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Cryptococcus en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana y su relaci�n con la carga viral en el hospital de infectolog�a durante el 2023

 

Cryptococcus in patients with human immunodeficiency virus and its relationship with viral load in the infectious disease hospital during 2023

 

Criptococose em pacientes com v�rus da imunodefici�ncia humana e sua rela��o com a carga viral no hospital de doen�as infecciosas em 2023

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Correspondencia: haramuniz-john9266@unesum.edu.ec

 

Ciencias de la Salud

Art�culo de Investigaci�n

 

 

* Recibido: 23 de mayo de 2025 *Aceptado: 01 de junio de 2025 * Publicado: �31 de julio de 2025

 

        I.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico, Jipijapa, Provincia de Manab�, Ecuador.

      II.            Universidad Estatal del Sur de Manab�, Instituto de Posgrado, Maestr�a en Ciencias del Laboratorio Cl�nico,� Jipijapa, Provincia de Manab�, Ecuador.

Resumen

La micosis sist�mica causada por Cryptococcus neoformans, afecta a individuos inmunodeprimidos, especialmente pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana. La carga viral en estos pacientes es un indicador clave para evaluar la eficacia del tratamiento antirretroviral y el riesgo de infecciones oportunistas, aunque la relaci�n no es absoluta y puede depender de otros factores. Este estudio, realizado en el Hospital de Infectolog�a durante 2023, tuvo como objetivo analizar la relaci�n entre Cryptococcus y la carga viral en pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana. Se llev� a cabo una investigaci�n observacional, transversal, retrospectiva y anal�tica, utilizando 271 registros de pacientes como muestra representativa. Los resultados mostraron una prevalencia de Cryptococcus del 14,0% en los pacientes evaluados. La carga viral fue detectable en diversos niveles, el 52,7% de los casos presentaron valores superiores a 10.000 copias/mL (p<0,0001), y no detectable s�lo en el 1,6% de �stos. Se identific� una asociaci�n significativa (p<0,0001) entre la presencia de Cryptococcus y la carga viral, ya que el 98,4% de los pacientes con carga detectable tambi�n ten�an infecci�n por Cryptococcus. Se concluye que la prevalencia observada en Ecuador es comparable a la de pa�ses con alta incidencia de Virus de Inmunodeficiencia Humana a nivel mundial. La asociaci�n encontrada entre la carga viral y la presencia de criptococosis resaltan la importancia de optimizar el diagn�stico temprano en poblaciones vulnerables, especialmente en provincias con alta casu�stica como la de este estudio, para mejorar el manejo de la criptococosis en pacientes con infecci�n por el Virus de Inmunodeficiencia Humana.

Palabras clave: Cryptococosis; cultivo micol�gico; diagn�stico molecular; infecciones oportunistas; S�ndrome de Inmunodeficiencia Humana.

 

Abstract

Systemic mycosis caused by Cryptococcus neoformans affects immunosuppressed individuals, especially patients with Human Immunodeficiency Virus (HIV). Viral load in these patients is a key indicator for assessing the efficacy of antiretroviral treatment and the risk of opportunistic infections, although the relationship is not absolute and may depend on other factors. This study, conducted at the Hospital de Infectolog�a in 2023, aimed to analyze the relationship between Cryptococcus and viral load in patients with Human Immunodeficiency Virus (HIV). An observational, cross-sectional, retrospective, and analytical study was conducted, using 271 patient records as a representative sample. The results showed a prevalence of Cryptococcus of 14.0% in the patients evaluated. Viral load was detectable at various levels, with 52.7% of cases presenting values greater than 10,000 copies/mL (p<0.0001), and undetectable in only 1.6% of these. A significant association (p<0.0001) was identified between the presence of Cryptococcus and viral load, as 98.4% of patients with a detectable load also had Cryptococcus infection. It is concluded that the prevalence observed in Ecuador is comparable to that of countries with a high incidence of Human Immunodeficiency Virus worldwide. The association found between viral load and the presence of cryptococcosis highlights the importance of optimizing early diagnosis in vulnerable populations, especially in provinces with high caseloads like the one in this study, to improve the management of cryptococcosis in patients with Human Immunodeficiency Virus infection.

Keywords: Cryptococcosis; mycological culture; molecular diagnosis; opportunistic infections; Human Immunodeficiency Syndrome.

 

Resumo

Micose sist�mica causada por Cryptococcus neoformans afeta indiv�duos imunossuprimidos, especialmente pacientes com V�rus da Imunodefici�ncia Humana (HIV). A carga viral nesses pacientes � um indicador-chave para avaliar a efic�cia do tratamento antirretroviral e o risco de infec��es oportunistas, embora a rela��o n�o seja absoluta e possa depender de outros fatores. Este estudo, realizado no Hospital de Infectolog�a em 2023, teve como objetivo analisar a rela��o entre Cryptococcus e carga viral em pacientes com V�rus da Imunodefici�ncia Humana (HIV). Foi realizado um estudo observacional, transversal, retrospectivo e anal�tico, utilizando 271 prontu�rios de pacientes como amostra representativa. Os resultados mostraram uma preval�ncia de Cryptococcus de 14,0% nos pacientes avaliados. A carga viral foi detect�vel em v�rios n�veis, com 52,7% dos casos apresentando valores superiores a 10.000 c�pias/mL (p < 0,0001), e indetect�vel em apenas 1,6% destes. Foi identificada uma associa��o significativa (p < 0,0001) entre a presen�a de Cryptococcus e a carga viral, visto que 98,4% dos pacientes com carga detect�vel tamb�m apresentavam infec��o por Cryptococcus. Conclui-se que a preval�ncia observada no Equador � compar�vel � de pa�ses com alta incid�ncia do V�rus da Imunodefici�ncia Humana em todo o mundo. A associa��o encontrada entre a carga viral e a presen�a de criptococose destaca a import�ncia de otimizar o diagn�stico precoce em popula��es vulner�veis, especialmente em prov�ncias com alto n�mero de casos, como a deste estudo, para aprimorar o manejo da criptococose em pacientes com infec��o pelo V�rus da Imunodefici�ncia Humana.

Palavras-chave: Criptococose; cultura micol�gica; diagn�stico molecular; infec��es oportunistas; S�ndrome da Imunodefici�ncia Humana.

 

Introducci�n

�         El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es un retrovirus que compromete el sistema inmunol�gico, debilitando las defensas naturales del organismo contra infecciones y ciertos tipos de c�ncer. A medida que el virus destruye progresivamente las c�lulas inmunitarias y altera su funcionamiento, la persona afectada desarrolla un estado de inmunodeficiencia, en el que c�lulas como las dendr�ticas, macr�fagos y T CD4+ desempe�an un papel clave. Esta inmunodeficiencia incrementa la vulnerabilidad a diversas complicaciones y enfermedades como algunos tipos de c�nceres e infecciones oportunistas (IO) como neumon�a por Pneumocystis jirovecii (PJP), toxoplasmosis (Toxoplasma gondii) y criptococosis (Cryptococcus spp.) (1).

�         En el a�o 2023, aproximadamente 39,9 millones de personas viv�an con el VIH (PVVIH) en todo el mundo y 630. 000 fallecieron a causa de enfermedades relacionadas con el S�ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En Am�rica hab�a 4 millones de PVVIH, y de �stas, 2.7 millones de Am�rica Latina. Se estima que el n�mero de nuevas infecciones por el VIH ha aumentado un 9% desde 2010 al 2023 (2). La criptococosis es una infecci�n cada vez m�s frecuente debido a la creciente poblaci�n inmunodeprimida en todo el mundo. Cryptococcus neoformans y gattii son las especies de levaduras que causan IO en hu�spedes inmunodeprimidos y son una de las principales causas de mortalidad relacionada con el VIH en todo el mundo (3).

�         Temfack y col. (4), en su estudio de revisi�n sistem�tica y metan�lisis, describen que la prevalencia de criptococosis para el a�o 2020 a nivel mundial, oscil� entre el 6% y el 63%, especialmente en pacientes con VIH; destacando, que las estimaciones de la carga nacional, regional y mundial de meningitis criptoc�cica son esenciales para orientar las estrategias de prevenci�n. Asimismo, Rajasingham y col. (5), estimaron para ese mismo a�o, que hubo 4,3 millones de adultos con VIH con recuentos de linfocitos TCD4+ de menos de 200 c�lulas/μL y cargas virales mayores a 100.000 copias/mL a nivel mundial. 

Tatli y col. (6) evidenciaron en Turqu�a coinfecci�n de fungemia por Cryptococcus y neumon�a por Pneumocystis jirovecii en un paciente con infecci�n por VIH con una carga viral de 5.670 copias/mL. Tambi�n, en Rumania, en un grupo de pacientes con diagn�stico reciente de infecci�n por VIH se encontraron diferentes IO, entre ellas criptococosis en el 1,6% de los pacientes con cargas virales muy altas, dado que en su mayor�a eran PVVIH sin terapia antirretroviral (TAR) (7).

En la Rep�blica Democr�tica del Congo, con altas tasas de incidencia de VIH, encontraron 18% de positividad al ant�geno criptoc�cico (CrAg) y alta carga viral en pacientes asintom�ticos con enfermedad avanzada por VIH (EAV). Adem�s, recientemente en Etiop�a, Woldegeorgis y col. (8) demostraron una incidencia de mortalidad de 4,25 por cada 100 personas/a�o en pacientes adultos infectados por el VIH que recib�an TAR y los principales predictores encontrados fueron contajes de c�lulas TCD4+ < 200 c�lulas/mm³, anemia, estadios cl�nicos III y IV del VIH, carga viral alta (>500.000 copias /mL) e IO.

En Paraguay un estudio llevado a cabo por Aveiro y col. (9) demostraron una carga viral promedio de 867.464 copias/mL y un nivel de TCD4+ < 150 cel./mm³ en el 100% de PVVIH e IO causada por Cryptococcus. Por su parte, Mor�n (10), encontr� en Honduras, una prevalencia de IO del 28,2% en PVVIH sin tratamiento, siendo en su mayor�a criptococosis (29,0%) con una carga viral >100.000 copias/mL y un recuento de c�lulas TCD4+ <200 c�lulas/mm³. Mientras que, Velastegui y col. (11), en Ecuador, encontraron en 1837 PVVIH, una prevalencia de Cryptococcus de 4,25%. Los contajes de las c�lulas TCD4⁺ fueron bajos en el 99% de los casos y la carga viral de VIH muy alta (>10.000 copias/mL).

La carga viral elevada y un recuento bajo de c�lulas TCD4+ aumentan el riesgo de criptococosis, la cual se presenta especialmente en aquellos PVVIH con recuentos de TCD4+ inferiores a 100 c�lulas/μL y carga viral alta superior a 10.000 copias/mL. La detecci�n temprana y el tratamiento adecuado son esenciales para prevenir complicaciones graves y mejorar el pron�stico de estos pacientes (12). En este contexto, son necesarias m�s investigaciones para determinar si existe un riesgo modificable que contribuye a la infecci�n criptoc�cica asociada al VIH o es un biomarcador de disfunci�n inmunitaria. De all� la importancia de la presente propuesta, aunado a la escasa literatura disponible, por lo tanto, en la presente investigaci�n retrospectiva se plante� relacionar Cryptoccocus con la carga viral en pacientes con VIH del servicio de salud en el Hospital de Infectolog�a Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a durante el a�o 2023, donde adem�s se estableci� la prevalencia de Cryptococcus, se evalu� la carga viral en los pacientes con criptococosis y se analiz� la asociaci�n estad�stica entre estas variables.

Planteamiento del problema de investigaci�n

En Ecuador, desde el a�o 1984, los casos nuevos anuales de VIH/SIDA se han incrementado considerablemente. Entre el a�o 2021 y 2022 existi� un incremento considerable del 30% de casos nuevos anuales, de 3.960 a 5.142, y la tasa anual de VIH/SIDA pas� de 22,31 por cada 100.000 habitantes en el a�o 2021 a 28,58 en el 2022. Asimismo, el promedio de muertes anuales hasta el 2020 fue de 762 muertes y se redujo a un promedio de 591 muertes para el 2022; sin embargo, para efectos de eliminaci�n del SIDA como problema de salud p�blica en el pa�s, el n�mero de hospitalizaciones y muertes sigue siendo muy alto (13).

Una medida crucial para evaluar la eficacia del tratamiento antirretroviral (TAR) y el estado de la infecci�n, es la carga viral del VIH, que se refiere a la cantidad de virus presente en un mililitro de sangre de los pacientes. Se determina mediante t�cnicas de biolog�a molecular, como la reacci�n en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT), que permite cuantificar el ARN del VIH en la sangre (14).

Est� descrito que las personas con meningitis criptoc�cica asociada al VIH, aumentan el riesgo de otras IO en la medida que aumenta la carga viral. Aunque una carga viral alta y un recuento bajo de c�lulas TCD4+ son factores de riesgo importantes para la criptococosis en PVVIH, la relaci�n no es absoluta y puede estar influenciada por varios otros factores. Es el caso de las infecciones causadas por Citomegalovirus, que adem�s se asocia con un aumento de la mortalidad en PVVIH (15).

Con 40 millones de PVVIH y m�s de 1,3 millones de nuevas infecciones cada a�o, el acceso y la adherencia a la terapia antirretroviral (TAR) son problemas importantes, que necesitan avances en nuevos enfoques terap�uticos para bloquear la transmisi�n, prevenir los descensos de c�lulas TCD4+ y se requiere una mejor comprensi�n de los eventos que sustentan las diferentes etapas de la infecci�n desde la transmisi�n hasta la persistencia y la ocurrencia de IO; estas �ltimas relacionadas a la carga viral de la infecci�n (16).

Con los avances en la TAR, los pacientes con VIH pueden vivir una vida �til esperada sin progresi�n al SIDA y sus complicaciones relacionadas. Sin embargo, esto no es suficiente para evitar las IO.� En la lucha contra la pandemia del VIH/SIDA, el inicio temprano y la adherencia mejorada a la TAR son esenciales para reducir la progresi�n del virus a trav�s de la supresi�n de la carga viral y el aumento del nivel de recuento de c�lulas CD4+. Cuando la carga viral se suprime adecuadamente (<1000 copias/mL), se reducir� el da�o al sistema inmunol�gico, disminuir� la aparici�n de IO que conducen a morbilidad y mortalidad, y tambi�n disminuye el riesgo de transmisi�n del VIH.� Este enfoque mejora la supervivencia de los pacientes y la calidad de vida relacionada con la salud y aumenta la productividad (17). Por lo tanto, es importante el seguimiento constante de la carga viral y el reconocimiento temprano del VIH de nueva aparici�n y las complicaciones asociadas, base fundamental de la presente propuesta de investigaci�n.

Un estudio realizado en Colombia encontr� que la proporci�n de fracaso virol�gico al no disminuir la carga viral fue del 16,7% en una cohorte de pacientes con VIH que recib�an TAR (18). No existen cifras de fracaso virol�gico en Ecuador, y las estimaciones disponibles corresponden a pacientes con riesgo a padecer IO como la toxoplasmosis cerebral, cuyo riesgo es de 7 a 40%. Seg�n cifras oficiales en las PVVIH que se encuentran en tratamiento antirretroviral se demostr� un 64% de desempe�o, que se podr�a deber a varias causas, entre ellas la baja adherencia a tratamientos antirretrovirales, carencias en pruebas de seguimiento como es la carga viral y la tasa de detecci�n tard�a (19).

La meningitis criptoc�cica, que es la principal presentaci�n de la criptococosis, sigue siendo una carga significativa en adultos de muchas regiones del mundo donde hay una alta seroprevalencia del VIH. A pesar de grandes mejoras en la TAR, la criptococosis todav�a est� asociada con alta morbilidad y mortalidad. En Am�rica Latina, 3,7 millones de personas viven con VIH, de las cuales ~40% no tiene acceso a la TAR. Aunque hay pocos reportes sobre la incidencia y prevalencia de criptococosis en la regi�n, estudios de Brasil y Colombia han reportado una incidencia anual promedio de 2.4 a 4.5 casos de criptococosis men�ngea por mill�n de habitantes, en la poblaci�n general, y de 3000 a 3300 casos por mill�n de PVVIH (20).

En reportes de Argentina, Colombia, Guatemala, M�xico y Venezuela, la criptococosis ha tenido una prevalencia de 10 a 76% entre las micosis m�s frecuentes (21). Adem�s, la mortalidad oscila entre 30 y 60% de los casos, aunque, en Brasil, se ha reportado que puede ser tan alta como 73% (22). En conjunto, estos datos muestran que la criptococosis sigue siendo una amenaza importante para la salud en Am�rica Latina.

Se necesitan estudios sobre la incidencia actual de la enfermedad criptoc�cica para cuantificar las pruebas, los productos de tratamiento necesarios y las vidas que podr�an salvarse con la implementaci�n de estrategias de prevenci�n y tratamiento mejoradas. Adem�s, se est�n evaluando nuevas estrategias terap�uticas para reducir la alta carga de mortalidad asociada con la meningitis criptoc�cica. Ante esta situaci�n, en el 2022 la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS), present� una lista de pat�genos f�ngicos prioritarios para orientar las investigaciones y el dise�o e implementaci�n de acciones en la salud p�blica, siendo Cryptococcus neoformans el hongo cr�tico m�s importante, en especial porque un estudio retrospectivo reciente en pa�ses desarrollados mostr� que el 90% de los casos de criptococosis correspond�an a pacientes sin VIH e individuos inmunocompetentes (23).

La criptococosis es una de las principales causas de morbimortalidad en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en pa�ses con alta prevalencia de VIH/SIDA como Ecuador. Adem�s, las condiciones clim�ticas y del suelo en las regiones costeras, junto con diversos factores geogr�ficos, crean entornos favorables para el crecimiento y la reproducci�n de hongos (24). Es una micosis sist�mica que afecta predominantemente a pacientes inmunocomprometidos, con una incidencia del 80% en esta poblaci�n. Factores ambientales favorables facilitan la proliferaci�n de los microorganismos responsables de la infecci�n, aumentando el riesgo de desarrollo de la enfermedad. En individuos con menos de 30 c�lulas/mL de linfocitos T CD4+, la criptococosis es particularmente frecuente, contribuyendo al deterioro progresivo de la calidad de vida y aumenta la morbimortalidad en estos pacientes (25).

La tasa de detecci�n tard�a de pacientes con VIH/SIDA en el pa�s es generalmente alta y el cumplimiento del tratamiento es a menudo deficiente, gener�ndose un n�mero relativamente alto de IO como las causadas por Cryptococcus neoformans, lo que impone una carga sustancial al sistema de salud p�blica (2). Por lo tanto, es esencial realizar investigaciones, como el presente estudio que permitan comprender la epidemiolog�a y los factores de riesgo asociados, no solo al VIH sino a las infecciones criptoc�cicas, como medidas fundamentales para dise�ar estrategias de prevenci�n, detecci�n temprana y tratamiento eficaz en esta poblaci�n particularmente vulnerable. Quienes, adem�s, ser�an los principales beneficiarios de los resultados que pudiesen generarse en esta investigaci�n.

Es importante destacar que el Centro de salud donde se realiza la investigaci�n est� ubicado en una de las provincias con mayor casu�stica registrada de VIH/SIDA en el pa�s; dado que de los 5.142 casos nuevos de VIH/SIDA, notificados en el a�o 2022, cerca del 75% se concentran en 6 provincias, siendo Guayas (32,01%) la que mayor poblaci�n concentra, seguida de las provincias de Pichincha (19,56%), Manab� (8,46%), Esmeraldas (4,86%), El Oro (4,45%) y los R�os (4,36%). Entre las provincias de Pichincha y Guayas acumulan m�s del 50% de casos (13); de all� el aporte al demostrar la relaci�n entre las infecciones por Cryptococcus y la carga viral de los pacientes con VIH que son atendidos en un hospital de referencia.

En la presente investigaci�n, al evidenciar la prevalencia anual de Cryptococcus en este grupo de pacientes con VIH, se podr�n optimizar los recursos disponibles en el Hospital de Infectolog�a "Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a", de donde se recolectar�n los registros de esta investigaci�n retrospectiva. Esto podr�a conllevar a una asignaci�n adecuada de medicamentos antif�ngicos, pruebas de diagn�stico y atenci�n m�dica especializada, ya que a menudo se observa un mal pron�stico y una alta tasa de mortalidad en ausencia de un tratamiento �ptimo o en casos de detecci�n tard�a de la infecci�n por Cryptococcus neoformans, particularmente entre pacientes inmunodeprimidos (26).

Aunque existen datos epidemiol�gicos a nivel global, la investigaci�n local es crucial para comprender las particularidades de la enfermedad en la poblaci�n nativa. Los resultados de este estudio podr�an proporcionar datos espec�ficos que orienten las pol�ticas de salud y las pr�cticas cl�nicas en el �mbito local y nacional; adem�s, en la actualidad se hace �nfasis en el cuidado de los PVVIH, esto incluye identificar la eficacia de la TAR, el seguimiento de la carga viral, la problem�tica de las infecciones oportunistas, la adherencia al tratamiento y cualquier otro factor que disminuya la calidad de vida de estos pacientes. Esto evidencia la relevancia cient�fica y social de esta investigaci�n, donde se plantea la valoraci�n y el an�lisis de muchos de estos aspectos identificados como necesarios para aumentar el conocimiento y mejore la mortalidad en estos pacientes.

Esta investigaci�n tiene el potencial de fortalecer el Plan Estrat�gico Nacional Multisectorial para la Respuesta al VIH/SIDA, ITS y hepatitis-virales 2023-2025 (PENM), que ha propuesto el Ministerio de Salud P�blica del Ecuador (27), en concordancia con lo dispuesto en su Constituci�n, formulando pol�ticas p�blicas con el objetivo de asegurar a toda la poblaci�n ecuatoriana el acceso a la salud, al bienestar y a una vida plena, y en el marco de su compromiso global y regional en la lucha contra el VIH, sum�ndose a acuerdos internacionales y se ha propuesto cumplir con los objetivos establecidos por la Declaraci�n Pol�tica de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA a nivel mundial (28).

En Ecuador, la prevalencia de esta enfermedad ha sido documentada en estudios previos, destacando su impacto en la morbilidad y mortalidad de pacientes con VIH/SIDA. A pesar de los avances en el tratamiento antirretroviral, la criptococosis sigue representando un desaf�o cl�nico debido a su asociaci�n con cargas virales altas y bajos contajes de c�lulas TCD4+, lo que complica el pron�stico de los pacientes. En este contexto, este estudio busca visibilizar la realidad de los pacientes que enfrentan esta coinfecci�n en el pa�s. Por lo tanto, en la presente investigaci�n se analiz� la prevalencia y la relaci�n entre Cryptoccocus con la carga viral en PVVIH que fueron asistidos en el Hospital de Infectolog�a Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a en el a�o 2023.

 

Antecedentes

Velastegui y col. (11) publicaron en el a�o 2020 el estudio sobre el an�lisis de la experiencia en el uso de monoterapia y terapia combinada para la criptococosis en pacientes con VIH, en Ecuador. Describen la morbilidad por Cryptococcus neoformans en PVVIH, mediante un estudio descriptivo, de serie de casos, basado en fuentes secundarias y casos cl�nicos de los egresos del Hospital de Infectolog�a de Guayaquil, en el periodo 2017-2018. En 1.837 PVVIH encontraron una prevalencia de criptococosis de 4,25%; de �stos, el 1% desarroll� criptococosis men�ngea y 1,6% complicaciones. Los contajes de TCD4⁺ fueron bajos en el 99% de los casos y la carga viral muy alta (>10.000 copias/mL). Concluyen que los resultados evidencian la necesidad de analizar los esquemas de monoterapia y terapia combinada de anfotericina B y valorar la disminuci�n en la morbimortalidad.

Aveiro y col. (9) en el a�o 2021 publicaron el estudio sobre caracter�sticas cl�nicas de la criptococosis men�ngea en pacientes con VIH del Hospital Nacional de Paraguay. Se realiz� un estudio observacional, retrospectivo, de corte transversal, en 35 pacientes mayores de 18 a�os. El 100% estaba sin TAR al ingreso, 74% desconoc�an su infecci�n y 26% sin adherencia al tratamiento. La carga viral promedio fue 867.464 copias/mL, y el nivel TCD4+ fue < 150 cel./mm³ en el 100%. Todos los pacientes recibieron tratamiento con anfotericina B y de mantenimiento con fluconazol. La mortalidad fue de 26%. Concluyen que la mayor�a fueron pacientes masculinos, adultos j�venes, en estadio SIDA, sin TAR y como factores de mal pron�stico la consulta tard�a, desconocimiento de la infecci�n, mayor carga viral y la sospecha de criptococosis men�ngea.

Moreno y col. (29) en el a�o 2022 publicaron el estudio sobre factores de riesgo de criptococosis en paciente inmunodeprimidos con VIH en Ecuador.� Se realiz� un estudio descriptivo con informaci�n de los pacientes del Hospital de Infectolog�a �Jos� Rodr�guez Maridue�a� en el per�odo 2016-2017. Se demostr� que la criptococosis men�ngea fue la forma cl�nica de mayor frecuencia (53%). El sexo masculino fue mayor�a (71%); el grupo etario m�s vulnerable fueron pacientes entre 36 a 50 a�os. 50% de los pacientes VIH positivo con criptococosis, no hab�a recibido medicaci�n y fue la raz�n que se enteraran del VIH-SIDA. Concluyen que en Ecuador la criptococosis alcanza prevalencias muy altas, con complicaciones como demencia e hidrocefalia, causando la muerte de enfermos con SIDA, que en este grupo fue en el 16% de los casos analizados. 

Baron Ramos y col. (30) en el estudio documental publicado en el 2022 sobre complicaciones infecciosas en los pacientes con infecci�n por el VIH en Espa�a, despu�s de una b�squeda exhaustiva y actualizada en bases de datos cient�ficas, describen que aunque la introducci�n y mejora del TAR contra la infecci�n por el VIH han sido clave para el control y disminuci�n de la incidencia de las IO en estos pacientes, la aparici�n de �stas sigue ocurriendo en una proporci�n relativamente alta de individuos, ya que, a d�a de hoy, a�n son muy numerosos los diagn�sticos tard�os de infecci�n por el VIH. Concluyen que, en Espa�a, el 45,9% de los diagn�sticos nuevos de VIH se realizan de forma tard�a (cuando los TCD4+ son < 350 cel/mL y la carga viral alta). De all� la importancia de conocer las principales IO, el cuadro cl�nico, tratamiento y prevenci�n.

Tatli y col. (6) en el a�o 2023 publicaron el informe de un caso sobre la coexistencia de fungemia criptoc�cica y neumon�a por Pneumocystis jirovecii en un paciente masculino con infecci�n por VIH en Turqu�a. Fue un paciente de 26 a�os de edad, con tos y expectoraci�n, de aspecto caqu�ctico, con debilidad, disnea y p�rdida de peso de 15 kg en los �ltimos meses. Fue diagnosticado tres a�os antes, no acudi� a controles y no tom� tratamiento. El recuento de c�lulas TCD4+ fue de 7/mm³ (3,4%) y la carga viral del VIH fue de 5.670 copias/mL. El cuarto d�a de hospitalizaci�n se realiz� la prueba de PCR m�ltiple para la identificaci�n r�pida de Cryptococcus neoformans a partir de hemocultivos. Concluyen que, este caso fue un paciente caqu�ctico que, a pesar del tratamiento temprano y eficaz, la evoluci�n fue fatal.

Loghin y col. (31) en el a�o 2023 publicaron el estudio sobre perfil de los pacientes con diagn�stico reciente de infecci�n por VIH en el noreste de Ruman�a. Revisaron la frecuencia y las comorbilidades asociadas. De todos los casos de VIH reci�n diagnosticados (167 casos-74 casos en 2021 y 98 casos en 2022), 49,7% fueron diagnosticados con VIH y el 50,3% con SIDA. Seg�n el sexo los m�s afectados fueron los varones, con un nivel bajo de TCD4+. La carga viral media fue de 944.689,55 copias/mL. Las coinfecciones m�s frecuentes fueron candidiasis oral (34,73%), hepatitis B (17,37%), hepatitis C (6,39%), tuberculosis (TB), s�filis, toxoplasmosis, criptococosis e infecci�n por Citomegalovirus. Concluyen que hubo un aumento preocupante del VIH y la inmunodeficiencia e IO caracterizan a los pacientes con VIH reci�n diagnosticados.

Acharya y col. (7) publicaron en el a�o 2023 el estudio sobre la implementaci�n de pruebas en el punto de atenci�n y prevalencia del ant�geno criptoc�cico en pacientes con enfermedad avanzada por VIH (EAV) en Mumbai, India. Se realiz� la prueba de detecci�n de CrAg s�rico a un total de 2715 pacientes adolescentes y adultos con EAV, independientemente de los s�ntomas de meningitis criptoc�cica. De �stos, 0,9% fueron positivos y solo uno present� s�ntomas. La positividad de CrAg s�rica fue del 3,6% y del 1,6% entre los que presentaban CD4 <100 c�lulas/mm³ en el grupo sin y con tratamiento previo, respectivamente. El recuento de CD4 <100 c�lulas/mm³, sin tratamiento y alta carga viral, se asociaron significativamente con CrAg s�rico positivo. Concluyen que el inicio de la terapia preventiva y el manejo del ant�geno criptoc�cica son factibles.

Mor�n (10) en la investigaci�n observacional retrospectiva publicada en el a�o 2024 sobre prevalencia de IO en pacientes VIH sin tratamiento previo en un centro de atenci�n en Honduras, recopilaron datos de 110 pacientes (demograf�a e IO diagnosticadas de forma cl�nica o en laboratorio). La prevalencia general de IO fue de 28,2%, con criptococosis en 29,0%, candidiasis (25,8%), tuberculosis (19,4%), toxoplasmosis (12,9%), Pneumocystis (9,7%) e histoplasmosis (6,5%). La mayor�a de los pacientes con al menos una IO, ten�an una carga viral >100.000 copias/mL y un recuento de c�lulas TCD4+ <200 c�lulas/mm³. Concluyen que ha habido un aumento en la prevalencia de IO f�ngicas en pacientes VIH sin tratamiento en Honduras. Los recursos para el diagn�stico y tratamiento de �stos en el sistema de salud del pa�s son de suma importancia.

Zono y col. (32) publicaron en el a�o 2024 el estudio transversal sobre detecci�n del ant�geno criptoc�cico (CrAg) y la criptococosis men�ngea en pacientes asintom�ticos con enfermedad avanzada por VIH (EAV) en la Rep�blica Democr�tica del Congo. En 262 pacientes con CrAg s�rico positivo, se identificaron aislados de Cryptococcus spp. en el l�quido cefalorraqu�deo, caracteriz�ndolos por tipificaci�n por PCR, y secuenciaci�n multilocus (MLST). El 18% de los pacientes con EAV, resultaron positivos para CrAg y con altas cargas virales. La prevalencia de meningitis criptoc�cica asintom�tica fue del 50%. Cuatro identificados como Cryptococcus neoformans, tipo VNI y con secuencias ST93 (3/4) y ST63 (1/4). Concluyen que son necesarios m�s estudios para extraer conclusiones definitivas sobre las cepas involucradas en pacientes asintom�ticos.

Wang y col. (24) en el a�o 2024 publicaron el estudio transversal sobre epidemiolog�a molecular y distribuci�n de Cryptococcus neoformans en pacientes con VIH en China. Se incluy� un an�lisis retrospectivo de 64 cepas cl�nicas de Cryptococcus aisladas de enero de 2018 a abril de 2023 en varias regiones del pa�s. Se recopil� informaci�n en hospitales ubicados en 19 ciudades del pa�s. Se emple� un espectr�metro de masas VITEK MS para la identificaci�n de las cepas. La amplificaci�n se hizo por PCR y la tipificaci�n por MLST. El estudio identific� una edad media de los PVVIH de 38,5 a�os con una carga viral>10.000 copias/mL. 79,69% de las cepas se aislaron del l�quido cefalorraqu�deo, todas del tipo Aα, VN I. Se concluye que, en el periodo, el genotipo VN I de Cryptococcus neoformans predominaron.

Woldegeorgis y col. (8) publicaron en el a�o 2024 la investigaci�n documental y metan�lisis sobre tasas de incidencia de mortalidad y los predictores entre PVVIH que reciben tratamiento en Etiop�a. Se realizaron b�squedas en PubMed, Scopus, Google Scholar, African Journals y Web of Science. Se analizaron datos de 35 estudios cuantitativos que incluyeron un total de 39.988 PVVIH. La incidencia de la mortalidad fue de 4,25 por cada 100 personas/a�o. Los predictores fueron pacientes ≥ 45 a�os, ser mujer, antecedentes de consumo de sustancias, c�lulas TCD4+ < 200 c�lulas/mm³, carga viral alta, anemia, estadios cl�nicos III y IV del VIH, desnutrici�n, diagn�stico de IO, tuberculosis como coinfecci�n, mala adherencia al tratamiento y toxicidad por TAR. Concluyen que, a pesar de la introducci�n temprana de la TAR, la tasa de mortalidad se ha mantenido alta.

Song y col. (33) publicaron en el a�o 2025 el estudio sobre an�lisis de lesiones intracraneales en pacientes con meningitis criptoc�cica asociada al VIH en China. Se recopilaron datos cl�nicos de 211 PVVIH con altas cargas virales, para identificar factores de riesgo asociados con el desarrollo de lesiones. 64,5% present� lesiones intracraneales durante el tratamiento y el seguimiento. 60% ten�a lesiones antes del tratamiento y a lo largo del tratamiento, el 32,7% desarroll� lesiones nuevas o empeoraron. Las tasas de mortalidad a las 2, 8 semanas y 2 a�os para aquellos con lesiones detectadas fueron del 3%, 7,6% y 13,2%, respectivamente. Concluyen que las lesiones fueron causadas principalmente por Cryptococcus (70,5%) y aparecen como infartos lacunares, posiblemente debido a las citocinas presentes.

Vo y col. (34) en el estudio transversal prospectivo publicado en el a�o 2025 sobre caracter�sticas cl�nicas y resultados del tratamiento de IO en pacientes con enfermedad avanzada por VIH entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en Vietnam, recopilaron los datos de 121 participantes, mediante entrevistas y registros m�dicos. Se evaluaron los factores asociados con la hospitalizaci�n.� 61,3% de los pacientes ten�an edad entre 25-34 a�os y un 42,2% clasificado como bajo peso. Un total de 41,3% de los pacientes ten�a al menos una IO (46,3% por Mycobacterium tuberculosis y 19% por Cryptococcus neoformans). Los factores identificados fueron bajo peso, criptococosis, alta carga viral y sepsis. Concluyen que existe una alta tasa de mortalidad hospitalaria entre los HSH con infecci�n avanzada por VIH, incluso entre j�venes.

Muhie y col. (35) publicaron en el a�o 2025, el estudio de cohorte retrospectivo sobre tasas de incidencia y de supervivencia, y predictores de fracaso virol�gico entre pacientes adultos en Etiop�a, coinfectados con tuberculosis y VIH. Se extrajeron fuentes de datos secundarios en funci�n de los criterios de inclusi�n. La tasa de incidencia general del fracaso virol�gico fue de 9,23 por 1000 personas-mes. De 148 pacientes coinfectados, 24,3% tuvo fracaso virol�gico. 52,7% y 54,1% con recuento de c�lulas TCD4+ ≥ 200/mm³ y un peso < 50 kg, respectivamente, estadio cl�nico IV, con IO y carga viral inicial < 1000 copias/mL, fueron predictores significativos. Concluyen que la incidencia y la tasa de supervivencia del fracaso virol�gico fueron altas. Por lo tanto, las organizaciones deben brindar atenci�n seg�n estos predictores en pacientes coinfectados.

Tayong y col. (36) en el a�o 2025 publicaron el estudio anal�tico transversal comparativo con an�lisis secundario de la base de datos del laboratorio de carga viral, sobre las tasas de supresi�n de la carga viral del VIH entre adultos y ni�os que viven con el VIH en la regi�n noroeste de Camer�n. El an�lisis revel� que de las 23.814 PVVIH, 17.364 (73%) eran mujeres y 1.436 (6%) eran ni�os. El nivel de supresi�n viral del VIH (carga viral <1000 copias/ml) en los ni�os fue menor en comparaci�n con el de los adultos (80% vs 95%; p<0,001). Las mujeres tuvieron una supresi�n viral menor que los hombres (94% vs 91%; p<0,001). Concluyen que es necesario tomar medidas para abordar todos los factores conocidos que contribuyen a la falta de supresi�n viral en los ni�os con VIH y para ayudar a lograr una tasa de supresi�n viral del 95% en PVVIH de esta regi�n.

 

Metodolog�a

Dise�o y tipo del estudio

El dise�o fue observacional, de tipo transversal, retrospectivo y anal�tico. Los estudios observacionales anal�ticos buscan describir caracter�sticas de fen�menos o poblaciones, sin modificar las variables, estableciendo asociaciones entre estas, sin determinar causalidad. Son transversales porque la recopilaci�n de datos se hace en un �nico punto en el tiempo y retrospectivo porque se analizan datos existentes y eventos que ya han ocurrido, revisando registros o resultados pasados (37), a partir de un grupo de pacientes con diagn�sticos de infecci�n por VIH.

Poblaci�n y Muestra

La poblaci�n de estudio estuvo constituida por 921 registros digitales de pacientes adultos que fueron atendidos durante el a�o 2023 en el Laboratorio del en el Hospital de Infectolog�a �Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a� del Cant�n Guayaquil en la provincia del Guayas en Ecuador, que cumplieron con los criterios de selecci�n del estudio. Se utiliz� un muestreo sistem�tico o probabil�stico, y el c�lculo del tama�o de la muestra se realiz� considerando un nivel de confianza del 95%, un margen de error m�ximo aceptable del 5% y una probabilidad de ocurrencia del 50%, utilizando la f�rmula para poblaciones finitas, lo cual permiti� determinar una muestra de 271 registros de pacientes, garantizando de esa manera la representatividad de la muestra (38); seg�n lo siguiente:

 

Criterios de selecci�n

Estos pacientes fueron seleccionados seg�n los siguientes criterios de inclusi�n y exclusi�n:

Criterios de inclusi�n:

Fueron seleccionados adultos, con diagn�stico confirmado de infecci�n por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), hospitalizados, con o sin s�ntomas cl�nicos de infecci�n compatibles con criptococosis (meningitis criptoc�cica, neumon�a criptoc�cica o infecciones cut�neas), que han recibido o est�n recibiendo tratamiento antirretroviral (TAR), cuyos registros digitales se encuentren completos con los datos de las variables de inter�s del estudio (Carga viral y pruebas diagn�sticas de Cryptococcus).

Criterios de exclusi�n:

Se excluyeron pacientes con otras infecciones f�ngicas, pacientes que en su registro tuviesen declaradas intervenciones quir�rgicas invasivas al momento de la detecci�n de los par�metros que se eval�an, o con sus registros incompletos.

Consideraciones �ticas

Durante la fase preanal�tica, se gestionaron las autorizaciones y aprobaciones necesarias ante las instancias correspondientes, garantizando el cumplimiento de lo estipulado en la Ley Org�nica de Protecci�n de Datos Personales (39). Asimismo, el protocolo de investigaci�n fue presentado para evaluaci�n ante el Comit� de �tica de Investigaci�n en Seres Humanos (CEISH) del Instituto Superior Tecnol�gico Portoviejo, (ITSUP), autorizado por el Ministerio de Salud P�blica del Ecuador, siguiendo las pautas �ticas establecidas en la Declaraci�n de Helsinki para la investigaci�n en seres humanos (40). La aprobaci�n consta en la carta de aprobaci�n definitiva con c�digo asignado 1741963077, de fecha 12 de abril de 2025.�

El presente estudio se considera desde el punto de vista �tico y seg�n el art�culo 44 del ACUERDO N� 00005 - 2022 del Ministerio de Salud P�blica de Ecuador (41), esta investigaci�n se considera investigaci�n de riesgo m�nimo: �Investigaciones que se realizan con datos de salud o muestras biol�gicas almacenados en servicios de salud de manera tal que no se pueda determinar la identidad de los titulares (revisi�n de historias cl�nicas cuyos datos de identificaci�n fueron anonimizados, an�lisis de muestras biol�gicas humanas an�nimas o anonimizadas). Siempre y cuando el establecimiento o instituci�n p�blica o privada cuente con un proceso estandarizado de anonimizaci�n o seudonimizaci�n, conforme lo determina la Ley Org�nica de Protecci�n de Datos Personales�.�

Procedimientos y m�todos de la fase anal�tica

Instrumento de recolecci�n de datos

Se llev� a cabo la recolecci�n de datos de los pacientes tras su selecci�n conforme a los criterios del estudio, bas�ndose en los registros del software operativo del laboratorio cl�nico del hospital. La informaci�n recopilada se consolid� en una base de datos estructurada en una hoja de c�lculo de Excel, codificada mediante una numeraci�n consecutiva seguida del a�o de la toma de muestra (1-2023). Este m�todo garantiz� el anonimato de los datos, evitando cualquier referencia a informaci�n personal para preservar la confidencialidad y asegurar su anonimizaci�n. En la matriz final se incluyeron los resultados de las pruebas de carga viral y de Cryptococcus.

Todos los pacientes fueron atendidos y diagnosticados con VIH, por lo que se procedi� a la recolecci�n de muestras de sangre venosa. Este procedimiento fue realizado por personal calificado y autorizado del laboratorio del hospital, asegurando el cumplimiento de las normas y protocolos establecidos para la venopunci�n. Las muestras fueron recolectadas en tubos est�riles y procesadas mediante t�cnicas moleculares para la detecci�n de pat�genos.

Prueba de reacci�n en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-rt) para la detecci�n de la carga viral.

La PCR en tiempo real o PCR-rt es una t�cnica de biolog�a molecular que permite la amplificaci�n y cuantificaci�n de secuencias de ADN en tiempo real. A diferencia de la PCR convencional, que solo permite la detecci�n del ADN amplificado al final del proceso, la PCR en tiempo real monitorea la amplificaci�n del ADN durante cada ciclo de la reacci�n utilizando un analizador GeneXpert Dx automatizado (HIV-1 Viral Load � Cepheid�, Estados Unidos de Am�rica).

El principio fundamental de esta t�cnica incluye una vez que el ARN viral se extrae de la sangre, una fase de amplificaci�n del ADN viral, similar a la PCR convencional, la PCR-rt utiliza una ADN polimerasa termoestable, cebadores espec�ficos y nucle�tidos para amplificar la secuencia de ADN objetivo. Una fase de detecci�n de fluorescencia, dado que se utilizan fluor�foros que emiten fluorescencia cuando se unen o conjugan al ADN amplificado. La cantidad de fluorescencia es proporcional a la cantidad de ADN presente en cada ciclo de la reacci�n. La siguiente fase en la de cuantificaci�n precisa de la cantidad de ADN en la muestra inicial (42). Los resultados son expresados e interpretados seg�n los siguientes valores referenciales:

Carga viral indetectable: <15,3 copias/mL.

Carga viral detectable: 40 � 10.000.000 copias/mL.

Diagn�stico de Cryptococcus

La infecci�n por Cryptococcus se realiza por cultivo e identificaci�n bioqu�mica y o simult�neamente, por el m�todo de tinta china, que es una t�cnica de laboratorio utilizada para visualizar directamente las c�lulas del hongo en muestras cl�nicas, como el l�quido cefalorraqu�deo (LCR). Este m�todo es r�pido y sencillo, y es especialmente �til para el diagn�stico de meningitis criptoc�cica, ya que permite la detecci�n directa del hongo en el LCR. Una vez obtenida la muestra de LCR mediante una punci�n lumbar (por m�dicos especialistas). Tambi�n se pueden utilizar otras muestras cl�nicas, como esputo o exudados. La muestra se coloca en un portaobjetos de microscopio y se le adiciona una gota de tinta china (tinta de India) la cual es una suspensi�n de part�culas de carbono en agua. A la muestra se le coloca un cubreobjetos para extender uniformemente la muestra y se procede a su observaci�n microsc�pica.

Interpretaci�n:

Positividad: Las c�lulas de Cryptococcus aparecen como estructuras redondas u ovaladas rodeadas por un halo claro, que es la c�psula del hongo. La tinta china no penetra en la c�psula, lo que permite visualizar el halo caracter�stico alrededor de las c�lulas criptoc�cicas.

Negatividad: Ausencia del halo caracter�stico de Cryptococcus, indicando ausencia del hongo.

Seg�n el protocolo institucional por m�todo de cultivo para Cryptococcus implica varios pasos para aislar e identificar el hongo en muestras cl�nicas. Una vez obtenida la muestra cl�nica (LCR, sangre, esputo, orina u otras muestras relevantes), se inocula en medios de cultivo agar Sabouraud, que es un medio com�nmente utilizado para el crecimiento de hongos. Otros medios de cultivo que pueden utilizarse incluyen agar sangre, agar chocolate y medios selectivos. Las placas de cultivo se incuban a temperaturas adecuadas, generalmente entre 28�C y 37�C, durante un per�odo de tiempo que puede variar de 48 a 72 horas o m�s, dependiendo del medio y la muestra.

Despu�s de la incubaci�n, se observan las colonias que crecen en los medios de cultivo. Las colonias de Cryptococcus suelen ser lisas, mucosas y de color crema. Con el tiempo, pueden volverse m�s oscuras debido a la producci�n de melanina. Para confirmar la identificaci�n de Cryptococcus, se pueden realizar pruebas adicionales, como la prueba de ureasa (que es positiva en Cryptococcus), la prueba de producci�n de melanina en medios con L-Dopa.

C�lculo de la prevalencia

Para dar cumplimiento al primer objetivo se determinar� la prevalencia de Cryptococcus en el grupo de pacientes seleccionados en el estudio, se calcul� la prevalencia a trav�s de la f�rmula:

Prevalencia: N�mero de casos presentes de criptococosis/Total de la poblaci�n estudiada durante el a�o 2023 (periodo de tiempo del estudio) x 100. Se report� en porcentajes.

An�lisis estad�stico

Para el an�lisis de los resultados, se emple� estad�stica descriptiva para expresar los porcentajes de frecuencias y la prevalencia calculada. Estos valores fueron ordenados en tablas y procesados utilizando el programa Graph Pad Prism 8.0�. En el an�lisis de la asociaci�n entre las variables, se aplic� estad�stica inferencial, utilizando la prueba de Chi-cuadrado, por ser variables cualitativas. Se consider� un nivel de significancia estad�stica de p<0,05.

 

Resultados

Para cumplir con el primer objetivo espec�fico se determin� la prevalencia de Cryptococcus, en el grupo de 271 pacientes del Hospital de Infectolog�a seleccionados con infecci�n por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el a�o 2023, partiendo de una poblaci�n de 921 registros, el c�lculo se realiz� aplicando la siguiente f�rmula:

Prevalencia: N�mero de casos de infecciones por Cryptococcus en pacientes infectados por el Virus de Inmunodeficiencia Humana / Total de pacientes con infecci�n por el Virus de Inmunodeficiencia Humana atendidos durante el a�o 2023 (periodo de tiempo del estudio) x 100; al sustituir en la f�rmula:

Prevalencia: 129/921 x100= 0,140 x 100= 14,0%

 

Tabla 1. Prevalencia de Cryptococcus en pacientes con infecci�n por Virus de Inmunodeficiencia Humana atendidos en el Hospital de Infectolog�a en el a�o 2023

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Interpretaci�n: La prevalencia de Cryptococcus en el a�o 2023 fue del 14,0% en los pacientes con infecci�n por el VIH seleccionados en este estudio (Tabla 1).

En el segundo objetivo espec�fico cumplido, se evalu� la carga viral en pacientes con diagn�stico de Cryptococcus e infecci�n por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

 

Tabla 2. Carga Viral del Virus de Inmunodeficiencia Humana en pacientes con pruebas diagn�sticas de Cryptococcus atendidos en el Hospital de Infectolog�a. A�o 2023

�������� *p<0,0001 al comparar con el resto de los pacientes del mismo grupo

 

Interpretaci�n: Al determinar la cantidad de ARN viral o part�culas virales del VIH presentes en la sangre de los pacientes con diagn�stico confirmado de infecci�n por Cryptococcus, se encontr� que el 98,4% de los pacientes ten�an la carga viral detectable en un rango que vari� desde 40 a >10.000 copias/mL. El 52,7% de los pacientes con VIH e infecci�n por Cryptococcus ten�an una carga viral significativamente alta (>10.000 copias/mL) al comparar con el resto de los pacientes de ese grupo (p<0,0001); mientras que en el 1,6% de �stos, no fue detectable su carga viral. En los PVVIH seleccionados con pruebas diagn�sticas negativas para Cryptococcus, se observ� que la frecuencia de la carga viral indetectable estuvo significativamente incrementada (p<0,0001) en el 93% de los pacientes del estudio, al comparar con el resto de los pacientes de ese grupo (Tabla 2).

 

Tabla 3. Asociaci�n estad�stica entre Cryptococcus y la carga viral en pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana del Hospital de Infectolog�a

 

Interpretaci�n: Al determinar la asociaci�n entre Cryptococcus y la carga viral en pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana en el grupo de pacientes seleccionados, se evidenci� que en el 98,4% de los pacientes con una carga viral detectable de VIH, tambi�n presentaron infecci�n por Cryptococcus, encontr�ndose una asociaci�n muy alta (p<0,0001) entre estas variables (Tabla 3).

 

Discusi�n

Para las personas con VIH/SIDA en entornos de bajos recursos, como los pa�ses de africanos y los latinoamericanos, incluido Ecuador, las infecciones por Cryptococcus, contribuyen significativamente a la morbilidad y mortalidad. A pesar de los avances en la TAR, que han mejorado notablemente el tratamiento y el manejo del VIH, estas infecciones oportunistas (IO) siguen siendo un desaf�o considerable. Existe una correlaci�n hist�rica entre la creciente prevalencia del VIH y la mayor incidencia de infecciones por Cryptococcus neoformans, por lo que comprender la diversidad epidemiol�gica y los factores de virulencia de estos pat�genos en cada grupo poblacional es esencial (43).

De all� que, en este contexto, en el presente estudio retrospectivo se plante� relacionar Cryptoccocus con la carga viral en un grupo de casos de infecci�n por VIH manejados en el hospital de referencia en infectolog�a �Dr. Jos� Daniel Rodr�guez Maridue�a� durante el a�o 2023, donde adem�s se estableci� la prevalencia de Cryptococcus, se evalu� la carga viral en estos pacientes y se analiz� la asociaci�n estad�stica entre estas variables.

Con respecto a la prevalencia de Cryptococcus del 14,0% encontrada en el a�o 2023 en los pacientes con infecci�n por el VIH seleccionados en este estudio, este dato refleja la persistencia de la criptococosis como una IO relevante en poblaciones inmunocomprometidas, y aunque el pa�s ha avanzado en el manejo del VIH, la criptococosis sigue siendo un desaf�o cl�nico por resolver. Comparado con otras regiones, Ecuador presenta una prevalencia intermedia, sin embargo, este resultado resalta la importancia de fortalecer estrategias de prevenci�n y diagn�stico temprano de la criptococosis en el pa�s.

Al contrastar la prevalencia observada con la encontrada en otros pa�ses como Nigeria, donde es end�mica y muy alta la incidencia de infecci�n por VIH (Ocupa los cinco primeros lugares a nivel mundial), Shuaib y col. (44) al evaluar la seroprevalencia del ant�geno criptoc�cico (CrAg), encontraron que �sta fue del 10,04% en 229 PVVIH, menor a la observada en esta cohorte ecuatoriana. Asimismo, en el Congo, Zono y col. (32) evaluaron la prevalencia de criptococosis s�rica y men�ngea en pacientes ambulatorios con enfermedad avanzada por VIH (TCD4+ <200 c�lulas/mm³), encontrando en 262 individuos incluidos, un 18% de positividad para CrAg s�rico y de �stos un 50% de prevalencia de meningitis criptoc�cica. Una prevalencia considerada muy alta al comparar con el resto de los pa�ses.

El estudio en Brasil llevado a cabo por Negri y col. (45) estim� la prevalencia de la antigenemia criptoc�cica en pacientes con VIH/SIDA y su precisi�n en el diagn�stico de criptococosis, demostraron una prevalencia desde marzo de 2015 a julio de 2017 del 13,0%, entre 230 pacientes evaluados; hallazgo muy similar al del presente estudio. Los factores asociados con la antigenemia criptoc�cica incluyeron fiebre, v�mitos, convulsiones y falta de TAR.� En el presente estudio no se valoraron los factores predisponentes a la confirmaci�n de infecci�n por Cryptococcus, lo que podr�a representar una limitaci�n para el entendimiento de las causas secundarias a la positividad de esta infecci�n, asumiendo como primaria la infecci�n por VIH per se, por lo que se recomienda incluirlos en estudios futuros.

La epidemiolog�a y prevalencia de la criptococosis var�an seg�n la ubicaci�n geogr�fica, el acceso a los servicios de salud y la disponibilidad de TAR. En este estudio al contrastar la prevalencia encontrada, queda claro la variabilidad observada en los diferentes pa�ses en especial en regiones con altas tasas de VIH, donde la criptococosis del sistema nervioso central es una complicaci�n frecuente y potencialmente fatal de la infecci�n por VIH, mientras que la criptococosis pulmonar es una micosis oportunista agresiva en pacientes inmunodeprimidos, pero se observa cada vez con mayor frecuencia en pacientes inmunocompetentes, tal como lo mencionan Hsiao y col. (46) al comparar el diagn�stico de laboratorio, las manifestaciones cl�nicas y el tratamiento de la criptococosis pulmonar y del sistema nervioso.

Los estudios epidemiol�gicos indican que esta enfermedad es m�s com�n en �reas con recursos limitados y elevada prevalencia de VIH. En pa�ses de ingresos bajos y medianos, como aquellos en �frica subsahariana y algunas partes de Asia, donde la incidencia de criptococosis es considerablemente mayor que en pa�ses desarrollados. Esto se debe a factores como la limitada accesibilidad a la atenci�n m�dica, la vulnerabilidad inmunol�gica de los pacientes y las condiciones ambientales propicias para la proliferaci�n de Cryptococcus neoformans (47). Al determinar la cantidad de part�culas virales del VIH presentes en la sangre de los pacientes con infecci�n por Cryptococcus se encontr� que el 98,4% de los pacientes ten�an la carga viral detectable en un rango variable y 52,7% de �stos ten�an una carga viral significativamente alta (>10.000 copias/mL); mientras que en el 1,6% de �stos, no fue detectable su carga viral. Estos hallazgos sugieren que los pacientes pudieran tener un acceso con cobertura limitada al tratamiento antirretroviral o tienen muy poca adherencia al tratamiento, lo que constituye en muchos pa�ses, uno de los principales factores de riesgo para que la criptococosis siga siendo una causa importante de morbi-mortalidad (48).

En los PVVIH seleccionados con pruebas diagn�sticas negativas para Cryptococcus, se observ� que la frecuencia de la carga viral fue indetectable en el 93% de los pacientes del estudio, sugiriendo un control de la infecci�n por VIH probablemente por la TAR; no obstante, en este estudio no se evalu� el tratamiento ni la adherencia a la TAR y podr�a recomendarse incluir este dato en estudios posteriores. Lo que queda demostrado y corrobora lo encontrado en estos pacientes que presentaron positividad para la infecci�n por Cryptococcus, es que son PVVIH, con cargas virales muy altas, confirmando lo que establecen estudios previos, como el realizado por L�pez-Mora y col. (49) al analizar el tratamiento de la infecci�n por Cryptococcus spp, como una medida clave para mantener el control del VIH y mejore el recuento de linfocitos TCD4+.

Asimismo, en Argentina, un estudio observacional de Lamberto y col. (50) en un grupo 154 PVVIH adultos, admitidos en la unidad de cuidados intensivos con diagn�stico de criptococosis men�ngea demostr� que los pacientes que fallecieron y los que sobrevivieron fueron comparables en edad y sexo y la falta de tratamiento antirretroviral previo (TAR), TCD4+ <100 c�lulas/μl, carga viral muy alta y un score pron�stico de PVVIH ≥8 puntos, requerir ventilaci�n mec�nica (VM), sufrir insuficiencia respiratoria, renal, disfunci�n neurol�gica o sepsis, podr�an estar asociados estuvieron asociados� con un mayor riesgo de mortalidad.

La criptococosis se reconoce cada vez m�s entre las personas, independientemente de si tienen o no VIH. Este cambio en la epidemiolog�a se ha registrado en los �ltimos a�os, lo que ha impulsado un estudio m�s profundo y una comprensi�n m�s amplia de las manifestaciones de la enfermedad y los factores de riesgo. En este estudio se encontr� que el 1,6% de los pacientes con infecci�n por Cryptococcus ten�an carga viral no detectable, hallazgo que llama la atenci�n, sin embargo, aunque es menos com�n, los PVVIH y carga viral indetectable a�n pueden desarrollar infecci�n por Cryptococcus, especialmente si tienen la inmunidad comprometida con bajos contajes de c�lulas TCD4+ o alguna otra condici�n que afecte su inmunidad celular, tal como lo demostraron Rodr�guez y col. (51) en pacientes de Cuba.

Se recomienda a partir de este hallazgo, incluir en investigaciones posteriores el estado inmunitario o el contaje de c�lulas TCD4+ de estos pacientes a fin de hacer una correcta interpretaci�n de estos hallazgos y un seguimiento exhaustivo del paciente, lo que adem�s aportar�a a la epidemiolog�a local de la criptococosis en Ecuador. Tambi�n, Shi y col. (52) refieren que se ha demostrado que la disponibilidad de pruebas de detecci�n r�pida influye en la identificaci�n y manejo oportuno de IO en los pacientes con VIH, as� como las condiciones socioecon�micas, factores como pobreza y acceso a servicios de salud, impactan la incidencia de infecciones oportunistas en individuos con carga viral alta, tal como se evidenci� en el presente estudio, donde el 98,4% de los pacientes con Cryptoccocus ten�an carga viral de VIH detectable y significativamente alta.

A pesar de la accesibilidad de ensayos r�pidos para el diagn�stico de VIH y el progreso sustancial en la eficacia y disponibilidad del TAR, la enfermedad avanzada por VIH (EAV) con altas cargas virales sigue siendo un importante problema de salud p�blica mundial. En Argentina, se estima que hay 140.000 PVVIH, y aproximadamente el 13% desconoce su estado serol�gico. Adem�s, en la provincia de Buenos Aires, el 35% de las PVVIH reci�n diagnosticadas se identifican durante una etapa avanzada de la enfermedad (53).

Seg�n las definiciones de la OMS, la EAV se define como tener un recuento de c�lulas TCD4+ por debajo de 200 c�lulas/�L o con estadios cl�nicos III/IV. Debido a la inmunosupresi�n grave, las personas con EAV tienen el mayor riesgo de desarrollar IO, incluidas la criptococosis, infecciones altamente end�micas en las Am�ricas, especialmente en pa�ses como Brasil, Argentina y Ecuador (54). Es v�lido proponer en este punto, realizar un seguimiento exhaustivo a la presente cohorte con la finalidad de prevenir su evoluci�n a un estadio cl�nico m�s avanzado y valorar el fracaso virol�gico y sus causas.

Al determinar la asociaci�n entre Cryptococcus y la carga viral en pacientes con VIH en el grupo de pacientes seleccionado, se evidenci� que casi todos los pacientes (98,4%) con una carga viral detectable de VIH, tambi�n presentaron infecci�n por Cryptococcus, encontr�ndose una asociaci�n estad�stica muy alta entre estas variables, lo que permiti�, no solo confirmar la hip�tesis de trabajo, sino que corrobora lo demostrado en otros pa�ses con alta incidencia de VIH, tal es el caso del estudio de�� Shuaib y col. (44) donde se encontr� una relaci�n significativa entre la infecci�n criptoc�cica y las cargas virales altas en pacientes nigerianos con VIH. Cort�s y col. (55) abordaron esta problem�tica en el contexto colombiano, proponiendo una gu�a de pr�ctica cl�nica dirigida al personal de la salud involucrado en la atenci�n de PVVIH en ese pa�s.

Tomando en conjunto todos los resultados de este estudio, destacan la prevalencia de Cryptococcus en cifras intermedias en los pacientes con VIH estudiados, sin embargo, se evidencia un riesgo elevado de IO en esta poblaci�n. De igual forma, la identificaci�n de altas cargas virales en casi la totalidad de los casos positivos a Cryptococcus, refuerza la hip�tesis de que la inmunosupresi�n severa facilita la aparici�n de criptococosis. Adem�s, la asociaci�n significativa entre carga viral elevada y presencia de Cryptococcus sugiere la necesidad de estrategias integradas para la detecci�n temprana, tratamiento oportuno y optimizaci�n del manejo antirretroviral en estos pacientes, con el fin de reducir la morbimortalidad asociada. Estos resultados subrayan la importancia de implementar protocolos cl�nicos espec�ficos en poblaciones de alto riesgo. En Ecuador los antecedentes descritos por Velastegui-Mendoza y col. (11) y Zambrano-Castro y col. (56) evidencian la importancia de estas acciones.

Los programas de detecci�n y tratamiento del AgCr ahorran costos y salvan vidas, suponiendo que el tratamiento preventivo tenga una eficacia del 77% en la prevenci�n de la muerte, y podr�an ser adoptados e implementados por los ministerios de salud para reducir la mortalidad en personas con VIH avanzado. Incluso en programas de prueba y tratamiento del VIH donde no se realizan pruebas de c�lulas TCD4+ y la prevalencia del AgCr es de tan solo el 1,4%, la detecci�n del AgCr es rentable. La criptococosis en pacientes con VIH demanda una atenci�n integral y coordinada entre m�ltiples especialidades para mejorar los resultados cl�nicos y la calidad de vida de quienes la padecen (57).

Los hallazgos obtenidos en esta investigaci�n aportan informaci�n clave para fortalecer el conocimiento y la gesti�n de esta patolog�a, destacando la necesidad de un enfoque multidisciplinario para enfrentar los desaf�os cl�nicos y de laboratorio. Asimismo, subrayan la importancia de un seguimiento riguroso y una atenci�n colaborativa para optimizar la eficacia del tratamiento y minimizar los efectos adversos.

 

Conclusiones

La prevalencia de Cryptococcus, en el grupo de pacientes del Hospital de Infectolog�a con infecci�n por Virus de Inmunodeficiencia Humana en el a�o 2023 fue de 14,0%, representando un riesgo incrementado de infecci�n oportunista en la cohorte de pacientes estudiados, que amerita seguimiento y vigilancia.

La carga viral de Virus de Inmunodeficiencia Humana en los pacientes con infecci�n confirmada por Cryptococcus fue significativamente alta, sugiriendo la presencia de factores de riesgo descritos en otros grupos poblacionales que deben ser abordados. Asimismo, se demuestra asociaci�n entre la detecci�n de Cryptococcus y la carga viral detectable del Virus de Inmunodeficiencia Humana, lo que corrobora la patog�nesis de Cryptococcus como infecci�n oportunista en los pacientes estudiados.

 

Recomendaciones

Para fortalecer los hallazgos encontrados en la presente investigaci�n es necesario incluir la evaluaci�n de la inmunidad celular especialmente el contaje de c�lulas TCD4+ como un par�metro adicional para valorar la vulnerabilidad a infecciones oportunistas, comparando, asimismo, con cohortes internacionales donde se evalu� la prevalencia y otros factores regionales que puedan influir seg�n las condiciones de acceso a la salud y al tratamiento antirretroviral, entre otros.

Analizar la relaci�n entre carga viral indetectable y persistencia de inmunodepresi�n y promover el diagn�stico precoz de criptococosis y la implementaci�n de pruebas de detecci�n temprana de ant�geno de Cryptococcus en pacientes con VIH, incluso con carga viral indetectable, investigando, adem�s, el impacto de la profilaxis antif�ngica en pacientes con VIH y riesgo de criptococosis.

 

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