Endara Galarza

Hasta hace pocos a�os, ni en los manuales ni en los cursos hab�a recomendaciones o pautas de c�mo utilizar los elementos de diagn�stico por imagen en los primeros momentos de atenci�n al paciente. Actualmente los cursos, jornadas o congresos de urgencias y emergencias han incluido una modalidad en la que se ense�a la posibilidad de actuar con uno de esos elementos de diagn�stico por imagen: el ec�grafo y, sobre todo, el modo ecograf�a-FAST (focused assessment with sonography for trauma [e-FAST]). Esto es s�lo la punta del iceberg de las posibilidades que nos puede ofrecer esta t�cnica en nuestra asistencia. El objetivo real de este art�culo es sugerir la introducci�n del ec�grafo dentro de los elementos y bases de la asistencia al paciente, y que la utilizaci�n de este instrumento no retarde o abandone la valoraci�n, el posible diagn�stico, la estabilizaci�n y el tratamiento del paciente.

Palabras clave: Ecograf�a; ultrasonidos; emergencia; urgencia; FAST.

Abstract

Until a few years ago, neither in the manuals nor in the courses there were recommendations nor guidelines on how to use diagnostic imaging elements in the first moments of patient care. Currently, courses, conferences or congresses on emergencies and emergencies have included a modality in which the possibility of acting with one of these diagnostic imaging elements is taught: the ultrasound system and, above all, the ultrasound-FAST mode (focused assessment with sonography for trauma [e-FAST]). This is only the tip of the iceberg of the possibilities that this technique can offer us in our assistance. The real objective of this article is to suggest the introduction of ultrasound within the elements and bases of patient care, and that the use of this instrument does not delay or abandon the assessment, possible diagnosis, stabilization and treatment of the patient.

Keywords: Ultrasound; ultrasound; emergency; urgency; FAST.

Resumo

At� poucos anos atr�s, nem nos manuais nem nos cursos havia recomenda��es ou orienta��es sobre como utilizar os elementos de diagn�stico por imagem nos primeiros momentos do atendimento ao paciente. Atualmente, cursos, confer�ncias ou congressos sobre emerg�ncias e emerg�ncias t�m inclu�do uma modalidade em que se ensina a possibilidade de atuar com um desses elementos de diagn�stico por imagem: o sistema de ultrassom e, sobretudo, o modo ultrassom-FAST (avalia��o focada com ultrassonografia para trauma [e-FAST]). Esta � apenas a ponta do iceberg das possibilidades que esta t�cnica pode nos oferecer em nosso aux�lio. O verdadeiro objetivo deste artigo � sugerir a introdu��o do ultrassom nos elementos e bases da assist�ncia ao paciente, e que a utiliza��o deste instrumento n�o retarde ou abandone a avalia��o, poss�vel diagn�stico, estabiliza��o e tratamento do paciente.

Palavras-chave: Ultrassom; ultrassom; emerg�ncia; urg�ncia; FAST.

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Introducci�n

La capacidad para realizar e interpretar la ecograf�a es probable que dependa de la capacitaci�n y educaci�n adecuadas de los param�dicos, debido a que esta puede variar considerablemente, desde la capacitaci�n vocacional hasta la educaci�n terciaria formal en el nivel de posgrado. La ecograf�a en el punto de atenci�n se hace m�s evidente su utilidad y aplicabilidad en los sistemas de Emergencias M�dicas que utilizan proveedores no m�dicos, incluidos los param�dicos y enfermeras.

Una vez que se instaure en el medio prehospitalario este procedimiento� de� apoyo,� se� debe� contar� con planes de estudio, gu�as de manejo, protocolos de uso y aplicaci�n, validados y aprobados por Instituciones Educativas, Ministerio de Salud o su equivalente en el lugar en el cual se van a instituir. Adem�s hay que considerar todos los aspectos legales de su utilizaci�n para evitar posteriormente conflictos en cuanto a su aplicabilidad.

Est� claro que la� instauraci�n� de� la� ecograf�a� en el� punto� de� atenci�n Point� of� Care� Ultrasound (POCUS)� es� la� puerta� de� entrada� para� mejorar� el cuidado que se brinda a los pacientes que se atiende a diario, debido a la versatilidad y disponibilidad del equipo para cualquier escenario.

�La ecograf�a como procedimiento diagn�stico es de una gran utilidad. Est� extendida en muchos �mbitos sanitarios y muchas especialidades utilizan la ecograf�a como medio diagn�stico que ha sido imprescindible. Progresivamente cada especialidad ha ido asumiendo sus ecograf�as y, con m�s o menos problemas, actualmente esta situaci�n es aceptada por todos como algo normal y deseable. Esta s�per especializaci�n ha permitido encontrar nuevas indicaciones, cambiar procedimientos y t�cnicas y, sobre todo, asociar la informaci�n cl�nica y ecogr�fica en las mismas manos, con el aumento de la eficacia diagn�stica que de ello se deriva. La Medicina de Urgencias y Emergencias no deber�a ser la excepci�n que confirmase la regla al resto de especialidades. De hecho, la idea de realizar una ecograf�a por profesionales de emergencias es casi tan antigua como los propios profesionales de emergencias. En 1988, Mayron etal. Recomiendan la implantaci�n de programas de entrenamiento en ecocardiograf�a para los Departamentos de Emergencias en EE.UU. Rozyckietal. (1995) acu�an el termino FAST (Focused As-sessment with Sonography in Trauma), popularizansu uso y recomiendan su inclusi�n en el curr�culo de formaci�n de los residentes en Cirug�a y Emergencias. Con sus ventajas e inconvenientes, el �xito del protocolo FAST es atribuible, por una parte, haber validado una forma r�pida, reproducible, barata y concomitante a la reanimaci�n en la valoraci�n de pacientes traum�ticos; y por otra, en su contribuci�n para que los m�dicos de los servicios de emergencias y reanimaci�n de todo el mundo se familiarizaran con la ecograf�a y, poco a poco, desarrollaran nuevas indicaciones y aplicaciones en multitud de temas relacionados con la atenci�n urgente. La manifestaci�n, quiz�s la m�s importante, de todo ello se desarrollar� en Porto Alegre (Brasil) el pr�ximo mes de marzo con la celebraci�n del IV Congreso Mundial de Ecograf�a en Emergencias y Cuidados Cr�ticos a�n no celebrada en el momento de redactar esta editorial), en el que, es de esperar, la participaci�n espa�ola sea m�s relevante que en ediciones previas. La relativamente f�cil accesibilidad a equipos de ec�grafos de diferentes especialidades (que los han sustituido por otros de superiores prestaciones) que son perfectamente v�lidos para nuestras necesidades iniciales, asociado a los avances tecnol�gicos en diagn�stico ecogr�fico disponibles en la actualidad, permiten suponer que la ecograf�a en manos de m�dicos de urgencias (MU), una vez adquirida una formaci�n adecuada y adapta-da, permitir� adquirir la competencia necesaria que responda a las necesidades espec�ficas de diagn�stico, sin por ello, tener por objetivo hacer-la su especialidad. La ecograf�a en los servicios de urgencias se justifica porque el MU pueda encontrar r�pida-mente la respuesta a cuestiones clave que le permitan orientar lo mejor posible a su paciente. En el contexto hospitalario: observaci�n versus cirug�a urgente u hospitalizaci�n versus seguimiento ambulatorio. En los servicios de emergencias pre-hospitalarios, disponer de un ec�grafo port�til tiene por objetivo una ayuda al diagn�stico que facilite la mejor orientaci�n posible a un recurso de un hospital, servicio o especialista determinado. En nuestro medio, los criterios para considerar viable la pr�ctica habitual de la ecograf�a realizada por sus propios m�dicos, probablemente ser�n varios. Primero, la brevedad. Dado que la exploraci�n para hacer una ecograf�a necesita su tiempo, �ste puede ser incompatible con la disponibilidad esperada de un MU que, adem�s, trabaja habitualmente con flujos elevados de pacientes a los que debe dar una r�pida respuesta. Segundo, la simplicidad en los conocimientos anat�micos previos y en la semiolog�a ecogr�fica buscada. Tercero, la facilidad en la realizaci�n t�cnica. Cuarto, la portabilidad, ya que preferente-mente la exploraci�n deber� realizarse con ec�grafos port�tiles sin sofisticados requerimientos ecogr�ficos, con t�cnicas de adquisici�n y almacenamiento de im�genes simples que faciliten su re-visi�n posterior. Quinto, la adaptabilidad, porque probablemente la ecograf�a no ser� realizada en el ambiente de luz propicio a un an�lisis �ptimo dela imagen. Finalmente, la calidad. Por todo ello, las indicaciones deber�n ser a la vez limitadas en n�mero, referentes a patolog�as con resultados ecogr�ficos altamente sensibles y espec�ficos, despu�s de un tiempo de formaci�n breve y bajo el supuesto que se desarrollar� una pr�ctica progresiva que aumentar� su seguridad diagn�stica con el paso del tiempo para as� ofrecer un resultado de alta seguridad y de calidad suficiente. Considerando los puntos anteriores, las ventajas de la pr�ctica de la ecograf�a por los MU deber�an ser m�ltiples. Para el paciente, una probable menor espera, puesto que los circuitos de pruebas complementarias que recurren a otro especialista (por otro lado, frecuentemente alejado o en muchos casos simplemente localizable en su domicilio) son siempre largos, o muy largos si adem�s combinamos el tiempo de transporte, la disponibilidad de los distintos protagonistas (celador, personal de recepci�n, radi�logo, etc.) y la duraci�n del examen. Para la disminuci�n de los tiempos globales de atenci�n. Para los servicios de radiolog�a, a menudo tambi�n saturados por peticiones urgentes y que padecen tambi�n la falta de profesionales, esta selecci�n previa deber�a limitar el n�mero de ex�menes y permitir orientarlos mejor. Siguiendo las orientaciones de la ACEP (American College of Emergecy Physicians) de Neri etal, entre las indicaciones potenciales que combinar�an pertinencia, viabilidad y complejidad eco-gr�fica limitada, sin �nimo de ser exhaustivos, se podr�an incluir las que se recogen en la Tabla 1.Las necesidades de ecograf�a para los pacientes en Medicina de Urgencias y Emergencias son m�ltiples. La demanda cl�sicamente definida es la de una ecograf�a polivalente; que debe responder a cuestiones a veces complejas, sobre regiones anat�micas muy variadas. La defensa anterior de la pr�ctica de ecograf�as por MU no pretende discutir las indicaciones, en un contexto urgente, de una ecograf�a cl�sica que requiere una elevada cualificaci�n profesional, que debe ser realizada por un ecografista experto y que supone la utilizaci�n de un equipo de alta gama. As�, la b�squeda de una colecistitis, de una apendicitis, de un embarazo extrauterino, de una hipocontractibilidad segmentaria cardiaca o una disecci�n a�rtica, por ejemplo, precisan de manos m�s expertas y con una formaci�n especializada. Los dos estudios sobre la utilizaci�n delos ecograf�a publicados en esta edici�n, ilustran las dos pr�cticas referidas anteriormente. El caso cl�nico de Garc�a et al.6se basa en la utilizaci�n precoz y por urgenci�logos de la ecograf�a, que redund� en un diagn�stico certero y r�pido de un taponamiento peric�rdico, que posteriormente se confirm� su origen infeccioso. Esta actitud diagn�stica orient� r�pidamente al paciente que de otro modo, muy probablemente, se hubiera retrasado. Debe destacarse que para observar un derrame peric�rdico con ecograf�a es necesaria, en principio, una formaci�n b�sica y al alcance de cualquier urgenci�logo con un m�nimo inter�s. El estudio de Pintado et al.7sobre la utilizaci�n de la ecograf�a en la sospecha de apendicitis aguda rea-firma el rendimiento global aceptable de esta t�cnica, pero, como afirman los autores, la exploraci�n es operador dependiente, hecho que justifica en parte los falsos negativos y positivos de la prueba, y apoya su realizaci�n por radi�logos con el criterio cl�nico previo de los m�dicos de urgencias. Un riesgo a evitar ser�a priorizar una ecograf�a en contextos donde el consenso tiende a preconizar un acceso directo a la tomograf�a computarizada (TC). El hacer dos ex�menes precisa de m�s tiempo y puede hacer perder oportunidades al paciente (el ejemplo es la valoraci�n de un poli-traumatizado hemodin�micamente estable o estabilizado, el cual necesita r�pidamente un diagn�stico fiable y completo).Considerando el ejemplo anterior, el diagn�stico de un hemoperitoneo en un politraumatizado inestable, en los SU donde se pueda garantizar una presencia inmediata o r�pida de un ecografista experto (cuya fiabilidad es a priori m�s elevada), el MU debe ocuparse del estado cl�nico del paciente. Pero en muchos otros SU en los que no se dispone con rapidez de radi�logos, se deber�a poder utilizar convenientemente el ec�grafo para intentar responder a algunas cuestiones clave y orientar correctamente la conducta posterior. La puesta en pr�ctica de tales enfoques pasa por una reflexi�n sobre la organizaci�n de una formaci�n adaptada, te�rica y pr�ctica, inicial y continua, y por una reflexi�n sobre esta ecograf�a de orientaci�n, que algunos califican de "ecograf�a estetoscopio. El concepto de un examen "limitado" es fundamental. El riesgo de confusi�n entre ecograf�a de orientaci�n y examen ecogr�fico es real y potencialmente peligro-so. Y nada es m�s perjudicial que creer err�nea-mente que se hizo un buen examen. Este planteamiento orienta, evidentemente, a un personal m�dico en los SU con experiencia, formaci�n continuada, progresiva especializaci�n, consciente de sus responsabilidades y de su alto valor dentro de la cadena asistencial. El aprendizaje para realizar buenos ex�menes ecogr�ficos puede ser largo y sin contar que supone tener aptitudes particulares de orientaci�n en el espacio que no son universales. Deber�a considerarse a la ecograf�a como la prolongaci�n de la mano del MU. Por tanto, ser� necesario en un futuro integrar completamente la ecograf�a al acto m�dico de orientaci�n de las patolog�as urgentes, de la misma forma que se conecta un monitor, se programa un respirador o se utiliza una tira urinaria. Todo acto m�dico genera responsabilidad en el m�dico que lo practica. Adem�s, habida cuenta delas consecuencias potencialmente dram�ticas de un error en el contexto urgente, es indispensable establecer sus l�mites de competencia en el marco de la Medicina de Urgencias y Emergencias, debate que se desarrollar� a medida que aumente la necesidad, el n�mero de las exploraciones realizadas y se defina su utilidad real en nuestro entorno.

Discusi�n

El objetivo de esta revisi�n no es utilizar a partir de ahora el ec�grafo para todas y cada una de las intervenciones que se hagan. La propuesta es que la gente conozca un elemento m�s al alcance del cl�nico y que lo pueda utilizar en primer lugar cuando conozca la t�cnica, y luego la pueda introducir en su pr�ctica habitual sin que los principios que rigen la atenci�n del paciente se vean mermados o distra�dos por el ec�grafo.

Hemos intentado sugerir la t�cnica ecogr�fica a trav�s de las valoraciones primaria y secundaria que se rigen en el PHTLS, para buscar un elemento com�n, un punto de partida de todos los que practicamos la medicina extra hospitalaria. El PHTLS es un m�todo sistem�tico, sencillo, basado en principios, no en preferencias, en definitiva, un mismo lenguaje a la hora de atender al paciente cr�tico. Nos pareci� interesante analizar cada punto de la secuencia de las valoraciones primaria y secundaria e introducir esta t�cnica como una posibilidad m�s para ayudarnos a nosotros y, por lo tanto, al paciente. Tambi�n hemos de pensar que no todo el mundo trabaja en centros hospitalarios o atenci�n sanitaria donde se disponen de los medios y/o los especialistas para atender esos medios. Del conocimiento de estas t�cnicas pueden derivarse directamente tratamientos y decisiones quir�rgicas que condicionan la vida del paciente25.

Actualmente, en casi todos los congresos o jornadas de urgencias se incluye un taller de ECO-FAST, no podemos pensar que con esa peque�a introducci�n a lo que es la t�cnica podemos esperar conseguir resultados. Se trata del primer paso para que la gente conozca y pueda probar la fuerza de una sonda en la mano. Hay varios modelos de ense�anza del m�todo FAST que se basan en horas y/o n�meros de exploraciones que se han de realizar para poder acreditarse en esta t�cnica, cada uno ellos presenta su estad�stica y mejora seg�n el modelo de ense�anza. Creo que, independiente del m�todo de aprendizaje, uno mismo ha de saber encontrar el equilibrio entre lo que sabe hacer y lo que le gustar�a hacer. Cuando se aprende, se dice que hay 3 situaciones en la ecograf�a: la primera es que no ves nada, la segunda lo ves todo y, por fin, pasas a la tercera en la que se asientan los conceptos y comprendes que ves lo que puedes ver y lo que no se ve, o no se puede ver o no lo ves. Aqu� se han puesto de manifiesto las ventajas de la ecograf�a por su accesibilidad, rapidez y por ser no invasiva, pero ser�a bueno saber las limitaciones que comienzan por el explorador y los inconvenientes como son los falsos negativos, sensibilidad baja entre un 40-60%, seg�n los estudios para detectar lesiones parenquimatosas, o que puede no detectarse las lesiones que no se asocian a hemoperitoneo.

En definitiva, la ecograf�a es un arma m�s de diagn�stico que hay que tener en cuenta y cada uno, bas�ndose en su conocimiento, formaci�n y experiencia, es el que debe ir aplicando esta t�cnica para una mejor asistencia del paciente, sin olvidar cu�les son las prioridades a la hora de atender a un paciente cr�tico.

Conclusi�n

El� uso� de� ultrasonido� en� atenci�n� pre hospitalaria� es� factible,� la� tecnolog�a� permite� que� se� pueda realizar este� procedimiento� en� cualquier� medio� y� circunstancia� con� la� utilizaci�n� de� dispositivos que permitan mediante el concepto POCUS: Point of� Care� Ultrasound� Ecograf�a� en� el� Punto� de Atenci�n. Se puede realizar estudios pilotos para preparaci�n de personal, en base a la experiencia. La capacitaci�n� del personal� debe�� ser� constante, se� deben� elaborar� Gu�as� y� Protocolos,�� para�� lo� cual es necesario realizar acercamientos con otras instituciones� que� provean� el� aval� necesario� en� la formaci�n de� param�dicos� como� el�� Ministerio� de� Salud� P�blica,� Sociedad� de� Emergenci�logos, Sociedad de Imagen�logos. Los costos del� equipamiento� con� estos� recursos superar�n el beneficio que van a tener los pacientes, puesto� que,� en� el� sitio� del� accidente,� siniestro,� o evento de emergencia se puede realizar el examen, lo� que� permitir�� transmitir� informaci�n� �til� en tiempo real a la unidad m�dica de destino, con lo cual� mejorar�� las� condiciones� de� morbilidad� y pron�stico del paciente.

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� 2020 por los autores. Este art�culo es de acceso abierto y distribuido seg�n los t�rminos y condiciones de la licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0)

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