Actualización en el manejo de complicaciones en la
anestesia raquídea
Update on the Management of Complications in Spinal
Anesthesia
Atualização no manuseamento de complicações em
raquianestesia
Correspondencia: wendypa.olivo@gmail.com
Ciencias Médicas
Artículo de Investigación
* Recibido:
03 de diciembre de 2024 *Aceptado:
25 de enero de 2025 *
Publicado: 06 de febrero de 2025
I.
Médico; Universidad
Central del Ecuador; Quito; Ecuador
II.
Magíster
en Seguridad y Salud Ocupacional; Médico; Universidad
de Guayaquil; Guayaquil; Ecuador
III.
Médico; Universidad Regional Autónoma de los Andes; Ecuador
IV.
Magíster en Gestión de la
Calidad y Auditoria en Salud;
Médico;
Universidad Central del Ecuador; Quito; Ecuador
Resumen
La anestesia
raquídea, también conocida como anestesia espinal o subaracnoidea, es una
técnica anestésica regional que implica la inyección de un anestésico local en
el espacio subaracnoideo, es decir, en el líquido cefalorraquídeo que rodea la
médula espinal. Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica, se realizó una
búsqueda exhaustiva en bases de datos científicas como PubMed, Scopus y
Cochrane Library. Se utilizaron combinaciones de palabras clave relevantes,
tales como "anestesia raquídea", "complicaciones",
"manejo", "actualizaciones" y "anestesia
regional". Los estudios incluidos fueron artículos originales publicados
en los últimos 15 años, en idioma español o inglés, que abordaran aspectos
relacionados con el tratamiento de las complicaciones asociadas a la anestesia
raquídea. La anestesia raquídea continúa siendo una técnica anestésica segura y
eficaz cuando se realiza por profesionales capacitados y siguiendo los
protocolos establecidos. Sin embargo, es fundamental mantenerse actualizado
sobre los últimos avances en el manejo de las complicaciones, ya que esto
permitirá mejorar la calidad de atención a los pacientes y reducir la
morbilidad asociada a este procedimiento. Se recomienda realizar estudios
adicionales para evaluar nuevas estrategias de prevención y tratamiento, así
como para investigar los factores de riesgo específicos asociados a
determinadas complicaciones.
Palabras claves: anestesia raquídea, complicaciones,
manejo, actualizaciones, anestesia regional.
Abstract
Spinal
anesthesia, also known as spinal or subarachnoid anesthesia, is a regional
anesthetic technique that involves injecting a local anesthetic into the
subarachnoid space, that is, into the cerebrospinal fluid surrounding the
spinal cord. To conduct this literature review, an exhaustive search was
conducted in scientific databases such as PubMed, Scopus, and Cochrane Library.
Relevant keywords such as "spinal anesthesia,"
"complications," "management," "updates," and
"regional anesthesia" were used. The studies included were original
articles published in the last 15 years, in Spanish or English, that addressed
aspects related to the management of complications associated with spinal
anesthesia. Spinal anesthesia remains a safe and effective anesthetic technique
when performed by trained professionals and following established protocols.
However, it is essential to stay updated on the latest advances in the
management of complications, as this will improve the quality of patient care
and reduce the morbidity associated with this procedure. Further studies are
recommended to evaluate new prevention and treatment strategies, as well as to
investigate the specific risk factors associated with certain complications.
Keywords: spinal
anesthesia, complications, management, updates, regional anesthesia.
Resumo
A raquianestesia, também
conhecida como raquianestesia ou anestesia subaracnóidea, é uma técnica
anestésica regional que envolve a injeção de um anestésico local no espaço
subaracnóideo, ou seja, no líquido cefalorraquidiano que envolve a medula
espinal. Para realizar esta revisão bibliográfica foi realizada uma pesquisa
exaustiva em bases de dados científicas como a PubMed, Scopus e Cochrane
Library. Foram utilizadas combinações de palavras-chave relevantes, como
“raquianestesia”, “complicações”, “gestão”, “atualizações” e “anestesia
regional”. Os estudos incluídos foram artigos originais publicados nos últimos
15 anos, em espanhol ou inglês, que abordavam aspetos relacionados com o
tratamento das complicações associadas à raquianestesia. A raquianestesia
continua a ser uma técnica anestésica segura e eficaz quando realizada por
profissionais treinados e seguindo protocolos estabelecidos. No entanto, é
essencial manter-se atualizado sobre os últimos avanços na gestão de complicações,
pois isso melhorará a qualidade dos cuidados ao doente e reduzirá a morbilidade
associada a este procedimento. Recomendam-se estudos adicionais para avaliar
novas estratégias de prevenção e tratamento, bem como para investigar fatores
de risco específicos associados a determinadas complicações.
Palavras-chave: raquianestesia, complicações, gestão, atualizações,
anestesia regional.
Introducción
Actualmente
la anestesia ha ido evolucionando con el transcurso de los años, y a su vez los
anestesiólogos han ido asumiendo nuevos y diferentes retos en este
procedimiento. Se sabe que hay diferentes tipos de anestesia, de los cuales las
más usadas son, la anestesia general y regional, las que no están exceptas de
presentar complicaciones siendo las principales en anestesia general la
intubación fallida, aspiración gástrica y atonía uterina; en lo que respecta la
anestesia regional pueden ocurrir complicaciones como la hipotensión, vómitos y
cefalea post punción lumbar (1).
La
punción lumbar (PL) es una técnica empleada frecuentemente en la práctica
médica con fines diagnósticos o terapéuticos, especialmente en la raquianestesia,
las cual han documentado efectos adversos como cefalea, lumbalgias, lesiones
radiculares, infecciones (2).
La
anestesia raquídea es una herramienta que brinda excelente anestesia y
analgesia, sin embargo, existe el riesgo de complicaciones como lesiones
neurológicas transitorias o permanentes, también existe riesgo cardiovascular
como hipotensión y bradicardia. Las principales ventajas de la anestesia
raquídea incluyen una menor incidencia de trombosis venosa profunda,
disminución de riesgo de hemorragia transoperatoria, así como la prevención de
la aspiración pulmonar en caso de emergencia, se utiliza principalmente para
bloqueo y/o analgesia en procedimientos en las extremidades inferiores, el
abdomen inferior, la pelvis y el perineo (3).
Las
complicaciones pueden estar relacionadas con diversas situaciones como la
enfermedad de base y la edad del paciente, la complejidad y magnitud de la
intervención, la habilidad de los integrantes del equipo de cirugía, la
experiencia del anestesiólogo o el tipo de anestesia utilizada. La normalización
y protocolización de las pautas o conductas para el manejo anestesiológico
influyen en un mejor resultado anestésico-quirúrgico. En dicho contexto, uno
indicadores de la calidad de la anestesia en un centro quirúrgico constituyen
las tasas de complicaciones que se presentan en el período intraoperatorio y postoperatorio
(4)
Metodología
Para llevar a cabo esta revisión bibliográfica, se
realizó una búsqueda exhaustiva en bases de datos científicas como PubMed,
Scopus y Cochrane Library. Se utilizaron combinaciones de palabras clave
relevantes, tales como "anestesia raquídea", "complicaciones",
"manejo", "actualizaciones" y "anestesia
regional". Los estudios incluidos fueron artículos originales publicados
en los últimos 15 años, en idioma español o inglés, que abordaran aspectos
relacionados con el tratamiento de las complicaciones asociadas a la anestesia
raquídea.
Resultados
Anestesia raquídea
o anestesia intradural: Es la administración de
fármacos anestésicos o derivados mórficos en vía intratecal, es decir, se lleva
a cabo en el espacio subaracnoideo (5).
Indicaciones de
anestesia raquídea
Es apropiada para procedimientos en los miembros
inferiores, la cadera, el periné, la parte inferior del abdomen y la columna
lumbar. Se puede usar para procedimientos abdominales superiores, como
colecistectomía y resección gástrica, pero se requieren niveles muy altos y los
pacientes muchas veces no los toleran. La técnica también requiere un cirujano
cuidadoso, acostumbrado a practicar operaciones abdominales mayores en
pacientes despiertos, ya que la técnica brusca causa molestias intolerables,
aun con un bloqueo intenso (6).
Complicaciones y efectos
secundarios
Los
fármacos que se utilizan para la inducción de sedación y analgesia tienen
efectos secundarios, algunos de ellos potencialmente graves. Los pacientes
pueden reaccionar de distintas formas ante su administración, este es un
aspecto que el médico no conoce de antemano. Además, aunque el propósito de la
sedación y analgesia para procedimientos es deprimir el nivel de conciencia
permitiendo que el paciente mantenga el control independiente y continuo de la
vía aérea (sedación leve y/o moderada), la sedación en un proceso continuo, y
es posible el paso hacia una sedación profunda y/o anestesia general, con
pérdida de la sostenibilidad y los reflejos protectores de la vía aérea. En un
estudio de Adrian et al., se encontraron complicaciones en 207 individuos
(17,8%). La más común fue la hipoxia (79,1%), seguida de los vómitos (6,2%).
Ningún paciente requirió intubación, 3 recibieron flumacenilo, 3 naloxona y 1
precisó ventilación con bolsa mascarilla. De ellos, 70 pacientes (5.8%)
presentaron complicaciones menores tras el alta domiciliaria, principalmente
vómitos (76,7%) y mareo (6,8%) (7).
Aunque
es raro, las complicaciones que probablemente se asocien con la anestesia
regional son: los hematomas, desgarro de estructuras vecinas (ambos a causa de
la punción) y la infección en el lugar de la inyección (mayormente relacionada
con factores propios en el paciente). Todavía más extrañas, pero más serias,
son las complicaciones vinculadas a:
·
Las lesiones de los
nervios por toxicidad de los anestésicos locales; o también, Las que generan un
marcado incremento del de hipotensión y bradicardia, que a su vez podría
derivar en serios casos de arritmias y excitación o depresión del sistema
nervioso central (8).
Otras
complicaciones y efectos secundarios asociados a la AR son:
·
Dolor de cabeza. En la
Anestesia raquídea se perfora la duramadre y por ese agujero puede salir el
líquido céfalo raquídeo, que, al estar en conexión con el cerebro, su falta
puede producir dolor de cabeza. Se minimiza el riesgo con agujas finas (agujero
más pequeño).
·
Dolor de espalda en el
sitio donde se ha insertado la aguja.
· Dificultad
para orinar, ya que también se afectan los nervios que controlan la micción (8).
Complicaciones tardías
(raras):
· Infecciosas:
Meningitis (importante la asepsia-antisepsia y control de la calidad de la
anestesia)
· No infecciosas:
Por error técnico (uso de droga equivocada) o por contaminación química (mal
enjuague de jabón) que pueden producir una aracnoiditis o meningitis química o
el sd. De cola de caballo.
· Síndrome de Cauda Equina:
El síndrome de cauda equina (SCE) es una rara complicación de la anestesia
espinal o epidural, caracterizado por debilidad muscular de extremidades
inferiores, pérdida de sensibilidad, y disfunción sexual y de esfínteres.
Aunque la mayor parte de los casos de SCE imputables a toxicidad de los anestésicos
locales se atribuyen al uso de la lidocaína espinal, también se han descrito
con mepivacaína, procaína, clorprocaína, tetracaína, bupivacaína y ropivacaína (6).
Manejo de
complicaciones
Hipotensión: Se ha utilizado una variedad de
estrategias que incluyen fluidos intravenosos y fármacos vasopresores para
minimizar o prevenir la hipotensión inducida por anestesia espinal o coloides y
el momento del inicio de la terapia de fluidos, ya sea precarga o cocarga (9).
·
Profilaxis
de la hipotensión: una estrategia práctica para
evitar la hipotensión incluye un bolo rápido de cristaloides en el momento de
la inducción/colocación neuroaxial (cocarga), junto con la administración de vasopresores
según sea necesario. Dependiendo de los objetivos hemodinámicos, los
vasopresores pueden administrarse de manera profiláctica (si el objetivo es
mantener la PA al inicio) o para el tratamiento de la hipotensión (si el
objetivo es mantener la PA por encima del 80% del inicio).
- Tratamiento de la hipotensión: la
hipotensión se puede tratar con la administración de líquidos por vía
intravenosa (IV) y con la administración de vasopresores (p. ej., bolos de
efedrina de 5 a 10 mg IV, bolos de fenilefrina de 40 a 160 mcg IV o
infusión de 20 a 200 mcg/minuto IV) (9).
Bradicardia: la
bradicardia asociada con hipotensión debe tratarse de inmediato con atropina
(0,4 a 0,6 mg IV) o glicopirrolato (0,2 a 0,4 mg IV), efedrina (5 a 10 mg IV,
repetida según sea necesario hasta 25 a 50 mg IV) y si es necesario epinefrina
(5 a 10 mcg IV). En el caso de bradicardia grave o paro cardíaco, se deben
administrar rápidamente dosis de reanimación completas de epinefrina (100 mcg a
1 mg IV) y se deben seguir los protocolos de soporte vital cardíaco avanzado
(ACLS, por sus siglas en inglés) (9).
Hipotermia: Es
fundamental calentar al paciente con frazadas, colchones térmicos quirúrgicos,
calefactores de aire forzado, mediante irrigación precalentada, soluciones
intravenosas y hemoderivados para disminuir la gravedad de esta complicación (9).Cefalea post-punción dural:
· Cefalea posterior a la punción dural (CPPD) leve: se considera que los pacientes con CPPD leve que pueden tolerar una posición erguida y realizar actividades de la vida diaria, pueden beneficiarse inicialmente de tratamiento conservador que incluya reposo en cama según sea necesario y un ciclo breve de analgésicos orales y antieméticos según sea necesario.
·
CPPD debilitante: se considera que los pacientes con CPPD debilitante no pueden tolerar
estar sentados o de pie o no pueden realizar las actividades de la vida diaria
y cuyo dolor de cabeza es refractario a medidas conservadoras. A estos
pacientes se les debe ofrecer un parche de sangre epidural (PSE), que puede
proporcionar un alivio sintomático permanente. También se puede emplear la
terapia con medicamentos, sin embargo, no han demostrado efectividad
significativa.
·
Parche hemático epidural (PSE): el PSE se
considera el tratamiento definitivo para la CPPD debilitante. Una revisión
sistemática publicada en 2010 señaló que la PSE redujo la duración y la
intensidad de la cefalea posterior a la punción dural en comparación con el
tratamiento conservador. El PSE por lo general proporciona un alivio inmediato.
La tasa de éxito después del primer PSE está entre el 65% y el 98%, con una
tasa de éxito similar para un segundo PSE, si es necesario (9).
Náuseas y vómitos: Las náuseas y los vómitos son bastante raros durante la anestesia espinal y se asocian con mayor frecuencia a la hipotensión. Por lo tanto, las náuseas en estos casos se alivian en combinación con el tratamiento exitoso de la hipotensión y no necesitan ningún tratamiento específico en sí. Los otros mecanismos sugeridos para las náuseas durante la anestesia espinal son la hipoxia cerebral, la anestesia inadecuada y los reflejos parasimpáticos relacionados con la tracción provocados por la manipulación quirúrgica (9).
Dolor de espalda: Una almohada debajo de la
zona lumbar es un método barato y eficaz para prevenir al menos algunos de los
problemas de espalda. Si se encuentra dolor de espalda inusual después de la
cirugía, se debe excluir infección local y hematoma espinal (9).
Hematoma espinal: La evaluación clínica debe
centrarse en el reconocimiento de causas reversibles o tratables. Por lo tanto,
si se observan síntomas neurológicos nuevos o progresivos durante la analgesia
espinal, la infusión debe detenerse rápidamente (se deja el catéter) y se
descarta el anestésico local. La recuperación neurológica exitosa se debe a un
diagnóstico e intervención temprano, las imágenes radiográficas,
preferiblemente la resonancia magnética, debe realizarse lo antes posible. En
cuanto a la necesidad de cirugía de emergencia, se debe solicitar interconsulta
con neurocirugía de inmediato. Curiosamente, todos los hematomas espinales no
requieren cirugía de emergencia, también se han informado curaciones
espontáneas. Sin embargo, la decisión de una cirugía de emergencia u
observación pertenece al neurocirujano (9).
Retención urinaria: Los anestésicos locales de acción corta, cuya administración debe hacerse en la menor dosis posible, en solución simple o hiperbárica sin aditivos y evitando un aumento innecesario de los niveles sensoriales, pueden disminuir esta complicación en pacientes susceptibles en el ámbito ambulatorio. El cateterismo vesical únicamente puede ser necesario durante el período perioperatorio o inmediatamente después de la cirugía. También se ha demostrado que los fármacos no opioides, los antiinflamatorios no esteroideos y otras técnicas regionales, como la infiltración de heridas y los bloqueos de nervios periféricos, reducen la retención urinaria (9).
Conclusión
La revisión de la literatura
científica sobre el manejo de complicaciones en la anestesia raquídea ha
revelado avances significativos en los últimos años. Se ha observado un
creciente interés en la prevención de estas complicaciones a través de una
mejor selección de pacientes, técnicas más precisas y el uso de fármacos
adyuvantes. Sin embargo, aún persisten desafíos en el diagnóstico temprano y el
tratamiento oportuno de algunas complicaciones, especialmente aquellas de
naturaleza neurológica.
Los resultados de los
estudios analizados sugieren que la cefalea postpunción dural sigue siendo la
complicación más frecuente, aunque existen diversas estrategias terapéuticas
para su manejo. Por otro lado, complicaciones más graves como los hematomas
espinales y las infecciones requieren una atención médica inmediata y
especializada. La evidencia disponible destaca la importancia de un manejo
multidisciplinario, que involucre a anestesiólogos, neurocirujanos y otros
especialistas, para optimizar los resultados clínicos.
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