Carcinoma de células escamosas: De la clínica al
tratamiento actual
Squamous Cell Carcinoma: From Clinic to Current
Treatment
Carcinoma
espinocelular: dos sintomas clínicos ao tratamento atual
Correspondencia: Karina_irr@hotmail.com
Ciencias Medicas
Artículo de Investigación
* Recibido:
05 de diciembre de 2024 *Aceptado:
24 de enero de 2025 *
Publicado: 28 de febrero de 2025
I.
Magíster
en Seguridad y Salud Ocupacional; Médica; Universidad Catolica de Santiago de Guayaquil;
Guayaquil; Ecuador
II.
Médico; Universidad
Católica de Cuenca
III.
Médico; Universidad de Guayaquil; Guayaquil; Ecuador
IV.
Médico; Universidad
Particular de Especialidades Espíritu Santo
Resumen
El carcinoma de células escamosas (CCE) de la piel es el segundo tipo más común de cáncer de piel, después del carcinoma de células basales. Se origina en las células escamosas, que son las células planas y delgadas que forman la capa más externa de la piel (epidermis). Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva utilizando bases de datos como PubMed, Scopus y Web of Science, con términos de búsqueda que incluyeron “carcinoma de células escamosas de la piel”, “tratamiento”, 'manejo', “actualidad”. Se seleccionaron artículos relevantes publicados en los últimos años. El manejo actual del CCE se caracteriza por un enfoque multidisciplinario, que combina técnicas quirúrgicas establecidas con terapias innovadoras, como la inmunoterapia, para mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes.
Palabras claves: carcinoma de células escamosas de
la piel, tratamiento, manejo, actualidad.
Abstract
Squamous
cell carcinoma (SCC) of the skin is the second most common type of skin cancer,
after basal cell carcinoma. It originates in the squamous cells, which are the
flat and thin cells that form the outermost layer of the skin (epidermis). An
exhaustive literature review was conducted using databases such as PubMed,
Scopus, and Web of Science, with search terms including "squamous cell
carcinoma of the skin," "treatment," "management,"
"current status." Relevant articles published in recent years were
selected. Current management of SCC is characterized by a multidisciplinary
approach, combining established surgical techniques with innovative therapies,
such as immunotherapy, to improve patient outcomes and quality of life.
Keywords: squamous cell carcinoma of the skin, treatment, management,
current status.
Resumo
O carcinoma espinocelular (CEC) da pele é o segundo tipo mais comum de cancro de pele, a seguir ao carcinoma basocelular. Tem origem nas células escamosas, que são células finas e planas que constituem a camada mais externa da pele (epiderme). Foi realizada uma revisão abrangente da literatura utilizando bases de dados como a PubMed, Scopus e Web of Science, com termos de pesquisa incluindo “carcinoma de células escamosas da pele”, “tratamento”, ‘gestão’, “atual”. Foram selecionados artigos relevantes publicados nos últimos anos. A gestão atual do CEC é caracterizada por uma abordagem multidisciplinar, combinando técnicas cirúrgicas estabelecidas com terapias inovadoras, como a imunoterapia, para melhorar os resultados e a qualidade de vida dos doentes.
Palavras-chave: carcinoma espinocelular da pele, tratamento, maneio,
novidades.
Introducción
Los canceres de células
basales y escamosas en la piel ocupan ´ el quinto lugar entre los canceres más
comunes; con cerca de un millón de diagnósticos alrededor del mundo, y muchos
casos más sin registro de acuerdo con información de la World Cancer Research
Fund en 2018. Mundialmente, los carcinomas de cabeza y cuello representan más
del 5% de todas las neoplasias malignas, con más de 500.000 nuevos casos reportados
anualmente (1).
El carcinoma de células escamosas (CCE) es un tumor maligno de queratinocitos localizado en la capa espinosa de la epidermis. Es el segundo tumor cutáneo maligno más frecuente luego del carcinoma de células basales, y es el tipo de cáncer de piel no melanoma con mayor potencial metastásico. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de CCE se encuentran la exposición crónica a radiación ultravioleta, el tabaquismo, la infección por virus del papiloma humano (VPH), inmunosupresión y pacientes recientemente trasplantados (2). Desde el punto de vista histopatológico, se clasifica en tumores bien, moderada y escasamente diferenciados. El riesgo de recurrencia depende de esta clasificación porque en los bien diferenciados es del 2% y en los escasamente diferenciados es del 7% (3).
Figura
1. Lesión nodular y escamosa de 2 cm de diámetro con un centro necrótico
en la aleta izquierda de la nariz.
Fuente: Castro et al (4).
Aunque la presentación
clínica inicial suele parecer benigna, puede evolucionar a enfermedad invasiva
o metastásica. El carcinoma de células escamosas puede clasificarse como in
situ, conocido como enfermedad de Bowen, o como invasivo. La enfermedad de
Bowen se presenta típicamente con lesiones eritematosas, márgenes bien definidos
y manchas o placas escamosas. La variante invasiva se correlaciona con la
diferenciación del tumor, presentándose los tumores bien diferenciados como
pápulas, placas o nódulos hiperqueratósicos endurecidos o firmes. Por otro
lado, los tumores poco diferenciados no muestran tanta hiperqueratosis y pueden
mostrar ulceración, hemorragia o áreas de necrosis (4).
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva utilizando bases de datos como PubMed, Scopus y Web of Science, con términos de búsqueda que incluyeron “carcinoma de células escamosas de la piel”, “tratamiento”, 'manejo', “actualidad”. Se seleccionaron artículos relevantes publicados en los últimos años. Se incluyeron estudios que abordaran la evolución del manejo del carcinoma de células escamosas de la piel, desde las técnicas quirúrgicas tradicionales hasta las terapias más recientes como la inmunoterapia y la terapia dirigida.
Resultados
Síntomas
y signos
·
Enfermedad de Bowen: Este carcinoma escamocelular in situ
afecta a hombres y mujeres usualmente mayores de 60 años. Puede actuar sobre
cualquier parte de la piel, pero es más frecuente en las áreas expuestas al
sol. Se presenta típicamente como una placa de bordes definidos, escamosa,
color piel o eritematosa de crecimiento lento y progresivo. Es usualmente
asintomática y puede llegar a medir varios centímetros (5).
·
Carcinoma escamocelular de áreas expuestas
al sol: En la gran mayoría
de los casos estos tumores surgen sobre queratosis actínicas en áreas de
fotodaño crónico. Se manifiestan inicialmente como pápulas o placas
queratósicas color piel o eritematosas. También pueden presentarse como úlceras
o como cuernos cutáneos. Posteriormente se pueden desarrollar nódulos o tumores
ulcerados que infiltran y se fijan a los planos profundos (5).
·
Carcinoma escamocelular desarrollado sobre
cicatrices (úlceras de Marjolin): Estos
carcinomas se desarrollan sobre cicatrices o úlceras que llevan décadas de
evolución. Las entidades que originan este tipo de carcinoma escamocelular son
muy variadas: quemaduras, traumas, úlceras crónicas de origen vascular,
infecciones crónicas (osteomielitis, cromomicosis, granuloma inguinal, lupus
vulgar, lepra, entre otros), enfermedades dermatológicas (lupus discoide,
liquen plano erosivo, morfea, liquen esclerosos y atrófico, quiste pilonidal,
hidradenitis supurativa, acné conglobata, enfermedad de Hailey-Hailey,
foliculitis disecante del cuero cabelludo, necrobiosis lipoídica, epidermólisis
ampollosa distrófica). Debe sospecharse malignidad ante la induración y
aparición de un nódulo en la cicatriz y/o úlcera (5).
·
Carcinoma escamocelular de novo: Aparece en áreas cubiertas y por
definición en piel sana. Se presenta como un nódulo o tumor de crecimiento
usualmente rápido (5).
·
Carcinoma escamocelular del labio: Este carcinoma se desarrolla usualmente
sobre una queilitis actínica que es el equivalente en la semimucosa del labio
de la queratosis actínica. Se presenta como una placa queratósica persistente,
un área indurada, una costra o úlcera que pude evolucionar a un nódulo. La
localización típica es el labio inferior pues es el labio que está más expuesto
al sol (5).
·
Carcinoma escamocelular verrucoso: Es una variante rara de carcinoma
escamocelular que puede afectar la piel y las mucosas. Clínicamente se
caracteriza por ser un tumor de crecimiento lento exofítico con la apariencia
de una coliflor y cuyo principal diagnóstico diferencial son las verrugas
virales. Se distinguen cuatro tipos. El tipo I comprende los tumores
desarrollados en la mucosa intraoral que son conocidos también como
papilomatosis oral florida. El tipo II son tumores localizados en la mucosa
genital y perianal, también conocidos como tumores de Bushke-Lowenstein. El
tipo III es un tumor que se localiza en las plantas caracterizado por su mal
olor y que se conoce con el nombre de epitelioma cuniculatum. Finalmente, el
tipo IV comprende los tumores localizados en otras áreas del cuerpo (5).
·
Queratoacantoma: Es una forma particular de carcinoma
escamocelular cutáneo pues se trata de un tumor autoinvolutivo. Se ha
especulado mucho acerca de la naturaleza del mismo, pero en la actualidad la
mayoría de los autores opta por incluirlo en el capítulo de los carcinomas
escamocelulares y no en el de los tumores benignos. La gran mayoría de los
pacientes son adultos mayores y los tumores se presentan en áreas de exposición
solar crónica. Se han descrito tres estados evolutivos. Las lesiones en el
estado proliferativo crecen rápidamente hasta alcanzar un tamaño de 1 a 2
centímetros. En esta etapa se trata de pápulas y nódulos de color piel. En el
siguiente estado, el estado de madurez el tumor presenta un tapón de queratina
central muy característico. Si se retira se observa en el fondo una úlcera que
se asemeja al cráter de un volcán. En el estado involutivo se observa un nódulo
necrótico que puede llevar a la formación de una cicatriz (5).
Factores
de riesgo
Recientemente, la
evidencia acumulada indicó que el CCEC es un tipo de tumor maligno con alta
inmunogenicidad. La exposición prolongada a la radiación UV causa un aumento
del daño al ADN, por lo que el CCEC tiene la carga de mutación tumoral más alta
entre los cánceres de piel, incluso superando al melanoma y al CCE de cabeza y
cuello. Además, los genes supresores de tumores en el CCEC se alteran con mayor
frecuencia. Asimismo, se encontró una asociación positiva entre la expresión
del ligando de muerte programada 1 (PD-L1) en pacientes con CCEC y el riesgo de
enfermedad metastásica. Estas características indicaron que el CCEC
probablemente responderá a los inhibidores de puntos de control inmunitario
(CPI), incluidos los inhibidores de muerte programada 1 (PD-1) (6).
Diagnostico
Figura
2. Biopsia con sacabocados.
Fuente:
NIH (7).
·
Examen de la piel: revisión de la piel para verificar si hay bultos o manchas que se
ven anormales por su color, tamaño, forma o
textura.
·
Biopsia de la piel: extracción de todo un bulto o
parte de este cuando se ve anormal para que un patólogo lo observe al microscopio a fin de determinar si hay
signos de cáncer. Hay cuatro tipos principales de biopsia de piel:
o Biopsia por rasurado: tipo de procedimiento para el que se utiliza
una hoja de afeitar estéril para “rasurar” el bulto que no
tiene aspecto normal.
o Biopsia con sacabocados: tipo de biopsia en la que se utiliza un
instrumento especial que se llama sacabocados o trépano para extraer un círculo de
tejido del bulto que no tiene aspecto normal.
·
Biopsia por incisión: tipo de biopsia en la que se utiliza un bisturí para extirpar parte de un
bulto.
·
Biopsia por escisión: tipo de biopsia en la que se utiliza un
bisturí para extirpar todo el bulto (7).
Tratamiento
El tratamiento de
elección en la mayoría de los países es la escisión quirúrgica con eliminación
histológica completa en los márgenes periféricos y profundos. La escisión
incompleta del CCEC tiene un mayor riesgo de recurrencia local, progresión
tumoral subclínica profunda y metástasis. Por lo tanto, la escisión completa
del CCEC es obligatoria. Los márgenes de escisión quirúrgica recomendados en
Europa son de 5 mm para tumores de bajo riesgo y de 10 mm para tumores de alto
riesgo, y en profundidad al menos hasta la hipodermis. En caso de escisión
incompleta, se recomienda la re-escisión (8).
La cirugía micrográfica
de Mohs (CMM) es una técnica que se utiliza en la extirpación de los tumores
cutáneos, especialmente en los CCE y en el CBC. La ventaja principal de la CMM,
en comparación con la extirpación estándar es la posibilidad de extirpar el
tumor de forma completa, ya que el 100% del margen quirúrgico será analizado
histológicamente, logrando unas tasas de curación superiores. Otro de los
beneficios que se ha atribuido a la CMM es la mayor capacidad que tiene de
ahorrar tejido sano. Este hecho será de gran relevancia, sobre todo cuando se
intervienen lesiones localizadas en la cara. En numerosos estudios se han
demostrado tanto la eficacia como la seguridad de la CMM. Sin embargo, existe
poca información acerca de la capacidad de ahorro de tejido de esta técnica,
especialmente en el caso de los CCE (9). Los factores de alto riesgo asociados
con un mal pronóstico del CCEC incluyen la ubicación, el mayor tamaño, la mala
diferenciación, la profundidad de la invasión, la afectación perineural, un
tumor recurrente y el estado de inmunocompromiso (8).
Legrado y electrodesecación
Este método algunas veces resulta útil en el tratamiento de cánceres de
células escamosas pequeños y delgados (que miden menos de 1 cm de ancho), pero
no se recomienda para tumores más grandes (10).
Radioterapia
A
menudo, la radioterapia es una buena opción
para pacientes con tumores grandes, especialmente en áreas en las que sería
difícil realizar la cirugía (como los párpados, las orejas o la nariz) o para
pacientes que no pueden someterse a cirugía. Este tratamiento no se usa tanto
como el tratamiento inicial en pacientes más jóvenes debido al posible riesgo
de problemas a largo plazo. Algunas veces se usa la radiación después de la
cirugía (escisión simple o disección de ganglio linfático) si no se extirpó
todo el cáncer (si los márgenes quirúrgicos fueron positivos), si los nervios
están afectados, o si existe una probabilidad de que algo de cáncer aún haya
quedado. La radiación también se usa para el tratamiento de los cánceres que
han regresado después de la cirugía y han crecido demasiado o han invadido tan
profundamente como para ser extirpados quirúrgicamente (10).
Crioterapia
La crioterapia (criocirugía) se
utiliza para algunos cánceres de células escamosas en etapas iniciales,
especialmente en personas que no pueden someterse a cirugía, pero no se
recomienda para tumores invasivos más grandes, ni para tumores en ciertas
partes de la nariz, las orejas, los párpados, el cuero cabelludo o las piernas (10).
Tratamiento de los cánceres de células escamosas
avanzados
Inhibidores
PD-1 (inmunoterapia)
Los ensayos de fase I y
II del inhibidor de PD-1 cemiplimab mostraron una tasa de respuesta objetiva
(TRO) del 47% en pacientes con CCEC avanzado, lo que convirtió a cemiplimab en
el primer anticuerpo PD-1 aprobado por la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) para tratar el CCEC avanzado en 2018. Además, dos ensayos de
fase II (KEYNOTE-629 y el ensayo CARSKIN) también mostraron una eficacia
satisfactoria del inhibidor de PD-1 pembrolizumab, con una TRO del 34.3% al 41%
y una supervivencia libre de progresión media de 6.7–6.9 meses. La FDA aprobó
pembrolizumab para pacientes con CCEC recurrente o metastásico en 2020. Además,
varios estudios basados en la población del mundo real también mostraron la
eficacia superior de los CPI en pacientes con CCEC. Sin embargo, los tamaños de
muestra de los estudios disponibles eran relativamente pequeños, y los datos
informados de eficacia y seguridad de los CPI variaron entre diferentes
estudios. Por lo tanto, se necesita una revisión de sus hallazgos. Una revisión
sistemática y metaanálisis previa confirmó la eficacia y seguridad de los CPI
para el CCEC avanzado y recurrente/metastásico (6).
Disección
de ganglio linfático
La extirpación de los
ganglios linfáticos regionales (cercanos) se podría recomendar en algunos
cánceres de células escamosas que son muy grandes o que han invadido profundamente
en la piel, y si los ganglios linfáticos se sienten agrandados o duros al
tacto. Los ganglios linfáticos que se extirpan se observarán al microscopio
para ver si contienen células cancerosas. Algunas veces, se puede recomendar la
radioterapia después de la cirugía (10).
Quimioterapia
sistémica y/o terapia dirigida
La quimioterapia y los
medicamentos de terapia dirigida (inhibidores de EGFR) pudiesen ser una opción
para aquellos pacientes con cánceres de células escamosas que se han extendido
a los ganglios linfáticos o a órganos distantes. Estos tipos de tratamiento
pueden combinarse o utilizarse por separado (10).
Conclusión
El manejo actual del
carcinoma de células escamosas (CCE) de la piel se centra en la escisión
quirúrgica completa como tratamiento principal, complementada con la cirugía
micrográfica de Mohs para casos de alto riesgo o en áreas delicadas. Existen
diversas opciones de tratamiento adaptadas a la etapa y características del
tumor, incluyendo radioterapia, crioterapia y legrado/electrodesecación. La
inmunoterapia con inhibidores de PD-1 ha revolucionado el tratamiento del CCE
avanzado, ofreciendo nuevas esperanzas para pacientes con enfermedad recurrente
o metastásica, mientras que la disección de ganglios linfáticos y la
quimioterapia/terapia dirigida se consideran en casos de afectación ganglionar
o metástasis a distancia. La detección temprana, el diagnóstico preciso, la
estratificación del riesgo y el seguimiento a largo plazo son cruciales para un
manejo exitoso, destacando la importancia de un enfoque multidisciplinario y la
consideración de la inmunogenicidad del CCEC en las estrategias terapéuticas.
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