Resumen
La diabetes mellitus y la
enfermedad periodontal son enfermedades cr�nicas que afectan a la sociedad con
una alta prevalencia, siendo consideradas como un problema de salud p�blica y
de inter�s; tanto para los medios de salud como gubernamentales. Seg�n estudios
se ha evidenciado que las complicaciones dentales tienen una frecuencia m�s
alta en pacientes diab�ticos no controlados, por esta raz�n es importante que,
este tipo de paciente tenga una correcta atenci�n preventiva y cl�nica por
parte del odont�logo. La presente investigaci�n tuvo como objetivo crear un
protocolo de manejo de pacientes diab�ticos que presenten enfermedad
periodontal y periimplantaria. Para la recopilaci�n de informaci�n, se realiz�
una revisi�n sistem�tica de bibliogr�fica en estudios cient�ficos publicados
entre los a�os 2009-2019, usando reconocidas bases de datos cient�ficas, por
medio de la aplicaci�n de criterios de inclusi�n y exclusi�n. Con la
investigaci�n se determin� la relaci�n que existente entre ambas enfermedades,
aspectos conceptuales y recomendaciones, para el desarrollo de la propuesta de
manejo odontol�gico, uno de los aspectos m�s importantes es la identificaci�n y
atenci�n preventiva para evitar el desarrollo y avance de la enfermedad. Se
concluy� que el cuidado y manejo adecuado de la enfermedad periodontal y
periimplantaria evitaran que se agrave el control gluc�mico; y el control de la
diabetes mellitus detendr� la exacerbaci�n de la infecci�n periodontal.
Palabras Clave:
Diabetes mellitus; enfermedad periodontal; enfermedad periimplantaria; atenci�n
odontol�gica.
Abstract
Diabetes mellitus and periodontal
disease are chronic diseases that affect society with a high prevalence, being
considered a public health problem and of interest to both the health and
governmental media. According to studies it has been shown that dental
complications have a higher frequency in uncontrolled diabetic patients, for
this reason it is important that this type of patient has a correct preventive
and clinical care by the dentist. The objective of this research was to create
a protocol for the management of diabetic patients with periodontal and
peri-implant disease. For the collection of information, a systematic review of
the literature was carried out in scientific studies published between
2009-2019, using recognized scientific databases, through the application of
inclusion and exclusion criteria. The research determined the relationship between
the two diseases, conceptual aspects and recommendations for the development of
the dental management proposal, one of the most important aspects being the
identification and preventive care to avoid the development and progression of
the disease. It was concluded that the adequate care and management of
periodontal and peri-implant disease will prevent the worsening of glycemic
control; and the control of diabetes mellitus will stop the exacerbation of
periodontal infection.
Keywords:
Diabetes mellitus; periodontal disease; peri-implant disease; dental care.
Resumo
Diabetes mellitus e doen�a
periodontal s�o doen�as cr�nicas que acometem a sociedade com alta preval�ncia,
sendo consideradas como um problema de sa�de p�blica e de interesse; para a
m�dia de sa�de e do governo. De acordo com estudos, foi demonstrado que as
complica��es odontol�gicas t�m maior frequ�ncia em pacientes diab�ticos n�o
controlados, por isso � importante que esse tipo de paciente tenha um correto
atendimento preventivo e cl�nico por parte do cirurgi�o-dentista. O objetivo
desta pesquisa foi criar um protocolo de manejo para pacientes diab�ticos com
doen�a periodontal e periimplantar. Para a coleta de informa��es, foi realizada
uma revis�o sistem�tica da literatura em estudos cient�ficos publicados entre
os anos de 2009-2019, utilizando bases de dados cient�ficas reconhecidas, por
meio da aplica��o de crit�rios de inclus�o e exclus�o. Com a investiga��o foi
determinada a rela��o entre ambas as doen�as, aspectos conceituais e
recomenda��es, para o desenvolvimento da proposta de manejo odontol�gico, um
dos aspectos mais importantes � a identifica��o e cuidados preventivos para
evitar o desenvolvimento e progress�o da doen�a. Concluiu-se que o cuidado e
manejo adequado da doen�a periodontal e peri-implantar evitar� o agravamento do
controle glic�mico; e o controle do diabetes mellitus impedir� a exacerba��o da
infec��o periodontal.
Palavras-chave:
Diabetes mellitus; Doen�a periodontal; doen�a peri-implantar; cuidado dental.
Introducci�n
La Diabetes Mellitus (DM) y la Enfermedad Periodontal (EP) son un problema de salud p�blica que afecta a la poblaci�n
a nivel mundial, debido a su alta prevalencia e impacto
en la calidad
de vida y por el
alto costo de sus tratamientos. La diabetes
es una enfermedad endocrina conocida por presentar una hiperglicemia cr�nica y la EP es una enfermedad que afecta al periodonto mediante la inflamaci�n (Castellanos
et al., 2015; Miranda et al., 2012).
Castellanos et al. (2015), menciona que la Organizaci�n Mundial de
la Salud (OMS)
considera a la diabetes
como una epidemia de afecci�n
mundial. En el a�o de 1985 se vieron afectados
30 millones de personas y para el a�o 2009 ya la padec�an m�s de 220 millones
de personas; con estos valores
en el 2030 se pronostica que 330 millones
de estos pacientes
manifiesten complicaciones cl�nicas por no ser detectadas a tiempo. La International
Diabetes Federation (2017), la describe como una emergencia sanitaria. Mientras tanto en Am�rica del Sur y Central 26 millones
de personas tuvieron este padecimiento en edades comprendidas entre 20 y 79
a�os; de las cuales 10,4 millones
no fueron diagnosticados oportunamente. En el 2012 en Latinoam�rica hubo 19 millones
de personas diab�ticas con una prevalencia en aumento
del 250%, que se manifestar� en los pr�ximos 20 a�os (Miranda
et al., 2012; Organizaci�n Mundial de la Salud, 2016).
EL Ministerio de Salud P�blica del Ecuador
(2017), menciona que en el Ecuador
en el a�o 2014 se present� una mortalidad de 1.440 en hombres y 1.860 en mujeres, comprendidas
en edades entre los 30
y 70 a�os. El Instituto
Nacional de Estad�sticas y Censos report�
a la diabetes
como la segunda causa
de mortalidad con mayor prevalencia en mujeres de la Costa y zona Insular. En el 2015 se observa a nivel nacional una prevalencia del 5,68 % de los cuales el 7,9 % (260.670) son hombres y 8,55 (269.460)
son mujeres (International Diabetes Federation,
2017).
La periodontitis tiene una frecuencia m�s alta en pacientes diab�ticos no controlados. En los �ltimos tiempos, han surgido pruebas
consistentes y s�lidas
sobre la afectaci�n de la periodontitis en el control gluc�mico; y un mayor riesgo de aparici�n
de la diabetes en pacientes con periodontitis severa (Morales et al., 2016; Chapple et
al., 2013). Nazir (2017), revela una prevalencia de la enfermedad
periodontal (EP) del 35% al 70 % en j�venes
de pa�ses no desarrollados, en comparaci�n del 4% al 34% de los pa�ses desarrollados. En adultos
mayores se identific� la presencia de bolsas periodontales de 6mm o m�s. Esto dedujo que la EP afecta a aproximadamente del 20 al 50% de la poblaci�n mundial. Miranda et al. (2012) menciona que en el 2007, las
periodontopatias graves provocaron
p�rdida dental del 5% a 20% en los adultos
mayores.
La diabetes es un factor de riesgo que mantiene con mayor frecuencia y severidad
a las periodontopatias; estas complicaciones orales afectan de manera perjudicial a los niveles de glucosa
en la sangre.
Esta relaci�n pone en alerta al odont�logo en la evaluaci�n e identificaci�n del paciente
diab�tico en el establecimiento de un correcto protocolo odontol�gico
(Castellanos et al., 2015; Secretar�a
de Salud M�xico, 2012).
Numerosos estudios han demostrado que el control deficiente de
glucosa en la sangre puede contribuir a una mala salud periodontal y viceversa
(Aguinaldo y Zer�n, 2016), determinando que las dos enfermedades manifiestan
una relaci�n y la constancia de que en la mayor�a de casos que presentan EP fue
por el diagn�stico tard�o de la DM o falta de control; por lo tanto se debe de
dar un manejo especial a este tipo de pacientes, empezando desde un diagn�stico
periodontal usando los par�metros adecuados. Por lo cual se resalta la importancia del establecimiento de un
protocolo de manejo odontol�gico de la EP y periimplantaria. La presente investigaci�n tiene como objetivo
analizar la relaci�n bidireccional que se presenta entre la DM y la EP, adem�s
de proponer un protocolo de estandarizaci�n para el manejo odontol�gico en el
tratamiento de pacientes diab�ticos que presentan enfermedad periodontal y
periimplantaria con la finalidad de brindar atenci�n oportuna y adecuada. Para
este fin, la investigaci�n se desarroll� mediante revisi�n bibliogr�fica de
art�culos publicados entre los a�os 2009-2019 en destacadas bases de datos
cient�ficas, con el objetivo de recopilar informaci�n relevante para el
desarrollo de conceptos y procedimientos.
Metodolog�a
El presente
estudio es de tipo descriptivo, en
el cual se identific� y analiz� datos importantes acerca de la Diabetes Mellitus
y la Enfermedad Periodontal, para llegar a conclusiones significativas y de relaci�n entre estas
enfermedades, as� establecer criterios y par�metros con respecto a la adecuada
atenci�n odontol�gica. Para esto se realiz� una revisi�n sistem�tica de literatura en bases de datos cient�ficas, analizando estudios relacionados al tema, publicados entre los a�os 2009 y 2019; enfocados en las variables
de estudio independiente (pacientes diab�ticos) y dependiente (Enfermedad periodontal y periimplantaria).
Se utiliz� el m�todo inductivo y deductivo
en la recopilaci�n, estudio, y an�lisis
de los medios bibliogr�ficos.
La
b�squeda se bas� en la recopilaci�n de informaci�n en las bases de datos cient�ficas: Google Scholar, Scielo, Science Direct, ElSevier y Wiley Online Library
de entre los a�os 2009
y 2019.
Criterios de inclusi�n
1) Publicaciones de revistas indexadas, investigaciones, art�culos cient�ficos, conferencias y revisiones de literatura.
2) Art�culos
cient�ficos en ingl�s y espa�ol.
3) Art�culos con informaci�n relevante
y confirmada sobre el manejo de la EP y manejo de
la DM.
4) Art�culos que cumplan con el ACC (Average Count Citation) y que tengan
factor de impacto
SJR (Scimago Journal Raking) o MIAR (Matriz de Informaci�n para el An�lisis de Revistas).
5) Medios
bibliogr�ficos de los a�os 2009- 2019.
Criterios de exclusi�n
1)
Art�culos sin base
cient�fica.
2)
Medios bibliogr�ficos que no
sean de acceso libre.
3) Art�culos no correspondientes a la fecha de investigaci�n.
Selecci�n de palabras clave
Palabras clave: Diabetes mellitus, Enfermedad Periodontal, Enfermedad periimplantaria, atenci�n odontol�gica. En la b�squeda de informaci�n se utiliz� operadores l�gicos: �AND�, �IN�, los cuales al combinarse con las palabras
clave contribuyeron para encontrar art�culos v�lidos para la investigaci�n.
Tabla
1. T�rminos de b�squeda y extracci�n de utilizaci�n en la base de datos
|
Motor de b�squeda
|
Ecuaci�n
de la b�squeda
|
|
Google Scholar
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Diabetes mellitus y la enfermedad
periodontal
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Diabetes AND periodontal disease
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Diabetes IN periodontal disease
|
|
Elsevier
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Diabetes mellitus y la enfermedad
periodontal
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Diabetes AND periodontal disease
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|
Diabetes IN periodontal disease
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PubMed
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Diabetes mellitus y la enfermedad
periodontal
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Scielo
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Diabetes mellitus y la enfermedad
periodontal
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Wiley Online library
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Diabetes AND periodontal disease
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Diabetes IN periodontal disease
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|
Diabetes
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Periodontal disease
|
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Periimplant disease
|
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Periimplant Health
|
|
Periimplant treatment
|
Elaborado por: los autores
Los resultados en la b�squeda inicial mostraron una poblaci�n
universal de 90.702 art�culos, posterior con la aplicaci�n del criterio
de selecci�n (inclusi�n y exclusi�n) dieron como resultado 600 art�culos, que se disminuyeron a 330, en base a las variables de estudio dependiente e independiente, en donde se mantuvo
�nicamente aquellos que se refer�an a: Diabetes mellitus,
enfermedad periodontal, enfermedad periimplantaria y manejo odontol�gico. De estos 330 se descartaron art�culos sin base cient�fica usando medios de �ndice
de valoraci�n como: Matriz de Informaci�n para el An�lisis de Revistas
(MIAR) Scimago Journal
y Country Rank (SJR). Finalmente se realiz� una selecci�n
por el factor de citas de cada art�culo
usando el Promedio de Conteo de Citas (Averange
Count Citation �ACC�), Con este filtro se obtuvo un total de 73 medios bibliogr�ficos para el an�lisis
de la presente revisi�n.
En esta investigaci�n, la muestra
fue no probabil�stica de conveniencia. En donde se aplicaron t�cnicas
de recolecci�n de informaci�n mediante el an�lisis,
b�squeda e interpretaci�n de la informaci�n bibliogr�fica con el fin de obtener
los objetivos propuestos. Con la informaci�n analizada y
clasificada se presentaron aspectos conceptuales de gran relevancia para la
propuesta de protocolo de manejo odontol�gico de pacientes diab�ticos y en
especial que presentan enfermedad periodontal y periimplantaria.
�
Desarrollo
Resultados del an�lisis bibliogr�fico
La Diabetes Mellitus
tipo 1 y 2 presentan una hiperglucemia que resulta del aumento en la producci�n
de glucosa hep�tica debido a la gluconeog�nesis; la que se presenta de manera
m�s acelerada en la Diabetes Mellitus tipo 1.
Diabetes Mellitus Tipo
1 (insulino dependiente)
Basado en la
informaci�n de los autores (Castellanos et al., 2015; Guti�rrez y Guti�rrez,
2012; Naiff et al., 2017) se describe a la Diabetes Tipo 1 como, la menos com�n
con un 5 a 10% de prevalencia, se presenta en ni�os, j�venes y pocos casos en
personas con m�s de 30 a�os.
Etiopatogenia: es el
resultado de la destrucci�n auto inmunitario de las c�lulas β del p�ncreas
generando as� la deficiencia total de la insulina. Esta injuria contra los
islotes de las c�lulas β del p�ncreas generan la necesidad de insulina
ex�gena (Miranda et al., 2012; Gonz�lez et al., 2014).
�
Factores gen�ticos: Anticuerpos encontrados en los islotes de Langerhans en un
90 %, incidencia del ant�geno leucocitario (tipos DR3 y DR4), 50% en gemelos
id�nticos.
�
Factores ambientales: Infecciones virales: virus Coxsackie (parotiditis), el
paramixovirus (paperas) y el Epstein Barr (mononucleosis infecciosa).
��
Factores auto inmunitarios: Presencia de anticuerpos en contra de las c�lulas
β del p�ncreas en un 80% en el paciente reci�n diagnosticado, la
destrucci�n del 80 al 90% de las c�lulas β por anticuerpos mediante
apoptosis y por los mecanismos citot�xicos en los cuales participan los
linfocitos CD4, CD8 y macr�fagos creando una reacci�n inflamatoria que progresa
y genera destrucci�n antes del diagn�stico.
Diabetes Mellitus Tipo
2 (no insulino dependiente)
Basado en la
informaci�n de los autores (Castellanos et al., 2015; Guti�rrez y Guti�rrez,
2012) se describe a la Diabetes Tipo 2 como:
La m�s com�n con un 90-95%
de prevalencia, se presenta alrededor de los 45 a�os y en personas obesas.
Etiopatogenia: es el
resultado de un defecto progresivo en la secreci�n disminuida de la insulina
que genera la resistencia, pero sin presentar la destrucci�n de las c�lulas
β del p�ncreas.
�
En personas obesas el tejido
adiposo por medio de los �cidos grasos, se crea un estado infamatorio cr�nico
con la liberaci�n constante de citosinas pro inflamatorias (responsables de la
resistencia a la insulina), triglic�ridos y colesterol a la circulaci�n
general; esto genera un aumento de la glucosa por la disminuci�n en la
captaci�n, almacenamiento y metabolismo (glucolisis, glucog�nesis y absorci�n
de la glucosa) de la misma y la falta de ingreso en la c�lula generando as� el
aumento de glucosa en la sangre (Miranda et al.,2012).
�
La resistencia a la insulina
disminuye la capacidad de respuesta de los tejidos perif�ricos ante esta
hormona, de tal manera que, aunque exista una cantidad suficiente de insulina
se mantiene la hiperglucemia.
�
El mecanismo exacto de la
resistencia a la insulina no es del todo entendida, esta se puede dar por: 1)
la deficiencia mitocondrial y la acumulaci�n de �cidos grasos en las c�lulas de
los tejidos dependientes de insulina, 2) modificaci�n en la expresi�n de los
genes codificadores de los receptores de insulina, 3) al desarrollo de anti
receptores y 4) alteraci�n en el receptor que genera trastornos metab�licos en
el almacenamiento de glucag�n.
��� Factores gen�ticos: 90% en gemelos id�nticos, antecedentes familiares,
hombres y mujeres por igual.
��� Factores ambientales: Obesidad y sobrepeso, dieta inadecuada,
sedentarismo, padecer hipertensi�n arterial
Las complicaciones suelen manifestarse en pacientes
no controlados y se vuelven
cr�nicas al asociase con un da�o en �rganos
y tejidos como: coraz�n, vasos sangu�neos, ojos, ri�ones, cavidad
oral entre otros como:
Tabla 2. Complicaciones a nivel sist�mico de la DM
|
Vasculares
|
|
Microangiop�ticas
|
Macroangip�ticas vascular perif�rica y cerebral
|
|
�
Retiniano (ceguera)
�
Renal (insuficiencia renal).
�
Neuropat�a
|
�
Cardiovascular
(hipertensi�n,
angina
de
pecho
arritmia, infarto e insuficiencia cardiaca).
�
Sistema
nervioso
central
y perif�rico (hemorragia cerebral, secuelas de infarto
cerebral por trombosis, embolia,
neuropat�a perif�rica).
|
|
No vasculares
|
|
�
Gastroparesia, infecciones y afecciones de la piel y EP.
�
Isquemia en
extremidades superiores e inferiores, amputaciones
entre otras.
|
Fuente: (Castellanos et al., 2015; Smith et al., 2012; Gonz�lez et al.,
2014)
Elaborado por: los autores
Protocolo para manejo odontol�gico del
paciente Diab�tico
La comunicaci�n entre m�dicos y odont�logos generar� una mejora en el control del paciente en la consulta. Impidiendo la presencia de complicaciones propias de la enfermedad sist�mica; adem�s
es de ayuda para el odont�logo conocer el tipo de DM, el tratamiento que sigue y el control metab�lico para el adecuado manejo del paciente (Castellanos et al., 2015; Secretar�a de Salud M�xico, 2012).
El uso de protocolos en la pr�ctica
dental brinda pautas
para determinar la frecuencia de atenci�n
en el seguimiento de la enfermedad o la derivaci�n a un especialista dental (periodoncista). Muchos pacientes no est�n diagnosticados como diab�ticos por lo que el dentista debe
identificar a estos pacientes
(Cullinan et al., 2009;
Albert et al., 2012).
Recomendaciones y adecuaciones a seguir en la consulta odontol�gica
� Citar a los pacientes
en horas de la ma�ana y de atenci�n breve: para evitar el estr�s y la liberaci�n de epinefrina end�gena (producen efectos contrarios a la insulina
y generan hiperglucemia) en el organismo.
�
En la DM tipo 1: la insulina
puede causar efecto
de hipoglicemia cuando se producen
picos de insulina o menor disponibilidad de glucosa.
Al momento de administrar insulina r�pida (30-90 min), insulina regular (2-3 horas) e insulina intermedia (4-10
horas). La acci�n de la insulina
de acci�n intermedia empieza dos horas despu�s de aplicada y su punto m�s alto de 8 a 12 horas despu�s; por lo cual la insulina
se encuentra altas en horas de la tarde generado
mayor descompensaci�n en los tratamientos. La metformina pocas veces
presenta estos efectos colaterales (Castellanos et al., 2015; Secretar�a de Salud M�xico, 2012).
�
Preguntar si ha desayunado o engerido
alg�n alimento antes de presentarse a la consulta: en caso de tener una respuesta negativa
hacerle ingerir alimentos con glucosa antes de iniciar la atenci�n para evitar una baja de az�car; por ning�n motivo el paciente
debe de modificar u omitir su dieta diaria antes
de la
consulta (Castellanos et al., 2015; Secretar�a de Salud M�xico, 2012).
�
Cerciorarse si
ha tomado la medicaci�n correspondiente.
�
Asegurarse que el paciente luego de un tratamiento
quir�rgico ingiera alimentos.
�
En
exodoncias m�ltiples se recomienda dieta l�quida y suplementos alimenticios.
�
Si en el procedimiento limita la capacidad
masticatoria se le deber� incluir
alimentos l�quidos como suplemento (Secretar�a
de Salud M�xico, 2012).
�
Tener en la consulta odontol�gica un monitor de glucosa en sangre, para casos en donde el paciente
presente s�ntomas
cl�sicos como: poliuria,
polidipsia o p�rdida
de peso inexplicable o se requiera una investigaci�n adicional por parte del
m�dico al paciente (Cullinan et al., 2009).
Prevenci�n y cuidados en salud oral
Para los cuidados en salud oral, en
pacientes diab�ticos, los autores (Albert et al., 2012; Tonetti et al., 2017; Mi�ana y Grupo PrevInfad, 2011;) recomiendan lo siguiente:
�
Auto-detecci�n del paciente: se informa al paciente
diab�tico sobre las manifestaciones orales que se pueden
presentar: sequedad
bucal, ardor bucal, infecciones, EP (sangrado
gingival), una mala cicatrizaci�n entre otras. En caso de ser detectadas buscar ayuda oportuna
en la atenci�n odontol�gica.
�
Compromiso con el paciente
en mantener una comunicaci�n honesta.
�
La DM y la EP mantienen
una estrecha relaci�n
por lo cual el paciente debe de mantener
contacto con los profesionales de la salud (m�dico
� nutri�logo y odont�logo) para lograr
un tratamiento integral.
�
Mejorar el cuidado en su salud oral cambiando
h�bitos y conductas.
�
Indicar por medio del uso del cepillado dental e hilo dental la eliminaci�n de la biopel�cula evitando el inicio y desarrollo de EP o tratarlas adecuadamente de ya tenerlas.
�
Los
autores (Castellanos et al., 2015;
Secretar�a de Salud M�xico, 2012; Chapple et al., 2013; Hujoel et al., 2018)
tambi�n recomiendan realizar:
�
Evaluaci�n y control de las enfermedades bucodentales: en las primeras
citas para prevenirlas.
�
Control de placa bacteriana: la eliminaci�n profesional de la placa con m�todos
mec�nicos es importante, pero no puede utilizarse
como el �nico elemento de atenci�n
preventiva profesional.
�
Aplicaci�n de Fl�or: es el
m�todo m�s efectivo para la
prevenci�n de la caries.
�
Ex�menes de rutina:
cada tres o cuatro
meses para monitoreo de la enfermedad
sist�mica y evitar el avance de enfermedades orales.
� Tratamientos curativos: se pueden realizar
todos los tratamientos odontol�gicos tales como
restauraciones, exodoncias simples, pr�tesis y terapia periodontal.
Tratamiento seg�n el tipo de pacientes diab�ticos.
Tabla 3. Manejo del
paciente con DM en la atenci�n odontol�gica
|
ATENCI�N ODONTOL�GICA
|
|
Tipo
|
PACIENTE CONTROLADO
|
Puede ser de un:
a) Diagn�stico reciente
b) Con���������� presencia������� de���������� la
enfermedad > 10 a�os
|
|
Paciente con un buen mantenimiento del
control metab�lico (gluc�micos, colesterol, triglic�ridos y presi�n arterial)
y apego a su tratamiento.
|
|
Tratamiento
|
1. Promoci�n y prevenci�n: evaluaci�n
inicial
tanto
en la DM tipo
1 y 2 deben
recibir un examen oral
completo, que incluye un examen periodontal.
2. Tratamientos odontol�gicos convencionales: sin la necesidad de modificar el protocolo
de atenci�n.
3.Restricciones: en
implantes o el uso de ortodoncia debido a los controles a largo plazo.
|
|
� Si presenta
infecciones orales: se debe eliminar la causa,
establecer drenaje
o una combinaci�n de los dos dependido la severidad de la enfermedad. Atenci�n oral
inmediata.
� Si presenta
EP:
se de realizar terapia periodontal inmediata (extracciones selectivas,
procedimientos quir�rgicos y prescripci�n de antibi�ticos).
|
|
Tipo
|
PACIENTE NO CONTROLADO
|
|
� �Paciente con falta
de colaboraci�n en el cuidado metab�lico.
� �Manifiesta p�rdida de piezas dentales y EP afectando la funci�n
masticatoria, disminuyendo la calidad de vida.
� �Complicaciones
en
el metabolismo gluc�mico, hiperlipidemia, puede o no presentar hipertensi�n arterial,
da�o cardiovascular, renal y retiniano.
� Presenta da�o a nivel sist�mico puede ser vascular y no vascular.
|
a) Con presencia de enfermedad > 10 a�os
b) De larga data y con
mal control metab�lico
|
|
PACIENTE SOSPECHOSO
|
|
Por la condici�n oral que presenta al examen
oral se puede sospechar la presencia de DM manifiesta sequedad bucal,
aliento cet�nico, EP. En el examen f�sico
presenta alteraci�n en el peso (aumento o disminuci�n) inusual, la cual
se identifica por la talla
de la ropa.
|
|
|
|
|
Tratamiento
|
El odont�logo debe de evaluar
el caso y la gravedad para el establecimiento de un tratamiento selectivo; tomando en cuenta al inicio
de la atenci�n, el condicionamiento del control metab�lico y del tratamiento m�dico. Adem�s, la toma de
signos vitales.
1.-Posponer la atenci�n: si se desconoce del control metab�lico.
2.-Se
debe
de brindar la mejor
opci�n de tratamiento: el
paciente llega
a la consulta para aliviar su malestar.
3.-En
casos
graves:
en
el
caso
que el paciente presente valores anormales en los resultados de laboratorio y en los ex�menes extra e intraoral, presente manifestaciones orales
graves; se debe inmediatamente a un remitir a un centro hospitalario para que se estabilice la enfermedad sist�mica y oral para evitar
la exacerbaci�n de ambas.
Est� solo puede ser detenida con medicamentos antidiab�ticos
4.-Control
peri�dico:
este
ser�
de por vida para evitar
da�os en los tejidos periodontales
de soporte dental.
|
|
|
|
|
Fuente: (Castellanos
et al., 2015; Secretar�a de Salud M�xico, 2012; Chapple et al., 2013; Albert et al., 2012)
Elaborado: por los autores
Consideraciones farmacol�gicas en la atenci�n
del paciente diab�tico
Es un requisito primordial el conocer la compresi�n de la medicaci�n b�sica, para el tratamiento de la diabetes por parte del odont�logo; para evitar
interacciones farmacol�gicas
(Castellanos et al., 2015;
Albert et al.,
2012).
�
Se debe de tomar en cuenta las siguientes recomendaciones
en la consulta:
�
Se puede utilizar cualquier anest�sico local con vasoconstrictor adren�rgico si es un paciente controlado.
�
En pacientes que presente
hipertensi�n arterial y tengan tratamiento con B- bloqueadores se debe de administrar un anest�sico vasoconstrictor no adren�rgico (felipresina) empleada conjunto con la pr�locaina.
�
En caso de infecci�n
o en procedimientos periodontales realizar profilaxis antibi�tica, se utilizan penicilinas (amoxicilina o ampicilina) o macr�lidos (eritromicina) 24 horas antes del
procedimiento.
�
No administrar esteroides debi� a
que estos aumentan la glucosa en
la sangre.
�
Tener cuidado en la administraci�n de hipoglucemiantes con base en sulfonilureas; no se debe administrar barbituricos, fenibutazona, antinflamatorios no esteroideas, acetaminofen,salcilatos,clorafenicol,sulfonamidas y bloqueadores beta (propanol) estos potencian
el efecto
hipoglicemiante.
�
En el uso de �cido acetilsalic�lico como anti-plaquetario se debe de evaluar
para la cirug�a
(se suspende el uso 3 d�as antes del
procedimiento).
�
En la insuficiencia renal no
se debe se usar AINES.
�
Se prescriben analg�sicos de primera
elecci�n como el paracetamol, debido a que el dolor
genera que se eleve la glucosa en la sangre y esto se debe de evitar.
La figura 1 se presenta
el esquema completo para el protocolo de manejo odontol�gico en pacientes con
diabetes, en el cual se analiza si el paciente conoce o no la presencia de esta
enfermedad, si la conoce, qu� tipo es, si la misma est� controlada o no y si el
paciente presenta complicaciones en su salud bucal.
Figura 1. Protocolo de manejo odontol�gico del paciente diab�tico
Elaborado por: los autores
Periodontitis
Es una enfermedad
inflamatoria que se caracteriza por la p�rdida del soporte del tejido
periodontal como consecuencia de la inflamaci�n asociada a los microorganismos,
se manifiesta a trav�s de la p�rdida de inserci�n cl�nica y la p�rdida �sea
alveolar evaluada radiogr�ficamente, la presencia de bolsas periodontales y por
presentar hemorragia gingival (Papapanou et al., 2018; Highfield, 2009; Herrera
et al, 2018; Tonetti et al., 2018).
Tratamiento
periodontal
La atenci�n de la EP
requiere de una evaluaci�n diagn�stica y pron�stica completa para mantener la
estabilidad periodontal. Esto se debe realizar mediante el control de la
inflamaci�n y de la infecci�n, reduciendo factores predisponentes y controlando
cualquier agente modificador. Con el fin de evitar su progresi�n y extensi�n, a
pesar de la presencia de un periodonto reducido (Lang y Bartold, 2018; Tonetti
et al., 2017; Jokstad, 2019; Profili et al., 2019).
Tonetti et al. (2017),
en su estudio proponen que el tratamiento de esta enfermedad consiste en una
secuencia de fases de atenci�n las cuales son:
Fase 1.-Control de los factores de riesgo: se realiza hasta que los
efectos sean menos severos en donde se minimiza la inflamaci�n y se estabiliza
la enfermedad. Es la fase del tratamiento ideal para la gingivitis y
periodontitis en la etapa 1�. El tratar la gingivitis es una estrategia
preventiva primaria clave para la periodontitis y una estrategia preventiva
secundaria para la recurrencia de la periodontitis.
Seg�n los autores (Lang y
Bartold, 2018; Naiff et al., 2018; Tonetti et al., 2017; Murakami et al., 2018;
Profili et al., 2019; Teeuw et al., 2010), para tratar la periodontitis se debe
de realizar:
�
Eliminaci�n de h�bitos (fumar, ingerir alcohol), mantenimiento de
las enfermedades sist�micas y de un estilo de vida saludable.
�
Indicar al paciente a mantener una buena higiene bucal forma de
prevenir la formaci�n de nuevos dep�sitos de placa dental y la reinfecci�n de
los tejidos subgingivales.
�
Terapia periodontal mec�nica: controlar la inflamaci�n mediante
instrumentaci�n y eliminaci�n mec�nica a campo cerrado de la biopel�cula supra
y subgingival mediante instrumentos manuales (curetas) o ultras�nicos.
�
Extracciones de dientes en mal estado.
Fase 2.-Correcci�n quir�rgica: se recupera la salud periodontal al
eliminar las bolsas periodontales profundas controlando la inflamaci�n. Esta
etapa es ideal para la periodontitis en etapa 2 o 3.
Terapias
quir�rgicas:
1) Cirug�a de colgajo
de acceso (campo abierto): es un procedimiento dise�ado para eliminar cemento o
dentina superficial que es rugosa, impregnada con c�lculo o contaminada con
toxinas o microorganismos. 2) Cirug�a periodontal �sea regenerativa para el
manejo de bolsas residuales profundas. 3) Manejo de deformidades de la cresta
como consecuencia de la p�rdida de dientes. 4) Rehabilitaci�n de la disfunci�n
masticatoria con implantes dentales. La instrumentaci�n manual deja una
superficie m�s lisa, pero la ultras�nica ha demostrado ser m�s conservadora en
t�rminos de eliminaci�n de la superficie de la ra�z. Por esta raz�n, se ha
recomendado la instrumentaci�n manual para alisar la superficie de la ra�z
despu�s del uso ultras�nico como un procedimiento final de acabado en el
tratamiento de las ra�ces afectadas por periodontitis (Tonetti et al., 2017;
Profili et al., 2019).
Fase 3.-Rehabilitaci�n: al tener una adecuada salud periodontal, se
proceder� a la rehabilitaci�n de la funci�n masticatoria y est�tica, con
frecuencia se necesita para el tratamiento de la periodontitis en etapa 3 y 4
(Tonetti et al., 2018).
Fase 4.-Control: revisi�n cada 2 o 3 meses en donde se realizan una
evaluaci�n completa oral y profilaxis de mantenimiento (Chapple et al., 2018).
Terapia antibi�tica: la
administraci�n de antibi�ticos controla la inflamaci�n en los sitios
periodontales afectados mediante una administraci�n controlada y dirigida de
medicamentos espec�ficos. Los antibi�ticos usados en la terapia periodontal
son: doxiciclina, tetraciclina, metronidazol y minociclina (De �vila et al.,
2020).
�
Antibi�ticos de amplio
espectro: amoxicilina m�s metronidazol suprimen al Actinobacillus
actinomycentemcomitans, que se genera por el efecto sin�rgico de la combinaci�n
de ambas (V�squez y L�pez, 2014).
�
Antibi�ticos m�s el tratamiento
mec�nico: la aplicaci�n de antibi�ticos locales combinados con desbridamiento
mec�nico de la ra�z infectada da como resultado una mejora adyuvante
significativa del tejido periodontal (Katagiri et al., 2012).
Enfermedad
periimplantaria
Es la infecci�n de los
tejidos blandos y duros que rodean al implante dental osteointegrado, su causa
principal es la presencia de placa bacteriana que provoca la p�rdida �sea. La
cantidad y las caracter�sticas �seas de cada individuo determinaran la
progresi�n apical en la p�rdida de soporte �seo (Segura et al., 2015; De �vila
et al., 2020; Mombelli y D�caillet, 2011).
Tratamiento de las
enfermedades periimplantaria
Especialistas en
periodontolog�a en Australia y el Reino Unido llegaron al conceso que: �No
existe un manejo adecuado en el tratamiento sobre la mucositis y la
periimplantitis�. (Renvert et al., 2018, p.S279). El control de la enfermedad
periimplantaria requiere de un diagn�stico correcto y el objetivo del
tratamiento consiste en mantener la salud de los tejidos blandos y duros
periimplantarios (De �vila et al., 2020; Doornewaard et al., 2018; Frisch et
al., 2020).
Fase 1.-Control de los factores de riesgo: se resuelven los signos
cl�nicos de la inflamaci�n luego de 3 semanas despu�s de realizar el control de
la placa bacteriana, con el fin de mantener las condiciones �ptimas de los
tejidos periimplantarios; es la fase del tratamiento ideal para la mucositis y
en la periimplantitis (bolsas menores a 5 mm).
Seg�n los autores
(Segura et al., 2015; De �vila et al., 2020; Sierra, 2011; Berglundh et al.,
2011; Smeets et al., 2014), para tratar esta enfermedad se debe de realizar:
�
Eliminaci�n de h�bitos
(fumar, ingerir alcohol), mantenimiento de las enfermedades sist�micas y de un
estilo de vida saludable.
�
Indicar t�cnicas correctas
de higiene bucal.
�
Tratamiento manual/mec�nico:
el retiro de la placa bacteriana mediante curetas pl�sticas, tefl�n, carbono o
de titanio, sistemas de aire polvo (bicarbonato con suero fisiol�gico) o
ultrasonido mejora algunos par�metros cl�nicos como la profundidad al sondaje y
el nivel de inserci�n.
�
Laser Er: YAG: descontamina
la superficie de implante, eliminando el tejido de granulaci�n y mejora los
par�metros cl�nicos como la profundidad al sondaje y el nivel de inserci�n; a
diferencia de curetas pl�sticas que reducen significativamente el sangrado al
sondaje.
�
Terapia antimicrobiana: los
antimicrobianos (locales o sist�micos) ayudan al control y resoluci�n de la
enfermedad periimplantaria. Mejora la profundidad al sondaje en comparaci�n a
pacientes no tratados. Antibi�ticos como: Tetraciclina, doxiciclina,
amoxicilina, metronidazol, minociclina y ciprofloxacina.
�
El uso de clorhexidina en
gel o colutorio; per�xido de hidr�geno, percarbonato de sodio, yodo povidona
como agente antimicrobiano.
�
Control radiogr�fico para
evaluar la progresi�n de la enfermedad periimplantaria.
Fase 2.-Correccion quir�rgica: se detiene la progresi�n de la p�rdida �sea
mediante el control de la infecci�n bacteriana recuperando la salud
periimplantaria al eliminar las bolsas periodontales; en esta etapa es ideal
para la periimplantitis (bolsas mayores a 5mm). Se debe realizar un tratamiento
quir�rgico y regenerativo para modificar la morfolog�a de los tejidos blandos
(Segura et al., 2015; Berglundh et al., 2018; Smeets et al., 2014).
Cirug�a resectiva: Se
realiza un colgajo de reposici�n apical (afectar� la est�tica, pero mejorar�
considerablemente la salud periodontal) y se modifica la masa �sea y tejidos
blandos, por lo que no es recomendada en �reas est�ticas (Segura et al., 2015;
Sierra, 2011; Smeets et al., 2014; Garc�a-Calder�n et al., 2004). Existen casos
en donde la causa principal, no es la infecci�n bacteriana, pero se puede
manifestar de manera secundaria y agravar el estado, para eso se debe realizar
los siguientes procedimientos:
�
Remplazo del implante: en la
fractura del implante, aunque el origen primario no sea bacteriano, los
microorganismos causan la infecci�n. La enfermedad puede atenuarse con
antibi�ticos, pero el problema se resuelve definitivamente, una vez que se
retira el implante fracturado (Mombelli y D�caillet, 2011).
�
Eliminaci�n del exceso de
cemento dental: el exceso de cemento dental se asoci� con signos cl�nicos y / o
radiogr�ficos de enfermedad periimplantaria. Al eliminar el exceso de cemento,
los signos cl�nicos de enfermedad desaparecieron en el 74%. Por lo tanto, el
diagn�stico diferencial de la enfermedad periimplantaria, debe incluir la
identificaci�n de un posible problema subyacente y esto incluso, si la
supuraci�n o la presencia de una biopel�cula, apunta a una infecci�n bacteriana
(Mombelli y D�caillet, 2011).
Fase 3.- Comparar los tipos de defectos �seos y su terapia regenerativa (Segura et al., 2015).
a) En las dehiscencias
y fenestraciones: se usa membranas reabsorbibles y no reabsorbible e injertos
aut�logos o xeno-injertos (hueso bovino). Jovanovic y Dahlin obtuvieron unos
�ndices de reducci�n del defecto �seo del 86,4 y 82% en dehiscencias y
fenestraciones, respectivamente, tras el uso de membranas no reabsorbibles
e-PTFE Gore-Tex sin injerto �seo. b) Defectos horizontales: se debe de lograr
una anchura �sea de 3,6 mm. En donde el m�todo m�s efectivo es la utilizaci�n
de bloques aut�logos con o sin la cubertura de hueso bovino. O un aut�logo m�s
membrana. c) Defectos verticales: se debe de lograr una altura �sea de 3,6 mm.
En donde el m�todo 64 m�s efectivo es la utilizaci�n de injerto aut�logo en
bloque con o sin membrana. O un hueso particulado con membrana.
Fase 4.-Control: revisi�n de control cada 2 o 3 meses para una limpieza de
implantes e higiene bucal debe ser parte integral de cada cuidado
postoperatorio despu�s de la inserci�n del implante (Smeets et al., 2015).
Conclusiones
La elaboraci�n de la
revisi�n en forma de protocolo, sintetiz� la informaci�n bibliogr�fica sobre el
manejo �ptimo odontol�gico de la diabetes mellitus con presencia de enfermedad
periodontal y periimplantaria, la cual servir� como gu�a pr�ctica cl�nica para
estudiantes y odont�logos.
Se evidenci�, la
relaci�n bidireccional existente entre la diabetes mellitus y la enfermedad
periodontal, en donde la periodontitis, afecta de manera negativa al control
gluc�mico, y la diabetes mellitus predispone al desarrollo de la infecci�n
oral, esto se basa en la presencia de la AGE en ambas enfermedades. El seguir
un orden de evaluaci�n mediante medios y par�metros de diagn�stico de ambas
enfermedades determinar�n, el adecuado tratamiento a realizarse para evitar
complicaciones en la consulta. Se determin� que la prueba de mayor confianza
para determinar el control de la diabetes es la HBA, la cual dar� una pauta
para seguir o no con el tratamiento periodontal. De las pruebas periodontales,
el sondaje es el medio de diagn�stico m�s efectivo en determinar la severidad y
progresi�n de la enfermedad oral. El realizar la terapia periodontal redujo
significativamente los niveles de HBA mejorando el control de la diabetes.
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� 2022 por los autores. Este art�culo es
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