Caso clínico: Tricobezoar gástrico en el Hospital General San Juan de la
ciudad de Riobamba
Clinical case: Gastric tricobezoar at the San
Juan General Hospital in the city of Riobamba
Caso
clínico: Tricobezoar gástrico no Hospital Geral San Juan da cidade de
Riobamba
Correspondencia: zapata-karla3898@unesum.edu.ec
Ciencias
de la Salud
Artículos
de investigación
*Recibido: 16 de julio de 2021
*Aceptado: 30 de agosto de 2021 * Publicado: 30 de septiembre de 2021
I.
Docente Escuela Superior Politécnica de Chimborazo, Ecuador.
II.
Médico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
III.
Médico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
IV.
Médico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
V.
Médico Residente Hospital General San Juan, Ecuador.
Resumen
Los bezoares un tipo
de obstrucción inusual, son acúmulos de sustancias no absorbibles como cabello
o fibras poco comunes que se acumulan en cualquier segmento del tracto gastrointestinal,
de manera cotidiana se encuentran en fondo gástrico; de existir prolongación en
alguna porción del intestinal delgado se denomina síndrome de Rapunzel. El origen de los bezoares en niños es por el
acumulo de sustancias como cabello de muñecos, cepillos, mientras que el origen
en la adolescencia se presenta con mayor frecuencia en las mujeres, esto se
adapta a trastornos mentales como tricotilomanía, tricofagia y dismotilidad
gástrica. Se presenta caso clínico de mujer de 15 años de edad con trastorno de
ansiedad de un año de evolución y con tricotilomanía,
quien presentó dolor abdominal, nausea y vomito por varias ocasiones, además de
anorexia y perdida de peso marcada. Bajo estudios se
determina obstrucción intestinal con efecto de masa sobre estructuras
adyacentes, para su resolución se requirió cirugía laparoscópica.
Palabras claves: Tricobezoar;
obstrucción intestinal; tricotilomanía; síndrome de rapunzel; obstrucción gástrica.
Abstract
Bezoars, an unusual
type of obstruction, are accumulations of non-absorbable substances such as
hair or unusual fibers that accumulate in any segment of the gastrointestinal
tract. They are found in the gastric fundus on a daily basis; If there is a
prolongation in any portion of the small intestine, it is called Rapunzel
syndrome. The origin of bezoars in children is due to the accumulation of
substances such as doll hair, brushes, while the origin in adolescence occurs
more frequently in women, this is adapted to mental disorders such as
trichotillomania, trichophagia and gastric dysmotility. A clinical case is presented of a 15-year-old
woman with anxiety disorder of one year of evolution and with trichotillomania,
who presented abdominal pain, nausea and vomiting on several occasions, in
addition to anorexia and marked weight loss. Under studies, intestinal
obstruction with a mass effect on adjacent structures was determined.
Laparoscopic surgery was required for its resolution.
Keywords: Trichobezoar; intestinal
obstruction; trichotillomania; rapunzel syndrome;
gastric obstruction.
Resumo
Bezoares, um tipo incomum de obstrução, são acúmulos de substâncias não absorvíveis, como cabelo ou fibras incomuns, que se acumulam em qualquer segmento do trato
gastrointestinal. Eles são encontrados no fundo do estômago diariamente; Se houver um prolongamento em qualquer parte do intestino
delgado, é denominado síndrome de Rapunzel. A origem dos bezoares em crianças se deve ao acúmulo de substâncias como cabelos de boneca, escovas, enquanto a origem na adolescência
ocorre com mais frequência nas mulheres, esta se adapta a transtornos mentais como tricotilomania, tricofagia e dismotilidade gástrica. É apresentado
o caso clínico de uma mulher
de 15 anos com transtorno de ansiedade de um ano de evolução e com tricotilomania, que apresentou dores abdominais,
náuseas e vômitos em
diversos momentos, além de anorexia e emagrecimento acentuado. Nos estudos,
foi determinada a obstrução
intestinal com efeito de massa nas estruturas
adjacentes, sendo necessária a cirurgia
laparoscópica para sua resolução.
Palavras-chave: Trichobezoar; obstrução intestinal; tricotilomania;
síndrome de rapunzel; obstrução
gástrica.
Introducción
El termino bezoar fue derivado de las palabras
badzher del árabe, padzhar
del persa y beluzaar del hebreo con el significado de
antídoto o anti veneno
El bezoar dependiendo de su composición se
adjunta su clasificación, halobezoar (por sustancias
orgánicas); amilobezoar (restos de almidón); Tricobezoar (pelo); pero los acúmulos pueden ser fibras de
coco, papeles, resinas, fibras de nísperos, lacas, alquitran
y otros estos son más comunes en pacientes que tienen como antecedentes de
vagotomía, resección gástrica, estasis gástrico y asociado a trastornos
psicológicos. (3-5)
Una complicación de los tricobezoar
gástricos es el síndrome de Rapunzel, descrito de
esta manera evocado al cuento de los hermanos Wilhelm y Jacobo Grima de 1912 y
acuñado el termino en 1968 por Vaighan
y Cols ya que se podría observar la presencia de
cabello en el estomago y muchas extensiones que nacen
del bezoar gástrico hacia el intestino delgado, produciendo en algún momento un
síndrome pilórico, ulceras de presión y en casos complejos se evidencia
perforaciones.
Epidemiológicamente se presenta los casos
diagnosticados en un 90% de los casos son de sexo femenino, en edad menores de
30 años, con mayor afectación en etapas adolescentes; los tricobezoares
depende del habito de la tricofagia,
el tiempo de evolución, la longitud y la cantidad de cabello ingerido; la
coloración negra del cabello se produce por la desnaturalización por la
influencia del jugo gástrico. (7-11)
Se presenta el caso clínico de una mujer
adolescente de 15 años de edad portadora de tricobezoar
gástrica.
Caso clínico
Mujer de 15 años de edad, nace y reside en
Achupallas, de identificación étnica mestiza, estado civil soltera, de
instrucción bachiller, actualmente se desempeña como estudiante, de religión
católica, grupo sanguíneo desconocido para ella. Con antecedente de ansiedad
diagnosticada hace un año con tratamiento conductivo conductual por dos
ocasiones, además de tricofagia hace 6 meses, desde
aproximadamente 2 meses inicia con dolor abdominal de tipo cólico acompañado de
nausea y vómito además de pérdida de peso progresivo, hace 24 horas presenta
dolor abdominal de gran intensidad, de tipo cólico, acompañado de nausea que
llega al vómito por varias ocasiones, a la exploración física; cabeza con áreas
de alopecia, abdomen suave, depresible, doloroso a la
palpación en epigastrio y mesogastrio, se palpa masa
móvil, ruidos hidroaéreos presentes. Dentro de los
estudios paraclínicos se evidencia anemia hipocrómica,
microcítica, trombocitosis,
se realiza tomografía simple de abdomen con hallazgo de masa heterogénea de
aproximadamente 15 cm de longitud por 6 cm de espesor correlacionada con tricobezoar la misma que ejerce efecto de masa sobre
estructuras adyacentes, especialmente sobre páncreas y tercera porción del
duodeno. Se realiza estudio endoscópico con hallazgo en fondo gástrico se
evidencia lesiones erosivas diseminadas, infiltrado hemorrágico subepitelial; en cuerpo gástrico se observa una gran
estructura compleja de restos alimentarios y cabello de aproximadamente 14 cm,
se dirige hacia antro pilórico. Se realiza gastrostomía mas
extracción de tricobezoar laparoscópica, se realiza
diéresis de pfannenstiel de aproximadamente 10 cm
para extracción manual de tricobezoar, se coloca
sonda nasogástrica y drenaje de Jackson Pratt en
corredera parietocolica izquierda. Paciente con
cuadro clínico quirúrgico de adecuada evolución que permanece seis días
hospitalizada; posterior a su alta hospitalaria el seguimiento quirúrgico ha
sido adecuado no obstante el acompañamiento psiquiátrico y psicológico por
falta de adherencia al tratamiento por la paciente, se mantiene con tricofagia en menor frecuencia.
Evaluación psicológica de la paciente:
proveniente de área rural, con nivel socioeconómico bajo, dependiente de
actividad agrícola, poco colaboradora, se evidencia disminución del tono de
lenguaje, timidez, autoestima baja, ambiente familiar funcional, limitado
desenvolvimiento social, refiere tener tricofagia con
aproximadamente tres años de evolución.
Evaluación Diagnostica
Imagen 1: Tomografia simple de abdomen
Imagen 2: Endoscopia digestiva - fondo
gástrico
Imagen
3: Endoscopia digestiva alta - cuerpo gástrico
Imagen
4: Acceso laparoscópico de fondo gástrico
Imagen 5: Remoción de tricobezoar
en fondo gástrico
Imagen 6: Tricobezoar extraído
Seguimiento y resultados
Posterior a procedimiento quirúrgico
laparoscópico, como parte del proceso se coloca drenaje aspirativo
de Jackson Pratt en flanco derecho para drenaje de
seguridad, se mantiene con sonda nasogástrica para evitar distensibilidad
gástrica. Se inicia tolerancia oral a las setenta y dos horas post quirúrgicas
por el riesgo de dehiscencias. Cumple antibioticoterapia
a doble esquema de antibiótico a base de ceftriaxona
y metronidazol, inhibidor de bomba de protones,
analgésico y antiemético.
Se mantiene con leucocitosis de importancia
con desvió a la izquierda, además de presentar un incremento en proteína C
reactiva, posterior a procedimiento quirúrgico valorada por el servicio de
psiquiatría con instauración de tratamiento antidepresivo a base de fluoxetina y quetiapina, luego de
cinco días de hospitalización presenta adecuada tolerancia oral a dieta blanda,
se retira sonda nasogástrica sin complicaciones, con paraclínicos dentro de
parámetros normales, con evolución adecuada por lo que se decide alta hospitalaria.
Discusión
Las manifestaciones clínicas que se
presentaron en nuestro caso coinciden con los porcentajes que se evidencia en
la literatura médica, siendo el síntoma más común en un 70% palpación de masa
en epigastrio, y dolor abdominal 37% de los casos, además de náuseas y vómitos
en un 32%. (12-15).
El diagnostico primero se debe encontrar por
su cuadro clínico, aunque es usual que sugiera una obstrucción intestinal, es
poco probable realizar el diagnostico con radiografía de abdomen ya que se
evidencia una imagen heterogénea que puede simular un estómago lleno, en la
ecografía se observa una banda ancha que deja una sombra acústica posterior en
el estómago, la Tomografía de abdomen contrastada tiene una alta especificidad,
pero el GOLD estándar sigue siendo la endoscopia digestiva ya que permite determinar la composición de un bezoar y es
útil para tomar muestras y en ocasiones
es terapéutica. Los tricobezoares ocurren
principalmente en el sexo femenino 90 % de todos los pacientes que sufren esta
patología. (16-26)
En nuestro caso la paciente es adolescente, de
sexo femenino, con antecedentes de cuadro de depresión de aproximadamente 3
años de evolución, además de tener problemas sociales y familiares que fueron
determinantes en su conducta para que desencadenara en el tricobezoar.
Aunque los tricobezoar son causas raras, siempre son
de alta sospecha en las pacientes adolescentes sin cambios significativos en
sus exámenes paraclínicos, además de ser determinado por cuadros pseudo obstructivos y que de antecedente presente algún
tipo de trastorno psiquiátrico.
Su incidencia es del 0.3% de manera
endoscópica superior, es importante determinar que inicialmente no se presenta
sintomatología, es de difícil manejo por su poca incidencia, del 50% de los
casos detectados de bezoares durante el examen físico, o la entrevista
evidencia tricofagia para determinar su
origen como se ha mencionado por varias ocasiones los trastornos psiquiátricos
son su principal causa, en el examen físico se debe tratar de evidenciar las
placas de alopecia por eso que su tratamiento es multidisciplinario. Se debe
considerar el tratamiento laparoscópico es de mayor facilidad, con una
probabilidad de éxito y recuperación postquirúrgica de mejor evolución, ahora
se cuenta con tratamientos novedosos como la ingesta de bebidas hidrocarbonadas
para que se desintegre, no se sabe ni la dosis ni el volumen óptimo para la
desintegración, otros tratamientos que se menciona en la bibliografía es el uso
de papaína por su actividad proteolítica. (27-30)
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