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Caracterizaci�n de los esquemas de dosificaci�n del sulfato de magnesio en preeclampsia severa
Characterization of magnesium sulfate dosing schedules in severe preeclampsia
Caracteriza��o dos esquemas de dosagem de sulfato de magn�sio na pr�-ecl�mpsia grave
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Correspondencia: dmorenopaul1@hotmail.com
Ciencias de la Salud
Art�culo de Investigaci�n
* Recibido: 11 de diciembre de 2023 *Aceptado: 30 de enero de 2024 * Publicado: �29 de febrero de 2024
I. Estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.
II. Estudiante de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias Qu�micas y de la Salud, Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.
III. Doctor en Ciencias M�dicas, Especialista en Ginecolog�a-Obstetricia, Profesor Titular de la Universidad T�cnica de Machala, Machala, Ecuador.
Resumen
Introducci�n: La preeclampsia severa es una enfermedad hipertensiva arterial progresiva que afecta a mujeres gestantes durante el embarazo o postparto, que se caracteriza por manifestarse a partir de las 20 semanas del embarazo con presi�n arterial sist�lica ≥ 160 mmHg o presi�n arterial diast�lica ≥ 110 mmHg, observadas en un lapso de al menos 4 horas de diferencia; adem�s de que se puede acompa�ar o no de proteinuria, y afectaci�n de �rgano blanco Los esquemas de Zuspan, Zuspan modificado, Sibai y Pritchard, han empleado por muchos a�os el sulfato de magnesio en el tratamiento de la preeclampsia severa y en la prevenci�n de la eclampsia, motivo por el cual, el objetivo de este estudio busca comparar los esquemas de dosificaci�n del Sulfato de Magnesio mediante la revisi�n sistem�tica para un mejor criterio en la selecci�n del protocolo a emplear en pacientes con preeclampsia severa.
Materiales y M�todo: Revisi�n sistem�tica, de tipo cualitativa, se realiz� una b�squeda bibliogr�fica de 25 art�culos cient�ficos, a trav�s de la base de datos electr�nicas: PubMed, Elsevier, Google Acad�mico, SciELO y Redalyc. Para este estudio, se seleccionaron ensayos cl�nicos aleatorizados, revistas sistem�ticas y metaan�lisis de los �ltimos 6 a�os (2017-2023), excluyendo monograf�as, cartas al lector, tesis de grado.
Resultados: La comparaci�n de los esquemas de tratamiento de la preeclampsia severa, se�alan al r�gimen de Zuspan Modificado como el esquema m�s ideal para su aplicaci�n, obteni�ndose resultados con una efectividad mayor al 95% y a su vez, el que menos efectos secundarios provoca en las gestantes. Cabe recalcar, que al igual que el esquema de Sibai y el de Zuspan, son aplicados en el continente americano, europeo y asi�tico, mientras que el esquema de Pritchard es muy usado en �frica, por tal motivo, no se descarta la utilidad de los dem�s reg�menes debido a que en cada pa�s del mundo tienen una gran eficacia.
Discusi�n: A pesar de que el esquema de Zuspan Modificado es el r�gimen de tratamiento m�s actual y que mejores resultados brinda, este estudio resalta la importancia de los dem�s esquemas, debido a que en los pa�ses que se los aplica, tambi�n brinda excelentes beneficios terap�uticos y esto es debido a que en estos esquemas la v�a de administraci�n es intravenosa y la dosis de carga, de mantenimiento son similares, excepto por la dosis de mantenimiento del esquema de Pritchard que es de 5gr y se lo administra v�a intramuscular.
Conclusi�n: En base a la revisi�n sistem�tica se determin� que el esquema de dosificaci�n del Sulfato de Magnesio, m�s ideal es el de Zuspan modificado, usando una dosis de carga de 4 gr al 20% en 20 minutos por v�a intravenosa; y una dosis de mantenimiento de 1 gr hasta m�ximo 2 gr; destacando que el uso de los otros esquemas tambi�n son �tiles, pero evidencian efectos secundarios, demostrando que el sulfato de magnesio sigue consider�ndose en la actualidad como el tratamiento Gold standard para la prevenci�n de las convulsiones en la preeclampsia severa.
Palabras Clave: Preeclampsia; Eclampsia; Sulfato de magnesio; Dosificaci�n; Esquema de medicaci�n.
Abstract
Introduction: Severe preeclampsia is a progressive arterial hypertensive disease that affects pregnant women during pregnancy or postpartum, which is characterized by manifesting itself after 20 weeks of pregnancy with systolic blood pressure ≥ 160 mmHg or diastolic blood pressure ≥ 110 mmHg, observed within a period of at least 4 hours apart; In addition, it may or may not be accompanied by proteinuria, and target organ involvement. The Zuspan, modified Zuspan, Sibai and Pritchard schemes have used magnesium sulfate for many years in the treatment of severe preeclampsia and in the prevention of eclampsia, which is why the objective of this study seeks to compare the dosing schedules of Magnesium Sulfate through a systematic review for better criteria in the selection of the protocol to be used in patients with severe preeclampsia.
Materials and Method: Systematic, qualitative review, a bibliographic search of 25 scientific articles was carried out through the electronic database: PubMed, Elsevier, Google Scholar, SciELO and Redalyc. For this study, randomized clinical trials, systematic journals and meta-analyses from the last 6 years (2017-2023) were selected, excluding monographs, letters to the reader, and graduate theses.
Results: The comparison of the treatment schemes for severe preeclampsia points to the Modified Zuspan regimen as the most ideal scheme for its application, obtaining results with an effectiveness greater than 95% and, in turn, the one that causes the least side effects in the patients. pregnant women It should be noted that, like the Sibai and Zuspan schemes, they are applied in the American, European and Asian continents, while the Pritchard scheme is widely used in Africa; for this reason, the usefulness of the other regimes because they are highly effective in every country in the world.
Discussion: Although the Modified Zuspan scheme is the most current treatment regimen and provides the best results, this study highlights the importance of the other schemes, because in the countries where they are applied, it also provides excellent therapeutic benefits. and this is because in these schemes the route of administration is intravenous and the loading and maintenance doses are similar, except for the maintenance dose of the Pritchard scheme, which is 5g and is administered intramuscularly.
Conclusion: Based on the systematic review, it was determined that the most ideal dosing scheme for Magnesium Sulfate is that of modified Zuspan, using a loading dose of 4 g at 20% in 20 minutes intravenously; and a maintenance dose of 1 g up to a maximum of 2 g; highlighting that the use of the other schemes are also useful, but show side effects, demonstrating that magnesium sulfate is currently still considered the Gold standard treatment for the prevention of seizures in severe preeclampsia.
Keywords: Preeclampsia; Eclampsia; Magnesium sulphate; Dosage; Medication scheme.
Resumo
Introdu��o: A pr�-ecl�mpsia grave � uma doen�a hipertensiva arterial progressiva que acomete gestantes durante a gesta��o ou p�s-parto, que se caracteriza por se manifestar ap�s 20 semanas de gesta��o com press�o arterial sist�lica ≥ 160 mmHg ou press�o arterial diast�lica ≥ 110 mmHg, observada em um per�odo de pelo menos 4 horas de intervalo; Al�m disso, pode ou n�o ser acompanhada de protein�ria e envolvimento de �rg�os-alvo.Os esquemas Zuspan, Zuspan modificado, Sibai e Pritchard utilizam sulfato de magn�sio h� muitos anos no tratamento da pr�-ecl�mpsia grave e na preven��o da ecl�mpsia, que � por que o objetivo deste estudo busca comparar os esquemas posol�gicos de Sulfato de Magn�sio atrav�s de uma revis�o sistem�tica para melhores crit�rios na sele��o do protocolo a ser utilizado em pacientes com pr�-ecl�mpsia grave.
Materiais e M�todo: Revis�o sistem�tica, qualitativa, foi realizada pesquisa bibliogr�fica de 25 artigos cient�ficos atrav�s da base de dados eletr�nica: PubMed, Elsevier, Google Scholar, SciELO e Redalyc. Para este estudo foram selecionados ensaios cl�nicos randomizados, peri�dicos sistem�ticos e metan�lises dos �ltimos 6 anos (2017-2023), excluindo monografias, cartas ao leitor e teses de p�s-gradua��o.
Resultados: A compara��o dos esquemas de tratamento da pr�-ecl�mpsia grave aponta o regime Zuspan Modificado como o esquema mais ideal para sua aplica��o, obtendo resultados com efic�cia superior a 95% e, por sua vez, aquele que causa menos efeitos colaterais no pacientes. mulheres gr�vidas Note-se que, tal como os esquemas Sibai e Zuspan, s�o aplicados nos continentes americano, europeu e asi�tico, enquanto o esquema Pritchard � amplamente utilizado em �frica; por esta raz�o, a utilidade dos outros regimes porque s�o altamente eficazes em todos os pa�ses do mundo.
Discuss�o: Embora o esquema Zuspan Modificado seja o regime de tratamento mais atual e apresente os melhores resultados, este estudo destaca a import�ncia dos demais esquemas, pois nos pa�ses onde s�o aplicados tamb�m proporciona excelentes benef�cios terap�uticos. nesses esquemas a via de administra��o � intravenosa e as doses de ataque e manuten��o s�o semelhantes, exceto a dose de manuten��o do esquema Pritchard, que � de 5g e � administrada por via intramuscular.
Conclus�o: Com base na revis�o sistem�tica, determinou-se que o esquema posol�gico mais ideal para o Sulfato de Magn�sio � o do Zuspan modificado, utilizando uma dose de ataque de 4 g a 20% em 20 minutos por via intravenosa; e dose de manuten��o de 1 g at� no m�ximo 2 g; destacando que o uso dos demais esquemas tamb�m s�o �teis, mas apresentam efeitos colaterais, demonstrando que o sulfato de magn�sio ainda � considerado atualmente o tratamento padr�o ouro para preven��o de convuls�es na pr�-ecl�mpsia grave.
Palavras-chave: Pr�-ecl�mpsia; Eclampsia; Sulfato de magn�sio; Dosagem; Esquema medicamentoso.
Introducci�n
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecolog�a (ACOG), en el 2018, define a la preeclampsia severa como una enfermedad hipertensiva arterial progresiva que afecta a mujeres gestantes durante el embarazo o postparto, que se caracteriza por manifestarse a partir de las 20 semanas del embarazo con presi�n arterial sist�lica ≥ 160 mmHg o presi�n arterial diast�lica ≥ 110 mmHg (1), observadas en un lapso de al menos 4 horas de diferencia; adem�s de que se puede acompa�ar o no de proteinuria, y afectaci�n de �rgano blanco (2).
De acuerdo con la Organizaci�n Mundial de Salud (OMS), los trastornos hipertensivos son la mayor causa de muerte materna a nivel mundial estim�ndose que son siete veces mayor en los pa�ses en v�as de desarrollo especialmente en �frica, Am�rica Latina y el Caribe (3). La incidencia de la preeclampsia en pa�ses de Norteam�rica y Europa es alrededor de 5 a 7 casos por cada 10.000 partos (4); en cambio, las tasas de mortalidad en pa�ses africanos como son Sud�frica, Egipto, Tanzania y Etiop�a var�an de 1,8% a 7,1 %, mientras que en Nigeria su prevalencia esta entre el 2% a 16,7% de los casos (5).
En el caso de Am�rica Latina y el Caribe seg�n la OMS, es la primera causa de muerte materno fetal; siendo as� en el 25% de los casos, en Per� su incidencia de mortalidad materna es alrededor del 22% (6); mientras que en Colombia la incidencia es de 7-15%; y en Venezuela es del 1,56-6,3% (7); en Ecuador seg�n la Gaceta Epidemiol�gica de Muerte Materna del MSP, entre el a�o 2016-2022 los trastornos Hipertensivos representan la primera causa de muerte materna (8).
Una de las complicaciones graves de la preeclampsia severa es la eclampsia (convulsiones), las cuales podr�an ser prevenidas con la aplicaci�n de sulfato de magnesio (9); que es un bloqueador neuromuscular que disminuye las contracciones del musculo estriado provocando un efecto depresor sobre el sistema nervioso central; indicado en el manejo farmacol�gico de las pacientes con preeclampsia severa (10).
El hecho de ser una enfermedad obst�trica con graves repercusiones en el binomio madre e hijo y con altos �ndices de mortalidad, nos hemos permitido realizar esta revisi�n sistem�tica.
Objetivo
Comparar los esquemas de dosificaci�n del Sulfato de Magnesio mediante la revisi�n sistem�tica para un mejor criterio en la selecci�n del protocolo a emplear en pacientes con preeclampsia severa.
M�todos
Para la presente revisi�n sistem�tica cualitativa se emplearon las siguientes bases de datos: PubMed, Elsevier, Google Acad�mico, SciELO y Redalyc; se hizo uso expl�cito de los descriptores MeSH y DeCS para la identificaci�n de las palabras claves: preeclampsia, eclampsia, sulfato de magnesio, dosificaci�n, esquema de medicaci�n.
Con el objetivo de facilitar la b�squeda de informaci�n se aplicaron los filtros como: ensayos cl�nicos aleatorizados, revistas sistem�ticas y metaan�lisis de los �ltimos 6 a�os (2017-2023) y a su vez, el uso de gu�as cl�nicas del Ecuador y otros pa�ses; excluyendo al mismo tiempo, cartas al lector, monograf�as y tesis de grado. Dicha informaci�n, se la recopil� en los idiomas de espa�ol, ingl�s y portugu�s. Por lo cual, una vez aplicado todos los filtros de b�squeda, se obtuvieron un total de 20 art�culos cient�ficos.
Resultados
La tabla de resultados que se muestra a continuaci�n es elaborada de acuerdo con la metodolog�a PRISMA en donde se detallan diferentes estudios/ensayos cl�nicos en los cuales se comparan los diferentes esquemas de sulfato de magnesio, mismos que son empleados en diversos pa�ses del mundo; para de esa manera, enfocarnos en las actualizaciones sobre los esquemas de tratamiento.
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1. A�o |
2. Autor |
3. Revista/T�tulo |
4. Dise�o de estudio |
5. Resultados |
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6. 2019 |
7. Smruti B Vaishnav, Nitin Raithatha, Krina Kathawadia, Ajay Phatak, Nipa Modi, Rakhee Patel |
8. Journal of South Asian Federation of Obstetrics and Gynecology/Making Magnesium Sulfate Therapy Safer in Eclampsia: 9. A Comparative Study of Zuspan Regime Vs Low-dose 10. Intravenous MgSO4 Regime |
11. Ensayo cl�nico comparativo
12. Poblaci�n de estudio: 239 pacientes diagnosticadas con preeclampsia severa |
El grupo 1 perteneciente al r�gimen de Zuspan de 4 g de sulfato de magnesio por v�a intravenosa al 20% durante 20 minutos continu�ndose con 1 g/hora por VI en una bomba de infusi�n ha brindado excelente resultados a diferencia del� grupo 2 de dosis bajas de MgSO4 el cual con una dosis baja de mantenimiento (IV: 0,5 g/hora) seguida de una dosis de carga de 4 g de sulfato de magnesio por v�a intravenosa al 20 % durante 20 minutos otorg� mejores resultados� debido a que fue tan efectiva para controlar las convulsiones resultando mejor para disminuir la toxicidad a diferencia del r�gimen de Zuspan�(11). |
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13. 2019 |
14. Lihong Du, Larissa A. Wenning, Brendan Carvalho, Lelia Duley, Kathleen F. Brookfield, Han Witjes, Pisake Lumbiganon, Vitaya Titapant, Kiattisak Kongwattanakul, Ussanee S. Sangkomkamhang, Ahmet M. G�lmezoglu, Olufemi T. Oladapo |
15. The Journal of Clinical Pharmacology / Population Pharmacokinetic Modeling to Evaluate Standard Magnesium Sulfate Treatments and Alternative Dosing Regimens for Women With Preeclampsia |
16. Estudio de cohorte retrospectivo
17. Poblaci�n de estudio: 18. 92 mujeres diagnosticadas con preeclampsia severa |
19. Los reg�menes intravenosos de Zuspan y Pritchard brindan mejores resultados terap�uticos que los reg�menes intramusculares. 20. Reg�menes intravenosos:��� 21. A (I.V): dosis de carga: 8 g/h seguidos de 2 g/h durante 10 h. 22. B (I.V): dosis de carga: 12 g durante 120 min seguidos de 2 g/h durante 8h. 23. Reg�menes intramusculares: 24. A (I.M): 4 g I.V + dosis de carga I.M de 10 g con dosis de mantenimiento de 8 g cada 6 h. 25. B (I.M): 10 g cada 8 h durante 24 h�(12).
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26. 2019 |
27. Ana C.F Pascoal, Leila Katz, Marcela H Pinto, Carina A Santos, Luana C.O Braga, Sabina B Maia, Melania M.R Amorim |
28. Medicine (Baltimore) / Serum magnesium levels during magnesium sulfate infusion at 1 gram/hour versus 2 grams/hour as a maintenance dose to prevent eclampsia in women with severe preeclampsia |
29. Ensayo cl�nico aleatorizado, triple ciego.
Poblaci�n de estudio: 62 pacientes, 31 en cada grupo con tratamiento de infusi�n intravenosa de sulfato de magnesio a 1 gr/h versus 2 gr/h |
30. La dosis de mantenimiento tanto del r�gimen de 2gr de MgSO4 (IV) durante 24 h fue tan efectiva como el r�gimen de 1 gr de MgSO4 IV por 24 h, la diferencia fue que, en este �ltimo r�gimen, las pacientes tuvieron menores efectos secundarios y menores niveles s�ricos de magnesio, recalcando que, en el esquema de 1 gr, esto tampoco tuvo efectos t�xicos en las pacientes�(13). |
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31. 2020 |
32. Adebayo Joshua Adeniyi |
33. Good Clinical Practice Network/Sulfato de magnesio en dosis bajas frente al r�gimen est�ndar de Pritchard en el tratamiento de la preeclampsia/eclampsia grave |
34. Ensayo cl�nico aleatorizado, intervencionista
35. Poblaci�n de estudio: 140 mujeres asignadas en 70 pacientes para grupo A (dosis baja) y 70 pacientes para grupo B (Pritchard). 36. |
37. El grupo A de dosis bajas (4 gr de MgSO4 IV al 20 % durante 10 min, seguido de 3 gr de MgSO4 IM al 50% en cada gl�teo y como dosis de mantenimiento 2,5 gr de MgSO4 al 50 % por v�a I.M cada 4h durante 24h tuvo un menor efecto en comparaci�n con el grupo B perteneciente al esquema de Pritchard (4 gr de MgSO4 al 20 % por v�a I.V durante 10min, seguido de 5 gr de MgSO4 al 50 % I.M cada 4h en gl�teos alternos hasta 24h) el cual si fue el m�s electivo al momento de su colaci�n�(14). |
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38. 2022 |
39. Jos� C Pera�oli, Patricia Silva, Haroldo Neves, Vera TM Borges, Joelcio F Abbade, Roberto AA Costa, Fernanda RG Batista, Maria TS Pera�oli, Mariana Rom�o-Veiga |
40. International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy / 41. Modulatory effect of two regimens of magnesium sulfate on the systemic inflammatory response in pregnant women with imminent eclampsia |
42. Estudio transversal simple ciego.
43. Poblaci�n de estudio: 33 mujeres asignadas seg�n los reg�menes de MgSO4 Zuspan (n=16) y Sibai (n=17) y tratadas durante 24 h |
La dosis de mantenimiento tanto del r�gimen de Sibai como el de Zuspan, determin� que 2 gr de MgSO4 fue mejor que 1 gr en el tratamiento de la eclampsia inminente, pero mayor eficacia terap�utica se obtuvo con el esquema de Sibai�(15). |
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44. 2023 |
45. Elizabeth Oluwakemi Grillo, David Olalekan Awonuga, Iyabo Olabisi Florence Dedeke, Olusanya Abiodun, John O. Imaralu, John Obafemi Sotunsa, Olanrewaju Saheed Jimoh, Chimaobi Nwankpa
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46. Pregnancy Hypertension: An International 47. Journal of Women's Cardiovascular Health/ Comparison of Zuspan regimen and its 12-hour modification in women 48. with severe pre-eclampsia and eclampsia in two hospitals in Abeokuta |
49. Ensayo cl�nico aleatorizado
Poblaci�n de estudio: 148 mujeres asignadas en 74 pacientes para grupo A (intervenci�n) y 74 pacientes para grupo B (control). |
El grupo A (dosis de carga de 4 g y dosis de mantenimiento de 1 gr en 12 h) y el Grupo B (dosis de carga de 4 g y dosis de mantenimiento de 1 gr en 24 h), demostraron que no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, de manera que la reducci�n en la dosis de mantenimiento de 12 h tambi�n es muy efectiva en la preeclampsia severa y eclampsia�(16). |
Discusi�n
El sulfato de magnesio usado como dosis de carga, es controversial existiendo autores que difieren con respecto a la dosis y forma de administraci�n; se determin� que aplicando el esquema de Pritchard (4 gr de MgSO4 al 20 % por v�a I.M durante 10min) se obtiene excelentes resultados terap�uticos (14); Smruti B Vaishnav y colegas, obtuvieron los mismos beneficios con el esquema de Zuspan (4gr v�a I.V al 20% en el curso de 20min) (11,17). En cambio, Jos� C Pera�oli y colegas, en su estudio transversal simple ciego, en donde compar� el esquema de Zuspan con el esquema de Sibai (6gr v�a I.V entre 10-30min), determin� mejores resultados terap�uticos con el esquema de Zuspan, afirmando que mientras menor sea la concentraci�n de la dosis de impregnaci�n, mayor ser� el beneficio (15).
En relaci�n a la dosis de mantenimiento, se determin� que 2gr/h IV de sulfato de magnesio fueron efectivos en el tratamiento de la preeclampsia severa (13,15). En cambio, en el ensayo cl�nico comparativo, concluyeron que con 1gr era suficiente para obtener beneficios terap�uticos. Por otra parte, resulta excepcional el estudio de Adebayo Joshua Adeniyi, que determin� que solo bajo el esquema de Pritchard, la dosis de mantenimiento efectiva es de 5gr administrados v�a intramuscular (14,18).
En adici�n, los investigadores concuerdan en que la mejor v�a de administraci�n del sulfato de magnesio como dosis de impregnaci�n y de mantenimiento, es la v�a intravenosa. Aunque, en el esquema de Pritchard, hay una dosis adicional 10 gr) que se debe administrar v�a intramuscular durante la dosis de impregnaci�n, tal como lo menciona Adebayo Joshua Adeniyi en su ensayo cl�nico aleatorizado, intervencionista, en donde aplica el sulfato de magnesio por v�a intramuscular bajo el r�gimen de Pritchard, as� como los reg�menes alternativos que su estudio propone, demostrando que tiene una gran efectividad terap�utica en la preeclampsia y eclampsia severa (14,19,20).
Cabe recalcar, que las presentaciones de las ampollas de MgSO4 difieren en cada pa�s, en nuestro medio tenemos al 20% que representa 2 gramos en 100 ml, pero tambi�n existen presentaciones que son del 25% que representa 2,5 gr en 100 ml y de 50% que son 5 gr en 5 ml (21,22,23).
En la Gu�a de Pr�ctica Cl�nica del 2016 sobre trastornos hipertensivos del embarazo, del Ministerio de Salud P�blica del Ecuador, se ha venido manteniendo el esquema de 4 gramos de MgSO4 administrados por v�a intravenosa en 20 minutos como dosis de carga y luego 1gr/h en infusi�n intravenosa continua como mantenimiento (24,25); esquema que es similar al r�gimen de Zuspan Modificado.
Conclusiones
En base a la revisi�n sistem�tica se determin� que el esquema de dosificaci�n del Sulfato de Magnesio, m�s ideal es el de Zuspan modificado, usando una dosis de carga de 4 gr al 20% en 20 minutos por v�a intravenosa; y una dosis de mantenimiento de 1 gr hasta m�ximo 2 gr; destacando que el uso de los otros esquemas tambi�n son �tiles, pero evidencian efectos secundarios, demostrando que el sulfato de magnesio sigue consider�ndose en la actualidad como el tratamiento Gold standard para la prevenci�n de las convulsiones en la preeclampsia severa.
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