Macanchí Coyago

Polo del Conocimiento, Vol 8, No 8 (2023)

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Factores asociados a hemorragias durante el primer y segundo trimestre del embarazo en pacientes de edades extremas

Factors associated with bleeding during the first and second trimesters of pregnancy in patients of extreme ages

Fatores associados ao sangramento durante o primeiro e segundo trimestres de gravidez em pacientes de idades extremas

Charles Johnson Sanabria-Vera ^III

csanabria@utmachala.edu.ec

http://orcid.org/0000-0002-5207-7654 ��

Correspondencia: amacanchi1@utmachala.edu.ec

Ciencias T�cnica y Aplicadas ��

Art�culo de Investigaci�n

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* Recibido: 23 de junio de 2023 *Aceptado: 21 de julio de 2023 * Publicado: �01 de agosto de 2023

Universidad T�cnica de Machala, Ecuador.
Universidad T�cnica de Machala, Ecuador.
Universidad T�cnica de Machala, Ecuador.��

Resumen

La hemorragia obst�trica es la p�rdida sangu�nea superior a 500 mL. Pueden presentarse en el primer y segundo trimestre que constituye la semana 0 a 12 y 13 a 24 respectivamente, causado por aborto, embarazo ect�pico y enfermedad trofobl�stica. La gestaci�n en mujeres mayores o iguales a 35 a�os y en adolescentes son situaciones cada vez m�s comunes. Por lo que se plante� examinar los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obst�trica durante los primeros dos trimestres del embarazo en mujeres de edades extremas mediante revisi�n bibliogr�fica, con herramientas digitales como PubMed, Medscape, Google Acad�mico, entre otros.� Se concluye as� que las mujeres mayores de 35 tienen un mayor riesgo a desarrollar aborto espont�neo y embarazo ect�pico, las mujeres menores de 18 a�os y mayores de 35 presentan un riesgo elevado de embarazo molar y, las mujeres menores de 18 a�os suelen ser m�s susceptibles de aborto provocado.

Palabras clave: Hemorragia obst�trica; Edad materna; Factores de riesgo; Edades extremas.

Abstract

Obstetric hemorrhage is blood loss greater than 500 mL. They can appear in the first and second trimester, which constitutes weeks 0 to 12 and 13 to 24 respectively, caused by abortion, ectopic pregnancy and trophoblastic disease. Pregnancy in women older than or equal to 35 years and in adolescents are increasingly common situations. Therefore, it was proposed to examine the risk factors that are prevalent in obstetric hemorrhage during the first two trimesters of pregnancy in women of extreme ages through a bibliographic review, with digital tools such as PubMed, Medscape, Google Scholar, among others. Thus, it is concluded that women over 35 have a higher risk of developing spontaneous abortion and ectopic pregnancy, women under 18 and over 35 have a high risk of molar pregnancy and women under 18 tend to be more susceptible. of induced abortion.

Keywords: Obstetric hemorrhage; Maternal age; Risk factor's; Extreme ages.

Resumo

Hemorragia obst�trica � a perda de sangue maior que 500 mL. Podem aparecer no primeiro e segundo trimestre, que constituem as semanas 0 a 12 e 13 a 24, respectivamente, causadas por aborto, gravidez ect�pica e doen�a trofobl�stica. A gravidez em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos e em adolescentes s�o situa��es cada vez mais comuns. Portanto, prop�s-se examinar os fatores de risco prevalentes na hemorragia obst�trica durante os dois primeiros trimestres de gravidez em mulheres de idades extremas por meio de revis�o bibliogr�fica, com ferramentas digitais como PubMed, Medscape, Google Acad�mico, entre outras. Assim, conclui-se que mulheres com mais de 35 anos t�m maior risco de desenvolver aborto espont�neo e gravidez ect�pica, mulheres com menos de 18 e mais de 35 anos t�m alto risco de gravidez molar e mulheres com menos de 18 anos tendem a ser mais suscept�veis ao aborto induzido.

Palavras-chave: Hemorragia obst�trica; Idade maternal; Fatores de risco; Idades extremas.��

Introducci�n

La hemorragia obst�trica es la p�rdida sangu�nea superior a 500 mL. Cuando la p�rdida va de 500 a 1000 mL se categoriza como una Hemorragia Obst�trica (HO) menor, si la p�rdida supera los 1000 mL se est� frente una HO mayor, la cual puede ser moderada (1,000-2,000 mL) o� grave (> 2,000 mL)(1).

Durante la gestaci�n, las hemorragias obst�tricas se clasifican de acuerdo al momento de aparici�n. Pueden abarcar primer y segundo trimestre que constituye la semana 0 a 12 y semanas 13 a 24 respectivamente, causados principalmente por aborto, embarazo ect�pico y enfermedad trofobl�stica(1). Estas hemorragias obst�tricas pueden ocurrir en gestantes de cualquier grupo etario, sin embargo, dichas causas no se han asociado a las edades extremas. De acuerdo con las pautas de maternidad, se hace referencia a edades extremas a las mujeres menores de 18 a�os y a las mayores de 35 a�os, las cuales se consideran un grupo de riesgo (2).

Esta condici�n constituye un problema de salud por raz�n de su alta tasa de morbimortalidad materna (3). Los pa�ses con bajos ingresos presentan una mayor afectaci�n, ya que su tasa de mortalidad materna es de 1 de cada 45 mujeres, a diferencia de los pa�ses con altos ingresos, cuya tasa es de 1 de cada 5400 mujeres (3). De hecho, se ha definido como la primera causa de muerte materna a nivel mundial a la hemorragia obst�trica, donde se estima que el 50% de todas las muertes son por esta causa, lo que corresponde aproximadamente a 530.000 muertes al a�o (1). Seg�n el informe del a�o 2016 de la Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) se registran que aproximadamente el 27% de las hemorragias que se presentan en el primer trimestre resultan letales, adem�s, la Federaci�n Internacional de Ginecolog�a y Obstetricia (FIGO) junto con la OMS, registran cifras importantes donde se estima que el 75% de las muertes son provocadas en el primer trimestre(4).�

En Ecuador, las complicaciones hemorr�gicas representan la tercera causa de comorbilidad materna, conforme a la gaceta epidemiol�gica de muerte materna hasta la semana epidemiol�gica 48 del a�o 2022 se informan 112 muertes maternas (MM); en donde el 85,45% representan a las MM, dentro los primeros 42 d�as de puerperio y el 14,55% son MM tard�as o sea las que se manifiestan despu�s los 42 d�as de su puerperio. Las provincias del Guayas, Pichincha, Esmeraldas y Los R�os denotan mayor n�mero de defunciones maternas. Las causas de MM se encabezan por la hipertensi�n arterial, siguiendo a la misma las hemorragias obst�tricas, embarazos que culminan en abortos y las causas indirectas (5).

La gestaci�n en mujeres mayores o iguales a 35 a�os y en adolescentes son situaciones cada vez m�s comunes. Actualmente las mujeres mayores, prefieren postergar la maternidad, esto se debe a la finalizaci�n de estudios superiores, para mejorar su situaci�n emocional, laboral y econ�mica, as� como la consecuci�n de objetivos personales espec�ficos(6). En cuanto a los embarazos adolescentes, varios factores socioculturales contribuyen, incluido el bajo nivel econ�mico y educativo, antecedentes familiares, inicio prematuro de la actividad sexual y falta de informaci�n sobre el uso de medidas anticonceptivas, lo que destaca la necesidad de abordar estos problemas de manera integral(7).

En vista de todo lo expuesto, el prop�sito del presente art�culo fue examinar los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obst�trica durante los primeros dos trimestres del embarazo en mujeres de edades extremas, basada en la informaci�n m�s actualizada en la literatura m�dica.

M�todos

Para la elaboraci�n del trabajo de revisi�n propuesto se utilizaron diversas herramientas digitales, como bases de datos digitales: PubMed, Medscape, Google Acad�mico, Scielo, Elsevier y MDPI. Se aplicaron diversos criterios para filtrar los resultados obtenidos, incluyendo la selecci�n de aquellos en idioma espa�ol o ingl�s, pertinencia, afinidad tem�tica y la fecha de publicaci�n dentro de los �ltimos 6 a�os.

El material bibliogr�fico que se consider� para este estudio incluye art�culos cient�ficos de revisi�n, acad�micos, tesis de pregrado y posgrado, gu�as de pr�ctica cl�nica, entre otros documentos. De cada uno de los art�culos seleccionados se comprob� su veracidad y su alta calidad mediante programas de selecci�n de art�culos de �lite como Scimago.

Resultados y discusi�n

En esta revisi�n bibliogr�fica, se investigaron los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obst�trica durante los primeros dos trimestres del embarazo en mujeres de edades extremas.

Durante los dos primeros trimestres del embarazo, aproximadamente una cuarta parte de las mujeres embarazadas experimentan sangrado. Se ha observado que cuando se acompa�a de dolor y en cantidad abundante, se relaciona con un mayor riesgo de p�rdida temprana del embarazo(8). Considerando que est�s hemorragias son frecuentes en la pr�ctica cl�nica obst�trica y que sus causas son el aborto, embarazo ect�pico y embarazo molar, se elaboraron tablas asociando cada causa con el grupo etario.

Aborto

La edad �ptima para concebir un embarazo abarca desde los 18 hasta los 35 a�os de edad, esto conlleva que a partir de los 35 a�os haya una disminuci�n de la capacidad reproductiva y se ha registrado que despu�s de los 45 a�os la tasa de fertilidad es de 100 por cada 1.000 mujeres. Esto se ha asociado a varios factores en donde se incluyen la reducci�n gradual de la reserva ov�rica a lo largo de los a�os, as� como una disminuci�n en la calidad de los �vulos. Adem�s, se ha observado una disminuci�n en la perfusi�n del miometrio debido a lesiones de aterosclerosis en el endotelio, que son m�s comunes con el envejecimiento(9). Orrego(10)� a�ade a estos factores, el consumo prolongado de tabaco, cafe�na y alcohol, as� mismo menciona que las mujeres mayores a 45 a�os tienden a tener mayor probabilidad de presentar enfermedades preexistentes como hipertensi�n, diabetes mellitus o disfunci�n tiroidea lo que lleva consigo un mayor riesgo de complicaciones. En la tabla 1 se consideran diversos estudios en donde se asocia la edad materna con el aborto.

Figura 1: Autores, causa de aborto, resultado y grupo etario de los art�culos seleccionados.

AUTOR	CAUSA	RESULTADO	GRUPO ETARIO
Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, H�berg SE(11).	Espont�neo	Este estudio prospectivo basado en registros realizado en Noruega registr� que el riesgo de aborto espont�neo fue bajo entre las mujeres entre 25 a 29 a�os con un 9,8 %, y un riesgo m�s bajo absoluto a los 27 a�os con un 9,5 %(11).	25-29 a�os
Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, H�berg SE(11).	Espont�neo	Este estudio prospectivo basado en registros realizado en Noruega registr� que las mujeres mayores de 45 a�os tienen un riesgo alto representando� el 53,6 % (11).	>45 a�os
Magnus MC, Wilcox AJ, Morken NH, Weinberg CR, H�berg SE(11).	Espont�neo	Este estudio prospectivo basado en registros realizado en Noruega registr� que las madres menores a 20 a�os tienen un riesgo bajo representando un 15,8%(11).	<20 a�os
Frederiksen LE, Ernst A, Brix N, Braskh�j Lauridsen LL, Roos L, Ramlau-Hansen CH, et al(12).	Espont�neo	Este estudio realizado en Dinamarca utiliz� an�lisis de regresi�n log�stica multivariable y determin� que entre las mujeres embarazadas de 40 a�os o m�s, el 10,82 % ten�an un mayor riesgo de aborto espont�neo(12).	>40 a�os
Zhang M, Yang BY, Sun Y, Qian Z, Xaverius PK, Aaron HE, et al(13).	Espont�neo	Este estudio de casos y controles en la cohorte de nacimientos en China determin� que cada aumento de un a�o en la edad materna est� asociado a un incremento del 16 % del riesgo de aborto espont�neo. Di� como resultado que las pacientes de edad alta que abarca los 31,02-44,92 a�os ten�an un riesgo significativamente mayor de aborto espont�neo [odds ratio ajustado (aOR) = 2,90; Intervalo de confianza (IC) 95 %: 2,02�4,15] en contraste a las pacientes de entre 18,73�28,01 a�os que representan la edad baja. Por otro lado, el aborto espont�neo no fue estad�sticamente significativo en las pacientes entre 28,02-31,29 que representan grupo de mediana edad (ORa = 1,22; IC 95%: 0,84-1,77)(13).	>45 a�os
Kebede AS, Muche AA, Alene AG(14).	Espont�neo	Este estudio determin� que la edad materna avanzada se relaciona significativamente con mayores probabilidades de un resultado adverso del embarazo. Las madres entre los 35 a 44 a�os ten�an 2,5 veces m�s probabilidades de contraer un resultado adverso del embarazo AOR 2,54 (IC del 95 %: 1,27, 5,06); de igual forma, las madres en el grupo etario de 45 a 54 a�os se asociaron significativamente con un resultado adverso del embarazo AOR 2,79 (IC 95% 1,27, 6,16)(14).	�>35 a�os.
Sully E, Dibaba Y, Fetters T, Blades N, Bankole A(15).	Provocado	Se encontr� evidencia en este estudio que las adolescentes tienen la tasa de aborto m�s alta entre todos los grupos de edad. Las adolescentes en Etiop�a representan el mayor porcentaje de abortos legales (64%) en comparaci�n con otros grupos de edad(15).	<19 a�os.

A partir de los datos obtenidos, se evidenci� que la edad materna est� fuertemente asociada a agentes que predisponen a la aparici�n de hemorragias obst�tricas y que f�minas mayores de 35 a�os tienden a tener un mayor riesgo de desarrollar un aborto espont�neo que una mujer menor a los 18 a�os de edad. Esta premisa concuerda con los datos obtenidos en el trabajo propuesto por Orrego, en Per� en el a�o 2019, en donde aquellas pacientes que ten�an edad avanzada y abortos recurrentes constituyeron el 64%, en tanto que las que no presentaban abortos recurrentes y en senectud correspond�an a un 31%, con un Odd Ratio de 4,020 e IC del 95%, por ende se evidencia una asociaci�n elocuente seg�n las estad�sticas, por consecuencia representa para aborto recurrente un factor de riesgo (10).

Por otro lado, Favier et al. (16) mencionan que proximadamente 2 millones de adolescentes en pa�ses en desarrollo se ven sometidas a un aborto, por general de manera clandestina. Se ha reportado que 1 de cada 3 mujeres con edades inferiores de 20 a�os asisten al hospital buscando atenci�n por complicaciones relacionadas con el aborto (16). Adem�s, en su estudio concluyeron que el grupo m�s afectado abarcaba entre los 15 y 19 a�os, lo que coincide con el estudio realizado por Sully et al. (15) en Etiop�a, expuesto en la tabla 1.

Embarazo ect�pico

Figura 2: Autores, resultado y grupo etario de los art�culos seleccionados relacionados a embarazo ect�pico.

AUTOR	RESULTADO	GRUPO ETARIO
Liang HH, Vargas JS, S�nchez AGH, Mora JV(17).	La edad materna constituye un factor de riesgo bajo para embarazo ect�pico, sin embargo estad�sticamente las f�minas de edades avanzadas, que superan los 35 a�os tienen una tasa de embarazo ect�pico aumentado en 8 veces comparaci�n de mujeres menores a esta edad. La causa de este aumento es la disminuci�n de la actividad el�ctrica de los m�sculos de la trompa de Falopio debido al envejecimiento que se da en las mujeres. A su vez cifras de parejas sexuales mayor a 1 est� relacionado con un incremento moderado del riesgo de enfermedad inflamatoria p�lvica. A�adiendo a esto, se evidenci� que si existe un inicio de actividad sexual antes de los 18 a�os de edad aumenta la probabilidad de que �sta tenga m�ltiples parejas y por ende este n�mero de parejas aumenta el riesgo de infecci�n p�lvica, predominantemente por clamidia, en edades menores de 25(17).	>35 a�os.
Chipana IE(18).	El rango de edad que m�s se presenta en esta patolog�a abarca las edad comprendidas entre 30 a 39 a�os, adem�s se menciona que existen factores de riesgo estad�sticamente relevantes que influyen en que se manifieste un embarazo ect�pico como la edad de inicio de relaciones sexuales que comprende entre los 18 a 25 a�os(18).	>35 a�os.
Espinoza S, Garnier C, Pizarro G(19).	Existen m�ltiples factores que predisponen el embarazo ect�pico entre los que m�s prevalecen se encuentran: la edad mayor a 35 a�os, la enfermedad p�lvica inflamatoria, el consumo prolongado de tabaco, el�� uso� de� dispositivos intrauterinos, los abortos inducidos, la� exposici�n� intrauterina� al� dietilestilbestrol, la infertilidad, y el uso de t�cnicas de reproducci�n asistida(19).	>35 a�os.

Salinas et al. (20) determinaron mediante reporte de caso lo estipulado por los autores mencionados en la tabla 2 en donde aquellas pacientes de 35 a�os de edad en adelante tienen riesgo elevado de desarrollar un embarazo ect�pico debido a una alteraci�n en la actividad mioel�ctrica de las trompas de falopio. Adem�s, se halla una correlaci�n con una edad menor a 18 a�os pero lo hace con respecto al inicio de las actividades sexuales, ya que se supone que tendr�n m�s parejas sexuales en su vida, por ende mayor predisposici�n a desarrollar patolog�as que alteran las estructuras femeninas y por consiguiente un implantaci�n an�mala, algunas de estas son: las enfermedades de transmisi�n sexual por chlamydia prevalentemente, desencadenando enfermedad p�lvica inflamatoria.

Embarazo molar

En la mayor�a de las pacientes el factor de riesgo que se ha visualizado es la edad materna, en donde existe una relaci�n entre el riesgo de embarazo molar y los extremos de la vida; en el caso de las mujeres mayores de 40 a�os el riesgo es 10 veces mayor, mientras que en las adolescentes el incremento del riesgo es de 1.3 veces. El tener m�ltiples gestas, antecedente de aborto y propiamente de un embarazo molar influyen al desarrollo de la enfermedad(21). En la tabla 3 se han examinado varios art�culos en donde se asociada la edad materna con el embarazo molar.

Figura 3: Autores, grupo etario y resultado de los art�culos seleccionados relacionados a embarazo molar

AUTOR	RESULTADO	GRUPO ETARIO
Lisa E Moore, MD, MS(22).	El embarazo molar tiene mayor prevalencia en los extremos de la vida. Por una parte las mujeres en su adolescencia o las perimenop�usicas son aquellas que corren mayor riesgo. Las mujeres mayores de 35 a�os tienen el doble de riesgo. El riesgo aumenta de 5 a 10 veces en mujeres mayores a 40 a�os en comparaci�n con las mujeres m�s j�venes. El n�mero de gestas o partos no influye en el riesgo(22).	<18 y >35 a�os
Soper, John T. MD(23)	Las mujeres en los extremos de la vida reproductiva tienen un mayor riesgo, especialmente aquellas mayores de 45 a�os(23).	>45
Hext�n YS Ngan, Michael J. Seckl, Ross S. Berkowitz, yang xiang, francois golfier, Paradan K. Sekharan, Juan R. Lurain (24).	En comparaci�n de los riesgos estipulados entre los rangos de edad de 21 a 35 a�os, aquellas mujeres mayores de 35 a�os y menores de 21 tienden a tener 2 veces mayor riesgo, en tanto, las mujeres mayores a 40 a�os las cuales tienen el riesgo 7,5 veces mayor. Se estima un mayor riesgo de gametog�nesis anormal y por ende una fertilizaci�n as� mismo an�mala ocasionada por los mismos a�os(24).	<18 y >35 - 40 a�os

A partir de la informaci�n recopilada se constat� que hay un mayor aumento de la incidencia de embarazo molar en los extremos de la vida, estos resultados tienen similitud con los resultados del estudio de Huanca et al.(21) que al examinar la variable edad determinaron que un 13,3% eran gestantes menores de 20 a�os y un 45% gestantes mayores a 35 a�os. Del mismo modo se identific� que las embarazadas con una edad de 20 a�os presentaron un Odd Ratio menor a 1, lo cual indica que esta edad act�a como un factor de protecci�n para la enfermedad trofobl�stica gestacional. Adem�s el riesgo en la mujer mayor es invariablemente alto, ocasionado por el descenso de la fecundidad debido al efecto de senescencia de los huevos finiquitando una gametog�nesis anormal y/o fertilizaci�n(21).

A diferencia de lo anterior expuesto, Arias et al.(25) obtuvieron como resultado en su estudio que el embarazo molar se present� con mayor frecuencia en menores de 31 a�os, lo cual demuestra una relaci�n inversa entre la edad y la enfermedad.

Conclusi�n

Los factores de riesgo que son prevalentes en la hemorragia obst�trica durante los dos primeros trimestres de embarazo son variados, sin embargo, hay uno que comparten las tres causas de estas hemorragias, la edad materna. Bas�ndonos en los estudios mencionados, se concluye que las mujeres mayores de 35 tienen un mayor riesgo a desarrollar aborto espont�neo y embarazo ect�pico, las mujeres menores de 18 a�os y mayores de 35 presentan un riesgo elevado de embarazo molar y, las mujeres menores de 18 a�os suelen ser m�s susceptibles de aborto provocado.

Referencias

� 2023 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/).