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Pielonefritis Enfisematosa a prop�sito de un caso

 

Emphysematous pyelonephritis: a case report

 

Pielonefrite enfisematosa: relato de um caso

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: ua.kathycb71@uniandes.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

* Recibido: 26 de julio de 2025 *Aceptado: 24 de agosto de 2025 * Publicado: �10 de septiembre de 2025

 

       I.          M�dica Especialista en Medicina Interna, Docente Investigadora - Universidad Regional Aut�noma de los Andes (��UNIANDES��), Faculta de Ciencias M�dicas, Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador.

     II.          M�dico Especialista de Primer Grado en Medicina Intensiva y Emergencias, Docente Investigador - Universidad Regional Aut�noma de los Andes (��UNIANDES��), Faculta de Ciencias M�dicas, Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador.

   III.          M�dica Especialista en Medicina Cr�tica y Terapia Intensiva, Docente Investigadora - Universidad Regional Aut�noma de los Andes (��UNIANDES��), Faculta de Ciencias M�dicas, Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador.

   IV.          M�dico Especialista en Medicina Interna, Docente Investigador - Universidad Regional Aut�noma de los Andes (��UNIANDES��), Faculta de Ciencias M�dicas, Carrera de Medicina, Ambato, Ecuador.

 

Resumen

Las infecciones del tracto urinario son comunes en todo el mundo, y su tratamiento es frecuente, siendo la pielonefritis enfisematosa (PNE) uno de los tipos m�s graves, afectando el par�nquima renal y en algunos casos, los tejidos perirrenales, los s�ntomas de la PNE pueden ser inespec�ficos, el diagn�stico y la clasificaci�n se realizan mediante tomograf�a computarizada (TC), el tratamiento �ptimo de la PNE es controvertido. Presentaci�n de caso: Se presenta un caso de un paciente con cuadro cl�nico de 10 d�as de evoluci�n con dolor lumbar izquierdo de moderada intensidad 5/10 en la escala de EVA acompa�ado de disuria, n�useas que no llega al v�mito, astenia, y hace 48 horas alza t�rmica no cuantifica precedida de escalofr�os. Conclusiones: Se presenta un caso de Pielonefritis Enfisematosa Izquierda en la cual realizamos una evaluaci�n detallada de los estudios m�s destacados, esto puede servir como punto de referencia para llamar la atenci�n de investigadores de todo el mundo para identificar y contribuir al creciente trabajo cient�fico.

Palabras Clave: infecciones del tracto urinario; pielonefritis enfisematosa; shock; nefrectom�a.

 

Abstract

Urinary tract infections are common worldwide, and their treatment is frequent, being emphysematous pyelonephritis (PNE) one of the most severe types, affecting the renal parenchyma and in some cases, the perirenal tissues, the symptoms of PNE can be nonspecific, diagnosis and classification are made by computed tomography (CT), the optimal treatment of PNE is controversial. Case presentation: We present a case of a patient with a 10-day history of moderate intensity left lower back pain 5/10 on the VAS scale accompanied by dysuria, nausea that does not lead to vomiting, asthenia, and 48 hours ago an unquantifiable rise in temperature preceded by chills. Conclusions: We present a case of Left Emphysematous Pyelonephritis in which we carry out a detailed evaluation of the most outstanding studies, this can serve as a reference point to draw the attention of researchers around the world to identify and contribute to the growing scientific work.

Keywords: Urinary tract infections; emphysematous pyelonephritis; shock; nephrectomy.

 

 

 

Resumo

As infe��es do trato urin�rio s�o comuns em todo o mundo e o seu tratamento � frequente, sendo a pielonefrite enfisematosa (ENP) um dos tipos mais graves, afetando o par�nquima renal e, em alguns casos, os tecidos perirrenais. Os sintomas da ENP podem ser inespec�ficos, o diagn�stico e a classifica��o s�o feitos por tomografia computorizada (TC). O tratamento ideal da ENP � controverso. Apresenta��o do caso: Apresentamos o caso de um doente com uma hist�ria de 10 dias de dor lombar esquerda de intensidade moderada 5/10 na escala VAS acompanhada de dis�ria, n�useas que n�o levam a v�mitos, astenia e, h� 48 horas, aumento n�o quantific�vel da temperatura precedido de arrepios. Conclus�es: Apresentamos um caso de Pielonefrite Enfisematosa Esquerda no qual realizamos uma avalia��o detalhada dos estudos mais destacados, o que pode servir como ponto de refer�ncia para chamar a aten��o de investigadores de todo o mundo para identificar e contribuir para o crescente trabalho cient�fico.

Palavras-chave: Infe��es do trato urin�rio; pielonefrite enfisematosa; choque; nefrectomia.

 

Introducci�n

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen un problema de salud frecuente a nivel mudial. Entre ellas la pielonefritis enfisematosa (PNE) representa una de las formas m�s graves, caracterizada por la afecci�n del par�nquima renal y, en ocasiones, los tejidos perirrenales.

Esta entidad se asocial con la producci�n de gas en el par�nquima renal, el sistema colector o el tejido perin�frico. De manera independiente, pueden presentarse la pielitis enfisematosa (gas en la pelvis renal) o la cistitis enfisematosa (gas en la pared y la luz vesical).^(1-3)

La PNE es una infecci�n renal necrotizante aguda, vinculada a elevadas tasas de p�rdida functional renal y mortalidad.

Su presentaci�n cl�nica puede ser inespec�fica; sin embargo la tr�ada cl�nica compuesta por fiebre, dolor en flanco y n�useas constituye el patr�n m�s com�n.

El diagn�stico y la clasificaci�n de la PNE se realizan mediante tomograf�a computarizada (TC).

El sistema de clasificaci�n basado en im�genes creado por Huang y Tseng, ampliamente utilizado divide la enfermedad �en cuatro clases del (1 al 4), donde una clasificaci�n m�s altaindica mayor �gravedad.

Entre los factores de riesgo m�s frecuente se incluyen la diabetes, la uropat�a obstructiva y la hipertensi�n arterial, los cuales requieren abordaje conjunto. Otros factores asociados con mayor mortalidad son el shock s�ptico, trombocitopenia, alteraci�n del estado conciencia, hiponatremia y nefrectom�a de urgencia.

Los pat�genos m�s com�nmente aislados sin Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. El tratamiento emp�rico inicial debe incluir antibi�ticos de amplio espectro, como cefalosporinas de tercera o cuarta generaci�n o carbapen�micos.

El abordaje terap�utico de la PNE continua siendo motive de debate. Estudios iniciales recomendaban la nefrectom�a de emergencia, sin embargo, evidenciareciente favorece estrategias conservadoras y m�nimamente invasivas, asociadas con una menor mortalidad. ^(4-7)

La evaluaci�n de factores de riesgo permite identificar pacientes que podr�an requerir un manejo m�s agresivo, incluyendo procedimientos minimamente invasivos o nefrectom�a temprana. Esta �ltoma debe reservarse como medida final en casos refractories al tratamiento conservador.

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Esta revisi�n tiene como objetivo proporcionar recomendaciones integrales basadas en la evidencia para el diagn�stico y el tratamiento de esta infecci�n urol�gica potencialmente mortal.

Asimismo, motivados por la relevancia cl�nica, se presenta un caso de Pielonefritis Enfisematosa por la importancia de la identificaci�n de factores cl�nicos, caracter�sticas imagenol�gicas, factores pron�sticos y predictores de respuesta terap�utica. ^(9,10)

 

1.     Caso Cl�nico:

La paciente de 40 a�os de edad, casado, mestizo, cat�lica, Quehaceres Dom�sticos, residente en Latacunga. Sin antecedentes patol�gicos

La paciente con cuadro cl�nico de 10 d�as de evoluci�n con dolor lumbar izquierdo de moderada intensidad 5/10 en la escala de EVA acompa�ado de disuria, n�useas que no llega al v�mito, astenia, y hace 48 horas alza t�rmica no cuantifica precedida de escalofr�os por lo que acude a emergencia de esta casa de salud.

Al Examen F�sico: Tensi�n arterial: 110/70 mm/hg, Frecuencia card�aca: 88x, Frecuencia Respiratoria: 20x, Saturaci�n de Ox�geno: 95% con FIO2 21%.

Medidas Antropom�tricas:�� Peso:� 78 kilogramos, Talla: 152 cent�metros, �ndice de Masa Corporal: 34

La paciente lucida consciente, orientado en tiempo, espacio y persona

Cuello: no ingurgitaci�n yugular, Tiroides OA.

T�rax: Sim�trico; expansibilidad conservada

Coraz�n: R�tmicos, no soplos

Pulmones: murmullo vesicular conservado

Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpaci�n superficial y profunda en hipogastrio; ruidos hidroa�reos presentes

Regi�n Lumbar: pu�o percusi�n izquierda positiva

Extremidades: �sim�tricas, no edemas, pulsos perif�ricos presentes.

 

Timeline:

Inicio de los s�ntomas: 01 de Julio del 2025

Consulta con el m�dico por primera vez: 11 de Julio del 2023

Realizaci�n de las investigaciones: 11 de Julio del 2025

Confirmaci�n del diagn�stico: 11 de Julio del 2025

Comienzo del tratamiento: 11 de Julio del 2025

 

Evaluaci�n diagn�stica

Con los datos obtenidos y la presentaci�n cl�nica se pens� en la posibilidad, de Infecciones de V�as Urinarias Altas ��y se indicaron un grupo de investigaciones las cuales fueron las siguientes:

Biometr�a hem�tica: Leucocitosis m�s Neutrofilia, Plaquetopenia Moderada, PCR aumentada, Interleuquina 6 aumentada

Leucocitos: 14,950, Neutr�filos: 94,8%, Plaquetas: 51,000 � control, PCR: 365,12 mmol/l, Interleukina 6 > 5000 aumentada

Creatinina: 1,13 miligramos/ decilitro, CKD-EPI: 60.74 mL/min/1.73 m^{2�����} (Kdigo G2), Urea: 72,9 miligramos/decilitro, Electr�litos: Sodio: 141,83 mEqu/L, Potasio: 3,41 mEqu/L, Cloro: 108,91 mEqu/L, examen general de orina: infeccioso, cultivo de Orina: Bacteria Escherichia Coli BLEE

SOFA 6 (22 - 25%) disfunci�n severa.

 

 

 

 

 

Electrocardiograma

 

 

 

 

 

 

 

 

Gr�fico 1. Normal

 

Tomograf�a Simple y Constrastada Computarizada de Abdomen.

Gr�fico 2. Ri��n Izquierdo impresiona gas dentro del par�nquima renal y el Sistema colecto, l�quido y/o colecciones con niveles de gas-l�quido dentro del ri�on, rin�n aumentado de tama�o y con arquitectura interna distorsionada.

Ri��n derecho impresiona normal con tama�o y morfolog�a en comparaci�n al Izquierdo, sin evidencia de gas en su interior. (Gr�fico 2)

 

Intervenci�n Terap�utica

La paciente se mantiene en manejo conjunto con Medicina Interna, Urolog�a en plan de Nefrectom�a Izquierda, Medicina Cr�tica

2.     Seguimiento y resultados

Paciente ingresa al servicio de Terapia Intensiva en el contexto de choque s�ptico de foco urinario, (Pielonefritis Enfisematosa Izquierda), con RASS -5, Glasgow 3t /15 (ocular 1, verbal 1, motor 1), en seguimiento por el servicio de Urolog�a con cr�terios de Nefrectom�a izquierda, paciente procedente del servicio de Terapia Intensiva ingresa a Quirof�no, durante el acto quir�rgico, presenta parada cardi�ca de aproximadamente tres minutos, con necesidad de altas dosis de doble vasoactivo, posteriormente� presenta bradicardia extrema, parada cardi�ca por lo que se procede a realizar maniobras de reanimacion avanzada por aproximadamente 5 minutos constatando su retorno a ritmo sinusal, posteriormente presenta una nueva parada card�aca de aproximadamente 7 minutos, se realiza maniobras avanzadas, se constat� dilataci�n pupilar, hipoperfusi�n distal e hipotermia.

Paciente fallece en quirof�no aproximadamente a las 23:35 del d�a 16 de Julio del 2025, se informa a familiares junto con M�dico Internista, M�dico Urol�go, Cirujano General, Anestesiol�go, M�dico Intensivista.

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3.     Discusi�n

La pielonefritis enfisematosa (EPN) es una infecci�n renal grave asociada con tasas muy altas de p�rdida renal y mortalidad.

La EPN es una infecci�n necrosante aguda del par�nquima renal y los tejidos circundantes, el gas puede estar presente en el par�nquima renal o el sistema colector o en la grasa perin�frica. ⁽¹¹⁾

Se presenta el caso de una paciente de 40 a�os de edad sin antecedentes patol�gicos, que present� un cuadro cl�nico de 10 d�as de evoluci�n con dolor lumbar izquierdo de moderada intensidad 5/10 en la escala de EVA acompa�ado de disuria, n�useas que no llega al v�mito, astenia, y hace 48 horas alza t�rmica no cuantifica precedida de escalofr�os por lo que acude a emergencia de esta casa de salud.

La pielonefritis aguda es una patolog�a potencialmente mortal, con tasas de letalidad reportadas que oscilan entre el 40% al 90%. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de 18� a� 40� a�os probablemente debido a la mayor incidencia de infecciones del tracto urinario. Se considera no complicada cuando no existe obstrucci�n del flujo urinario, ni otros factores de riesgo aunque puede evolucionar hacia abscesos o pielonefritis enfisematosa, como ocurri� en el caso descrito, en la cual la paciente ten�a 40 a�os.

Las opciones terap�uticas para la EPN han evolucionado con el tiempo, pasando de procedimientos quir�rgicos agresivos a estrategias m�s conservadoras, basadas principalmente en drenaje y tratamiento antimicrobiano. ^(12-14)

En este caso, la paciente no presentaba factores de riesgo conocidos para desarrollar PNE.

Durante su evoluci�n present� inestabilidad hemodin�mica, lo que motiv� su ingreso al servicio de Terapia Intensiva con requerimiento de ventilaci�n mec�nica, soporte de aminas vasoactivas y antibioticoterapia de amplio espectro. Fue valorada por el servicio de Urolog�a con cr�terios de Nefrectom�a, fue sometida quir�rgicamente el d�a 16-07-2025 durante el acto quir�rgico la paciente sufri� parada card�aca por 3 ocasiones, requiriendo altas dosis de doble soporte vasoactivo. Se constat� dilataci�n pupilar, hipoperfusi�n distal e hipotermia, paciente falleci� en quir�fano.

En m�s del 90 % de los casos, la PNE se asocia a diabetes mellitus, uropat�a obstructiva e hipertensi�n arterial. En pacientes sin diabetes suele relacionarse con inmunodepresi�n, como alcoholismo, tuberculosis entre otras. El uso previo de antibi�ticos o la hospitalizaci�n no parecen constituir factores de riesgo relevantes. ⁽¹⁵⁾

En aproximadamente el 80% de los casos de infecci�n de urinaria, tanto en pacientes como o sin diabetes, el agente causal es Escherichia Coli BLEE + (positiva), el 20% restante corresponde principalmente a Klebsiella Pneumoniae. En este caso, el urocultivo identific� Escherichia Coli BLEE + (positiva), concordando con la epidemiolog�a reportada.

En 2000, Huang y Tseng propusieron un sistema de clasificaci�n ampliamente aceptado, que no solo permite estratificar la enfermedad, sino tambi�n orientar la toma de decisiones terap�uticas. Los pacientes en clases 1 y 2 suelen evolucionar favorablemente con tratamiento conservador, mientras que las clases 3 y 4 requieren, con mayor frecuencia nefrectom�a. En el caso descrito, la TC clasific� la enfermedad como PNE Huang 2. El manejo debe individualizarse seg�n la extensi�n del compromiso renal y el estado cl�nico del paciente.

El enfoque inicial del tratamiento debe incluir reanimaci�n agresiva, aporte de ox�geno, control estricto de glicemia y la administraci�n temprana de antibi�ticos de amplio espectro. La terapia emp�rica debe cubrir los pat�genos urinarios m�s frecuentes como E. coli, K. pneumoniae y Proteus mirabilis, as� como considerar cobertura contra Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus. Entre las opciones de monoterapia se incluyen cefalosporinas o carbapen�micos de tercera o cuarta generaci�n. Las fluoroquinolonas no se recomiendan como primera elecci�n debido a los altos noveles de resistencia. La duraci�n habitual del tratamiento es de dos semanas, ajust�ndose seg�n la evoluci�n cl�nica. ⁽¹⁶⁾

Adem�s del tratamiento antimicrobiano, se recomienda el drenaje percut�neo en pacientes con pielitis enfisematosa endosc�pica (EPN). Los cultivos del material drenado permiten optimizar la terapia antibi�tica, aunque sus resultados pueden diferir de los obtenidos en urocultivo o en muestras quir�rgicas. El retiro del cat�ter debe basarse en la mejor�a cl�nica y la disminuci�n del drenaje, manteniendo su correcta posici�n anat�mica.

En la actualidad, la tendencia terap�utica para la PNE ha desplazado a procedimientos invasivos, como la nefrectom�a o el drenaje abierto, en favor de abordajes conservadores que combinan drenaje percut�neo con antibioticoterapia. Esta preferencia se atribuye a los avances en diagn�stico por im�genes, la optimizaci�n del manejo antibi�tico y el perfeccionamiento de las t�cnicas de drenaje, lo que ha reducido la mortalidad al 21%, en comparaci�n con cifras hist�ricas del 40 % al 90 %. 

Un metaan�lisis realizado por Aboumarzouk et al., compar� la nefrectom�a de urgencia, el drenaje percut�neo y el tratamiento m�dico exclusivo, encontrando una mortalidad global de aproximadamente el 18 %. Tanto el drenaje percut�neo como el tratamiento m�dico presentaron tasas de mortalidad significativamente menores que la nefrectom�a de urgencia. ^(17,18)

Aunque la nefrectom�a se indica con menor frecuencia como tratamiento inicial, sigue siendo necesaria en pacientes que no responden al tratamiento conservador.

La elecci�n entre nefrectom�a simple, radical o laparosc�pica depende de la situaci�n cl�nica y de la extensi�n del compromiso renal.   

En consecuencia, las gu�as actuales recomiendan estrategias conservadoras como drenaje endosc�pico o percut�neo con el objetivo de preservar la funci�n renal. La nefrectom�a debe reservarse para casos en los estos m�todos no sean efectivos. ⁽¹⁹⁾

 

4.     Conclusiones: La EPN es una infecci�n grave caracterizada por la destrucci�n del par�nquima renal asociada a la formaci�n de gas. Escherichia. coli es el pat�geno aislado con mayor frecuencia

Los factores de riesgo de mortalidad incluyen el shock s�ptico, la trombocitopenia, la confusi�n, la hiponatremia y la necesidad de nefrectom�a de urgencia.

El tratamiento conservador y m�nimamente invasivo debe se considerarse como estrategia inicial, dado que se asocial con menor mortalidad.

La identificaci�n temprana de factores de riesgo permite predecir que pacientes podr�an requerir un abordaje m�s agresivo, ya sea mediante procedimientos m�nimamente invasivos o nefrectom�a temprana. ^(28-30)

La evaluaci�n por TC es actualmente el m�todo diagn�stico de elecci�n, permitiendo adem�s de clasificar la gravedad. La estrategia terap�utica ha evolucionado desde la nefrectom�a de emergencia hacia un manejo conservador de primera l�nea que habitualmente combina tratamiento medico con drenaje percut�neo.

La mayor�a de los pacientes con EPN pueden ser tratados con �xito mediante un enfoque m�nimamente invasivo. La nefrectom�a de emergencia no se recomienda de rutina; no obstante, la nefrectom�a diferida puede ser necasaria en casos refractarios al tratamiento conservador. ⁽²⁰⁾

 

Las limitaciones del estudio est�n dadas por el car�cter retrospectivo, no probabil�stico.

 

Conflictos de inter�s

Los autores no declaran conflictos de inter�s

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencias

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� 2025 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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