Drenaje del canal raquídeo con el tubo de Polyethy para la raquianestesia continua
Drainage of
the spinal canal with the Polyethy tube for
continuous spinal anesthesia
Drenagem do canal medular com tubo de polietileno para
raquianestesia contínua
Viviana Beatriz
Vásquez BajañaIII vivianavasquezbajana@gmail.com https://orcid.org/0000-0001-9423-8156
Correspondencia: lore_estef19@hotmail.es
Ciencias
Médicas
Artículo de Investigación
*
Recibido:
20 de diciembre de 2023 *Aceptado: 12 de enero de 2024
* Publicado: 30 de abril de 2024
- Médico; Investigador Independiente;
Guayaquil, Ecuador.
- Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador.
- Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador.
- Médico; Investigador Independiente; Guayaquil, Ecuador.
Resumen
La
raquianestesia es una técnica ampliamente utilizada en la actualidad. Una buena
técnica a la hora de utilizarla garantiza resultados exitosos y evitar
complicaciones. Es importante que los profesionales médicos cuenten con un
excelente conocimiento del método a usarse y una preparación adecuada del
paciente, lo que incluye una serie de factores entre los que se destacan los
materiales. Resulta fundamental la reducción de los riesgos del proceso con
dicha preparación aunado a la debida monitorización del paciente. En
consecuencia, el objetivo de esta investigación es plasmar las generalidades de
la raquianestesia continua y del uso del tubo de polietileno en la misma. Con
esta revisión se espera aportar un material bibliográfico novedoso que
contribuya a la actualización de conocimientos, así como servir de base a
futuras investigaciones. El enfoque metodológico de la investigación es una
revisión bibliográfico – documental, apoyado por diversas bases de datos, para
la obtención de información relevante en base al tema de estudio. Con relación
al uso de tubos de polietileno en este procedimiento no se encontraron estudios
recientes disponibles, no obstante, en algunos estudios antiguos se destacan
algunas bondades del material como la flexibilidad y facilidad de inserción,
asimismo que su uso contribuye a la reducción del riesgo de complicaciones y la
comodidad del paciente. Tampoco fueron encontrados estudios que comparen el uso
de los tubos de polietileno en este tipo de anestesia con tubos de otros materiales.
En este sentido, se destacó el desarrollo del uso de este tipo de material en
catéteres vasculares los cuales están relacionados con aumento del riesgo de
infección, sobre otros materiales como la silicona y el poliuretano.
Palabras Clave: Tubo, Polietileno, Anestesia, Espinal, Continua.
Abstract
Spinal
anesthesia is a technique widely used today. A good technique when using it
guarantees successful results and avoid complications. It is important that
medical professionals have excellent knowledge of the method to be used and
adequate preparation of the patient, which includes a series of factors, among
which the materials stand out. It is essential to reduce the risks of the
process with said preparation coupled with proper monitoring of the patient.
Consequently, the objective of this research is to capture the generalities of
continuous spinal anesthesia and the use of the polyethylene tube in it. This
review is expected to provide novel bibliographic material that contributes to
updating knowledge, as well as serving as a basis for future research. The
methodological approach of the research is a bibliographic - documentary
review, supported by various databases, to obtain relevant information based on
the topic of study. Regarding the use of polyethylene tubes in this procedure,
no recent studies were found available, however, some old studies highlight
some benefits of the material such as flexibility and ease of insertion, also
that its use contributes to reducing the risk of complications and patient
comfort. Nor were any studies found that compare the use of polyethylene tubes
in this type of anesthesia with tubes made of other materials. In this sense,
the development of the use of this type of material in vascular catheters was
highlighted, which is related to an increased risk of infection, over other
materials such as silicone and polyurethane.
Keywords: Tube, Polyethylene, Anesthesia, Spinal, Continuous.
Resumo
A raquianestesia é uma técnica amplamente utilizada
atualmente. Uma boa técnica na sua utilização garante resultados de sucesso e
evita complicações. É importante que o profissional médico tenha excelente
conhecimento do método a ser utilizado e preparo adequado do paciente, o que
inclui uma série de fatores, entre os quais se destacam os materiais. É
fundamental reduzir os riscos do processo com o referido preparo aliado ao
acompanhamento adequado do paciente. Conseqüentemente, o objetivo desta pesquisa
é capturar as generalidades da raquianestesia contínua e o uso do tubo de
polietileno nela. Espera-se que esta revisão forneça material bibliográfico
inédito que contribua para a atualização do conhecimento, bem como sirva de
base para pesquisas futuras. A abordagem metodológica da pesquisa é uma revisão
bibliográfica - documental, apoiada em diversas bases de dados, para obter
informações relevantes com base no tema de estudo. Quanto ao uso de tubos de
polietileno neste procedimento, não foram encontrados estudos recentes
disponíveis, porém, alguns estudos antigos destacam alguns benefícios do
material como flexibilidade e facilidade de inserção, também que seu uso
contribui para redução do risco de complicações e conforto do paciente . Também
não foram encontrados estudos que comparassem o uso de tubos de polietileno
nesse tipo de anestesia com tubos de outros materiais. Neste sentido,
destacou-se o desenvolvimento da utilização deste tipo de material em cateteres
vasculares, o que está relacionado com um risco aumentado de infecção, em
detrimento de outros materiais como o silicone e o poliuretano.
Palavras-chave: Tubo, Polietileno, Anestesia, Raquidiana, Contínua.
Introducción
La raquianestesia (RA) también conocida como anestesia
espinal, anestesia subaracnoidea, anestesia intratecal o anestesia raquídea, constituye
un pilar fundamental dentro de la práctica habitual clínica. Es una técnica que
requiere de una punción lumbar, habilidad fácil de adquirir al cabo de pocos
procedimientos; no obstante, su seguridad como técnica anestésica depende de la
correcta comprensión de los cambios fisiológicos que se suceden, provocados por
las variables anatómicas del lugar de punción, los fármacos administrados, su
concentración, baricidad, masa, volumen y velocidad
de inyección, entre otros (1).
La raquianestesia es una técnica de anestesia utilizada
desde hace más de 120 años y ha experimentado un resurgimiento en las últimas
décadas, como lo atestigua el número de publicaciones recientes sobre ella.
Pese a la seguridad y la sencillez de la RA, asociadas a una curva de
aprendizaje rápida, no se deben minimizar sus riesgos. El conocimiento de las
variaciones anatómicas del paciente, los aspectos técnicos con una buena preparación y una buena colocación del paciente, del
anestésico local y de los adyuvantes, así como de la difusión y de la duración
deseada y la correcta elección del material han permitido optimizar la
seguridad y adaptarla a los distintos modos de tratamiento quirúrgico (2).
La raquianestesia continuada es una variación de esta
técnica donde se utilizan pequeñas dosis de anestésico local, administradas
intermitentemente en el espacio subaracnoideo a través de un catéter. La mayor
ventaja de la raquianestesia continua es el mejor control del nivel de
intensidad y duración de la analgesia espinal. Con el advenimiento de los
catéteres intermediarios (catéter por fuera de la aguja) y por su baja
incidencia de cefalea y síntomas neurológicos, la técnica ha venido ganando
credibilidad (3).
La preparación para la realización de esta técnica considera
el equipo y la elección de la o las drogas a utilizar, dependiendo de variables
como las características del paciente: edad, parámetros biométricos, condición
fisiológica, del tipo de cirugía, para determinar el nivel anestésico que se
busca, y la duración de ésta. Es fundamental reducir los riesgos tanto locales
como sistémicos del procedimiento, lo cual se logra con la preparación
mencionada y una adecuada monitorización del paciente (4).
Dado que la preparación y
buena ejecución de la técnica entre varios factores considera la elección del
material a utilizar, surge la necesidad de desarrollar el presente estudio, el
cual tiene como objetivo plasmar las generalidades de la raquianestesia
continua y del uso del tubo de polietileno en la misma. Con esta revisión se
espera aportar un material bibliográfico novedoso que contribuya a la
actualización de conocimientos, así como servir de base a futuras
investigaciones.
Materiales y Métodos
El desarrollo del presente trabajo de investigación se
llevó a cabo mediante una metodología
de revisión documental bibliográfica. Para ello se realizó una búsqueda de
información se utilizaron diversas bases de datos, entre las que figuran:
PubMed, Biblioteca Virtual de la Salud (BVS), SciELO, Medigraphic,
Dialnet, ELSEVIER, Cochrane, entre otras. Se llevó a cabo una búsqueda
aleatoria y consecutiva, usando las expresiones o descriptores siguientes: “raquianestesia”, “raquianestesia continua +
tubos + catéteres” y “raquianestesia continua + tubo de polietileno”. Los
resultados se filtraron según criterios de idioma, el cual se consideró el
español y el inglés, relevancia, correlación temática y fecha de publicación en
los últimos ocho años, con excepción de unos registros de data anterior, pero
con contenido vigente y relevante para el presente estudio.
El material bibliográfico recolectado consistió en
artículos científicos, en general, guías clínicas, e-books, ensayos clínicos,
consensos, protocolos, tesis de posgrado y doctorado, noticias científicas,
boletines y/o folletos de instituciones oficiales o privadas de reconocida
trayectoria en el ámbito cientificoacadémico y demás
documentos e informaciones, considerados de interés y con valor de la evidencia
científica a criterio del equipo investigador.
Resultados
La raquianestesia
La anestesia espinal es una herramienta fundamental en la
práctica anestesiológica. Es considerada muchas veces como sinónimo de
anestesia regional, aunque ésta claramente abarca otras técnicas neuro axiales
y periféricas (5).
La raquianestesia se trata de la administración de un
anestésico local en el espacio subaracnoideo o intradural, con el fin de
bloquear el estímulo nervioso (sensitivo, autonómico y motor). Con esta
anestesia se consigue un bloqueo secuencial, comenzando por las fibras
nerviosas más delgadas (autonómicas y termoalgésicas) y terminando por las más
gruesas (tacto, presión y motricidad). Para realizar la anestesia raquídea, se
introduce una aguja de pequeño calibre en la espalda para alcanzar el espacio
subaracnoideo, dentro de la columna vertebral. En seguida, se inyecta un
anestésico en el líquido cefalorraquídeo, produciendo relajación muscular y
adormecimiento temporal (6).
Historia y evolución.
La primera descripción de una anestesia espinal
planificada como tal fue realizada por el cirujano alemán August Bier en agosto de 1898 para manejo quirúrgico de una lesión
de tobillo. En su publicación de 1899 presenta los resultados de seis pacientes
además de la experiencia aplicada en él mismo y su ayudante. En este relato ya
se describe el curso diferenciado del bloqueo de distintas sensibilidades y
motor: “Con la inyección hubo sensación de calor; a los 7 minutos, pinchazos en
el muslo y cosquillas en las plantas de los pies son apenas percibidos; a los 8
minutos, una pequeña incisión en el muslo y la introducción de una aguja hasta
el fémur no causan dolor, sino que solo sensación de presión”. También describe
trastornos clínicos que hoy suponemos asociados a cambios hemodinámicos y más
de 50% de cefalea post procedimiento. La cefalea fue descrita en estos
términos: “a las 15 horas presentó cefalea intensa y mareos, especialmente, al
levantarse; todos sus síntomas se reproducían al levantarse y desaparecían al
acostarse”. Para llegar a este punto inicial, han debido suceder varios otros
descubrimientos y desarrollos. Elementos que ayer, hoy y mañana seguirán siendo
fundamentos en el conocimiento y práctica de esta técnica: anatomía,
fisiología, farmacología, desarrollo de agujas y otros elementos técnicos (5).
Tipos
Existen tres formas de anestesia espinal: inyección
única, anestesia espinal-epidural combinada y anestesia espinal continua con
pequeñas agujas espinales y catéteres (7).
Usos
La anestesia raquídea se utiliza en una amplia gama de intervenciones,
ya que, a partir del análisis de grandes grupos de pacientes, se ha llegado a
la conclusión de que el pronóstico a corto, medio y largo plazo de los
pacientes que reciben anestesia locorregional es
mejor que el de los pacientes sometidos a otras técnicas. El uso de
opiáceos por vía intratecal ha mostrado excelentes resultados, y su efectividad
analgésica se ha atribuido a sus efectos sobre el neuroeje gracias a la acción
ejercida sobre receptores localizados en el asta dorsal
de la médula espinal (8).
Complicaciones
Es importante destacar que la incidencia de las
complicaciones por anestesia raquídea es muy baja, en comparación con los
beneficios que dichas técnicas ofrecen, sobre todo en el área de la
obstetricia. Las principales complicaciones en la anestesia raquídea son:
punción hemática, parestesias, náuseas y vómitos, retención urinaria, lumbalgia
y cefalea post-punción. Las complicaciones
neurológicas en anestesia raquídea son de las más temidas por médicos,
pacientes y familiares, entre ellas el daño neurológico y complicaciones
cardiovasculares, tales como, hipotensión, bradicardia o paro cardiaco. Una
complicación asociada con la aplicación de los anestésicos en el canal medular
es el síndrome neurológico transitorio (SNT), el cual se manifiesta
clínicamente por dolor glúteo que se irradia a miembros inferiores (9).
Raquianestesia continuada
Fue descrita por Dean en 1907 con el objeto de aumentar
el tiempo de efecto de la anestesia para poder realizar cirugías más
prolongadas. El fármaco disponible era la procaína, cuya acción anestésica dura
aproximadamente 45 minutos. Preconizaba la punción del espacio subaracnoide y el mantenimiento de la aguja in situ para
reinyecciones, según lo requiriese el caso, ya que la raquianestesia de la
época se efectuaba exclusivamente con ese medicamento, de corta duración para
las necesidades quirúrgicas de una especialidad en evolución. La gran
incidencia de trauma neural y la ruptura de las agujas determinaron que la
técnica fuese abandonada (10).
Según los fundamentos de Whizar
et al., (2017) la anestesia raquídea continua tuvo varias modificaciones hasta
que Hurley y Lambert introdujeron el uso de la técnica espinal con microcatetéres muy delgados, de tamaño 32. Más
recientemente, este procedimiento se considera subutilizado, debido al reporte
de varios casos de síndrome de cauda equina (SCE) por lo cual, en Estados
Unidos, la Administración de Alimentos y Drogas (Food
and Drug Administration,
FDA) recomendó retirar la técnica en 1992 (7).
Actualmente, los equipos en uso son los micro catéteres
insertados a través de una aguja espinal fina de 25G y el catéter sobre la
aguja. En la técnica catéter sobre aguja, en primer lugar, se localiza el
espacio peridural con un trocar biselado 18G. Por el interior de éste se
desliza una aguja espinal con punta biselada 27G, que lleva montado un catéter
22G. Al atravesar la duramadre se observa salida de líquido cefalorraquídeo (LCR)
por el extremo proximal del catéter, se desliza sobre la aguja 1-2 cm retirando
posteriormente la aguja. Los resultados de ventajas y desventajas de uno u otro
son controversiales (4).
Una vez instalado el catéter, se administran pequeñas
dosis de anestésicos, que se titulan hasta alcanzar el nivel requerido.
Alcanzada una dosis que se ha estimado suficiente y no habiendo obtenido
anestesia clínica adecuada se ha sugerido cambiar de baricidad,
cambiar de anestésico local o abandonar la técnica por riesgo a que se esté
frente a una situación de mala distribución y riesgo de daño neurológico.
Recomendaciones de buena práctica clínica incluyen el no sobrepasar dosis
normales de inyección única y si no hay evidencia de bloqueo alguno, no
insistir con la técnica. Las ventajas frente a una técnica de inyección única
son un menor riesgo de efectos hemodinámicos y respiratorios adversos y el
tener un catéter que puede prolongar la anestesia o la analgesia
postoperatoria. Las desventajas son una mayor tasa de fallas, riesgo de
aparición de cefalea entre 1 y 10% y un teórico mayor riesgo de infección por
dejar un cuerpo extraño (11).
Catéter o tubo para la raquianestesia
continua
Como se mencionó anteriormente, en la anestesia espinal
continua, un catéter fino (tubo) se deja en el lugar, en el espacio
subaracnoideo para inyecciones adicionales del agente anestésico, lo que
asegura un adormecimiento durante todo el procedimiento (4). Los
catéteres son de diferentes materiales de plástico flexible y marcados con
referencias para saber cuánto se ha introducido. Hay diferentes modalidades
comercializadas, los hay más o menos rígidos, con y sin fiador y los de
estructura reforzada. De la misma manera los hay con un simple orificio distal
o multiperforados. Los más usados son los menos
rígidos, sin fiador y multiperforados. A lo largo del
tiempo se han utilizado diversas agujas, materiales, catéteres y anestésicos
locales en un intento de reducir las complicaciones presuntamente, inherentes a
esta técnica.
La anestesia regional y la ecografía se han usado
conjuntamente en la anestesia espinal. A la dificultad en la identificación de
estructuras nerviosas se añade la de visualizar en el ecógrafo el material de
punción conforme se realizan las técnicas analgésicas o anestésicas. La
ecogenicidad de agujas y catéteres se debe a la reflexión del ultrasonido en la
superficie de estos. Para incrementar su visualización y facilitar al
anestesiólogo la técnica, se han desarrollado nuevos dispositivos y avances en
los acabados de estos materiales de punción. Por ejemplo, el catéter neuroestimulante para BCNP SilverStimSM
(Vygon, Aachen, Alemania)
está recubierto en toda su longitud (salvo los 3 mm del extremo) de una
impregnación de plata (bajo un aislante de polietileno) que actúa como
conductor eléctrico y reflectante ultrasónico. El aumento de la ecogenicidad en
los catéteres también podría suponer una importante aportación en seguridad y
eficacia en técnicas neuroaxiales: en la población
pediátrica facilitaría la colocación de catéteres en el segmento metamérico
óptimo a nivel epidural, pudiendo objetivarse los frecuentes acodamientos tras
su inserción a ciegas a nivel caudal (12).
Más recientemente, se han introducido en la práctica
clínica dispositivos de catéter intratecal que utilizan un diseño de catéter
sobre aguja y un material más suave y flexible con el objetivo de reducir
algunas de las complicaciones, como dolores de cabeza pospunción
dural y parestesias observadas con versiones
anteriores de catéteres intratecales (13).
Entre sus ventajas se cuentan:
- Preservar la estabilidad hemodinámica del paciente
- Posibilidad de titular adecuadamente la dosis de analgésicos
- 10 veces menos dosis para conseguir el mismo efecto
- Indicador definitivo de la posición correcta
- Anestesia más rápida
- Reducción de la cefalea postpunción dural (14).
Entre los materiales para la elaboración del tubo o
catéter para la anestesia espinal continua se encuentra el Polietileno. Este material
es uno de los polímeros más importantes y útiles que se ha estudiado
ampliamente para su uso como material plástico. Los beneficios de utilizar
polietileno como material plástico comercial incluyen sus excelentes
propiedades mecánicas, buena flexibilidad, buena resistencia química,
propiedades livianas, buena estabilidad térmica y rendimiento de alto costo. El
polietileno tiene numerosas aplicaciones en una amplia gama de industrias,
incluida la medicina (15).
Infecciones por materiales del
catéter
Entre los factores de riesgo de una infección por
catéter, en el caso de catéteres vasculares, cuentan con evidencia científica
en la literatura, entre otros, el material de fabricación de los catéteres, y
son los de cloruro de polivinilo y polietileno los que tienen mayor riesgo
frente a los de teflón o de poliuretano (16).
En este sentido, Brenner et al, (2003) con base en su
investigación manifiesta que la mayor parte de los catéteres venosos centrales
que se usan actualmente son de poliuretano, debido a que se han asociado en
estudios no comparativos a una menor frecuencia de infecciones que los
catéteres de PVC o de polietileno. In vitro estos catéteres dificultan en mayor
grado la adherencia de algunas especies bacterianas que los catéteres de
silicona o PVC. Por otra parte, algunos aspectos de la respuesta inmune como la
síntesis de radicales superóxidos son inhibida por teflón, PVC o silicona,
aunque la relevancia clínica de este aspecto no ha sido evaluada. Los catéteres
de PVC y polietileno tienen además el inconveniente de su rigidez, lo que
facilita su fractura y su mayor trombogenicidad en
comparación con los de poliuretano. A pesar de no contar con estudios
comparativos directos, estos antecedentes hacen recomendable el uso de
catéteres de poliuretano sobre los otros tipos (17).
Técnica para la fijación del tubo
de polyethylene en raquianestesia continuada
Pájaro Peñaranda, (1954)
describe en su estudio su técnica para la fijación de este tipo de tubo de la
siguiente manera:
Por medio de un adaptador
especial, se fija el tubo de polyethylene a una
jeringuilla de 10 cc., la cual se toma entre la palma
y los dedos medio, anular y meñique, de la mano izquierda. Los dedos pulgar e índice, que han
quedado libres, servirán para sostener el tubo de polyethylene,
el cual estará dando varias vueltas de rosca, según sea su longitud. Se retira
entonces el mandril de la aguja nuevamente, y tomando el extremo del tubo entre
los dedos pulgar e índice de la mano derecha, se introduce por la luz de la
aguja de punción. Como al retirar dicha aguja para dejar el tubo, es muy
probable que éste se salga del espacio aracnoideo, es necesario introducir
dentro del canal raquídeo, otro tanto del tubo igual a la longitud de la aguja
de punción, más uno o dos centímetros, y luego retirar juntos aguja y tubo,
quedando así solamente dentro del canal los dos centímetros de seguridad que
hemos introducido últimamente. Sucede muchas veces que al llegar el tubo al
espacio aracnoideo encuentra un obstáculo que le impide seguir progresando, es
la resistencia producida por el filum terminale contra el cual va a chocar, pero que se vence
fácilmente, retirando un poco el tubo, y volviéndolo a introducir suave y
firmemente, haciéndolo rotar entre los dedos pulgar e índice de la mano derecha
que lo introducen. Con esa maniobra se consigue que ese tubito extremadamente
delgado y flexible, el cual está detenido por un obstáculo, al ser impulsado
firmemente, haga un seno entre la punta de la aguja de punción y su extremo
libre detenido por el obstáculo. Se comprende pues, como al hacer rotar, su punta
resbala y sigue la longitud del canal raquídeo. Se debe introducir la aguja de
punción lo más oblicuamente posible de abajo hacia arriba y hacerla luego rotar
para que su bisel quede también mirando arriba y pueda el tubo de polyethylene deslizar se por el canal raquídeo, tomando la
misma dirección. Con esta técnica, no se tiene necesidad del uso de la aguja
especial de Touchy, que es de punta curva. Si se trata de una anestesia alta, con el paciente de
cúbito lateral, se introduce la cantidad de tubo necesario, hasta alcanzar la
altura deseada y luego según la misma fórmula se retira la aguja de punción. Si
hubiera quedado algo de humedad en el sitio por donde penetró el tubo en la
piel, se secará con una gasa, y luego haciéndole un pequeño seno, se fija con
un esparadrapo. Queda en esta forma el paciente listo para recibir la primera
dosis de anestésico, cuando el Cirujano lo desee. Es bueno recordar que,
durante la introducción del tubo para anestesias altas, el paciente no
experimente ninguna clase de molestias por razonamiento, debido a lo delgado y
flexible del tubo (18).
Conclusión
La raquianestesia continuada
es un tipo de anestesia raquídea que implica insertar una aguja guía estéril en
el espacio alrededor del canal espinal y luego pasar el tubo a través de la
aguja. Una vez que el tubo está colocado, el medicamento anestésico se puede
administrar de forma continua, lo que proporciona un alivio duradero del dolor.
Esta modalidad anestésica ha cobrado popularidad en la actualidad, dados los
avances en materia de mejoramiento de la ejecución de la técnica y el
mejoramiento de los materiales a usarse, entre otros.
Con respecto al uso de tubos
de polietileno en este procedimiento no se encontraron estudios recientes
disponibles, no obstante, en algunos estudios antiguos se destaca la flexibilidad
y facilidad de inserción de estos, reduciendo el riesgo de complicaciones y
mejorando la comodidad del paciente.
Tampoco se encontraron
estudios que comparen el uso de los tubos de polietileno en este tipo de
anestesia con tubos de otros materiales. Sin embargo, se encontró en la
revisión que este tipo de material en catéteres vasculares aumenta el riesgo de
infección, sobre otros materiales como la silicona y el poliuretano.
Sobre la base de este estudio
se hace necesario otras investigaciones que permitan evidenciar y actualizar el
conocimiento acerca del uso de los diferentes materiales que existen en el
mercado para la ejecución de esta técnica con la finalidad de mejorarla y
reducir el numero de complicaciones asociadas.
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