frecuentes de muerte infantil alrededor del mundo sobre todo en menores de cinco a�os. Los m�todos utilizados para la prevenci�n y tratamiento de la deshidrataci�n consisten en la administraci�n de l�quidos apropiados, lactancia materna, alimentaci�n continuada y uso selectivo de antibi�ticos, los cuales reducen la duraci�n y severidad de los episodios de diarrea y disminuyen su incidencia.

Las familias y comunidades representan la clave para lograr el manejo exitoso de la enfermedad, por medio de la implementaci�n de las recomendaciones de manera rutinaria en el hogar sobretodo la higiene y los establecimientos de salud. La enfermedad diarreica aguda contin�a siendo un problema importante de salud p�blica, dado el elevado n�mero de casos que se presentan cada a�o y los gastos que genera su tratamiento. El aumento en los costos se debe a la deshidrataci�n y tambi�n a la desnutrici�n, que es una complicaci�n favorecida por las malas pr�cticas alimentarias durante un cuadro de diarrea aguda, lo cual adem�s puede conllevar a sobreinfecci�n e incremento de la morbi-mortalidad.

A pesar de que los programas de control de las EDA han logrado disminuir el impacto de estas infecciones en las �ltimas tres d�cadas, dicha reducci�n no ha sido homog�nea en los pa�ses que conforman Latinoam�rica, y particularmente en el Ecuador. Esto puede ser debido a la amplia diversidad pol�tica, econ�mica, social, cultural y de salud y a las debilidades en materia de servicios p�blicos y de salud que presenta este pa�s.

 

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