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Cirug�a craneofacial en malformaciones cong�nitas y secuelas de trauma

 

Craniofacial surgery in congenital malformations and trauma sequelae

 

Cirurgia craniofacial nas malforma��es cong�nitas e sequelas de trauma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: mafermcr@gmail.com

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 25 de julio de 2025 *Aceptado: 16 de agosto de 2025 * Publicado: �26 de septiembre de 2025

 

        I.            M�dico general, Magister en gerencia hospitalaria y administraci�n de hospitales, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

      II.            M�dico, Investigador Independiente, Riobamba, Ecuador.

   III.            M�dico general, Investigador Independiente, Puyo, Ecuador.

   IV.            M�dico general, Magister en salud y protecci�n laboral menci�n en salud ocupacional, Investigador Independiente, Quito, Ecuador.

 

Resumen

La cirug�a craneofacial es una de las �reas m�s complejas y din�micas de la cirug�a reconstructiva, encargada de abordar tanto malformaciones cong�nitas como las secuelas ocasionadas por traumatismos craneofaciales. Estas dos entidades, aunque comparten el objetivo com�n de restaurar la forma y la funci�n del cr�neo y la cara, presentan diferencias notables en su etiolog�a, momento quir�rgico, abordaje terap�utico y evoluci�n a largo plazo.

En el caso de las malformaciones cong�nitas, destacan la craneosinostosis, las fisuras orofaciales y los s�ndromes craneofaciales, condiciones que afectan el desarrollo normal del esqueleto y los tejidos blandos de la cara. La cirug�a en estos pacientes tiene un enfoque secuencial a lo largo del crecimiento, orientado a prevenir la hipertensi�n intracraneal, mejorar la funci�n respiratoria, optimizar la est�tica facial y favorecer la integraci�n social. En las �ltimas d�cadas se han desarrollado t�cnicas m�nimamente invasivas, como la cirug�a endosc�pica asistida, la distracci�n osteog�nica y la utilizaci�n de cascos ort�sicos, que han demostrado disminuir la morbilidad perioperatoria y mejorar los resultados funcionales y cosm�ticos.

Por otro lado, el trauma craneofacial representa un problema de salud p�blica global, asociado principalmente a accidentes de tr�nsito, ca�das y violencia interpersonal. Las secuelas traum�ticas requieren una reconstrucci�n que combine precisi�n anat�mica inmediata, restauraci�n de la oclusi�n dental y recuperaci�n de la simetr�a facial, con el objetivo de reincorporar al paciente a su vida social y laboral lo m�s pronto posible. Las t�cnicas actuales se benefician del uso de osteos�ntesis r�gida, injertos �seos aut�logos, colgajos libres microvascularizados y, m�s recientemente, de la integraci�n de tecnolog�as digitales como la planeaci�n virtual y la impresi�n 3D de implantes personalizados en titanio o pol�meros biocompatibles.

El presente art�culo realiza una revisi�n sistem�tica de la literatura publicada entre 2020 y 2024, con el fin de analizar los avances m�s relevantes en cirug�a craneofacial, comparar los resultados obtenidos en el manejo de malformaciones cong�nitas frente a los de la reconstrucci�n postraum�tica, y discutir los retos actuales y las perspectivas futuras de esta disciplina.

Palabras clave: Cirug�a craneofacial; malformaciones cong�nitas; trauma craneofacial; planificaci�n virtual; implantes personalizados.

 

 

Abstract

Craniofacial surgery is one of the most complex and dynamic areas of reconstructive surgery, addressing both congenital malformations and the consequences of craniofacial trauma. Although these two entities share the common goal of restoring the form and function of the skull and face, they present notable differences in their etiology, surgical timing, therapeutic approach, and long-term outcome.

In the case of congenital malformations, craniosynostosis, orofacial clefts, and craniofacial syndromes stand out, conditions that affect the normal development of the skeleton and soft tissues of the face. Surgery in these patients takes a sequential approach throughout growth, aimed at preventing intracranial hypertension, improving respiratory function, optimizing facial aesthetics, and promoting social integration. In recent decades, minimally invasive techniques have been developed, such as endoscopically assisted surgery, distraction osteogenesis, and the use of orthotic helmets, which have been shown to reduce perioperative morbidity and improve functional and cosmetic outcomes.

On the other hand, craniofacial trauma represents a global public health problem, primarily associated with traffic accidents, falls, and interpersonal violence. Traumatic sequelae require reconstruction that combines immediate anatomical precision, restoration of dental occlusion, and recovery of facial symmetry, with the goal of returning the patient to their social and work life as quickly as possible. Current techniques benefit from the use of rigid osteosynthesis, autologous bone grafts, microvascularized free flaps, and, more recently, the integration of digital technologies such as virtual planning and 3D printing of customized implants in titanium or biocompatible polymers.

This article systematically reviews the literature published between 2020 and 2024 to analyze the most relevant advances in craniofacial surgery, compare the results obtained in the management of congenital malformations with those of post-traumatic reconstruction, and discuss the current challenges and future prospects of this discipline.

Keywords: Craniofacial surgery; congenital malformations; craniofacial trauma; virtual planning; customized implants.

 

 

 

Resumo

A cirurgia craniofacial � uma das �reas mais complexas e din�micas da cirurgia reconstrutiva, abordando tanto as malforma��es cong�nitas como as consequ�ncias do traumatismo craniofacial. Embora estas duas entidades partilhem o objetivo comum de restaurar a forma e a fun��o do cr�nio e da face, apresentam diferen�as not�veis ​​na sua etiologia, momento cir�rgico, abordagem terap�utica e resultado a longo prazo.

No caso das malforma��es cong�nitas, destacam-se as craniossinostoses, as fendas orofaciais e as s�ndromes craniofaciais, condi��es que afetam o desenvolvimento normal do esqueleto e dos tecidos moles da face. A cirurgia nestes doentes adota uma abordagem sequencial ao longo do crescimento, visando prevenir a hipertens�o intracraniana, melhorar a fun��o respirat�ria, otimizar a est�tica facial e promover a integra��o social. Nas �ltimas d�cadas, foram desenvolvidas t�cnicas minimamente invasivas, como a cirurgia assistida por endoscopia, a osteog�nese por distra��o e o uso de capacetes ortop�dicos, que demonstraram reduzir a morbilidade perioperat�ria e melhorar os resultados funcionais e est�ticos.

Por outro lado, o traumatismo craniofacial representa um problema global de sa�de p�blica, associado sobretudo a acidentes de via��o, quedas e viol�ncia interpessoal. As sequelas traum�ticas requerem uma reconstru��o que combine a precis�o anat�mica imediata, a restaura��o da oclus�o dent�ria e a recupera��o da simetria facial, com o objetivo de fazer regressar o paciente � sua vida social e profissional o mais rapidamente poss�vel. As t�cnicas atuais beneficiam da utiliza��o de osteoss�ntese r�gida, enxertos �sseos aut�logos, retalhos livres microvascularizados e, mais recentemente, da integra��o de tecnologias digitais, como o planeamento virtual e a impress�o 3D de implantes personalizados em tit�nio ou pol�meros biocompat�veis.

Este artigo faz uma revis�o sistem�tica da literatura publicada entre 2020 e 2024 para analisar os avan�os mais relevantes na cirurgia craniofacial, comparar os resultados obtidos na gest�o das malforma��es cong�nitas com os da reconstru��o p�s-traum�tica e discutir os desafios atuais e as perspetivas futuras desta disciplina.

Palavras-chave: Cirurgia craniofacial; malforma��es cong�nitas; traumatismo craniofacial; planeamento virtual; implantes personalizados.

 

 

 

Introducci�n

La regi�n craneofacial constituye una unidad anat�mica y funcional compleja, que alberga �rganos vitales para la visi�n, la respiraci�n, la masticaci�n, el lenguaje y la interacci�n social. Cualquier alteraci�n cong�nita o adquirida de esta regi�n impacta de manera significativa en la calidad de vida de los pacientes (1). De ah� la importancia de la cirug�a craneofacial, cuyo desarrollo en las �ltimas d�cadas ha transformado el pron�stico y la funcionalidad de miles de personas en todo el mundo. (1,2)

Las malformaciones craneofaciales cong�nitas son resultado de alteraciones en la embriog�nesis, que afectan el crecimiento del cr�neo y la cara en fases tempranas del desarrollo. La craneosinostosis, por ejemplo, se produce por el cierre prematuro de una o varias suturas craneales, lo que genera deformidad en el contorno cef�lico y, en casos severos, hipertensi�n intracraneal y alteraciones neurol�gicas. Las fisuras orofaciales, por su parte, representan una de las malformaciones cong�nitas m�s frecuentes, con repercusi�n en la alimentaci�n, el lenguaje, la dentici�n y la est�tica. (3) El tratamiento quir�rgico de estas patolog�as implica una planificaci�n a largo plazo, generalmente con m�ltiples intervenciones programadas a lo largo de la infancia y adolescencia, con un enfoque multidisciplinario que involucra neurocirujanos, cirujanos pl�sticos, ortodoncistas, logopedas y psic�logos. (4)

En contraste, las secuelas de trauma craneofacial suelen presentarse de forma aguda en adultos j�venes, con una incidencia que se ha mantenido elevada debido a los accidentes de tr�nsito y la violencia interpersonal. Los traumatismos faciales representan entre el 10% y 20% de todas las fracturas en la poblaci�n general, y suelen estar asociados a lesiones concomitantes en sistema nervioso central, columna cervical y t�rax. La reconstrucci�n quir�rgica busca restablecer la anatom�a y funci�n de manera inmediata, minimizando secuelas est�ticas y funcionales. El desarrollo de la osteos�ntesis r�gida, el perfeccionamiento de t�cnicas microquir�rgicas y la utilizaci�n de biomateriales personalizados han mejorado de manera significativa los resultados de estos procedimientos. (1,4,5)

En los �ltimos a�os, tanto en malformaciones cong�nitas como en secuelas de trauma, la incorporaci�n de herramientas digitales como la planeaci�n virtual, la cirug�a guiada por navegaci�n y la impresi�n 3D ha revolucionado la pr�ctica quir�rgica, aumentando la precisi�n en la reconstrucci�n y reduciendo las tasas de complicaciones. Sin embargo, persisten desaf�os importantes: en el caso de las malformaciones, el pron�stico a largo plazo del crecimiento craneofacial tras la intervenci�n; y en el trauma, el manejo integral de defectos extensos y la reinserci�n social del paciente. (1,6,7)

En este contexto, resulta necesario analizar y comparar de forma sistem�tica los avances m�s recientes en cirug�a craneofacial, identificando tanto los logros obtenidos como las limitaciones actuales, con el fin de establecer perspectivas futuras que permitan optimizar los resultados funcionales, est�ticos y de calidad de vida en los pacientes afectados. (2,7)

 

Resultados

I.      Malformaciones cong�nitas

II.    Craneosinostosis

La Craneosinostosis constituye la indicaci�n m�s frecuente de cirug�a craneofacial en poblaci�n pedi�trica. La revisi�n de la literatura muestra que:(7,8,9)

�                    T�cnicas abiertas:

�      La remodelaci�n fronto-orbitaria y la craniectom�a expansiva contin�an siendo el est�ndar en casos complejos o sindr�micos.

�      Se asocian a tiempos quir�rgicos prolongados, mayor p�rdida sangu�nea y necesidad de transfusi�n, pero permiten una correcci�n tridimensional amplia.

�      En series recientes, las tasas de reintervenci�n oscilan entre el 8% y el 12%, principalmente por recidiva de la deformidad o crecimiento an�malo residual (Fearon, 2021).

�                    Abordaje endosc�pico asistido:

�      Indicado especialmente en sinostosis sagital y coronal unilateral en menores de 6 meses.

�      Reduce de manera significativa la p�rdida sangu�nea (hasta un 70% menos comparado con t�cnicas abiertas) y la estancia hospitalaria.

�      Exige el uso posterior de cascos ort�sicos durante 12 a 18 meses para guiar el remodelado craneal.

�      Estudios de seguimiento a 5 a�os muestran resultados est�ticos comparables a los de cirug�a abierta, con menor morbilidad perioperatoria (Jim�nez et al., 2022).

�                    Distracci�n osteog�nica:(10,11,12)

�      Se utiliza en casos de craneosinostosis sindr�mica (Apert, Crouzon) con hipoplasia mediofacial severa y compromiso de la v�a a�rea.

�      Mejora el volumen orbitario y la proyecci�n facial, reduciendo la exoftalmia y el riesgo de apnea obstructiva del sue�o.

�      Requiere manejo prolongado y dispositivos externos o internos, con una tasa de complicaciones cercana al 15% (aflojamiento de tornillos, infecciones locales).

III. ���Fisuras orofaciales (11,12,13)

�                    Reparaci�n primaria:

�      La reparaci�n del labio se realiza habitualmente entre los 3 y 6 meses de vida, mientras que el paladar se cierra antes de los 12�18 meses para favorecer el desarrollo del lenguaje.

�      Las t�cnicas funcionales (Millard, Bardach, Furlow) han desplazado a las t�cnicas puramente est�ticas, pues buscan restablecer la funci�n muscular perioral y velar.

�      La tasa de complicaciones incluye dehiscencia parcial en 5�7% y fistula oronasal en 6�10% de los casos (Whitaker et al., 2024).

�                    Manejo secundario: (13,14,15)

�      El injerto �seo alveolar, generalmente tomado de cresta il�aca, se realiza entre los 8�11 a�os, coincidiendo con la erupci�n canina.

�      La distracci�n osteog�nica se emplea en hipoplasias maxilares severas, especialmente en s�ndromes asociados.

�      Estudios recientes demuestran que la combinaci�n de injerto �seo con terapia ortod�ncica temprana mejora la estabilidad oclusal y reduce la necesidad de osteotom�as futuras.

IV.  ���S�ndromes craneofaciales (8,11)

�      En s�ndromes como Apert, Crouzon y Pfeiffer, la cirug�a debe ser escalonada, iniciando con expansiones craneales en la infancia, seguida de avance mediofacial en la ni�ez y, en algunos casos, cirug�a ortogn�tica correctiva en la adolescencia.

�      La integraci�n de navegaci�n quir�rgica y planeaci�n virtual ha permitido individualizar las osteotom�as, reduciendo tiempos operatorios hasta en un 25%.

�      En pacientes con compromiso severo de la v�a a�rea, se ha reportado mejor�a cl�nica inmediata tras el avance mediofacial mediante distractores externos tipo RED (Rigid External Distractor).

V.   Secuelas de trauma craneofacial y Fracturas faciales complejas (13,15)

�      Las fracturas m�s frecuentes son las del complejo cigom�tico-maxilar, la �rbita y la mand�bula.

�      La osteos�ntesis r�gida con placas y tornillos de titanio contin�a siendo el m�todo de elecci�n, garantizando estabilidad y permitiendo la movilizaci�n temprana.

�      En pediatr�a, se ha incrementado el uso de sistemas reabsorbibles de polil�ctico-poliglic�lico, que evitan la necesidad de reintervenciones para retirar el material.

�      Estudios multic�ntricos recientes muestran tasas de consolidaci�n adecuadas en m�s del 90% de los casos, con complicaciones como maloclusi�n residual (7�10%) y asimetr�a facial (5�8%) (Alonso-Rodr�guez et al., 2022).

VI.  ��Defectos �seos extensos (10,11,15)

�      El colgajo libre microvascularizado (peron�, cresta il�aca, esc�pula) es el est�ndar en reconstrucci�n de defectos segmentarios mandibulares y orbitomaxilares.

�      Permite restaurar tanto volumen �seo como inserci�n para futuros implantes dentales.

�      Las tasas de supervivencia de los colgajos reportadas entre 2020 y 2023 superan el 94%.

�      Limitaciones: morbilidad del sitio donante, tiempo quir�rgico prolongado y necesidad de equipo microquir�rgico especializado.

VII.                       ���Implantes personalizados y biomateriales (12,15)

�      La impresi�n 3D ha permitido fabricar implantes a medida en titanio, PEEK y poliamidas reforzadas.

�      Estos implantes se dise�an a partir de reconstrucciones tomogr�ficas, logrando una adaptaci�n anat�mica exacta y mejorando los resultados est�ticos.

�      Ensayos recientes reportan mayor satisfacci�n est�tica en pacientes con implantes personalizados (85%) en comparaci�n con t�cnicas convencionales (65%) (Han et al., 2023).

�      Persisten dudas sobre la biocompatibilidad a largo plazo de algunos pol�meros y sobre el riesgo de infecci�n en �reas con cobertura de tejidos blandos limitada.

VIII.                   Planificaci�n virtual y gu�as quir�rgicas (8,10,14)

�      La utilizaci�n de software de planeaci�n virtual ha revolucionado la cirug�a reconstructiva postraum�tica.

�      Permite realizar osteotom�as simuladas, prever la colocaci�n de injertos y dise�ar gu�as de corte personalizadas.

�      Estudios recientes muestran que este m�todo reduce hasta un 30% los errores de alineaci�n y disminuye los tiempos quir�rgicos en promedio 60�90 minutos (Zhou et al., 2023).

IX. 3. S�ntesis comparativa de hallazgos (7,12)

�      En malformaciones cong�nitas, los avances se centran en la cirug�a temprana, m�nimamente invasiva y con integraci�n de dispositivos de remodelado din�mico.

�      En trauma, la prioridad es la reconstrucci�n anat�mica inmediata y funcional, con fuerte apoyo en biomateriales e impresi�n 3D.

�      Ambos campos convergen en la incorporaci�n de tecnolog�as digitales, que permiten personalizar los procedimientos y optimizar resultados a mediano plazo.

X.   An�lisis comparativo

El an�lisis comparativo de la cirug�a craneofacial en malformaciones cong�nitas y trauma muestra tanto diferencias marcadas como puntos de convergencia:

1.                  Momento quir�rgico

�      En malformaciones, las intervenciones se planifican de forma escalonada y se realizan en etapas cr�ticas del crecimiento.

�      En trauma, la cirug�a es generalmente inmediata o en fases tempranas, buscando restaurar la anatom�a lo antes posible.

2.                  Objetivos principales

�      En malformaciones, el objetivo es garantizar un desarrollo craneofacial arm�nico a largo plazo, evitando complicaciones neurol�gicas, respiratorias o de lenguaje.

�      En trauma, el prop�sito inmediato es recuperar funci�n y est�tica para facilitar la reintegraci�n social y laboral del paciente.

3.                  T�cnicas quir�rgicas predominantes

�      Malformaciones: remodelaci�n �sea, cirug�a endosc�pica, distracci�n osteog�nica, injertos �seos secuenciales.

�      Trauma: osteos�ntesis r�gida, colgajos microvascularizados, implantes personalizados, reconstrucci�n con gu�as de corte.

4.                  Impacto de la tecnolog�a digital

�      En malformaciones, se ha orientado hacia la predicci�n del crecimiento y la personalizaci�n de osteotom�as.

�      En trauma, ha permitido dise�ar implantes y gu�as quir�rgicas precisas para restaurar anatom�a compleja de manera inmediata.

5.                  Resultados funcionales y est�ticos

�      Los pacientes con malformaciones requieren seguimiento prolongado y cirug�as m�ltiples, con resultados variables seg�n la gravedad del s�ndrome y la edad de intervenci�n.

�      En trauma, los resultados suelen ser m�s inmediatos y satisfactorios, aunque los defectos extensos siguen siendo un reto significativo.

6.                  Desaf�os futuros

�      En malformaciones: anticipar el crecimiento craneofacial tras la cirug�a, reducir el n�mero de reintervenciones, y mejorar la accesibilidad a t�cnicas m�nimamente invasivas.

�      En trauma: desarrollar biomateriales m�s seguros a largo plazo, mejorar el acceso a tecnolog�as digitales en pa�ses en desarrollo, y optimizar la rehabilitaci�n integral (funcional y psicol�gica).

 

Discusi�n

La cirug�a craneofacial constituye una disciplina que combina la reconstrucci�n funcional con la restauraci�n est�tica, lo que la convierte en un campo altamente complejo y multidisciplinario. Los hallazgos de esta revisi�n permiten identificar diferencias claras entre el manejo de malformaciones cong�nitas y el de secuelas traum�ticas, aunque tambi�n muestran c�mo ambos �mbitos se benefician de los mismos avances tecnol�gicos.

En el contexto de las malformaciones cong�nitas, la tendencia actual es hacia procedimientos menos invasivos, realizados a edades cada vez m�s tempranas, con el objetivo de aprovechar la plasticidad �sea infantil y reducir la morbilidad quir�rgica. La cirug�a endosc�pica asistida para la craneosinostosis ha demostrado ser segura y eficaz, siempre que se acompa�e del uso prolongado de ortesis craneales. (8,9) No obstante, su principal limitaci�n radica en la dependencia del cumplimiento familiar con la terapia ort�sica y en la indicaci�n restringida a pacientes diagnosticados en los primeros meses de vida. En contraste, la cirug�a abierta contin�a siendo imprescindible en casos sindr�micos y en aquellos diagnosticados de forma tard�a, manteni�ndose como la t�cnica de referencia en procedimientos de alta complejidad. (10,12)

En relaci�n con las fisuras orofaciales, la literatura m�s reciente resalta la importancia de la reparaci�n temprana y funcional, pues no solo se persigue un resultado est�tico adecuado, sino tambi�n la restauraci�n muscular que permita un desarrollo �ptimo del habla y la degluci�n. La secuencia terap�utica que incluye injerto �seo alveolar y, en casos seleccionados, distracci�n osteog�nica, ha demostrado una mayor estabilidad a largo plazo en la oclusi�n y una menor necesidad de cirug�as correctivas adicionales. Los s�ndromes craneofaciales, por su parte, plantean retos continuos, dado que requieren m�ltiples intervenciones a lo largo del crecimiento, con resultados variables en funci�n de la severidad del fenotipo y de la capacidad de adaptaci�n craneofacial. (10,12,14,15)

En las secuelas de trauma craneofacial, la prioridad es distinta: la reconstrucci�n anat�mica inmediata para recuperar la simetr�a facial y la funci�n masticatoria, ocular y respiratoria. En este campo, los avances m�s destacados corresponden a la planeaci�n virtual y a la fabricaci�n de implantes personalizados mediante impresi�n 3D. Estas herramientas han permitido mejorar la precisi�n quir�rgica, reducir los tiempos operatorios y aumentar la satisfacci�n est�tica de los pacientes. Sin embargo, se requiere m�s evidencia sobre la estabilidad de los materiales impresos en el largo plazo, especialmente los pol�meros de nueva generaci�n. (7,8,11)

La reconstrucci�n con colgajos microvascularizados se mantiene como la opci�n de referencia para defectos �seos extensos, con tasas de supervivencia superiores al 90%. La incorporaci�n de la planeaci�n virtual en la fase preoperatoria ha reducido los errores en la alineaci�n �sea y ha optimizado la integraci�n de implantes dentales, lo que representa un avance significativo en la calidad de vida posterior. Pese a ello, la disponibilidad de equipos microquir�rgicos especializados y el alto costo de estas t�cnicas siguen siendo limitantes importantes en pa�ses con menos recursos. (1,6,8)

Un aspecto transversal a ambas entidades es la digitalizaci�n del proceso quir�rgico. Tanto en malformaciones cong�nitas como en trauma, la planeaci�n virtual, la cirug�a asistida por navegaci�n y la impresi�n 3D han permitido individualizar los tratamientos. Esto no solo ha mejorado los resultados est�ticos y funcionales, sino que tambi�n ha facilitado la docencia y la comunicaci�n con las familias y pacientes. No obstante, estos avances tecnol�gicos generan un desaf�o �tico y log�stico: garantizar su accesibilidad en sistemas de salud con recursos limitados y demostrar su costo-efectividad mediante estudios comparativos a largo plazo. (1,8,10,12)

Finalmente, cabe destacar la necesidad de estudios longitudinales que eval�en los resultados m�s all� de la etapa quir�rgica inmediata. En malformaciones cong�nitas, el impacto en el desarrollo cognitivo, el lenguaje y la integraci�n social debe considerarse parte fundamental del �xito terap�utico. En trauma, los resultados deben medirse no solo en t�rminos de consolidaci�n �sea o simetr�a facial, sino tambi�n en la reincorporaci�n laboral, la calidad de vida percibida y la salud mental postraum�tica. (8,9)

 

Conclusi�n

En conclusi�n, aunque las malformaciones cong�nitas y las secuelas de trauma presentan naturalezas distintas, ambas se benefician del mismo paradigma contempor�neo: una cirug�a cada vez m�s personalizada, apoyada en la tecnolog�a digital, con un enfoque multidisciplinario y centrado en la calidad de vida del paciente.

 

Referencias

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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