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Innovaciones en el
Tratamiento del Carcinoma Escamoso Cutneo Avanzado: El Impacto Revolucionario
de la Inmunoterapia y sus Perspectivas Futuras: Revisin 2025
Innovations in the Treatment
of Advanced Cutaneous Squamous Cell Carcinoma: The Revolutionary Impact of
Immunotherapy and Its Future Perspectives.
Inovaes no Tratamento do
Carcinoma Espinocelular Cutneo Avanado: O Impacto Revolucionrio da
Imunoterapia e suas Perspectivas Futuras: Reviso 2025
Correspondencia: sol.valenzuela.e@gmail.com
Ciencias de la
Salud
Artculo de Investigacin
* Recibido:
16 de agosto de 2025 *Aceptado:
19 de agosto de 2025 *
Publicado: 09
de septiembre de 2025
I.
Magster
en Seguridad y Salud Ocupacional; Mdica Cirujana; Investigadora Independiente;
Quito, Ecuador
II.
Especialista
En Ciruga General y Laparoscpica; Mdico; Jefe de Ciruga General en el Hospital
Bsico el ngel; Jefe de Ciruga General en el Hospital Bsico San Gabriel;
Jefe de Servicio General en la Clnica Santa Lucia; Director en Laparascpic Center;
Quito, Ecuador
III.
Mdico
Cirujano; Mdico Asistencial en Centro Dermatolgico FAMAR; Ibarra, Ecuador
IV.
Magster
en Seguridad y Salud Ocupacional; Mdica; Mdico Ocupacional; Investigadora
Independiente; Quito, Ecuador
Resumen
En el tratamiento del carcinoma escamoso cutneo
avanzado (CECA), las innovaciones ms importantes de los ltimos aos se
centran en la inmunoterapia. Los inhibidores de puntos de control inmunitario
(ICI, por sus siglas en ingls) han revolucionado el panorama teraputico,
ofreciendo opciones ms efectivas, menos txicas y con respuestas ms duraderas
que las quimioterapias tradicionales. La presente
investigacin se basa en una revisin de la bibliografa sobre las innovaciones
en el tratamiento del carcinoma escamoso cutneo avanzado. La estrategia de
anlisis se centr en la recopilacin de datos de ensayos clnicos, revisiones
y guas de prctica clnica disponibles en la web, utilizando bases de datos
como Google acadmico, Scopus, PubMed. La inmunoterapia ha revolucionado el tratamiento
del carcinoma escamoso cutneo avanzado (CECA), con los inhibidores de puntos
de control inmunitario logrando respuestas duraderas y sin precedentes. Sin
embargo, los ensayos clnicos han demostrado que no todos los agentes de la
misma clase son igual de eficaces, como se evidenci al comparar el cemiplimab
y el pembrolizumab en estudios adyuvantes. El futuro del tratamiento se enfoca
en superar la resistencia y mejorar la tolerancia mediante terapias combinadas,
como la quimioinmunoterapia, y en la identificacin de biomarcadores que
permitan una seleccin de pacientes ms precisa para optimizar los resultados y
desarrollar nuevas estrategias para quienes no respondan a los tratamientos
disponibles en la actualidad.
Palabras clave: Carcinoma, Inmunoterapia, Cutneo, Innovaciones, Perspectivas.
Abstract
In the treatment of advanced cutaneous squamous
cell carcinoma (CSCC), the most significant innovations in recent years have
focused on immunotherapy. Immune checkpoint inhibitors (ICIs) have revolutionized
the therapeutic landscape, offering more effective, less toxic options with
more durable responses than traditional chemotherapies. This research is based
on a literature review of innovations in the treatment of advanced cutaneous
squamous cell carcinoma. The analysis strategy focused on collecting data from
clinical trials, reviews, and clinical practice guidelines available online,
using databases such as Google Scholar, Scopus, and PubMed. Immunotherapy has
revolutionized the treatment of advanced cutaneous squamous cell carcinoma
(CSCC), with immune checkpoint inhibitors achieving unprecedented and durable
responses. However, clinical trials have shown that not all agents in the same
class are equally effective, as evidenced by comparing cemiplimab and
pembrolizumab in adjuvant studies. The future of treatment is focused on
overcoming resistance and improving tolerance through combined therapies, such
as chemoimmunotherapy, and on identifying biomarkers to enable more precise
patient selection to optimize outcomes and develop new strategies for those who
do not respond to the treatments currently availables.
Keywords: Carcinoma,
Immunotherapy, Cutaneous, Innovations, Perspectives.
Resumo
No tratamento do carcinoma espinocelular cutneo
avanado (ESCC), as inovaes mais importantes dos ltimos anos concentraram-se
na imunoterapia. Os inibidores de ponto de controle imunolgico (ICIs)
revolucionaram o cenrio teraputico, oferecendo opes mais eficazes, menos
txicas e com respostas mais duradouras do que as quimioterapias tradicionais.
Esta pesquisa baseia-se em uma reviso da literatura sobre inovaes no
tratamento do carcinoma espinocelular cutneo avanado (ESCC). A estratgia de
anlise concentrou-se na coleta de dados de ensaios clnicos, revises e
diretrizes de prtica clnica disponveis online, utilizando bases de dados
como Google Acadmico, Scopus e PubMed. A imunoterapia revolucionou o
tratamento do carcinoma espinocelular cutneo avanado (ESCC), com os
inibidores de ponto de controle imunolgico alcanando respostas duradouras e
sem precedentes. No entanto, ensaios clnicos demonstraram que nem todos os
agentes da mesma classe so igualmente eficazes, como evidenciado pela
comparao entre cemiplimabe e pembrolizumabe em estudos adjuvantes. O futuro
do tratamento concentra-se na superao da resistncia e na melhoria da
tolerncia por meio de terapias combinadas, como a quimioimunoterapia, e na
identificao de biomarcadores que permitam uma seleo mais precisa dos
pacientes, a fim de otimizar os resultados e desenvolver novas estratgias para
aqueles que no respondem aos tratamentos atualmente disponveis.
Palavras-chave: Carcinoma, Imunoterapia, Cutneo, Inovaes, Perspectivas.
Introduccin
El carcinoma escamocelular cutneo (CECC) se ha posicionado
como la segunda neoplasia cutnea ms prevalente a nivel mundial (1).
Su origen radica en la transformacin
maligna de los queratinocitos de la epidermis, un proceso impulsado por
mutaciones especficas que a menudo se asocian con la exposicin solar crnica
(2). Clnicamente,
el CECC se presenta comnmente como una lesin escamosa, que puede evolucionar
a una ulceracin o formar ndulos, con una elevada frecuencia de aparicin en
reas del cuerpo expuestas al sol de manera prolongada, como la cara, el cuello y
las extremidades.
La comprensin de la extensin y las caractersticas de esta neoplasia
es fundamental para orientar las decisiones teraputicas y predecir el
pronstico del paciente. Para este fin, el CECC se clasifica en varias categoras,
que van desde formas de bajo riesgo hasta etapas avanzadas con diseminacin
local o a distancia. Esta clasificacin no solo define la agresividad del
tumor, sino que tambin establece las pautas para el abordaje del tratamiento.
● CECC de bajo riesgo:
Esta categora incluye lesiones localizadas, tpicamente de menos de 2 cm de
dimetro, que presentan una buena diferenciacin histolgica y no demuestran
invasin profunda. Su crecimiento tiende a ser lento y su potencial metastsico
es bajo. En
la mayora de los casos, el tratamiento quirrgico es curativo, aunque el
seguimiento sigue siendo crucial para la deteccin de posibles recurrencias
(3).
● CECC de alto riesgo:
Los tumores clasificados como de alto riesgo poseen caractersticas clnicas o
histolgicas que aumentan significativamente la probabilidad de recidiva o
diseminacin. Entre
estos factores de riesgo se encuentran un tamao superior a 2 cm, la
localizacin en reas como los labios o la mucosa oral, la invasin perineural
o vascular, un grado de diferenciacin histolgica deficiente y la presencia en
pacientes inmunosuprimidos (por ejemplo, trasplantados o con VIH).
En estos casos, a menudo se requiere un
abordaje ms agresivo, que puede incluir la ampliacin de los mrgenes
quirrgicos, la ciruga microgrfica de Mohs o el uso de tratamientos
adyuvantes, como la radioterapia (4).
● CECC localmente
avanzado: Se define como un tumor que, debido a
su extensin local, ha invadido estructuras profundas como el msculo, el hueso
o el cartlago, o que ha experimentado mltiples recurrencias que impiden su
reseccin completa. En
estas situaciones, cuando la ciruga o la radioterapia ya no son opciones
viables, se considera el uso de terapias sistmicas, como la inmunoterapia (3).
● CECC metastsico:
Este diagnstico se establece cuando el tumor se ha diseminado a los ganglios
linfticos regionales o a rganos distantes, como los pulmones, el hgado o los
huesos. Aunque
es una forma menos comn que en otros tipos de cncer, su incidencia aumenta en
pacientes inmunodeprimidos o en aquellos con CECC de alto riesgo que han
presentado recurrencias. La
inmunoterapia sistmica se ha consolidado como el tratamiento de eleccin para
estos casos, con resultados alentadores en trminos de supervivencia y control
de la enfermedad (2).
La siguiente tabla resume esta clasificacin y las
opciones de tratamiento primarias asociadas, basadas en la evidencia
disponible.
Tabla 1. Clasificacin del
Carcinoma Escamoso Cutneo (CECC) y Opciones Teraputicas Clave
|
Tipo de CECC |
Caractersticas
Clnicas y/o Histopatolgicas |
Opciones Teraputicas Principales |
|
Bajo Riesgo |
Lesiones <2 cm, bien diferenciadas, sin invasin profunda. |
Tratamiento
quirrgico curativo. |
|
Alto Riesgo |
Tamao >2 cm, invasin perineural/vascular, pobre diferenciacin,
inmunosupresin. |
Ampliacin de mrgenes quirrgicos, ciruga microgrfica de Mohs,
radioterapia adyuvante. |
|
Localmente Avanzado |
Invade estructuras profundas (msculo, hueso, cartlago) o mltiples
recurrencias. |
Considerar terapias sistmicas (inmunoterapia) si ciruga o
radioterapia no son posibles. |
|
Metastsico |
Diseminacin a ganglios linfticos o a rganos distantes (pulmn,
hgado, hueso). |
Inmunoterapia sistmica (tratamiento de eleccin). |
1.2. Epidemiologa y carga regional de
la enfermedad
El CECC representa una carga significativa para la
salud pblica a nivel global. Los datos de Alemania proyectan que la incidencia
de este tipo de neoplasias se duplicar para el ao 2030, con un aumento
particularmente pronunciado en los grupos de edad ms avanzada.
En los Estados Unidos, se estima que la
incidencia de cncer de piel no melanoma aument en un 100% entre 1992 y 2012
en la poblacin con cobertura de Medicare.
El CECC es ahora el segundo cncer ms
comn en humanos y se responsabiliza de una cantidad de muertes similar a la
del melanoma (1,5).
La alta incidencia del CECC est estrechamente ligada
a la exposicin solar crnica. Los factores de riesgo principales incluyen la
edad avanzada, un fototipo de piel claro y la inmunosupresin.
Un estudio de la carga de esta
enfermedad en Ecuador indica que, si bien las cifras especficas para el CECC
son limitadas, el carcinoma epidermoide (un tipo de CECC) constituye
aproximadamente el 21% de los casos de cncer de piel no melanoma en el pas,
con una edad promedio de diagnstico de 72.4 aos (6).
1.3. El Rol
transformador de la inmunoterapia
La inmunoterapia ha emergido como una estrategia
teraputica revolucionaria en oncologa. Su particular xito en el CECC no es
casualidad; se debe a una caracterstica biolgica clave de estos tumores: su
alta carga mutacional. La
exposicin crnica a la radiacin ultravioleta induce numerosas mutaciones que
dan lugar a la formacin de neoantgenos, es decir, protenas anormales que el
sistema inmune puede identificar como extraas.
Esta alta carga mutacional facilita una
respuesta antitumoral robusta por parte del sistema inmune del paciente (2).
El principal mecanismo de accin en el tratamiento del
CECC avanzado se basa en la inhibicin de los puntos de control inmunitario
(ICIs). Estos medicamentos, como los anticuerpos anti-PD-1 y anti-PD-L1, actan
como un "acelerador" del sistema inmune, bloqueando las seales de
supresin que el tumor utiliza para evadir la deteccin y el ataque.
Al liberar estos "frenos", la
inmunoterapia permite que las clulas T reconozcan y eliminen las clulas
tumorales que expresan estos neoantgenos, lo que explica por qu esta
modalidad teraputica ha demostrado una eficacia notable en el CECC, un tipo de
tumor histricamente resistente a las terapias sistmicas tradicionales. Por
esta razn, la inmunoterapia est indicada en los casos de CECC localmente
avanzado o metastsico que no son candidatos a ciruga o radioterapia,
ofreciendo tasas de respuesta muy alentadoras (2).
2.
Metodologa
La presente investigacin se basa en una revisin de
la bibliografa sobre las innovaciones en el tratamiento del carcinoma escamoso
cutneo avanzado. La estrategia de anlisis se centr en la recopilacin de
datos de ensayos clnicos, revisiones y guas de prctica clnica disponibles
en la web, utilizando bases de datos como Google acadmico, Scopus, PubMed. Se
priorizaron los datos que evaluaran la eficacia, seguridad y costo-efectividad
de las terapias, con un enfoque en la evidencia de ensayos clnicos de fase II
y III. Se utiliz una sntesis narrativa para integrar los hallazgos y elaborar
una discusin sobre el estado actual y futuro del tratamiento del CECC. Los
datos cuantitativos, como las tasas de respuesta objetiva (ORR), la supervivencia
libre de progresin (PFS) y la duracin de la respuesta (DOR), se extrajeron
directamente de los resmenes y artculos para respaldar las conclusiones del
informe.
3. Resultados
3.1. Fundamentos y mecanismo de accin
A diferencia de la quimioterapia, que acta de manera
inespecfica sobre las clulas de rpida replicacin, la inmunoterapia acta
sobre el sistema inmunitario del paciente, estimulando su capacidad para
reconocer y destruir las clulas cancerosas (7).
El mecanismo de accin en el tratamiento del CECC
avanzado se centra en la inhibicin de los puntos de control inmunitario
(ICIs). El
CECC, al ser un tumor con alta carga mutacional debido al dao crnico de la
radiacin ultravioleta, genera neoantgenos que el sistema inmune puede
identificar. Los
ICIs, como los anticuerpos monoclonales anti-PD-1 y anti-PD-L1, bloquean las
seales que apagan la respuesta inmune, permitiendo que las clulas T ataquen
el tumor (2).
3.2. Evidencia clnica
y ensayos pivotes
La eficacia de la inmunoterapia en el CECC avanzado
est respaldada por una robusta evidencia de ensayos clnicos.
● Cemiplimab:
El estudio de fase 2 EMPOWER-CSCC-1 (NCT02760498) fue pivotal en el
establecimiento de cemiplimab como un
tratamiento de referencia. Un
anlisis a largo plazo con 42.5 meses de seguimiento demostr una tasa de
respuesta objetiva (ORR) del 47.2% y una mediana de supervivencia libre de
progresin (PFS) de 26.0 meses (8).
Un ensayo de fase 3, aleatorizado y
doble ciego, evalu el uso adyuvante de cemiplimab
en pacientes con CECC de alto riesgo resecado, mostrando que cemiplimab prolong significativamente
la supervivencia libre de enfermedad (DFS) frente a placebo.
El riesgo de recurrencia de la
enfermedad o muerte se redujo en un 68% (HR=0.32) (9).
● Pembrolizumab:
El estudio de fase 2 KEYNOTE-629 (NCT03284424) mostr que el pembrolizumab continu demostrando
respuestas duraderas en pacientes con CECC localmente avanzado (LA) o
recurrente/metastsico (R/M), con un seguimiento mediano de ms de 5 aos.
La ORR fue del 35.2% en la cohorte R/M,
y la mediana de la duracin de la respuesta (DOR) no se ha alcanzado (10).
Sin embargo, un estudio de fase 3,
KEYNOTE-630, que evalu el uso adyuvante de pembrolizumab despus de la ciruga
y la radioterapia en CECC de alto riesgo, no logr demostrar un beneficio
estadsticamente significativo en la supervivencia libre de recurrencia (RFS) y
fue detenido por futilidad (11).
● Otros Agentes:
Otros inhibidores de puntos de control tambin han mostrado resultados
prometedores. Un estudio de fase 2 de nivolumab
en el CECC avanzado demostr una tasa de respuesta objetiva del 58.3% y fue
bien tolerado (12). De
manera similar, un estudio con cosibelimab,
un anticuerpo anti-PD-L1, mostr una ORR del 50.0% para el CECC metastsico y
del 54.8% para el localmente avanzado, con respuestas duraderas y un perfil de
seguridad aceptable (13).
Tabla 2. Resumen de Ensayos Clnicos Clave con Inhibidores de
Puntos de Control en CECC Avanzado
|
Agente |
Tipo de Ensayo |
Poblacin de Pacientes |
Tasa de Respuesta (ORR) |
Mediana de PFS (meses) |
Mediana de DOR (meses) |
|
Cemiplimab |
Fase 2
(EMPOWER-CSCC-1) |
CECC avanzado |
47.2% |
26.0 |
No alcanzada |
|
Nivolumab |
Fase 2 (CA209-9JC) |
CECC localmente
avanzado/metastsico |
58.3% |
12.7 |
No alcanzada |
|
Pembrolizumab |
Fase 2 (KEYNOTE-629) |
CECC localmente avanzado/recurrente/metastsico |
35.2% |
14.4 (LA), 5.7 (R/M) |
No alcanzada (R/M) |
|
Cosibelimab |
Estudio Pivotal |
CECC
metastsico/localmente avanzado |
50.0% (mCSCC), 54.8%
(laCSCC) |
NR |
NR |
Fuente: Hughes et
al; Munhoz et al; Muoz-Couselo et al; Muoz Couselo et al (8,10,12,13).
4.
Estrategias teraputicas combinadas y desafos
4.1. Combinacin de
tratamientos
La adicin de quimioterapia a la inmunoterapia es un
rea de investigacin activa, buscando mejorar las respuestas y superar la
resistencia (14). Un
estudio de casos clnicos report que la combinacin de quimioterapia basada en
platino y taxano con un inhibidor de PD-1 logr el control del tumor en
pacientes con CECC avanzado que haban progresado a la monoterapia con PD-1.
Esto sugiere que la quimioterapia puede
ayudar a superar la resistencia primaria a la inmunoterapia (15).
En el contexto de la terapia neoadyuvante
(pre-quirrgica), un estudio piloto combin cemiplimab,
quimioterapia y cetuximab para el
carcinoma de cabeza y cuello. Esta
combinacin logr una notable reduccin del estadio tumoral, permitiendo que un
62% de los pacientes fueran elegibles para omitir la radioterapia adyuvante,
con una impresionante supervivencia temprana libre de eventos (16).
4.2. Resistencia al
tratamiento y perfil de seguridad
A pesar de su eficacia, la resistencia al tratamiento
sigue siendo un desafo (17). Ms
del 50% de los pacientes con carcinoma de cabeza y cuello no responden de
manera efectiva a la inmunoterapia en monoterapia.
Se investigan mecanismos de resistencia,
como la activacin de las vas PI3K/Akt/mTOR y MAPK, para desarrollar terapias
que las aborden (17). El
desarrollo de biomarcadores predictivos para seleccionar a los pacientes que
ms se beneficiarn de la terapia es una de las principales metas futuras (18).
El perfil de toxicidad de la inmunoterapia es
diferente al de la quimioterapia tradicional. Mientras que la
quimiorradioterapia con cisplatino se asocia con efectos adversos
significativos como insuficiencia renal irreversible y supresin de la mdula
sea (19), los efectos adversos de la inmunoterapia suelen ser de naturaleza
autoinmune y varan de leves a graves (7).
Un estudio con cemiplimab report eventos adversos de grado 3 o superior en el
23.9% de los pacientes (9). El
perfil de seguridad ms manejable de la inmunoterapia puede contribuir a una
mayor adherencia al tratamiento y a una mejor calidad de vida para los
pacientes (19).
Tabla 2. Comparacin de la
Terapia Adyuvante en CECC de Alto Riesgo
|
Ensayo |
Frmaco |
Criterio Principal |
Resultado del
Criterio Principal (HR) |
Tasa de
Supervivencia a 24 meses |
Conclusin del Ensayo |
|
Fase 3 |
Cemiplimab vs. Placebo |
Supervivencia libre de enfermedad (DFS) |
HR=0.32, p<0.001 |
87.1% (cemiplimab) vs. 64.1% (placebo) |
Cemiplimab prolong significativamente la DFS. |
|
KEYNOTE-630 |
Pembrolizumab vs. Placebo |
Supervivencia libre de recurrencia (RFS) |
HR=0.76, p=0.07243 |
78.3% (pembrolizumab) vs. 68.6% (placebo) |
No se demostr un beneficio significativo. Ensayo detenido. |
Fuente: Koyfman et
al; Rischin et al (9,11).
4.3. Consideraciones
econmicas
El elevado costo de la inmunoterapia es un desafo
para la accesibilidad (20). Los
costos anuales por paciente pueden ser de decenas de millones de dlares (21).
Sin embargo, un anlisis de
costo-efectividad de cemiplimab
concluy que el frmaco es costo-efectivo debido a que el valor de $5.304 por
ao de vida ajustado por calidad (QALY) se encuentra dentro de los umbrales
aceptados y se justifica por el significativo beneficio en la supervivencia que
proporciona a los pacientes (22).
Conclusiones
La inmunoterapia ha
redefinido el panorama teraputico del CECC avanzado. La evidencia clnica de
ensayos pivotes ha demostrado que los inhibidores de puntos de control inmunitario
logran tasas de respuesta sin precedentes y otorgan una durabilidad de la
respuesta que se extiende por aos.
Un hallazgo clave es la disparidad en
los resultados de los ensayos adyuvantes, donde el cemiplimab demostr un claro beneficio, mientras que el
pembrolizumab no lo hizo. Esto
sugiere que la eficacia no debe asumirse como equivalente entre todos los
agentes de la misma clase.
El futuro del tratamiento del CECC se centra en la
optimizacin de estrategias para superar la resistencia y mejorar la
tolerabilidad. Las terapias combinadas, como la quimioinmunoterapia, estn
demostrando su potencial para mejorar las respuestas e incluso para desescalar
la terapia adyuvante en pacientes seleccionados.
La investigacin continuar enfocndose
en identificar biomarcadores que permitan una seleccin ms precisa de los
pacientes y en desarrollar nuevas estrategias para los que no responden a las
terapias inmunolgicas convencionales.
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